Einleitung
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) erfordern eine zumeist lebenslange medikamentöse und nicht selten auch chirurgische Behandlung. In Deutschland leiden mehr als 300 000 Menschen an einer CED [1 ]. Allein im Jahr 2019 wurden in Deutschland etwa 25 500 Patient*innen mit M. Crohn im Krankenhaus stationär behandelt [2 ].
Die Bildgebung hat bei der Betreuung von Patient*innen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen sowohl in der Erst- als auch in der Verlaufsdiagnostik zunehmend Bedeutung erlangt. Neben dem Darmultraschall wird insbesondere die MRT zur Diagnose, Ausbreitungsbestimmung und Erfassung der Krankheitsaktivität und -schwere sowie von Komplikationen bei CED eingesetzt [3 ]. Zahlreiche Studien und Metaanalysen belegen die hohe Sensitivität der MR- und CT-Enterografie (CTE und MRE) sowie der Darmsonografie zur Detektion bzw. zum Ausschluss von Dünndarmläsionen [4 ] als auch im Nachweis extramuraler Komplikationen [5 ]. Jüngere Daten unterstreichen überdies die Bedeutung der Schnittbildgebung zum Therapiemonitoring. So weisen Patienten mit endoskopischer Mukosaheilung und zusätzlicher transmuraler Heilung in der MRE ein besseres klinisches Outcome auf [6 ]
[7 ]
[8 ]
[9 ]. Damit rückt bei Patienten mit MC neben der endoskopischen zunehmend die bildgebende Bewertung der transmuralen Krankheitsaktivität („transmurale response“) als Zielkriterium für antientzündliche Therapien in den Fokus [10 ].
Die multiprofessionelle Zusammenarbeit von Gastroenterologen, Radiologen und Chirurgen wird somit eine wichtige Voraussetzung für ein optimales Patientenmanagement bei CED. Diese setzt ein gemeinsames, konsentiertes Verständnis im Hinblick auf Bildkriterien, Befundinterpretation und Beurteilung voraus. Bislang eher von einzelnen Fachgesellschaften [11 ]
[12 ]
[13 ]
[14 ] wurden kürzlich von der ECCO (European Crohnʼs and Colitis Organisation) und ESGAR (European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology) erste gemeinsame Befundungsstandards für MRT, CT und Darmultraschall vorgeschlagen [15 ]. Das Ziel einer flächendeckenden Etablierung einer standardisierten Befunderhebung ist trotz des breiten Einsatzes der Bildgebung bei CED nach wie vor nicht erreicht.
Die AG Gastrointestinal-/Abdominaldiagnostik der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) sowie die AG Bildgebung des Kompetenznetz Darmerkrankungen als nationale Vertretung der IBUS-Initiative (International Bowel Ultrasound Group; https://ibus-group.org ) haben sich zum Ziel gesetzt, dieses Defizit aufzugreifen.
In der vorliegenden Übersicht werden auf Basis der aktuellen Literatur Empfehlungen zur Optimierung und Standardisierung von MRT-Befunden bei CED ausgesprochen. Der Konsensus wurde von Mitgliedern der AG Gastrointestinal-/Abdominaldiagnostik der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG)
in Zusammenarbeit mit der AG Bildgebung des Kompetenznetz Darmerkrankungen im Delphi-Verfahren erstellt.
Empfehlungen zur Befunderhebung bei MRE
Allgemeine Empfehlungen
Eine standardisierte Befunderhebung zur Erstellung von MRE-Befunden sollte zur Verbesserung der Kommunikation mit den Behandlern erfolgen. Die Befunde sollten alle relevanten Krankheitsmanifestationen erfassen und die Vergleichbarkeit von Befunden auch unterschiedlicher Untersucher ermöglichen. Die Untersuchungsqualität sollte miterfasst werden (Expertenkonsens AG GI/Abdomen: A.S., J.W. sowie AG Bildgebung des Kompetenznetz Darmerkrankungen: T.K., C.M.).
Der Befundbericht stützt sich auf eine standardisiert durchgeführte MRE (nüchtern für mindestens 4 Stunden, orale Gabe von 1,5 L Mannitol 2,5 % oder Methylcellulose 0,5 %, T2w mit und ohne Fettsättigung axial und coronal, DWI axial, T1 3 D GRE-Sequenzen nach Gadolinium axial und coronal, fakultativ sind TrueFisp-cine-Sequenzen sowie die Bildakquisition in Bauchlage zur Reduktion von Darmperistaltik und FOV). Im Befundbericht sollten neben der dezidierten Indikationsstellung/Anamnese Art und Menge der oralen und/oder rektalen Kontrastierung ebenso wie eine Butylscopolaminiumbromid-Gabe vermerkt werden. Für die Befundung einschränkende qualitative Limitationen wie unzureichende Darmdistension oder Artefakte sollten ebenso wie eine fehlende anatomische Erfassung des Analkanals Erwähnung finden. Entfernte Darmsegment(e), Anastomosen oder Pouches sollten eingangs benannt werden.
Der Befundbericht sollte eine Standardterminologie bzgl. der Beschreibung pathologischer Strukturen berücksichtigen. Bei der Befundung sollten die MR-tomografischen relevanten Kriterien der Krankheitsaktivität getrennt nach mural, extramural und extraintestinal aufgelistet sein. In der Beurteilung sollten der Entzündungsstatus (Grad der Aktivität), der Stenosestatus, der Penetrationsstatus (Fisteln, Abszesse) und der Komplikationsstatus (extraintestinale Manifestationen) auf der Basis der Befundungskriterien und im klinischen Kontext bewertet werden (zusammengefasst in [Tab. 1 ] und [Tab. 2 ])
Tab. 1
Strukturierte Befundung MR-Enterografie bei CED. Befundkategorien und Bildbefunde-/kriterien bei CED.
Befundkategorien
Bildbefunde
Kommentar
Anamnese
KIS-Recherche, Zuweiserangaben, Patientengespräch
CED bekannt? Perianale Fisteln oder extraintestinale Manifestationen bekannt?
Relevante Darmoperationen listen, Anastomosensituationen erfragen, neoterminales Ileum vorhanden?
Fragestellung für die MRE: ED, Verlauf/Monitoring unter welcher Therapie?
