Schlüsselwörter internetbasierte Schreibtherapie - Intensivmedizinische Behandlung - kritische Erkrankung - posttraumatische Belastungsstörung - Wirksamkeit
Key words internet-based writing therapy - intensive care - critical illness - posttraumatic stress disorder - efficacy
Einleitung
Jährlich werden in Deutschland knapp 2 Millionen Menschen intensivmedizinisch
behandelt. Dabei liegt die durchschnittliche Verweildauer der Patient*innen
auf der Intensivstation (ITS) bei 4,0 Tagen [1 ]. Ein Großteil der Patient*innen hat jedoch einen
längeren, häufig auch komplikativen Behandlungsverlauf. Ursache ist
bei einem bedeutsamen Teil von Betroffenen eine Sepsis, die als eine
lebensbedrohliche Organdysfunktion durch eine dysregulierte Immunantwort auf eine
Infektion definiert ist [2 ].
Intensivmedizinisch behandelte Patient*innen befinden sich in einer
körperlichen und psychischen Ausnahmesituation mit weitreichenden kurz- und
langfristigen Folgen. Belastungsfaktoren, mit denen Patient*innen und
Angehörige in einer solchen Situation konfrontiert werden, sind sowohl durch
die medizinisch notwendigen Behandlungsmaßnahmen als auch durch die
personellen, räumlichen und medizintechnischen Umstände auf einer
ITS bedingt (siehe Infobox ). Die Erfahrung dieser situativen Faktoren
während der intensivmedizinischen Behandlung löst bei vielen
Patient*innen extreme Hilflosigkeit und intensive Angst aus. Hinzu kommen
oftmals ein Verlust der Realitätsorientierung, eine Todesbedrohung und das
potentielle Erleben eines Delirs. Diese Belastungen stellen einen bedeutsamen
Risikofaktor für eine Traumatisierung mit konsekutiven
Traumafolgestörungen dar [3 ]
[4 ]
[5 ].
Depressive Störungen, Angststörungen sowie die Posttraumatische
Belastungsstörung (PTBS) sind dabei die häufigsten psychischen
Störungen nach intensivmedizinischer Behandlung. Unter Überlebenden
einer intensivmedizinisch behandelten Sepsis kommt es im ersten Jahr nach
stationärer Entlassung bei 47% zum Auftreten einer
behandlungsbedürftigen psychischen Störung, was mit erheblichen
Folgekosten verbunden ist [6 ]
[7 ]. Meta-analytische Schätzungen gehen
davon aus, dass etwa jede fünfte Person nach intensivmedizinischer
Behandlung von klinisch signifikanten PTBS-Symptomen betroffen ist. Diese gehen mit
einer reduzierten gesundheitsbezogenen Lebensqualität einher [4 ].
Auch Angehörige können aufgrund ihrer Zeugenschaft und erlebten
Hilflosigkeit (und weiteren möglichen Belastungsfaktoren, siehe
Infobox ) im Rahmen der intensivmedizinischen Behandlung potenziell
traumatisiert sein. So ist etwa die Hälfte der Angehörigen von
intensivmedizinisch behandelten Patient*innen im Verlauf von einer klinisch
relevanten PTBS-Symptomatik betroffen [8 ].
Infobox Mögliche Belastungsfaktoren im Rahmen einer ITS-Behandlung
für Patient*innen und deren Angehörige [13 ]
[14 ]
[15 ].
Belastungen für ITS-Patient*innen
Lärmbelastung (z. B. durch
Überwachungs- und Beatmungsgeräte,
Perfusoren, Personalgespräche, andere
Patient*innen)
Fehlende zeitliche Orientierung, aufgehobener oder
gestörter Tag-Nacht-Rhythmus
Schlafentzug
Starke Schmerzen
Tod anderer Patient*innen
Bewegungsunfähigkeit, Fixierung (bei deliranten
Zuständen)
Fehlender Realitätsbezug (Delir)
Fehlende Kommunikationsfähigkeit (durch
Intubation, Tracheostoma, Schwäche,
u. a.)
Fremdkörpergefühl (durch Tubus,
Drainagen, Katheter, Magensonde u. a.)
