Die Dopplersonografie wird in der Geburtshilfe nunmehr seit mehr als 30 Jahren eingesetzt [1]
[2]. Die Überwachung der fetomaternalen Perfusion zielt hierbei auf eine Reduktion der fetalen und perinatalen Morbidität und Mortalität, d. h. eine Verringerung der fetalen Azidose, der Asphyxie und des intrauterinen Fruchttods [3]. Im Vergleich zu vielen anderen sonografischen Verfahren wurde die Evidenz der geburtshilflichen Dopplersonografie in randomisierten Studien evaluiert und mit fundierten Indikationslisten hinterlegt [4]. Die Metaanalysen in der Cochrane-Database zeigten bereits in den frühen Studien im Risikokollektiv einen signifikanten Benefit mit Reduktion der perinatalen Mortalität, der Sectioraten, der antenatalen Hospitalisationen von Schwangeren und auch eine Verringerung der Rate an Geburtseinleitungen [4]
[5]. Diese Effekte waren in Risikoschwangerschaften, wie bei mütterlichen Erkrankungen (z. B. mütterliche Hypertonie, Nephropathie, Diabetes mellitus, Z. n. Präeklampsie etc.), und fetalen Risikofaktoren wie intrauteriner Wachstumsstörung, Mehrlingsschwangerschaften etc. feststellbar und haben die geburtshilflichen Entscheidungen maßgeblich geprägt. In den folgenden Jahren stellten sich Fragen – nicht nur nach der diagnostischen Wertigkeit der Dopplersonografie im geburtshilflichen Management, sondern auch nach einem differenzierteren Vorgehen im Hinblick auf den Zeitpunkt der Entbindung für Termingeburten und Frühgeburten. In den 2 randomisierten Truffle-Studien zeigte sich, dass mithilfe der Dopplersonografie a) bei Feten mit „early onset growth restriction“ die perinatale Mortalität und Morbidität reduziert werden kann, b) das neurologische Outcome auf Basis des Bayley-Assessments mit 2 Jahren signifikant verbessert wird und c) dass der Blutflussmessung im Ductus venosus eine zentrale Bedeutung zukommt [6]
[7].
Wenn die Entbindungsindikation bei einem Fetus mit schwerer frühzeitiger Wachstumsretardierung auf dem Durchschreiten der Nulllinie der A-Welle des Ductus venosus basiert – anstelle einer Veränderung im Oxford-CTG, so kann mit einem besseren neurologischen Outcome nach 2 Jahren gerechnet werden [7].
Aktuelle Studien gehen der Frage nach, welchen Stellenwert die cerebroplacental – Ratio (CPR) in der Geburtsplanung im 3. Trimenon und am Termin hat [8]. Zu niedrige CPR-Werte vor der Entbindung sind bei wachstumsretardierten Feten mit einer höheren Rate an drohenden intrauterinen Asphyxien, einem niedrigen Nabelschnur-pH sowie einer höheren Verlegungsrate auf die Neonatologie vergesellschaftet [9]
[10].
In dieser Ausgabe mit 3 Studien zur geburtshilflichen Dopplersonografie zeigt die Studie von Ortiz et al., dass eine niedrige CPR signifikant häufiger mit einer operativen Entbindung einhergeht – sowohl bei wachstumsretardierten als auch bei zeitgerecht entwickelten Feten. Jedoch war die Detektionsrate zur Erkennung von Schwangerschaften mit einem erhöhten Risiko begrenzt, sodass die Autoren randomisierte Studien mit einer Kombination der CPR mit maternalen, antenatalen und intrapartalen Parametern vorschlagen, um die prognostische Wertigkeit zu erhöhen. Mylrea-Foley et al. stellen in ihrer prospektiven Multicenter-Studie mit longitudinalen Messungen der UCR (ratio of umbilical and cerebral artery pulsatility index) bei Feten mit später Wachstumsretardierung fest, dass eine Wiederholung der Messungen die prädiktive Wertigkeit nicht steigert, sodass unnötige Verlaufskontrollen nicht erforderlich sind.
Die Bedeutung der Dopplersonografie wird ebenfalls bei intrauterinen, operativen Eingriffen deutlich [11]. Vonzun et al. zeigen in ihrem Kollektiv, dass das „M-Zeichen“ in der Arteria cerebri media ein Hinweis auf eine fetale Vasokonstriktion vor und nach intrauteriner Operation einer fetalen Spina bifida sein kann und bei der Überwachung dieser Feten berücksichtigt werden sollte.
In Niedrig-Risikokollektiven konnte in den frühen Studien zunächst kein Vorteil der fetomaternalen Dopplersonografie für das Screening auf Präeklampsie und Wachstumsrestriktion gezeigt werden [12]. Erst seit mit der Verfügbarkeit einer Aspirinprophylaxe vor der 16. SSW in einer definierten Risikogruppe die Möglichkeit besteht, die Rate an Präeklampsien vor der 37.+ 0 SSW signifikant zu reduzieren, wird jetzt – gut 2 Jahrzehnte später – die Frage des Screenings wieder neu diskutiert.