Patientenvorbereitung
Nüchternheit < 4 h
Nüchternheitsstatus dokumentieren < oder > 4 h
Art und Menge der oralen Kontrastierung (z. B. 1 L 2,5 % Mannitol® ) benennen
Buscopan® -Gabe vermerken 1x oder 2 × (Untersuchungsbeginn/vor Gd)
Bildqualität
Likert-Skala (1–5, sehr gut bis unzureichend)
Patientenseitige und sequenzseitige Bildartefakte mit Einfluss auf die Befundbeurteilung benennen
Analkanal vollständig erfasst
Vollständige Abbildung des Sphinkterkomplexes einschließlich Perianalregion
Befundbeschreibung
Betroffenes Darmsegment
Lokalisation
Anatomisch korrekt angeben, insb. Lagebezug zu Treitz’sches Band und Ileoceocalklappe. Ferner Sondersituationen wie Anastomosen und neoterminales Ileum sowie Pouch beachten. Mitbeteiligung der Appendix beachten.
Länge
Kurz (≤ 5 cm)
Segmental (6–40 cm)
Langstreckig (> 40 cm)
Wanddicke
Auf ausreichende Distension achten, keine Messung in kollabierten Darmschlingen
Asymmetrisch: crohntypisch mesenterialseitig, konzentrisch aber häufig
Symmetrisch: unspezifisch, andere Differenzialdiagnosen bedenken
Normal (< 3 mm)
Gering (3–5 mm)
Mittelgradig (> 5–9 mm)
Hochgradig (≥ 10 mm)
Bei > 15 mm und/oder Ausdehnung ins Mesenterium an Karzinom denken.
Stenose
Kriterien: Wandverdickung und Lumeneinengung > 50 % und prästenotische Dilatation ≥ 3 cm. Wenn prästenotische Dilatation fehlt: als „wahrscheinliche Stenose“ qualifizieren.
Lokalisation und Länge der Stenose beschreiben. Entzündungsaktivität nach Kriterien wie unter „intramuralen Manifestationen“ beschrieben bestimmen.
Im proximalen und mittleren Stenoseanteil auf penetrierende Komplikationen achten.
Intramurale Manifestationen
Hyperenhancement
Vergleichen mit Enhancement eines unmittelbar angrenzenden, nicht wandverdickten Segmentes.
Beachte Möglichkeit falsch positiver Befunde im Jejunum und kollabierten Darmsegmenten durch erhöhte Faltendichte
Zwei-/Dreischichtung
Beurteilbar in T2w sowie post Gd. Zwei- aber besonders Dreischichtung mit Submukosaödem (immer in Zusammenschau mit T2w Bildern und Fettsättigung) weisen auf aktive CED.
Transmural homogen
Keine Schichtung, transmurales Enhancement, homogen bis fleckig, Ödem entscheidet über Aktivität: ohne Ödem milde Aktivität
Wandödem in T2
In T2w mit Fettsättigung beurteilen, Submukosaverfettung ausschließen.
Submukosaverfettung
In T2w mit Fettsättigung SI-Abfall, in DIXON signalreich
Diffusionsrestriktion
Beachte Shine-through-Effekte durch Ödem, immer ADC hinzuziehen.
Ulzera
Lumenseitige Wanddefekte in T2w und/oder post Gd
Intramuraler Abszess
Abgrenzen von Ulzera, DWI mit Diffusionsrestriktion
Sacculationen
Antimesenterial durch Raffung. Diese kann chronisch narbiger als auch seltener entzündlicher Genese sein.
Haustrierungsverlust
Wird bei Colitis ulcerosa sowohl im Stadium der akuten Entzündung als auch im regenerativen Stadium beobachtet.
Pseudopolypen
Können groß und mit Tumoren, z. B. auch MALT-Lymphom verwechselt werden.
Extramurale Manifestationen
Comb sign
Dilatierte Vasa recta zeigen sich darmwandnah mesenterialseitig. Vergleiche mit Durchmesser einer nicht wandverdickten angrenzenden Darmschlinge.
Creeping fat
Fettgewebshypertrophie typischerweise mesenterialseitig, gelegentlich auch konzentrisch. Beachte indirekte Zeichen wie Distanzierung von Dünndarmschlingen. Ist im Ultraschall bei etwas erhöhter Echogenität besser abgrenzbar und hier Ausdruck von Entzündungsaktivität.
Mesenteriales Ödem
In T2w mit Fettsättigung sowie post Gd gut beurteilbar, weist auf Aktivität hin.
Freie Flüssigkeit
Interenterisch, zumeist zwischen den Serosablättern zweier Mesenterialwurzeln = intraperitoneal, nicht subperitoneal.
Mesenteriale Lymphadenopathie
> 15 mm SAD Crohn Beteiligung wahrscheinlich, kein etabliertes Aktivitätskriterium.
Extramurale Komplikationen
Sinus tracts
Ursprung mit Uhrzeit angeben, Sinus tracts und Fisteln entstehen insbesondere im prox. und mittleren Abschnitt von Stenosen sowie in entzündeten Darmsegmenten.
Interne Fisteln
Externe perianale Fisteln/Abszesse
vorhanden, nicht vorhanden
Abszess
Lokalisation und Größe bestimmen, neben T2w DWI mit Diffusionsrestriktion beachten.
Entzündliches Konglomerat
Lokalisation, T2w ohne Flüssigkeitsareale, DWI ohne abszessbedingte Diffusionsrestriktion.
(Extra)intestinale Komplikationen
Diverse
Typische extraintestinale Manifestationen/Lokalisationen einer CED systematisch betrachten (Sakroiliitis, PSC, Pankreatitis, Cholelithiasis, Nephrolithiasis).
Insbesondere auch auf Mesenteriale Venenthrombose achten, kann Stauungsdarm mit hämorrhagischer Infarzierung hervorrufen, nicht mit CED-Manifestation verwechseln.
Megakolon bei Colitis ulzerosa
Tab. 2
Strukturierte Beurteilung MR-Enterografie bei CED. Befundbeurteilung auf Basis der empfohlenen Befundungskriterien.
Beurteilungskategorien
Inhalt
Beurteilung
MRE-Kriterien
Detektionsstatus
Crohn-Manifestationen vorhanden?