Begrenzte Besuchszeiten für Angehörige,
Gefühl von Einsamkeit oder Verlassenheit
Belastungen für
Angehörige/Partner*innen
Starke Sorge um die nahestehende Person
Verlust- und Zukunftsängste
Hilflosigkeit bei gleichzeitigem Wunsch zu helfen
Überforderung bei Treffen notwendiger
Entscheidungen
Fremde und sehr technische Umgebung, Angst und Verwirrung
durch medizintechnische Geräte und
Alarmtöne
Fehlendes Verständnis der medizinischen
Zusammenhänge, Gefühl des
Informationsdefizits
Begrenzte Besuchszeiten
Darüber hinaus konnten dyadische Assoziationen in der psychischen Gesundheit,
posttraumatischen Belastungssymptomen und der mentalen gesundheitsbezogenen
Lebensqualität von Patient*innen und deren Partner*innen
nach einer ITS-Behandlung festgestellt werden [9 ]
[10 ]. Der Einbeziehung der
Partner*innen der Betroffenen in Diagnostik und Therapie von
posttraumatischen Belastungssymptomen kommt somit eine hohe Bedeutung zu [11 ]
[12 ].
Die Therapie der Wahl zur Behandlung einer PTBS stellt die traumafokussierte
Psychotherapie dar [16 ], deren Wirksamkeit in
zahlreichen Studien gezeigt werden konnte [17 ]
[18 ]. Als mögliche
Barrieren für die Inanspruchnahme einer Therapie bei PTBS-Betroffenen gelten
vor allem die mangelhafte Verfügbarkeit von Trau-matherapeut*innen,
lange Wegstrecken zur Therapie (die bei Intensivpatient*innen durch
körperliche Einschränkungen mitunter besonders ins Gewicht fallen),
sowie Scham und Angst vor Stigmatisierung durch das soziale Umfeld [11 ]
[19 ].
Dies führt dazu, dass insbesondere betroffene Patient*innen und
Angehörige nach intensivmedizinischer Behandlung oftmals un- oder
unterbehandelt sind [11 ].
Eine mögliche Lösung, diese Probleme zu überwinden und
Versorgungsdefizite zu vermindern, stellen internetbasierte Therapieansätze
dar. Dabei werden etablierte psychotherapeutische Behandlungsansätze von
einem face-to-face Kontakt von Patient*innen und Therapeut*innen in
ein digitales Setting übertragen. Die therapeutische Begleitung kann dabei
synchron (z. B. Videochat in Echtzeit) oder asynchron (zeitlich versetzte
Antwort des/der Therapeut*in) erfolgen. Gerade für
kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze lassen sich diese Konzepte gut
anwenden, da sie zumeist sehr strukturiert und standardisiert ablaufen [20 ]. Für die Behandlung der PTBS konnte
die Wirksamkeit internetbasierter kognitiver Verhaltenstherapie meta-analytisch
nachgewiesen werden. Die Effekte sind als ähnlich groß
einzuschätzen wie die von face-to-face Psychotherapie [21 ]
[22 ].
Dies liegt möglicherweise darin begründet, dass die therapeutische
Allianz, ein wesentlicher Indikator für den Erfolg einer Psychotherapie, im
Rahmen der internetbasierten Therapie einen vergleichbaren Einfluss auf das
Therapieoutcome hat wie in der face-to-face Psychotherapie [23 ]
[24 ].
Um die spezifischen Bedürfnisse von Patient*innen und
Partner*innen nach einer intensivmedizinischen Behandlung zu adressieren,
wurde an der Freien Universität Berlin und dem Universitätsklinikum
Jena eine internetbasierte kognitiv-behaviorale Schreibtherapie für
intensivmedizinisch behandelte Patient*innen und deren Partner*innen
entwickelt. In einer randomisiert-kontrollierten Studie (Reducing post-traumatic
stress after severe sepsis in patients and their spouses, REPAIR; DRKS00010676)
wurde die Wirksamkeit dieses Therapiekonzeptes im Vergleich zu einer
Wartelisten-Kontrollgruppe untersucht [25 ]. Im
Rahmen der Intent-to-treat-Analyse konnten keine signifikanten Vorteile der
Schreibtherapie in Hinblick auf die Reduktion der PTBS-Symptomatik identifiziert
werden. Allerdings fanden sich Hinweise auf positive Effekte bezüglich der
PTBS-Remission [26 ]. Eine wesentliche
Limitation der Studie war die kleine Stichprobe (N =34 eingeschlossene
Patient*innen und Partner*innen) und die damit verbundene geringe
statistische Power. Die vorliegende Arbeit umfasst eine Reanalyse der Daten dieser
Studie. Der Fokus liegt dabei auf der Auswertung der Daten der Teilnehmenden, die
die Behandlung abgeschlossen haben (Per-Protocol-Analyse) und der Untersuchung
differentieller Behandlungseffekte, die bislang unberücksichtigt geblieben
sind. Die Analyse erfolgt dabei im „within-subjects-Design“, welches
typischerweise eine größere statistische Power aufweist als das
„between-subjects-Design“ der primären Auswertung [27 ].
