III Methodik
Grundlagen
Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der
Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 2.0) gibt entsprechende
Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und
der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine
Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative
Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische
evidenzrecherchebasierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k)
gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren.
Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S2k
Empfehlungsgraduierung
Die Evidenzgraduierung nach systematischer Recherche, Selektion, Bewertung und Synthese
der Evidenzgrundlage und eine daraus resultierende Empfehlungsgraduierung einer Leitlinie
auf S2k-Niveau ist nicht vorgesehen. Es werden die einzelnen Statements und Empfehlungen
nur sprachlich – nicht symbolisch – unterschieden ([Tab. 3 ]).
Tab. 3 Graduierung von Empfehlungen.
Beschreibung der Verbindlichkeit
Ausdruck
starke Empfehlung mit hoher Verbindlichkeit
soll/soll nicht
einfache Empfehlung mit mittlerer Verbindlichkeit
sollte/sollte nicht
offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit
kann/kann nicht
Statements
Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache
Darlegung Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „Statements“ bezeichnet. Bei
diesen Statements ist die Angabe von Evidenzgraden nicht möglich.
Konsensusfindung und Konsensusstärke
Im Rahmen einer strukturierten Konsenskonferenz nach dem NIH-Typ (S2k/S3-Niveau) stimmen
die berechtigten Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen
ab. Der Ablauf war wie folgt: Vorstellung der Empfehlung, inhaltliche Nachfragen,
Vorbringen von Änderungsvorschlägen, Abstimmung aller Änderungsvorschläge. Bei
Nichterreichen eines Konsensus (> 75% der Stimmen) Diskussion und erneute Abstimmung.
Abschließend wird abhängig von der Anzahl der Teilnehmer die Stärke des Konsensus
ermittelt ([Tab. 4 ]).
Tab. 4 Einteilung zur Zustimmung der
Konsensusbildung.
Symbolik
Konsensusstärke
prozentuale Übereinstimmung
+++
starker Konsens
Zustimmung von > 95% der Teilnehmer*innen
++
Konsens
Zustimmung von > 75 – 95% der Teilnehmer*innen
+
mehrheitliche Zustimmung
Zustimmung von > 50 – 75% der Teilnehmer*innen
–
kein Konsens
Zustimmung von < 51% der Teilnehmer*innen
Expertenkonsens
Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensusentscheidungen speziell für
Empfehlungen/Statements ohne vorige systemische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von
fehlender Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Expertenkonsens (EK) ist
gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical
Practice“ (GCP) oder „klinischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert
sich gleichermaßen wie bereits bei „Empfehlungsgraduierung“ beschrieben ohne die Benutzung
der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw.
„sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).
IV Leitlinie
1 Hintergrund
Die Inzidenz einer postpartalen Hämorrhagie (PPH) wird mit 1 – 3% aller Entbindungen
angegeben, bei quantitativer Messung des Blutverlustes in prospektiven Studien liegt die
PPH-Rate bei 10% [1 ], [2 ], [3 ], [4 ]. Die
Inzidenz der postpartalen Hämorrhagie (PPH) steigt kontinuierlich, vor allem bedingt durch
die Zunahme von Uterusatonien und Plazentaimplantationsstörungen sowie steigenden Raten an
vaginaloperativen und Kaiserschnittentbindungen mit konsekutiv erhöhten primären
Blutverlusten sowie im Falle des Kaiserschnittes erhöhten PPH-Raten in
Folgeschwangerschaften [5 ], [6 ], [7 ], [8 ], [9 ], [10 ], [11 ].
Lebensbedrohliche postpartale Blutungen betreffen in der westlichen Welt ca. 2/1000
Geburten, hinzu kommt die schwere maternale Morbidität bei ca. 3/1000 Geburten [12 ] – [17 ]. Die PPH ist damit
Ursache für ca. 30% aller maternalen Todesfälle in Low-bzw. Middle-Income-Ländern und 13%
in industrialisierten Ländern [16 ]. Der Großteil der
maternalen Todesfälle aufgrund einer PPH ist vermeidbar und in 60 – 80% aller Fälle liegt
ein „Major substandard Care“ vor [16 ], [18 ], [19 ], [20 ], [21 ]. Besonders zu
beachten ist, dass bei visueller Beurteilung das Ausmaß der Blutung um 30 – 50%
unterschätzt wird [22 ] – [25 ].