Unspezif. Entzündung
Symmetrische Wandverdickung, Hyperenhancement, andere DD möglich
Spezif. MC-Kriterien vorhanden
Asymmetrische Wandverdickung mesenterialseitig, Sakkulation antimesenterial
Extramurale Komplikationen,
Skip-Läsionen hinweisend (auch bei NSAR)
Entzündungsstatus
Aktivität
MC nicht aktiv
Keine Aktivitätszeichen, geringe Wandverdickung und transmurales Enhancement entsprechen milden, nicht aktiven Veränderungen
MC aktiv
Aktivitätszeichen vorhanden:
1. Ulzerationen
2. erhöhte T2 SI
hochaktiv: Dreischichtung mit Submukosaödem
aktiv: transmural fleckartiges Ödem
3. mittel- bis hochgradige Wandverdickung (nur in Verbindung mit 1 und/oder 2 verwenden)
MC mit extramuralen Manifestationen
Sinus tracts und/oder Fistel und/oder Abszessnachweis sollten als Aktivitätszeichen (MC aktiv) gewertet werden
Beurteilungssicherheit
Likert-Skala (1–5, trifft voll zu bis trifft nicht zu)
1–5
fakultativ
Stenosestatus
Stenose
Keine Stenose
< 50 % Lumeneinengung, keine prästenotische Dilatation
Stenose wahrscheinlich
Lumeneinengung > 50 %, keine prästenotische Dilatation
Stenose nicht aktiv
Keine Aktivitätszeichen
Stenose aktiv
Aktivitätszeichen vorhanden (intramurales T2 SI erhöht, insbesondere bei Dreischichtung, Diffusionsrestriktion Ulzera)
Obstruktion
ohne Obstruktion
Keine oder nur geringgradige prästenotische Dilatation
mit Obstruktion
Mittel- bis hochgradige prästenotische Dilatation
Beurteilungssicherheit
Likert-Skala (1–5, trifft voll zu bis trifft nicht zu)
1–5
fakultativ
Penetrationsstatus
Extramurale Komplikationen
keine
Sinus tracts
Lokalisation, Uhrzeit, Assoziation mit Stenose oder entzündlichem Darmsegment
Fisteln einfach
Fisteln komplex
Entz.-Konglomerat
Lokalisation, involvierte Darmschlingen
Abszesse
Lokalisation, Größe, bildgestützt drainierbar?
Beurteilungssicherheit
Likert-Skala (1–5, trifft voll zu bis trifft nicht zu)
1–5
fakultativ
Perianalstatus
Externe Fisteln/Abzesse
nicht vorhanden
vorhanden
Fisteln einfach oder Fisteln komplex, Abszessgröße, Empfehlung mpMRT des Analkanals mit St. James-Klassifikation
Extraintestinaler Komplikationsstatus
Extraintestinale Manifestationen
keine
Anamnesedaten einholen, Laborwerte etc.
Femurkopfnekrose
Sakroiliitis
PSC
Pankreatitis
Mesenteriale Venenthrombose
Cholelithiasis
Nephrolithiasis
Beurteilungssicherheit
Likert-Skala (1–5, trifft voll zu bis trifft nicht zu)
1–5
fakultativ
Für den Morbus Crohn existieren verschiedene Bewertungsskalen (Scores) zur Beurteilung der Entzündungsaktivität. Für die MRE sind dies partiell validierte Scores wie der (globale) MaRIA-Score, simplified MaRIA-Score, London Score, Clermont Score, oder MEGS-Score [17 ]
[18 ]
[19 ]
[20 ]
[21 ]
[22 ]. Diese semiquantitativen Scores beruhen auf visuellen Bewertungen (Ulzera, intramural hohes T2-Signal) sowie quantitativen Messungen (Wanddicke, Kontrastmittelenhancement etc.) und unterscheiden sich jeweils in der Berücksichtigung der Einzelgrößen (z. B. bei Clermont Score keine Bewertung des Gd-Enhancement notwendig) und der jeweiligen Wichtung der Einflussgrößen. Die meisten Aktivitätsscores finden aufgrund ihrer Reproduzierbarkeit derzeit Anwendung im Rahmen wissenschaftlicher Studien. Kritisch zu beachten ist, dass Scores die intraindividuelle, intersegmentale Variation der Entzündungsaktivität und damit das dynamische Spektrum der CED nicht hinreichend erfassen. Im Hinblick auf klinisch zu treffende Therapieentscheidungen sind Bewertungsskalen daher nicht unbedingt sinnvoll und nicht obligater Bestandteil der Befundschreibung.
Befundbeschreibung
Lokalisation
Die Anzahl und Lokalisation von pathologisch veränderten Darmsegmenten sollte beschrieben werden (Zustimmung 96,8 %).
Das Spektrum der Entzündungsaktivität kann intraindividuell von Lokalisation zu Lokalisation variieren. Die MR-Enterografie ist geeignet, das dynamische Spektrum und morphologische Kontinuum der Krankheitsmanifestationen bei CED adäquat abzubilden [12 ]. Befallene Dünn- und Dickdarmsegmente sollten unter Angabe der Lokalisation (siehe [Tab. 1 ]) dokumentiert und jeweils einzeln befundet und bewertet werden. Gleiches gilt für anatomische Sondersituationen wie Anastomosenrezidiv, neoterminales Ileum und Pouch. Die Erkrankungsaktivität an einer gegebenen Lokalisation ist wichtig für die Beschreibung der Krankheitsklassifikation nach z. B. Montreal- und der Paris-Klassifikation in der Pädiatrie und wird darüber hinaus genutzt, um ein Ansprechen auf die Therapie zu evaluieren.
Länge
Die Länge und Ausdehnung der pathologisch veränderten Darmanteile im Dünn- und Dickdarm sollte dokumentiert werden (Zustimmung 100 %).