Methoden
Studiendesign
Bei der REPAIR-Studie handelt es sich um eine monozentrische
randomisiert-kontrollierte Studie. Die Gruppenzuweisung der Studienteilnehmenden
zur Interventions- bzw. zur Wartelisten-Kontrollgruppe erfolgte randomisiert auf
Dyaden-Ebene (Patient*in und Partner*in). Die
Behandlungsteilnehmer*innen der Interventionsgruppe erhielten eine
internetbasierte Schreibtherapie unmittelbar nach Randomisierung, die der
Wartelisten-Kontrollgruppe absolvierten die Schreibtherapie im Anschluss an eine
etwa 5-wöchige Wartezeit [25 ].
Stichprobe/Teilnehmer*innen
In die Studie eingeschlossen wurden erwachsene Patient*innen nach einer
Sepsis mit intensivmedizinischer Behandlung von mehr als 5 Tagen sowie deren
Lebenspartner*in. Die Partnerschaft musste zum Zeitpunkt der
intensivmedizinischen Behandlung schon bestanden haben. Mindestens eine Person
pro Dyade musste eine klinisch relevante PTBS-Symptomatik (ermittelt mittels
PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5) [28 ]
[29 ]; PCL-5-Wert≥33 Punkte)
aufweisen, die auf die intensivmedizinische Behandlung
zurückführbar war. Zudem mussten die
Studienteilnehmer*innen deutschsprachig sein, während der
Studienteilnahme über einen Internetzugang verfügen und
schriftlich in die Studienteilnahme einwilligen.
Personen ohne Lebenspartner*in wurden von der Studienteilnahme
ausgeschlossen. Entsprechend der S3-Leitlinien für PTBS gelten akute
Suizidalität sowie akutes psychotisches Erleben als kontraindiziert und
stellten somit ebenfalls ein Ausschlusskriterium dar [16 ]. Weiterhin wurden Personen mit
manischer Symptomatik, Personen, die sich zum Studienzeitpunkt in einer
psychotherapeutischen Behandlung befanden, sowie Personen mit kürzlich
neu begonnener oder umgestellter psychopharmakologischer Behandlung
ausgeschlossen. Gleiches galt bei Vorliegen einer gegenwärtigen
substanzassoziierten Störung und bei Entzugssymptomatik.
Zur Rekrutierung wurden Pressemitteilungen sowie Artikel in der
Mitgliederzeitschrift der Deutschen Sepsis-Hilfe und einem deutschen
Gesundheitsmagazin veröffentlicht. Außerdem wurden Studienflyer
und weitere Informationen an alle Zentren zur Beatmungsentwöhnung in
Deutschland sowie Patient*innen-Selbsthilfegruppen und -organisationen,
Frührehabilitationskliniken und Informationswebseiten für
transplantierte Patient*innen in Deutschland, Österreich und der
Schweiz verschickt. Darüber hinaus wurden ehemalige
Teilnehmer*innen aus anderen, bereits abgeschlossenen Sepsis-Projekten
zur Studienteilnahme eingeladen [25 ].
Alle Studienteilnehmer*innen, die das Kriterium einer klinisch relevanten
PTBS-Symptomatik erfüllten, absolvierten die Schreibtherapie und haben
somit an der Behandlung teilgenommen. Entsprechend wurde entweder
ausschließlich die intensivmedizinisch behandelte Person oder
der/die zugehörige Partner*in oder beide behandelt
(dyadische Behandlung). Entsprechend des Per-Protocol-Ansatzes wurden die Daten
aller Teilnehmer*innen, die die Behandlung abgeschlossen haben, in die
Analyse eingeschlossen (N =25). Für diese Studie liegt ein
positives Votum der Ethikkommission der Friedrich-Schiller-Universität
Jena vor (Nr. 4777-04/16, 11. Mai 2016). Die Teilnehmenden wurden
über die Studie aufgeklärt und gaben ihr schriftliches
Einverständnis.