Im angloamerikanischen Sprachgebrauch teilt man die Ursachen der PPH nach den „4 Tʼs“ ein
(Kombinationen dieser Ursachen sind die Regel) ([Tab. 5 ]) [26 ]:
Tab. 5 Die 4 Tʼs: Ursachen der PPH [26 ].
Ursache
potenzielle Auslöser
T onus (fokale oder diffuse uterine Atonie – verantwortlich für
mindestens 80% der PPHʼs [2 ])
idiopathische Atonie
uterine Überdehnung (Multiparität, Hydramnion, fetale Makrosomie)
Tokolytika
schnelle oder verzögerte Geburt/
Oxytocin-Tachyphylaxie (nach langer Oxytocingabe)
Chorioamnionitis
Uterus myomatosus
T issue (Plazenta)
Plazentaretention
Placenta-accreta-Spektrum (Placenta adhaerens,
accreta/increta/percreta)
Plazentaresiduen
T rauma
vulvovaginale Verletzungen
Riss im Bereich der Cervix uteri
Weiterreißen der Uterotomie
Episiotomie/Dammriss
Uterusruptur
Uterusinversion
T hrombin (Koagulopathie)
schwangerschaftsinduziert:
disseminierte intravasale Gerinnung (DIG) (z. B. bei Präeklampsie,
HELLP-Syndrom, intrauteriner Fruchttod (IUFT), Abruptio placentae,
Fruchtwasserembolie)
andere:
im Rahmen der PPH auftretend: Faktorenmangel (Verlust, Verbrauch,
Verdünnung)
präexistent: Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom, plasmatische
Gerinnungsstörungen, Thrombopathien, Koagulopathien
Tonus (postpartale Uterusatonie),
Trauma (Verletzung der Geburtswege),
Tissue (Plazentarest oder Lösungsstörung),
Thrombin (Dekompensation der Gerinnung, Koagulopathie).
2 Definition
Konsensusbasierte Empfehlung 2.E1
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Folgende Definition der PPH wird empfohlen:
Unabhängig vom sichtbaren Blutverlust muss bei klinischen Zeichen eines
hämorrhagischen Schocks (Schock-Index [HF/RRsys ] > 0,9) von einer
PPH ausgegangen werden.
Klinisch werden Blutverluste zwischen 500 und 1500 ml in der Regel ohne weitere
Schocksymptome toleriert [27 ], [28 ]. Symptome, wie Agitiertheit, Bewusstseinstrübung, Kaltschweißigkeit, blasses
Hautkolorit, Tachykardie, Hypotension, Hyperventilation und Oligoanurie, sind bereits
Ausdruck eines schweren hämorrhagischen Schocks (Schock-Index [HF/RRsys ]
> 0,9) [29 ], [30 ].
Nach dem zeitlichen Auftreten der PPH unterscheidet man eine primäre und sekundäre PPH
[26 ]:
Primäre (akute) Blutung:
meist innerhalb von wenigen Stunden postpartal (oft schon im Geburtsraum bzw. im
OP-Saal)
Ursachen sind meist Atonie (> 80%) und Trauma im Sinne eines Blutverlustes (z. B.
okkulte intraabdominale oder retroperitoneale Blutungen).
Klinisch kommt es zu einer hämodynamischen Entgleisung mit raschem Blutdruckabfall
(Hypovolämie).
Sekundäre (subakute) Blutung/späte postpartale Blutung:
Inzidenz ca. 0,2 bis 2,5% der Wöchnerinnen
Die Wöchnerin blutet meist erst auf der Wochenbettstation oder zu Hause.
Ursache dieser „sekundären“ PPH sind meist Plazentareste, Subinvolutio uteri oder
Infektionen.
Klinisch kommt es zu einer hämodynamischen Entgleisung mit Tachykardie und raschem
Blutdruckabfall (hypovoläm-hämorrhagischer Schock).
3 Risikostratifizierung und Prävention
Konsensusbasierte Empfehlung 3.E1
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [31 ]
Beim Ultraschall im I. und im II. Trimenon kann die Lokalisation und die
Struktur der Plazenta bei besonderen Risiken (z. B. Z. n. mehrfacher Sectio)
hinweisgebend für eine Plazentationsstörung sein. Bei tiefem Plazentasitz im II.
Trimenon sollte eine Placenta praevia ausgeschlossen und das Vorhandensein von
Vasa praevia ggf. im Rahmen einer weiterführenden Ultraschalluntersuchung
überprüft und dokumentiert werden.