Die Ausdehnung der Entzündung sollte in Zentimetern angegeben und terminologisch in kurz (≤ 5 cm), mittel/segmental (6–40 cm) oder langstreckig (> 40 cm) klassifiziert werden. Die befallene Darmwandlänge stellt keinen guten individuellen Marker zur Beschreibung der Krankheitsaktivität dar [23 ]
[24 ], kann aber bei Verwendung von Scores sinnvoll sein, da einige dieser auf die Summierung segmentaler Aktivitätsscores („anatomic burden of inflammation“) basieren. Montreal- und Paris-Klassifikationen erlauben eine phänotypische Subklassifikation in verschiedenen Lokalisationen des gesamten GI-Trakts (nicht strikturierend/nicht penetrierend vs. strikturierend vs. intern penetrierend vs. extern perianal penetrierend). Die Länge des Darmwandbefalles wird hierbei ebenso wenig berücksichtigt wie die Entzündungsaktivität im betroffenen GI-Traktabschnitt. Auch klinisch relevante phänotypische Überlappungsphänomene (z. B. penetrierende Veränderungen in Stenosen) werden nur unzureichend adressiert.
Wanddicke
Die jeweils maximale Darmwanddicke im meist betroffenen Darmsegment sollte gemessen und dokumentiert werden. Unter der Voraussetzung einer guten Darmdistension liegt der empfohlene Schwellenwert im Dünn- und Dickdarm bei 3 mm (Zustimmung 100 %).
Die Darmwanddicke ist ein wichtiger Parameter für den Nachweis einer Darmwandentzündung bei CED [23 ]
[25 ]
[26 ]
[27 ]
[28 ]
[29 ]. In der MRE sollte die Darmwanddicke in einem ausreichend distendierten Darmabschnitt in T1w oder T2w gemessen werden. Messungen in kollabierten Darmabschnitten können zu falsch positiven Befunden oder Überschätzung der Darmwandentzündung führen.
Die normale Darmwanddicke wird mit 2 mm angegeben [30 ] bei erheblicher Variationsbreite in der Literatur zwischen 2–7 mm [27 ]
[31 ]
[32 ]
[33 ]
[34 ]
[35 ]. Ein Expertenkonsens beschreibt 3 mm als Kompromiss zwischen Sensitivität und Spezifität, um eine aktive Erkrankung zu detektieren [12 ]
[23 ]
[31 ]
[36 ]. Im Sigma können zum Teil Darmwanddicken bis 4 mm noch als normal gelten, wenn eine begleitende Divertikulose mit Hypertrophie der Muscularis propria/mucosae vorliegt, sodass 4 mm hier als Cut-off-Wert von einigen Autoren bevorzugt wird [35 ]. Wenn die Darmwanddicke unter standardisierten Bedingungen gemessen wird, ergibt sich für die MRE eine gute Reproduzierbarkeit mit einem ICC = 0,87 (95 % Confidence Intervall 0,82–0,90) und ebenso guter Übereinstimmung mit der Histologie [37 ]. Darmwandverdickung, Kontrastmittelaufnahme und Diffusionsrestriktion (DWI) ([Abb. 1 ]) helfen bei der Detektion betroffener Darmabschnitte. Sie sind aber für sich genommen auch bei einem multisegmentalen Befall mit skip lesions vieldeutig und nicht spezifisch für eine CED [38 ]. Eine asymmetrische und bevorzugt mesenterialseitige Wandverdickung gilt hingegen als spezifisches Zeichen des MC. Eine mesenterialseitige entzündliche oder fibrotische Raffung mit antimesenterialen sog. Pseudosacculationen erhöht die Spezifität erheblich [40 ]. Auf begleitende extramurale penetrierende Veränderungen sollte zur Erhärtung der Diagnose MC geachtet werden.
Abb. 1 a Mittelgradige Wandverdickung (5–9 mm) im Ileum ohne Wandödem. b Deutliche Diffusionsrestriktion in der DWI, die bei der Detektion pathologisch darmwandverdickter Segmente hilft.
Eine deskriptive Kategorisierung der Darmwanddicke in normal (< 3 mm), gering (3–5 mm), mittelgradig (5–9 mm) und hochgradig (≥ 10 mm) ist sinnvoll und hat sich etabliert. Eine Korrelation der Darmwanddicke mit der Entzündungsaktivität ist nicht konsentiert. So koexistieren bei CED in der Regel akute Entzündung und chronische Veränderungen in wandverdickten Darmabschnitten. Damit stellt die Messung der Darmwanddicke weder den alleinigen noch den besten Parameter für die Beurteilung der Entzündungsaktivität dar. Andere Aktivitätsparameter (z. B. Ödem in T2w, Schichtungsphänomene etc.) sollten daher bei der MRE [37 ] hinzugezogen werden (s. u. und [Tab. 1 ]).
Stenose
Anzahl, Lokalisation und Länge von Stenosen sowie ggf. Assoziation zu einer chirurgischen Anastomose sollten dokumentiert werden. Das Ausmaß der prästenotischen Dilatation, die Darmwanddicke sowie das Vorhandensein und der Schweregrad einer begleitenden aktiven Entzündung innerhalb der Striktur sollten ebenso wie begleitende Fisteln dokumentiert werden. neoplasieverdächtige Areale sollen vermerkt werden (Zustimmung 96,7 %).
Etwa die Hälfte aller Morbus Crohn-Patienten sind von der stenosierenden Verlaufsform eines Morbus Crohn betroffen [41 ]. Über die adäquate Definition einer Stenose wird kontrovers diskutiert. Aus endoskopischer Perspektive ist die endoskopisch nicht passierbare Stenose richtungsweisend. In der MRE ist die Beurteilung der „luminalen compliance“ hingegen eingeschränkt. So lassen sich fixierte Stenosen von spastisch bedingen Engstellen (sog. „string sign“) nur bedingt differenzieren. Die gängige Definition der Stenose ([Abb. 2 ]) beschreibt die Kombination aus 1. Wandverdickung, 2. Einengung des Lumens > 50 % sowie 3. einer prästenotischen Dilatation ≥ 3 cm des vorgeschalteten Darmsegments [12 ]
[42 ]
[43 ]. Der Grad einer prästenotischen Dilatation hängt dabei von vielen Faktoren ab. Dazu gehören, neben der Chronizität der Stenose, der individuelle Füllungsgrad der Darmschlingen und die funktionelle bzw. obstruktive Wirksamkeit der Stenose für den zumeist flüssigen Darminhalt. Ebenso können begleitende Fisteln – zumeist im proximalen Stenoseanteil – zu einem prästenotischen Druckabbau beitragen. Bei obstruktiv wirksamer proximaler (upstream) Stenose und distalem Hungerdarm (downstream) können weiter aborale Stenosen (Tandemstenosen) maskiert werden. Die Forderung nach einer prästenotischen Dilatation reduziert damit möglicherweise die Sensitivität für die Detektion von Stenosen [44 ]
[45 ]
[46 ]
[47 ]
[48 ]. In der MRE vermutete Stenosen ohne sichere prästenotische Dilatation sollten daher als „wahrscheinliche Stenose“ beschrieben werden. MRT-Studien, die mit einem adäquaten Referenzstandard durchgeführt wurden (Endoskopie, Chirurgie oder beidem) ergaben für die Diagnose einer Stenose eine Sensitivität von 89 % mit einer Spezifität von 94 % [49 ]. In derselben Metaanalyse wird die Sensitivität des Darmultraschalls mit 79 % und die Spezifität mit 92 % angegeben [49 ].