Behandlung
Die Schreibtherapie bestand aus insgesamt zehn Schreibaufgaben, die über
einen Zeitraum von fünf Wochen bearbeitet werden sollten (zwei
50-minütige Schreibaufgaben pro Woche). Diese umfassten drei
Behandlungsmodule: (1) ressourcenorientierte biografische Rekonstruktion (drei
Schreibaufgaben), (2) Traumaexposition in sensu (vier Schreibaufgaben) und (3)
kognitive Umstrukturierung (drei Schreibaufgaben). Zu Beginn einer jeden
Schreibaufgabe legten die Teilnehmenden einen individuellen Zeitplan zur
Bearbeitung der Schreibaufgaben fest. Nach Abschluss der Aufgabe erhielten die
Teilnahmenden innerhalb eines Arbeitstages von der Therapeutin individuelles
Feedback und weitere Schreibanweisungen. Der Kontakt zwischen Teilnehmenden und
Therapeutin fand ausschließlich asynchron und textbasiert statt (vgl.
[30 ]; Zusatzmaterial:
ausführlichere Beschreibung der Schreibtherapie; Abbildung Z1 ).
Die Behandlung wurde von zwei approbierten Psychotherapeutinnen
durchgeführt, die für die Anwendung geschult wurden und an
regelmäßigen Supervisionen während der Projektlaufzeit
teilnahmen.
Messinstrumente
Zur Erfassung des primären Endpunktes PTBS-Symptomschwere wurde die PCL-5
[28 ]
[29 ] genutzt. Die PCL-5 ist ein Screeninginstrument, das für
die Diagnostik der PTBS nach den aktuellen DSM-5-Kriterien entwickelt wurde. Es
enthält 20 Items, welche die Intensität der PTBS-Symptome auf
einer fünfstufigen Likert-Skala von 0 (überhaupt nicht) bis 4
(sehr stark) erfassen. Die PCL-5 gilt als reliables und valides Messinstrument
bei intensivmedizinisch behandelten Patient*innen [31 ]. Als Kriterium für eine
relevante Veränderung („reliable change“) wurde eine
Differenz von 5 Punkten und für eine klinisch bedeutsame
Veränderung („clinically significant change“) eine
Differenz von 10 Punkten definiert [28 ].
Darüber hinaus wurde durch eine geschulte klinische Psychologin (RG) die
Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5), ein strukturiertes
klinisches Interview zur Erfassung einer PTBS-Diagnose sowie der
PTBS-Symptomschwere durchgeführt [32 ]
[33 ]. Sowohl PCL-5 als auch
CAPS-5 wurden unmittelbar vor Beginn (prä) sowie nach Ende (post) der
Schreibtherapie erhoben.
Zur Erfassung der therapeutischen Allianz aus Patient*innen-Perspektive
wurden zum Therapieende die Subskalen „emotionale Bindung“ (3
Items) und „einvernehmliche Zusammenarbeit“ (6 Items) aus der
Skala zur Erfassung allgemeiner Wirkfaktoren in der Psychotherapie (SEWiP)
eingesetzt, die auf einer 5-stufigen Likert-Skala von 0 (trifft
überhaupt nicht zu) bis 4 (trifft genau zu) beantwortet wurden [34 ].
Zudem wurden verschiedene medizinische Daten der Teilnehmenden erfragt
(z. B. Dauer der ITS-Behandlung, ggf. Dauer der künstlichen
Beatmung, Zeit seit ITS-Entlassung). Schließlich wurde die Länge
der zu den Schreibaufgaben der Module „Exposition“ und
„kognitive Umstrukturierung“ verfassten Texte ermittelt (Anzahl
geschriebener Wörter).
Statistische Auswertung
Die Deskription der Teilnehmenden erfolgt bei kategorialen Variablen über
die Angabe von Häufigkeiten und Prozentwerten. Für
kontinuierliche Variablen werden der Median mit dem dazugehörigen ersten
und dritten Quartil (Q1, Q3) angegeben. Die Gruppe der Teilnehmer*innen
wurden mit der Gruppe der Dropouts mittels Exaktem Test nach Fisher (kategoriale
Variablen) bzw. Mann-Whitney-U-Test (metrische, ordinale Variablen) verglichen.