Konsensusbasierte Empfehlung 3.E2
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Besonders bei anamnestischen Risiken (Voroperationen, insbesondere Sectio und
transmurale Myomektomie) oder Befundrisiken (Placenta praevia) sollte an das
erhöhte Risiko einer Implantationsstörung (Placenta-accreta-Spektrum) gedacht
werden. Eine weitere differenzierte Ultraschalldiagnostik kann zur genaueren
Einordnung beitragen.
Eine exakte Anamnese, die Ultraschalldiagnostik in der Schwangerschaftsvorsorge, die
Einschätzung eines Blutungsrisikos, die Vorstellung in der Geburtsklinik und die
rechtzeitige Vorbereitung auf einen erhöhten Blutverlust können das Risiko für eine PPH
und deren Folgen auf die mütterliche Morbidität und Mortalität reduzieren [32 ].
Als Hauptprobleme im Risikomanagement der PPH werden angeführt [33 ], [34 ], [35 ], [36 ]:
Verzögerung der Diagnose und/oder Therapie durch eine Unterschätzung des
tatsächlichen Blutverlustes,
Verzögerung in der Bereitstellung von Blut- und Gerinnungsprodukten,
Fehlen oder Nichtbefolgen von einfachen Handlungsanweisungen,
Fehlen von adäquater Fortbildung und Training,
unzureichende bzw. nicht effektive Kommunikation im interdisziplinären Team,
Defizite in der Organisationsstruktur,
Verzögerung bei der Implementierung und Umsetzung eines Behandlungsstandards.
3.1 Risikofaktoren für die PPH
Es ist eine Vielzahl von Risikofaktoren für eine PPH identifiziert worden. Man
unterscheidet dabei im Wesentlichen soziodemografische und geburtshilfliche
(anamnestische und aktuelle) Risikofaktoren ([Tab. 6 ]).
Tab. 6 Risikofaktoren für eine PPH ([26 ] modifiziert nach [37 ]).
Blutverlust
OR oder Range
> 500 ml
> 1000 ml
soziodemografische Risikofaktoren
Adipositas (BMI > 35)
1,6
maternales Alter (≥ 30 Jahre)
1,3 – 1,4
1,6
geburtshilfliche Risikofaktoren
Placenta praevia
4 – 13,1
15,9
vorzeitige Plazentalösung
2,9 – 12,6
2,6
Plazentaretention
4,1 – 7,8
11,7 – 16,0
prolongierte Plazentarperiode
7,6
Präeklampsie
5,0
Mehrlingsgravidität
2,3 – 4,5
2,6
Z. n. PPH
3,0 – 3,6
fetale Makrosomie
1,9 – 2,4
HELLP-Syndrom
1,9
Hydramnion
1,9
(langanhaltende) Oxytocinaugmentation
1,8
Geburtseinleitung
1,3 – 2
2,1 – 2,4
protrahierte Geburt
1,1 – 2
Myome
Uterusfehlbildungen
hohe Multiparität
operative Risikofaktoren
Notkaiserschnitt
3,6
elektive Sectio caesarea
2,5
vaginaloperative Entbindung
1,8 – 1,9
Episiotomie
1,7 – 2,21
2,07
Dammriss
1,7
2,5
sonstige Risikofaktoren
antepartale Blutung
3,8
Von-Willebrand-Syndrom (v. a. Typ 2 und 3)
3,3
Anämie (< 9 g/dl)
2,2
3.2 Risikostratifizierung
Eine generelle Risikostratifizierung zur Prädiktion der PPH (z. B. mittels eines
Scores) ist aktuell nicht vorhanden, respektive nicht für die Verwendung in der Praxis
empfohlen.
Die bekannten Risikofaktoren – insbesondere mit hohem relativem Risiko für eine PPH –
sollen individualisiert angewandt werden, um entsprechende präventive (z. B.
organisatorische) Maßnahmen zu treffen [26 ].
Aktuelle Berichte belegen den Sinn und Nutzen standardisierter Therapiealgorithmen
sowie deren Überprüfung im Rahmen von regelmäßigen Audits [32 ], [38 ], [39 ].
Als Basis für die Entwicklung eines Algorithmus wurde interdisziplinär (Anästhesiologie
und Intensivmedizin, Geburtshilfe) und länderübergreifend für Deutschland, Österreich
und die Schweiz der Algorithmus „PPH 2022“ erarbeitet ([Abb. 1 ]) [26 ].