Abb. 2 M. Crohn mit Stenose (Kreis) im Sinne einer Wandverdickung mit Lumeneinengung > 50 % sowie prästenotische Dilatation. Zweischichtung ohne wesentliches Wandödem. Comb-sign positiv, keine extramuralen Manifestationen.
Die Detektion von Stenosen sollte durch deren Charakterisierung im Hinblick auf die Entzündungsaktivität ergänzt werden. Während entzündliche Stenosen zunächst einer medikamentösen Therapie zugänglich sind, werden austherapierte und narbige Stenosen endoskopisch (Ballondilatation) bzw. chirurgisch versorgt (≤ 5 cm Strikturoplastik, > 5 cm eher Resektion) [50 ]. Zumeist enthalten Stenosen entzündliche und fibrotische Komponenten zugleich und entsprechen histopathologisch somit keiner „Entweder-oder“-Situation [51 ]
[52 ]. So zeigen sich bei prädominanter Inflammation ebenfalls Fibroseareale, die sich typischerweise eng um die Muskularis propria zentrieren, während sie bei prädominanter Fibrose die breite Submukosa bis in die tiefe Subserosa belegen. Die häufig begleitende Hypertrophie der Muskularis propria vervollständigt das histologische Bild und trägt zur weiteren Wandverdickung bei [53 ].
Die Wahl der optimalen Therapie hängt von der Dominanz der einen oder anderen Komponente ab [54 ]. Eine sichere Differenzierung kann mittels der Darmsonografie ebenso wenig wie mittels MRE getroffen werden. Neuere Technologien wie die Elastografie [55 ] und kontrastverstärkter Darmultraschall können eventuell hilfreich bei der Bestimmung des Fibrosegrades einer Stenose sein [56 ]. Standardisierte Parameter hierzu existieren derzeit jedoch noch nicht. Neuere Entwicklungen für die MRE wie „Magnetization transfer“ oder relatives Gd-Enhancement in Spätaufnahmen zur Fibrosedetektion sind ebenfalls noch nicht ausreichend validiert [57 ].
Penetrierende Komplikationen im Sinne von Sinus tracts und Fisteln entspringen häufig aus dem proximalen Stenoseanteil, sind hinweisend auf Entzündungsaktivität und sollten ebenfalls angegeben werden [43 ]
[58 ].
In der Verlaufsbeurteilung können die Parameter Darmwanddicke, Lumenreduktion ebenso wie die prästenotische Dilatation im Verlauf beschrieben werden und das Ansprechen der Therapie charakterisieren [59 ]
[60 ].
Hinweise auf eine potenzielle Neoplasie insbesondere bei neu aufgetretenen Stenosen sollten beschrieben werden [61 ]
[62 ]. Parameter hierfür sind z. B. eine Asymmetrie der Stenose, Wandverdickungen über 15 mm, knotige Veränderungen sowie Weichteilausdehnungen in das umliegende Gewebe [61 ]
[63 ]. Entzündliche Pseudopolypen können gelegentlich die Abgrenzung zu einem Karzinom erschweren.
Intramurale Manifestationen
Für die Beurteilung der transmuralen Entzündungsaktivität sollten in der MRE das Darmwandödem (T2w Signal), Ulzerationen sowie Schichtungsphänomene herangezogen werden. Eine Diffusionsrestriktion ist supportiv, aber nicht spezifisch für eine aktive Entzündung. Die Beurteilung der Kontrastmittelaufnahme sollte qualitativ erfolgen (Zustimmung 93,5 %).
Neben der Wanddicke bestimmen andere Parameter – wie Darmwandödem oder intramurale Ulzerationen – die Krankheitsaktivität und sollten regelhaft beschrieben werden.
Wandödem:
Prädiktiv für eine hohe Entzündungsaktivität sind ein hohes T2-Wandsignal im Sinne eines intramuralen Wandödems [17 ]
[64 ]
[65 ]
[66 ]
[67 ]. Bei homogener Wandverdickung kann das Ödem ein fleckförmiges („patchy“) Muster in den betroffenen Darmabschnitten aufweisen. Bei Schichtungsphänomen – insbesondere bei Dreischichtung – verteilt sich das Ödem konzentrisch in der Submukosa ([Abb. 3a ]). Der Ödemnachweis gelingt in den T2w-Sequenzen mit Fettsättigung, andernfalls ist eine Verwechslung mit einer Submukosaverfettung möglich. Letztere ist Ausweis einer chronischen Entzündung ohne Aktivität ([Abb. 3a ]).
Abb. 3 a Segmentale Wandverdickung (Kreis) bei M. Crohn mit Dreischichtung und Zeichen der aktiven Entzündung. a in der T1w+KM Enhancement der Mukosa und der M. propria/Serosa bei relativ signalarmer Submukosa. Die Submukosa imponiert in der T2w ohne FS signalreich. In der T2w mit FS Bestätigung eines Submukosaödems. In der DWI nachweisbare Diffusionsrestriktion, die dem Schichtungsmuster folgt. b Segmentale Wandverdickung bei M. Crohn. Die Pfeile markieren lineare Ulzera, die neben dem Submukosaödem als Zeichen der Entzündungsaktivität zu werten sind. c Segmentale Wandverdickung (Kreis) bei M. Crohn mit Dreischichtung und Zeichen eines milden Verlaufs mit Submukosaverfettung im Sinne der Chronifizierung. In der T1w+KM Enhancement der Mukosa und der M. propria/Serosa bei relativ signalarmer Submukosa. Die Submukosa imponiert in der T2w ohne FS signalreich. In der T2w mit FS signalarme Submukosa im Sinne einer Submukosaverfettung. In der DIXON Bestätigung der Submukosaverfettung mit bandförmig signalangehobener Submukosa.