Die Wirksamkeit der Schreibtherapie wurde anhand von
Prä-Post-Differenzen in den PCL-5-Mittelwerten (M ) mit
Standardabweichung (SD ) der Teilnehmenden beurteilt. Zusätzlich
wurden Prä-Post-Effektstärken mit 95% Konfidenzintervall
(KI ) berechnet. Die Prä-Post-Differenz der Mittelwerte wird
dabei durch die gepoolte und anhand der Korrelation zwischen Prä- und
Post-Messung korrigierten Standardabweichung dividiert [27 ]. Differentielle Behandlungseffekte in
Abhängigkeit von Geschlecht, Rolle
(Patient*in/Partner*in),
Gruppenzuweisung/Therapiebeginn (Intervention unmittelbar vs.
verzögert), dyadischer Behandlung (allein/beide) und Bildung
((Fach-)Hochschulabschluss ja/nein) wurden mittels ANCOVA mit
Messwiederholung analysiert. Assoziationen zwischen Behandlungserfolg und
Länge der verfassten Texte in den Modulen „Exposition“
und „kognitive Umstrukturierung“ sowie zwischen
Behandlungserfolg und initialer PTBS-Symptomatik wurden mittels
Korrelationsanalyse nach Pearson (Angabe mit 95% KI ) untersucht.
Eine Interpretation der Effektstärken kann anhand der Richtwerte von
Cohen vorgenommen werden, wobei ein kleiner Effekt bei
d =0,2/r =0,1, ein moderater Effekt bei
d =0,5/r =0,3 und ein großer
Effekt bei d =0,8/r =0,5 angenommen werden
kann [35 ]. Das Signifikanzniveau wurde auf
α=0,05 festgelegt (zweiseitiger Test).
Ergebnisse
Von den behandelten Teilnehmen*innen schlossen 25 die Behandlung ab und
wurden in diese Analyse einbezogen (Zusatzmaterial, Abbildung Z2 ). Dabei
handelte es sich um 15 Patient*innen und zehn Partner*innen mit
einem medianen Alter von 55 Jahren. Bei 48% der Paare erhielten beide
Personen die Schreibtherapie (dyadische Behandlung). Die intensivmedizinische
Behandlung dauerte im Median 21 Tage und lag im Median 22 Monate zurück.
Belege für Unterschiede zwischen den analysierten Teilnehmenden und den
Dropouts konnten nicht beobachtet werden ([Tab.
1 ]).
Tab. 1 Charakteristika der Teilnehmenden im Vergleich zu den
Dropouts.
Teilnehmende (n =25)
Dropouts (n =9)
p -Wert
Männlich; n (%)
10 (40,0)
5 (55,6)
0,462
Alter (Jahre); Median (Q1, Q3)
55 (47, 63)
55 (50; 58)
0,922
ITS-Patient*innen; n (%)
15 (60,0)
6 (66,7)
0,999
Zeit seit ITS-Behandlung (Jahre); Median (Q1, Q3)
1,8 (1,0; 3,4)
1,2 (0,75; 3,0)
0,533
Dauer ITS-Behandlung (Tage); Median (Q1, Q3)
21 (13; 34)
27 (9; 75)
0,784
künstliche Beatmung, n (%)
11 (73,3)
4 (66,7)
0,999
Partner*innen; n (%)
10 (40,0)
3 (33,3)
0,999
Hochschulabschluss; n (%)
9 (36,0)
4 (44,4)
0,225
Vorbestehende psychische Störung (vor ITS); n
(%)
10 (40,0)
6 (66,7)
0,250
PTBS-Symptomatik; n (%)#
0,597
Ehemalige ITS-Patient*innen
10 (40,0)
2 (22,0)
Partner*innen
3 (12,0)
1 (11,0)
Beide
12 (48,0)
6 (67,0)
n =Anzahl, Q1=erstes Quartil, Q3=3. Quartil;
# klinisch relevante PTBS Symptomatik bei PCL-5≥33;
p-Wert für Unterschied zwischen Teilnehmenden und Dropouts (exakter
Test nach Fisher für Häufigkeiten, Mann-Whitney-U-Test bei
kontinuierlichen Variablen).
Vor Beginn der Schreibtherapie wiesen die Teilnehmenden einen mittleren
PCL-5-Gesamtwert von 33,2 (SD =13,12) auf, bei Therapieende lag er
dann bei M =23,96 (SD =13,98) ([Abb. 1 ]). Die Abnahme der posttraumatischen
Belastungssymptomatik der Teilnehmenden im Rahmen der Schreibtherapie war
signifikant (PCL-5 Gesamtwert: d =−2,16, 95% KI
[−2,78; −1,55]; [Tab. 2 ]).