Abb. 1 Interdisziplinärer Algorithmus („PPH 2022“) zum Management der PPH,
nach: PPH-Leitlinie 2022 AWMF Register 015/063 der BVF, DGGG (AGG), DeGIR, DEGUM,
DGAI, DGHWI, DGKL, DGPM, DGPGM, DHV, DIVI, EFCNI (Pat.), GTH, OEGARI, OEGGG, SGGG,
SSAPM (alphabetische Listung) [26 ]. [rerif]
3.3 Plazentalösungsstörungen: Placenta praevia/
3.3.1 Placenta praevia
Konsensusbasiertes Statement 3.S1
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [40 ], [41 ], [42 ], [43 ], [44 ]
Zustand nach Sectio caesarea ist mit einem erhöhten Risiko für eine
Placenta praevia in Folgeschwangerschaften assoziiert. Das Risiko steigt mit
der Anzahl der Kaiserschnittentbindungen. Auch nach Ausschabungen (z. B.
Schwangerschaftsabbruch, Abort) oder bei Mehrlingsschwangerschaften ist das
Risiko für eine Placenta praevia erhöht.
Konsensusbasiertes Statement 3.S2
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [45 ], [46 ], [47 ], [48 ]
Maßnahmen der In-vitro-Fertilisation (IVF) erhöhen das Risiko für eine
Placenta praevia.
Konsensusbasiertes Statement 3.S3
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [48 ]
Nikotinabusus erhöht das Risiko für eine Placenta praevia.
3.3.1.1 Diagnostik bei Placenta praevia
Konsensusbasierte Empfehlung 3.E3
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [31 ], [49 ]
Beim Ultraschall im II. Trimenon soll die Lokalisation, Struktur und
Nabelschnurinsertion der Plazenta dokumentiert werden. Bei tiefem
Plazentasitz sollte eine Placenta praevia ausgeschlossen und das
Vorhandensein von Vasa praevia ggf. im Rahmen einer weiterführenden
Ultraschalluntersuchung überprüft und dokumentiert werden.
Konsensusbasierte Empfehlung 3.E4
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [50 ]
Bei tief sitzender Plazenta (≤ 20 mm vom inneren Muttermund entfernt)
oder Placenta praevia im Ultraschall im II. Trimenon soll zur Bestätigung
der Diagnose eine erneute Beurteilung der Plazentalage mit ca. 28 + 0 SSW
und ggf. mit 32 + 0 SSW erfolgen.
Konsensusbasierte Empfehlung 3.E5
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [50 ], [51 ]
Bei V. a. Placenta praevia, Vasa praevia oder Placenta-accreta-Spektrum
soll eine vaginalsonografische Beurteilung erfolgen.
Konsensusbasiertes Statement 3.S4
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [50 ]
Die Vaginalsonografie stellt den Goldstandard zur Diagnose einer Placenta
praevia dar (Sensitivität 87,5%, Spezifizität 98,8%, PPV 93,3%, NPV
97,6%).
Konsensusbasierte Empfehlung 3.E6
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [50 ], [52 ], [53 ], [54 ], [55 ]
Bei Placenta praevia kann die Messung der Zervixlänge bei
asymptomatischen Schwangeren zur Managementplanung einbezogen werden. Eine
kurze Zervix vor 34 + 0 SSW erhöht das Risiko einer Notsectio und einer
massiven PPH. Grundsätzlich sollte bei nachgewiesener Placenta praevia
totalis die stationäre Aufnahme ab 24 + 0 SSW erwogen werden.
3.3.2 Placenta-accreta-Spektrum (PAS)
Plazentaimplantationsstörungen werden aktuell unter dem Terminus
PAS = Placenta-accreta-Spektrum zusammengefasst.
Konsensusbasiertes Statement 3.S5
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [43 ], [50 ], [56 ], [57 ], [58 ]
Die Hauptrisikofaktoren für ein PAS sind eine Plazentaimplantationsstörung
in einer vorausgegangenen Schwangerschaft, ein Z. n. Kaiserschnitt und
andere Uterusoperationen (z. B. transmurale Myomektomie). Das Risiko steigt
mit der Anzahl der Kaiserschnittentbindungen. Eine Placenta praevia ist ein
unabhängiger Risikofaktor für ein PAS.