Ulzera:
Die typischerweise linearen Ulzerationen (der Begriff penetrierendes Ulkus sollte vermieden werden) zeigen sich in der MRE als kleine fokale Unterbrechungen der Schleimhautoberfläche mit defektartiger Ausdehnung (luft- oder flüssigkeitshaltig) in die Darmwand ([Abb. 3b ]). Ulzerationen korrelieren endoskopisch gut mit einer hohen Entzündungsaktivität [21 ].
Diffusionsrestriktion:
Eine Diffusionsrestriktion bei hohem B-Faktor sollte qualitativ als vorhanden oder nicht vorhanden angegeben werden. Aufgrund von ödembedingten T2-shine-through-Effekten ist der Abgleich mit den ADC maps notwendig. Die DWI kann mit moderater Sensitivität und Spezifität bei der Detektion von „Skip-Läsionen“ bei Morbus Crohn ([Abb. 1 ], [3a ]) helfen [68 ]
[69 ]
[70 ]. Beachtet werden muss die Möglichkeit von falsch positiven Befunden infolge einer unzureichenden Darmdistension oder einer physiologisch erhöhten Faltendichte im Jejunum [71 ]. Der DWI kommt als alleiniges Kriterium für Entzündungsaktivität keine Bedeutung bei. Ein hyperintenses T2-Signal und gleichzeitige Diffusionsrestriktion korrelieren hingegen mit einer moderaten bis hohen Entzündungsaktivität [71 ]
[72 ]
[73 ]
[74 ]. Sind weitere Kriterien erfüllt, unterstützt eine Diffusionsrestriktion damit die Annahme einer hohen Entzündungsaktivität [67 ]
[75 ].
Kontrastmittelenhancement:
Neoangiogenese und damit Darmwandvaskularisierung ist ein wichtiger pathophysiologischer Mechanismus im Rahmen der chronischen intestinalen Entzündung und trägt signifikant zur Krankheitsaktivität bei [31 ]
[76 ]
[77 ]. Verschiedene semiquantitative Farbdoppler-Scores (insbesondere Limberg-Score IBUS-CDS), korrelieren mit der histologischen und der endoskopischen Krankheitsaktivität [78 ]
[79 ]
[80 ]. Anders als bei der im Ultraschall nachweisbaren CED-induzierten Neovaskularisation unterliegt in der MRE das murale Gadoliniumenhancement in der spätarteriellen (= enterischen) bis portalvenösen Phase [11 ] weiteren physiologischen und technischen Einflussfaktoren. Das murale Enhancement in der MRE ist grundsätzlich ebenfalls mit Krankheitsaktivität assoziiert. Eine graduelle Beurteilung der Krankheitsaktivität ist – sofern keine quantitativen Parameter (Perfusionsparameter wie ktrans etc.) Verwendung finden – aber nicht sinnvoll [81 ]. Der Nachweis eines muralen Enhancement in der MRE ist bei fehlender Wandverdickung nicht spezifisch für eine CED. Auf dem Boden einer Wandverdickung (insbesondere asymmetrisch) erhöhen sich hingegen Sensitivität und Spezifität für den Nachweis einer CED [27 ]
[28 ]
[29 ]
[40 ].
Darmwandmuster:
In wandverdickten Darmabschnitten lassen sich qualitativ 3 für den MC aber nicht spezifische Grundmuster der Kontrastmittelaufnahme differenzieren. Ein mehr oder weniger homogenes transmurales Enhancement weist in Abhängigkeit der Wanddicke und bei fehlendem Ödemnachweis auf eine milde Entzündungsaktivität hin [72 ]. Eine Darmwandstratifizierung ([Abb. 3a ]) tritt bei fettgesättigten kontrastgestützten T1-Sequenzen in Form einer sog. Zwei- oder Dreischichtung auf. Bei der Zweischichtung zeigt sich ein lumenseitig bzw. innenwandig betontes konzentrisches Hyperenhancement, während bei der Dreischichtung zusätzlich ein außenwandiges Hyperenhancement auftritt. Der Begriff des innenwandigen „mukosalen Hyperenhancement“ sollte bei endoskopisch zumeist zerstörter Mukosa hingegen vermieden werden. Die Submukosa imponiert in beiden Fällen mit intermediärem bis signalarmem Signalverhalten nach Gd-Applikation ([Abb. 3a ]). Die Unterscheidung beider Schichtungsphänomene ist derzeit ohne klinische Relevanz. Das Signalverhalten der Submukosa variiert bei beiden Schichtungsphänomenen in Abhängigkeit der Infiltratqualität. Ein Ödem ist in der T2w mit Fettsättigung signalreich und weist auf eine hohe Entzündungsaktivität hin. Eine verfettete Submukosa ist in der T2w mit Fettsättigung wiederum signalarm (bzw. signalreich in der DIXON-Technik) und weist – unabhängig von der sonstigen Entzündungsaktivität – auf eine Chronifizierung der CED hin ([Abb. 3c ]). Ein prädominant entzündliches Infiltrat zeigt ein eher intermediäres Signalverhalten in der T2w.
Extramurale Manifestationen
Entzündungsmanifestationen im Mesenterium wie Ödem, mesenteriale Fettgewebshypertrophie (creeping fat), Lymphadenopathie und „comb sign“ sollten erfasst werden (Zustimmung 93,5 %).
Creeping fat:
Die perienterische Entzündung stellt sich üblicherweise als Fettgewebshypertrophie dar, teilweise auch mit Ödem oder freier mesenterialer Flüssigkeit [21 ] ([Abb. 4 ]). Diese auch als „creeping fat“ beschriebene Fettgewebsreaktion ist mit erhöhter Entzündungsaktivität assoziiert und stellt sich üblicherweise an der mesenterialen Seite des Darms, gelegentlich zirkumferentiell dar [21 ]. Mesenteriale Fettgewebsreaktionen werden wesentlich häufiger im Dünndarm als im Dickdarm beobachtet und häufiger beim Morbus Crohn als bei der Colitis ulcerosa [21 ]. Die quantitative Darstellung der mesenterialen Fettgewebsreaktion ist schwierig, sodass lediglich eine deskriptive Beschreibung in „vorhanden“ oder „fehlend“ erfolgen sollte.