Legt man die für die PCL-5 empfohlenen Kriterien zur Bewertung der
Veränderung der PTBS-Symptomatik zugrunde [28 ], wiesen etwa dreiviertel (18 von 25) der behandelten Teilnehmenden
eine relevante Veränderung („reliable change“) und fast die
Hälfte (11 von 25) eine klinisch bedeutsame Verbesserung
(„clinically significant change“) auf [28 ].
Abb. 1 PCL-5-Gesamtwerte der Behandlungsteilnehmenden. a
Boxplot für die Werte vor und nach Therapie, b Scatterplot:
individuelle Werte vor der Therapie (x-Achse) gegen die nach Therapie
(Y-Achse), c Liniendiagramm: individuelle Verläufe der Werte
von vor zu nach der Therapie, d Histogramm: Häufigkeiten der
verschiedenen PCL-5-Differenzen von vor zu nach der Therapie. Die jeweiligen
PCL-5-Wert-Differenzen sind farblich kodiert (siehe Legende).
Tab. 2 Mittelwerte von PCL-5 und CAPS-5 vor (prä) und
nach (post) der Intervention (inklusive Subskalen),
n =25.
Prä
Post
M
SD
M
SD
r
Cohen’s d (95% KI )a
Gesamt PCL-5
33,20
13,12
23,96
13,98
0,84
−2,16 (−2,78; −1,55)
PCL-5 Intrusion
9,16
4,00
6,16
4,40
0,63
−0,96 (−1,54; −0,38)
PCL-5 Vermeidung
3,20
2,12
2,28
1,81
0,67
−0,69 (−1,26; −0,13)
PCL-5 Neg. Stimmung
10,72
6,24
7,36
5,40
0,86
−1,98 (−2,56; −1,39)
PCL-5 Arousal
10,12
3,88
8,16
3,94
0,74
−0,96 (−1,54; −0,39)
Gesamt CAPS-5b
33,25
9,22
12,08
8,12
0,71
−4,16 (−4,99; −3,33)
CAPS-5 Intrusion
9,38
2,48
3,17
3,10
0,77
−4,72 (−5,65; −3,78)
CAPS-5 Vermeidung
3,13
1,83
1,08
1,59
0,60
−1,48 (−2,01; −0,86)
CAPS-5 Neg. Stimmung
10,88
5,05
2,63
2,64
0,62
−2,37 (−3,04; −1,69)
CAPS-5 Arousal
9,88
3,10
5,21
3,51
0,59
−1,73 (−2,38; −1,07)
n =Anzahl, M =Mittelwert,
SD =Standardabweichung,
r =Prä-Post-Korrelation,
KI =Konfidenzintervall; a Berechnung nach Lakens,
2013 [27 ];
b
n =24 (post-CAPS-5-Interview abgelehnt
n =1); Korrelation PCL-5 und CAPS-5
r
prä =0,45, p=0,026;
r
post= 0,72, p <0,001 (Subskalen
zwischen r =0,31 und r =0,71), Korrelation
PCL-5-Differenz und CAPS-5-Differenz: r =0,29,
p =0,17.
Bei der Messung des Behandlungserfolgs in Fremdbeurteilung mittels CAPS-5 konnte
ebenfalls eine signifikante Abnahme der PTBS-Symptomschwere (Therapiebeginn:
M =33,25, SD =9,22; Therapieende:
M =12,08, SD =8,12; d =−4,16,
95% KI [−4,99; −3,33]) beobachtet werden (vgl. [Tab. 2 ], Zusatzmaterial Abbildung
Z3 ).
Der Behandlungserfolg hing signifikant mit der Anzahl der von den Teilnehmenden in
den Modulen „Exposition“ und „kognitive
Umstrukturierung“ geschriebenen Wörter zusammen. Die
durchschnittliche Anzahl der von den Teilnehmenden in den Modulen
„Exposition“ und „kognitive Umstrukturierung“
geschriebenen Wörter lag bei 4143 (SD =2908). Je mehr
Wörter die Teilnehmenden geschrieben hatten, desto größer
war die Reduktion der posttraumatischen Belastungssymptomatik
(r =−0,41, 95% KI [0,06; 0,76],
p =0,042, Zusatzmaterial, Abbildung Z4 ). Allerdings
ließ sich kein Zusammenhang zwischen Behandlungserfolg und therapeutischer
Allianz, operationalisiert über die SEWiP-Subskalen „emotionale
Bindung“ (r= 0,04, 95% KI [-0,38; 0,46]
p= 0,853) und „einvernehmliche Zusammenarbeit“
(r= −0,08, 95% KI [−0,50; 0,34],
p= 0,712), nachweisen. Auch die initiale PTBS-Symptomatik der
Teilnehmenden hatte keinen Einfluss auf den Behandlungserfolg
(r= −0,17; 95% KI [−0,58; 0,24],
p= 0,405). Darüber hinaus konnten keine Belege für
einen Zusammenhang von Geschlecht, Rolle
(Patient*in/Partner*in), Therapiebeginn (Intervention
unmittelbar vs. verzögert), oder dyadische Behandlung (allein/beide)
mit der Reduktion der posttraumatischen Belastungssymptomatik beobachtet werden
(Zusatzmaterial, Tabelle Z1 ).