Konsensusbasierte Empfehlung 3.E7
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [18 ], [59 ]
Schwangere mit V. a. Plazentationsstörung sollen grundsätzlich frühzeitig
in einer Geburtsklinik mit geeigneter Organisationsstruktur vorgestellt
werden und bei Verdachtserhärtung dort von einem multidisziplinären Team mit
größtmöglicher Expertise („zum optimalen Zeitpunkt vom optimalen Team“)
behandelt werden.
3.3.2.1 Diagnostik bei Placenta-accreta-Spektrum
Konsensusbasiertes Statement 3.S6
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [50 ]
Bei antenatalem V. a. auf PAS wird durch das Ergreifen entsprechender
Maßnahmen eine Reduktion der maternalen Morbidität und Mortalität
erreicht.
Populationsstudien zeigten, dass ein PAS in 50 – 66% der Fälle pränatal unbekannt
bleibt [57 ], [60 ],
auch in spezialisierten Zentren wird ca. ⅓ der Fälle pränatal nicht detektiert [61 ].
Konsensusbasierte Empfehlung 3.E8
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Besonders bei anamnestischen Risiken (Voroperationen) oder Befundrisiken
(Placenta praevia) soll an eine Implantationsstörung
(Placenta-accreta-Spektrum) gedacht werden.
3.3.2.1.1 (Doppler-)Sonografie
Konsensusbasierte Empfehlung 3.E9
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Bei Verdacht auf PAS soll eine differenzierte Ultraschalluntersuchung
erfolgen. In unklaren Fällen kann zusätzlich die Durchführung eines MRT
erwogen werden.
Konsensusbasiertes Statement 3.S7
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [62 ], [63 ], [64 ]
Da ein Großteil der PAS die Konsequenz einer tief sitzenden Implantation
der Plazenta im Bereich der Sectionarbe darstellt, kann eine vaginale
Ultraschalluntersuchung im I. und II. Trimenon zu einer frühzeitigen
(Verdachts-)Diagnose beitragen und das weitere Management
beeinflussen.
Die sonografischen Zeichen eines PAS umfassen insbesondere folgende Befunde (die
nicht immer alle nachweisbar sein müssen) ([Tab. 7 ]).
Tab. 7 (Doppler-)sonografische Zeichen eines PAS
(modifiziert nach [50 ], [65 ]).
Ultraschallbefund
Beschreibung
B-Bild
fehlende Grenzschicht („Loss of Clear Zone“)
Verlust oder Unterbrechung der hypoechogenen Grenzschicht zwischen
Plazentabett und Myometrium („Clear Zone“)
„mottenfraßartige“ Lakunen
Darstellung zahlreicher irregulärer (mottenfraßartiger) Lakunen, die
z. T. im B-Bild einen turbulenten Fluss aufweisen; typischerweise
senkrecht zur Grenzschicht
Unterbrechung der Blasenwand
Verlust oder Unterbrechung des hyperechogenen Bandes der Blasenwand
Ausdünnung des Myometriums
Ausdünnung (< 1 mm) oder Verlust des Myometriums im Bereich der
Plazenta
plazentare Vor-/Auswölbung („Placental Bulge“)
Vor-/Auswölbung der uterinen Serosa aus der erwarteten Ebene, verursacht
durch abnormes Plazentagewebe, wobei die Serosa intakt erscheint
fokal exophytisches Plazentagewebe
Plazentagewebe durchbricht die uterine Serosa (z. B. in die
Harnblase)
Doppler-Sonografie
uterovesikale Hypervaskularität
vermehrte Darstellung irregulärer Gefäßperfusion zwischen Myometrium und
Blasenhinterwand (zahlreiche gewundene Gefäße mit bidirektionalem
Fluss)
subplazentare Hypervaskularität
vermehrte Darstellung irregulärer Gefäßperfusion im Plazentabett
(zahlreiche gewundene Gefäße mit bidirektionalem Fluss)
Brückengefäße („Bridging Vessels“)
Darstellung von Gefäßen, die von der Plazenta über Myometrium und Serosa
in Harnblase oder andere Organe ziehen – oft senkrecht zum Myometrium
zuführende Gefäße zu den plazentaren Lakunen
Gefäße mit hoher Blutflussgeschwindigkeit vom Myometrium in Lakunen
ziehend
3-D-Doppler-Sonografie
intraplazentare Hypervaskularität (Power-Doppler)
komplexe, irreguläre plazentare Gefäßzeichnung
3.3.2.1.2 Magnetresonanztomografie (MRT)
Konsensusbasiertes Statement 3.S8
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Die MRT-Untersuchung stellt keine Routineuntersuchung in der Diagnostik
der PAS dar, kann jedoch im Falle inkonklusiver Untersuchungsbefunde
Zusatzinformationen liefern.