Die Präeklampsie (PE) ist eine Systemerkrankung der Schwangerschaft, die eine der Hauptursachen für mütterliche und perinatale Morbidität und Mortalität darstellt.
Entsprechend dem Manifestationszeitpunkt werden frühe und späte Formen unterschieden. Insbesondere die frühe PE, vor der ≤ 34.+ 0 SSW (early-onset preeclampsia), aber auch die spätere PE, zwischen der 34. Und 37. SSW (late preterm preeclampsia), können mit schweren Verläufen und Frühgeburtlichkeit einhergehen. Sie sind, über die unmittelbaren peripartalen Komplikationen hinaus, auch mit einer erheblichen Langzeitmorbidität für Mutter und Kind assoziiert [13].
Verschiedene Screeningmodelle wurden entwickelt; die anerkannteste und weitverbreitetste Methode ist das PE-Screening der Fetal Medicine Foundation (FMF, London, UK; [14]), das im ersten Trimenon (SSW 11 + 0–13 + 6) das Risiko der Frau berechnet, im Verlauf ihrer Schwangerschaft an einer PE zu erkranken. Dieser Screeningtest wurde auch prospektiv in verschiedenen Populationen validiert [15]. Dabei wird das A-priori-Risiko aus den mütterlichen Charakteristika und den Anamnesedaten mit biophysikalischen (mittlerer arterieller Blutdruck (MAP) und Doppler der Arteriae uterinae (UtA-PI)) und biochemischen Parametern (Placental Growth Factor, PLGF) kombiniert. Neben der hohen Detektionsrate weist das Screeningverfahren auch einen hohen negativen Vorhersagewert für die frühe PE und für die Entwicklung der fetalen Wachstumsrestriktion [16] auf.
Durch die Kombination des Screenings mit einer Aspirinprophylaxe, die vor der 16. SSW begonnen wird, kann das Risiko für eine PE vor der 37. SSW um 62 % gesenkt werden [17].
Die Testperformance des PE-Screening-Tests ist am höchsten, wenn alle Biomarker in die Risikoberechnung einbezogen werden. Dabei ist die Messung des UtA-PIs eines der Hauptelemente im PE-Screening-Algorithmus. Von allen PE-Biomarkern ist der UtA-PI der Marker, der am meisten anwenderabhängig ist. Regelmäßige Qualitätskontrollen sind daher von essenzieller Bedeutung. Dies konnte auch in einer großen retrospektiven Kohortenstudie mit 21 010 Schwangeren gezeigt werden: 97 % der im PE-Screening ausgebildeten Ultraschallexperten erzielten UtA-PI-Werte innerhalb akzeptabler Werte zwischen 0,90 and 1,10 MoMs [18].
Neben den direkten positiven Auswirkungen des PE-Präventionsmodells auf den Verlauf und das Outcome der Schwangerschaft, bietet das PE-Screening zusätzlich das Potenzial, die Langzeitfolgen der PE zu verringern. So sind die langfristigen Folgen einer Präeklampsie auf das weitere Leben und die Gesundheit der Schwangeren und des Kindes klar beschrieben und bekannt [13]. Diese Komplikationen könnten durch eine Prävention der Präeklampsie vermieden werden. Dies wäre generationenübergreifend förderlich und darüber hinaus von beträchtlichem gesundheitsökonomischem Interesse.
Zusammenfassend hat die Dopplersonografie einen fixen Stellenwert erlangt – nicht nur in der Betreuung von Risiko-Schwangerschaften, sondern auch im Screening auf Schwangerschaftskomplikationen. Die Liste an Indikationen könnte noch weiter fortgesetzt werden, wie z. B. bei der Detektion von bestimmten fetalen Fehlbildungen.
Im klinischen Alltag prägt die Dopplersonografie bei Schwangerschaften, bei denen ein erhöhtes Risiko festgestellt wurde, das Vorgehen und ist das wichtigste Instrument in der Entscheidungsfindung. Dies gilt sowohl für die klassischen geburtshilflichen Fragen wie „ambulante Betreuung vs. Hospitalisation“ und die Bestimmung des richtigen Entbindungszeitpunkts, mit dem Ziel, die perinatale Mortalität und Morbidität zu senken, wie auch für das Ziel, das neurologische Outcome der Kinder zu verbessern. Aber auch für die Betreuung von Schwangerschaften mit einem unauffälligen Risikoprofil ist die Dopplersonografie essenziell.
Die fetomaternale Dopplersonografie ist somit in der Geburtshilfe nicht nur ein diagnostisches Instrument, sondern beeinflusst entscheidend unser therapeutisches Vorgehen. Hinzu kommt die Perspektive, die mütterlichen Erkrankungsraten an einer Präeklampsie erheblich reduzieren zu können. Die Inzidenz einer Präeklampsie variiert weltweit zwischen 2 % und 8 % [19]. Es wird vermutet, dass über 90 % der mütterlichen Todesfälle durch eine Präeklampsie/Eklampsie in Europa vermeidbar wären [20]. Damit würde ein wesentliches Ziel einer Screening-Untersuchung im Allgemeinen erreicht, nämlich dass sich durch die Untersuchung ein therapeutischer Nutzen erzielen lässt.