Diskussion
Im Rahmen einer randomisiert-kontrollierten Studie haben wir die Wirksamkeit einer
internetbasierten, kognitiv-behavioralen Schreibtherapie für
intensivmedizinisch behandelte Patient*innen und deren Partner*innen
im Vergleich zu einer Wartelisten-Kontrollgruppe untersucht [25 ]
[26 ].
In der primären Intent-to-treat-Analyse konnten keine signifikanten Vorteile
der Schreibtherapie in Hinblick auf die Reduktion der PTBS-Symptomatik identifiziert
werden [26 ]. Neben der geringen statistischen
Power ist der konservative Umgang mit fehlenden Daten als Grund denkbar. Fehlende
Daten aufgrund von Studienabbrüchen wurden dabei in der Kontrollgruppe mit
der größten beobachteten Verbesserung („best case“)
und in der Interventionsgruppe mit der größten beobachteten
Verschlechterung („worst case“) ersetzt [25 ].
Das Ziel der vorliegenden Arbeit war die Analyse der Daten im
„within-subjects-Design“ der 25 Studienteilnehmenden, die die
Behandlung vollständig abgeschlossen haben. Dabei wurde primär der
Effekt der Schreibtherapie auf die vorliegende PTBS-Symptomatik, gemessen mit der
PCL-5, untersucht. Hier zeigte sich eine signifikante Reduktion von im Mittel 10
Punkten. Dieser Unterschied entspricht einer großen Effektstärke
(d =−2,16). Bis auf zwei Teilnehmende wiesen alle der 25
analysierten Teilnehmenden eine Verbesserung der gemessenen Symptomwerte auf, elf
Teilnehmende erreichten eine klinisch bedeutsame Symptomreduktion. Die von uns
festgestellte Effektstärke ist dabei deutlich höher als
meta-analytisch berechnete Effektstärken von internetbasierter kognitiver
Verhaltenstherapie bei PTBS (Effektstärke Hedges’
g= 0,72, 95% KI [0,57; 0,86] [21 ]; d= 0,61, 95%
KI [0,29; 0,93] [22 ]). Die in der
Meta-Analyse berücksichtigten Studien beschränkten sich allerdings
nicht nur auf ehemalige Intensivpatient*innen und betrachteten einen
„between-group“ Effekt im Vergleich zu einer
Wartelisten-Kontrollgruppe. Im Gegensatz dazu handelt es sich in der von uns
durchgeführten Analyse um unkontrollierte „within-group“
bzw. Prä-Post-Effekte, welche auf andere Weise berechnet werden und generell
höher ausfallen als kontrollierte Effekte mit Wartelistenkontrollgruppe
[36 ]. Dies spiegelt sich auch in den
deutlich geringeren Effekten der „between-group“-Analyse nach dem
Intent-to-treat-Prinzip dieser Studie wider [26 ].
Bei Erfassung der posttraumatischen Belastungssymptomatik mittels eines klinischen
Interviews (CAPS-5) zeigten sich in unserer Studie sogar noch
größere Effektstärken als bei Messung mit der PCL-5. Bei der
vergleichenden Interpretation der CAPS-5-Werte ist zu berücksichtigen, dass
Selbstbericht (PCL-5) und klinisches Interview nicht zum exakt gleichen Zeitpunkt
erhoben wurden und die fehlende Verblindung der Interviewerin zu einer Verzerrung
geführt haben kann.