Abb. 4 M. Crohn mit extramuralen Manifestationen. a Dilatierte Vasa recta (Pfeil) im Sinne eines „Strickleiterphänomens“ bzw. „comb-signs“. b In der T2w mit Fettsättigung nachweisbares mesenteriales, perienterisches Ödem mit Kontrastmittelenhancement nach Gadoliniumgabe (T1 Post Gd). c Mesenterialseitig betonte Fettgewebshypertrophie (Sterne) mit Distanzierung der Dünndarmschlingen im Sinne eines „creeping fat sign“.
Mesenteriales Ödem:
Perienterische mesenteriale Entzündungsreaktionen sollten im Befund beschrieben werden ([Abb. 4 ]). Perirektal zeigt sich diese zumeist mit zirkumferentieller Ausdehnung im mesorektalen Fettgewebe.
Comb sign:
Die entzündungsbedingt „strickleiterartig“ dilatierten Vasa recta grenzen unmittelbar an die betroffene Darmschlinge an ([Abb. 4 ]). Da dieses Zeichen sowohl bei akut entzündlichen als auch chronischen milden Verläufen beobachtbar ist, sollte es nur in Zusammenschau mit anderen Aktivitätsmarkern bewertet werden [83 ].
Lymphadenopathie:
Derzeit gibt es keinen Konsensus über die Zahl und Größe von regionalen Lymphknoten, die mit einer chronischen Darmentzündung assoziiert sind. Vergrößerte mesenteriale Lymphknoten mit einem Kurzachsendurchmesser > 15 mm sollten dokumentiert werden. Kurzachsendurchmesser von 10–15 mm können bei Morbus Crohn hingegen als normal angesehen werden.
Motilität:
Motilität und ihre entzündungsbedingte Reduktion stellt ein sehr subjektives Kriterium dar, welches bisher nicht standardisiert beurteilt werden kann und bisher auch nicht Bestandteil offizieller Aktivitätsindices ist [31 ]
[84 ]. In „balanced steady state free precession“ cine-Sequenzen der MRE konnte eine Korrelation mit der Entzündungsaktivität nachgewiesen werden [85 ]
[86 ].
Extramurale Komplikationen
Penetrierende Komplikationen wie Sinus tracts, Fisteln und Abszesse und Entzündungskonglomerate sollten erfasst und lokalisiert werden. Sinustrakte sollten als blind endende tubuläre Strukturen und als frühe Zeichen einer penetrierenden Verlaufsform dokumentiert werden. Fisteln sollten in einfache und komplexe Fisteln differenziert werden. Die Lokalisation der Fisteln sollte durch ihren Ursprung und die Struktur beschrieben werden, mit der sie verbunden sind. Ausdehnung und Lokalisation von Abszessen sollte ebenso wie die technische Möglichkeit einer sonografisch oder CT-gesteuerten Drainage beschrieben werden (Zustimmung 93,5 %).
Penetrierende Komplikationen des MC sind Ausdruck einer transmuralen Entzündung und beinhalten Fisteln, Sinustrakts, Abszesse und entzündliche Konglomerattumoren [87 ]
[88 ]. Bei etwa einem Drittel der Crohn-Patienten führt die transmurale Entzündung mit tiefen fissuralen Ulzerationen zu einer Überschreitung der Muscularis propria bzw. Serosa. Die extramurale Entzündungsausdehnung ist der Wegbereiter zur Ausbildung von Sinus tracts und Fisteln.
Sinus tracts:
Sinus tracts sind blind endende Gänge, z. B. in das mesenteriale Fettgewebe ([Abb. 5 ]) oder in die Bauchwand ohne Bezug zu anderen Organstrukturen [88 ]. Sinus tracts führen häufig zu einer Angulierung oder Ausziehung der betroffenen Darmschlinge am Ursprung des Sinus tracts. Ursprung mit Uhrzeit und Länge sollten beschrieben werden.
Abb. 5 M. Crohn mit extramuralen Manifestationen. a Sinus tract bei 11:00 Uhr (Pfeil). b enterovesikale Fistel (Pfeil). c Komplexes Fistelsystem mit inflammatorischem Tumor im Präparat. d Pararektale Flüssigkeitsverhalte, linksseitig (Stern) mit Diffusionsrestriktion im Sinne eines Abszesses.
Fisteln:
Anders als die blind endenden Sinus tracts finden interne Fisteln Anschluss an andere epithelialisierte Oberflächen. Unter einer einfachen Fistel versteht man eine einfache extraenterische Verbindung, die mit einem anderen Darmsegment, der Haut oder einem anderen Hohlorgan verbunden ist ([Abb. 5 ]). Eine komplexe Fistel besteht aus verschiedenen extraenterischen Gängen, die multiple Strukturen involvieren [89 ]
[90 ]. Komplexe Fisteln führen zu multiplen Angulierungen und Verklebungen der angrenzenden Darmschlingen mit sternenförmigem Erscheinungsbild [90 ]. Neben der möglichen Ausbildung von Abszessen zwischen den Darmschlingen können sich hieraus flüssigkeitsarme Entzündungskonglomerate (sog. „inflammatory mass“) bilden (s. u.). Der Typ der Fistel sollte einschließlich Ursprung (Uhrzeit) und Ende (z. B. enterokutan, enteroenterisch, enterovesikal) beschrieben werden. Unsterile Fisteln, die mit einem sterilen Hohlorgan verbunden sind (z. B. enterovesikale, enterobiliäre Fisteln etc.), bergen ein erhöhtes Risiko für septische Komplikationen und erfordern in der Regel eine chirurgische Intervention [91 ]. Penetrierende Manifestationsformen entstehen typischerweise im mittleren oder proximalen Anteil von Stenosen mit transmuraler Entzündungsaktivität [51 ]
[58 ]. Stenosen sollten daher sorgfältig bezüglich penetrierender Komplikationen beurteilt werden. Umgekehrt sollte der Ursprung einer Fistel bis zu einem wandverdickten und stenotischen Segment zurückverfolgt werden [92 ]
[93 ]. Bei Anastomosen sollte hingegen primär an postoperative Insuffizienzen gedacht werden.