Konsensusbasierte Empfehlung 3.E10
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [66 ], [67 ], [68 ]
Der Einsatz von Kontrastmitteln (Gadolinium) bei der Diagnostik eines PAS
soll nicht routinemäßig erfolgen.
3.3.2.1.3 Biomarker
Konsensusbasierte Empfehlung 3.E11
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ], [69 ], [70 ]
Der Einsatz von Biomarkern soll bei der Diagnostik eines PAS
ausschließlich im Rahmen registrierter klinischer Studien erfolgen.
4 Prävention der PPH
4.1 Prävention der PPH bei vaginaler Geburt
4.1.1 Aktive Leitung der Nachgeburtsperiode bei der vaginalen Geburt
Konsensusbasierte Empfehlung 4.E1
Expertenkonsens
Konsensusstärke ++
Literatur: [71 ], [72 ], [73 ], [74 ]
Die aktive Leitung der Plazentarperiode („Active Management of Third Stage
of Labor – AMTSL“) verringert das Risiko einer PPH um bis zu 66% und soll
deshalb bei jeder Geburt empfohlen werden.
Die entscheidende Maßnahme ist die prophylaktische Gabe von Uterotonika [75 ], [76 ], prinzipiell gilt
zu beachten [26 ]:
Vorgeburtliche Aufklärung über das Management in der Nachgeburtsperiode und
Berücksichtigung der Wünsche der Schwangeren (Einverständnis).
Das gegenseitige Kennenlernen der Mutter (mit ihrer Begleitperson) und des
Neugeborenen (Bonding) ist wichtig und fördert die endogene Oxytocinausschüttung
und sollte mindestens – wann immer die Situation dies erlaubt – ungestört während
der 1. Stunde ermöglicht werden.
Konsensusbasierte Empfehlung 4.E2
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Bei der vaginalen Geburt zeigen das frühzeitige Abklemmen und Durchtrennen
der Nabelschnur unmittelbar nach der Geburt des Kindes und der kontrollierte
Zug an der Nabelschnur keinen Effekt zur Verminderung der postpartalen
Hämorrhagie und sind zu unterlassen.
4.1.2 Medikamentöse Prophylaxe der PPH
4.1.2.1 Uterotonika
Konsensusbasierte Empfehlung 4.E3
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Zur medikamentösen Prophylaxe der PPH können Oxytocin 3 – 5 IE i. v. oder
Carbetocin 100 µg i. v. (beides als Kurzinfusion) oder – bei vaginaler
Geburt – i. m. verwendet werden, wobei Carbetocin eine länger anhaltende
Wirksamkeit bei gleicher Nebenwirkungsrate zeigt.
4.1.2.1.1 Oxytocin/Carbetocin
Bei der i. v. Gabe von Oxytocin und Carbetocin ist zu beachten, dass es bei rascher
(Bolus-)Injektion zu einem Blutdruckabfall und zu einer reflektorischen Tachykardie
kommt [77 ], [78 ].
Aus diesem Grund ist eine Kurzinfusion, allenfalls eine langsame i. v. Injektion
notwendig, alternativ kann sowohl Oxytocin als auch Carbetocin i. m. verabreicht
werden.
4.1.2.1.2 Methylergometrin
Konsensusbasierte Empfehlung 4.E4
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [79 ], [80 ]
Methylergometrin hat mehr Nebenwirkungen als Oxytocin und Carbetocin, und
sollte deshalb nicht als Mittel der 1. Wahl gegeben werden.
4.1.2.1.3 Misoprostol
Konsensusbasierte Empfehlung 4.E5
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Misoprostol ist weniger wirksam als Oxytocin und Carbetocin und sollte
deshalb nicht als Mittel der 1. Wahl gegeben werden.
4.1.2.1.4 Antifibrinolytika
Konsensusbasierte Empfehlung 4.E6
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [81 ], [82 ]
Tranexamsäure soll nicht routinemäßig zur Blutungsprophylaxe, sondern
erst mit Diagnose einer PPH therapeutisch eingesetzt werden.