Ein weiteres Ziel dieser Arbeit war die Untersuchung differentieller Effekte auf die
Wirksamkeit der Schreibtherapie. Als einziger relevanter Einflussfaktor auf den
Behandlungserfolg erwies sich der Umfang der verfassten Texte (Anzahl der
geschriebenen Wörter). Die geschriebene Wortzahl der Teilnehmenden stand
dabei mit der Reduktion der PTBS-Symptomatik in positivem Zusammenhang, was ein
Hinweis darauf sein könnte, dass die Teilnehmenden, die umfangreichere Texte
zu den Schreibaufgaben verfassten, sich im Rahmen der Schreibtherapie intensiver und
ausführlicher mit dem Erlebten beschäftigten. Infolgedessen
könnten die traumatischen Ereignisse im Rahmen der Exposition und kognitiven
Umstrukturierung besser verarbeitet und eingeordnet worden sein, was zu einer
größeren Symptomreduktion geführt haben kann.
Im Gegensatz zu vorliegenden Studien [24 ]
korrelierte die mittels SEWiP gemessene therapeutische Allianz nicht signifikant mit
dem Behandlungserfolg. Auch konnten keine differentiellen Effekte auf den
Behandlungserfolg in Abhängigkeit vom Geschlecht, der Rolle
(Patient*in/Partner*in), der initialen Symptomatik und des
Bildungsgrades gefunden werden, was für eine unspezifische bzw. allgemeine
Wirksamkeit der internetbasierten kognitiv-behavioralen Schreibtherapie in der
untersuchten Population spricht.
Limitationen
Bei der Interpretation der Ergebnisse dieser Studie sind verschiedene
Einschränkungen zu berücksichtigen. Den größten
limitierenden Faktor stellt die geringe Stichprobengröße dar.
Als mögliche Erklärungsansätze für die
Rekrutierungsschwierigkeiten können eine gewisse Skepsis der
Zielpopulation gegenüber digitalen Interventionen, der
ausschließliche Einschluss von Paaren sowie ein fehlender
„Zugang“ zu potentiellen Teilnehmenden durch Mangel an
spezifische Nachsorgestrukturen angesehen werden [26 ]. Zwar hat das angewendete
„within-subjects-Design“ typischerweise eine
größere statistische Power als ein „between-subjects-
Design“ [27 ], allerdings war die
Stichprobengröße nicht ausreichend, um z. B. komplexere
statistische Modelle zur Analyse differentieller Behandlungseffekte
anzuwenden.
Ein weiterer kritischer Punkt ist die hohe Dropout-Rate. Von den 34 Teilnehmenden
an der Studie brachen neun die Studie ab und konnten in der vorliegenden Analyse
nicht berücksichtigt werden. Die Abbruchrate in dieser Studie
(26%) ist jedoch vergleichbar mit meta-analytisch ermittelten Raten
für internetbasierte kognitive Verhaltenstherapie für PTBS
(23%) [21 ].
Schließlich ist ein Selektionsbias zu diskutieren. Die Teilnehmenden
unserer Studie waren mit einem medianen Alter von 55 Jahren deutlich
jünger als der Altersdurchschnitt intensivmedizinisch behandelter
Sepsis-Patient*innen (>70 Jahre) [6 ].
Fazit
Bislang gibt es nur wenige spezifische Therapieansätze für PTBS
nach intensivmedizinischer Behandlung. Die in der Literatur beschriebenen
Interventionen konzentrieren sich in der Regel auf die Prävention von
PTBS, einschließlich der Anpassung der Sedierung und des
Medikamenteneinsatzes, der Verwendung von sog. ITS-Tagebüchern und
Frühinterventionsprogrammen [15 ].
Unsere Studie ist eine der wenigen vorliegenden Arbeiten, welche die Wirksamkeit
einer Therapie von PTBS nach intensivmedizinischer Behandlung untersucht haben.
Im Rahmen der Schreibtherapie konnte die PTBS-Symptomschwere der Teilnehmenden,
die die Schreibtherapie beendeten, signifikant reduziert werden, allerdings sind
weiterführende Studien mit einer größeren Stichprobe
nötig.
Konsequenzen für Klinik und Praxis
Posttraumatische Belastungsstörungen sind eine
häufige Folge intensivmedizinischer Behandlungen und sollten
sowohl bei den Patient*innen als auch bei deren
Partner*innen gezielt adressiert werden.
Die internetbasierte kognitive Verhaltenstherapie stellt eine
Möglichkeit zur Erweiterung des Behandlungsspektrums
insbesondere für oftmals körperlich
eingeschränkte Patient*innen nach kritischer
Erkrankung dar.
Patient*innen und Angehörige, die diese Behandlung
vollständig durchlaufen, können davon profitieren
und eine Reduktion der belastenden Symptome erreichen.