Perianalfisteln:
Externe Perianalfisteln sollten nicht unter „penetrierenden Komplikationen“ subsummiert werden, da sich ihre Ätiologie und Biologie relevant unterscheidet [94 ]. Etwa 25 % der Crohn-Patienten weisen vor oder zum Diagnosezeitpunkt bereits Analfisteln auf. Der Analkanal mit dem Sphinkterkomplex sollte deshalb orientierend in der MRE-Untersuchung erfasst und der Perianalstatus (Fistel/Abzesse vorhanden oder nicht) im Befund vermerkt werden. Eine detaillierte Beschreibung des Fistelverlaufes ist in der MRE nicht erforderlich bzw. nicht sinnvoll durchführbar. Bei Verdacht, nicht konklusivem Befund und vor Therapie sollte deshalb ein dezidiertes multiparametrisches Analkanal-MRT ergänzt werden [95 ]. Die Klassifikation sollte vorzugsweise nach den AGA-Kriterien (einfache vs. komplexe Fisteln) bzw. nach der St. James-Klassifikation erfolgen [96 ].
Abszesse:
Typisch ist ein randbetontes Enhancement nach Gd-Applikation in der MRE. Die DWI zeigt oftmals eine Diffusionsrestriktion und hilft auch kleinere intramurale Abszesse oder Schlingenabszesse von lediglich T2-signalreicher Darmflüssigkeit abzugrenzen [43 ] ([Abb. 5 ]). Größe, Lokalisation und Möglichkeit der interventionellen Drainage (Ultraschall oder CT-gesteuert) sollten dokumentiert werden [97 ]
[98 ]
[99 ].
Entzündlicher Konglomerattumor:
Ein Entzündungstumor zeigt sich in der MRE als mesenteriales, sternenförmiges Konglomerat auf dem Boden penetrierender Crohn-Manifestationen ([Abb. 5 ]). Die MRE zeigt Weichgewebsanteile sowie Fetteinsprengungen, aber keine wesentlichen T2w-Äquivalente [99 ]. Der Begriff der mesenterialen Phlegmone sollte vermieden werden.
Extraintestinaler Befall
In der MRE sollten extraintestinale Manifestationen und Komplikationen beschrieben und dokumentiert werden (Zustimmung 93,5 %).
Sacroiliitis: Neben fakultativen Erosionen oder Fusionen zeigen sich in der T2w mit FS sowie DWI und in den post-Gd-Aufnahmen ISG-nahe bandförmige subchondrale Signalveränderungen bzw. Enhancement, die häufig asymmetrisch auch nur eine Seite betreffen können.
PSC: Typischerweise zeigen sich Diskontinuitäten der intrahepatischen Gallenwege mit zumeist noch normal weiten intra- und extrahepatischen Gallenwegen. Wandverdickungen und segmentale Gallenwegserweiterungen kennzeichnen die fortgeschritteneren Stadien ([Abb. 6 ]). Bei Verdacht auf eine PSC in der MRE sollte eine MRCP ergänzt werden.
Abb. 6 CED mit extraintestinalen Komplikationen. a In der MRE auffällige Stenose im distalen D. choledochus. In der hierauf ergänzten MRCP Bestätigung der Stenose sowie multipler intrahepatischer Gallenwegsstrikturen (Pfeil) gut vereinbar mit einer PSC. b Mesenterialvenenthrombose (Stern) im Stromgebiet der V. mesenterica superior.
Avaskuläre Knochennekrose: Hüftschmerz und/oder Steroidtherapie lassen sich in einigen Fällen in der MRE mit entsprechenden Signalveränderungen der anterioren Femorkopfzirkumferenz übereinbringen.
Pankreatitis: Neben medikamenten- und steininduzierte Formen muss an eine Autoimmunpankreatitis Typ II gedacht werden. In der MRE zeigt die DWI entsprechende Signalveränderungen mit diffusem oder fokalem Charakter.
Mesenteriale Venenthrombose: Insbesondere die aktive chronisch-entzündliche Darmerkrankung ist mit einem erhöhten Risiko für thromboembolische Komplikationen vergesellschaftet ([Abb. 6 ]), inklusive dem Auftreten mesenterialer und portalvenöser Thrombosen [100 ]. Thromboembolische Komplikationen sollten in der MRE dokumentiert werden. Ausgeprägte Dreischichtungsphänomene der Darmwand können Ausdruck eines Stauungsdarms mit hämorrhagischer Infarzierung sein und sollten in der MRE nicht als aktiv entzündliche Crohn-Manifestation fehlgedeutet werden.
Cholelithiasis und Nephrolithiasis zeigen sich gelegentlich als entsprechende Signalauslöschungen in den T2w-Bildern der MRE.
Befundbeurteilung
Die Befundbeurteilung sollte anhand der o. g. Bildkriterien und im klinischen Kontext den Entzündungsstatus (Zustimmung 80,8 %), den Stenosestatus (Zustimmung 93,3 %), den Penetrationsstatus (Zustimmung 96,7 %), den Perianalstatus (Zustimmung 83,3 %) sowie den extraintestinalen Komplikationsstatus (Zustimmung 90.3 %) bewerten.
Die phänotypischen Subklassifikationen nach der Paris- und Montreal-Klassifikation berücksichtigen nicht die intraindividuelle Dynamik des Krankheitsverlaufes bei CED. Nach Cosnes und Lemann [101 ]
[102 ]
[103 ] können sich beispielsweise aus aktiv entzündlichen Darmsegmenten im Verlauf Strikturen und extramurale Komplikationen entwickeln. Unter Therapie lässt sich wiederum die Reversibilität von bildmorphologischen Surrogatparametern der Entzündungsaktivität beobachten. Auf der Basis definierter Bild- und Befundungskriterien sollten systematisch Manifestationen und Ausmaß der CED aufgeschlüsselt über die Bereiche Entzündungsstatus, Stenosestatus, Penetrationsstatus, Perianalstatus und extraintestinaler Komplikationsstatus beurteilt werden (Zusammenfassung in [Tab. 2 ]).