4.2 Prävention der PPH bei Sectio caesarea
Konsensusbasierte Empfehlung 4.E7
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ], [83 ], [84 ], [85 ]
Analog zur vaginalen Entbindung soll bei jeder Sectio caesarea eine
medikamentöse PPH-Prophylaxe durchgeführt werden. Dazu können, wie bei der
vaginalen Geburt Oxytocin 3 – 5 IE i. v. oder Carbetocin 100 µg i. v. (beides
als Kurzinfusion), wobei das Carbetocin eine länger anhaltende Wirksamkeit bei
gleicher Nebenwirkungsrate zeigt.
4.3 Prävention bei Vorliegen von Risikofaktoren
Konsensusbasierte Empfehlung 4.E8
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
In der Klinik sollen bei Vorliegen von Risikofaktoren folgende Maßnahmen vor
Einleitung der Geburt durchgeführt werden:
Geburtshelfer*in und Anästhesist*in im Haus und informiert, erfahrene(r)
Geburtshelfer*in und erfahrene(r) Anästhesist*in in (Ruf-)Bereitschaft
adäquater Venenzugang unter der Geburt bei jeder Gebärenden, großlumige
Venenzugänge bei Blutungskomplikationen
Bereitstellen von Uterotonika: Oxytocin, Carbetocin, Sulproston
Logistik prüfen:
Bereitstellen von Antifibrinolytika (Tranexamsäure)
Verfügbarkeit eines „Notfall-Labors“ (Blutbild, Blutgasanalyse [BGA],
aPTT, Quick bzw. INR und – sofern verfügbar – Fibrinogen, Faktor XIII,
viskoelastische Testung [VET])
Blutbank/Blutdepot: Entgegennahme der Kreuzprobe, zeitnahe Beschaffung
von Erythrozytenkonzentraten, Frischplasma und
Thrombozytenkonzentraten
Verfügbarkeit von Gerinnungsfaktoren, Fibrinogen, Faktor XIII, rekombinanter
Faktor VIIa (rFVIIa).
5 Allgemeine (Notfall-)Maßnahmen und Diagnostik zur Ursachenklärung
5.1 Einschätzung des Schweregrades der Blutung
Konsensusbasiertes Statement 5.S1
Expertenkonsens
Konsensusstärke ++
Literatur: [26 ], [32 ], [86 ], [87 ], [88 ], [89 ]
Die visuelle Schätzung des Blutverlustes ist inakkurat. Validierte
Messverfahren zur Bestimmung des Blutverlustes sind zu bevorzugen.
Konsensusbasierte Empfehlung 5.E1
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Bei verstärkter Blutung/PPH soll das Sammeln und Wiegen aller mit Blut
„getränkten“ Unterlagen, Binden, Wäsche und aller Koagula erfolgen.
Konsensusbasierte Empfehlung 5.E2
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [29 ], [30 ]
Zur Einschätzung des Blutverlustes soll die klinische Symptomatik der
Patientin (Zeichen einer Hypovolämie) berücksichtigt werden: Schock-Index
(HF/RRsys ) > 0,9.
Konsensusbasierte Empfehlung 5.E3
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Bei der Betreuung einer blutenden Patientin soll eine rechtzeitige und
regelmäßige Hb-Kontrolle erfolgen, wobei zu beachten ist, dass der Hb-Wert
verzögert reagiert und gravimetrische Messungen nicht ersetzen kann. Frühe
Hinweise auf eine kritische Hypovolämie können ein verminderter
Basenüberschuss (BE) in einer venösen BGA und erhöhte Lactatwerte sein.
Alarmzeichen: BE < −6 mmol/l und Laktat > 4 mmol/l.
5.2 Kommunikation und multidisziplinäres Team
Konsensusbasiertes Statement 5.S2
Expertenkonsens
Konsensusstärke ++
Literatur: [26 ]
Von Beginn an soll die Gebärende/Wöchnerin und ihre Begleitung über die
Blutung und das Vorgehen möglichst laienverständlich informiert werden.
Konsensusbasierte Empfehlung 5.E4
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Abhängig von der Situation/dem Blutverlust sollen erfahrene Hebammen und
Geburtshelfer*innen sowie Anästhesist*innen und andere Disziplinen informiert
und hinzugezogen werden (siehe PPH-Algorithmus, [Abb. 1 ]).
5.3 Allgemeine Maßnahmen bei PPH
Konsensusbasiertes Statement 5.S3
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ], [90 ], [91 ]
Die Therapie einer PPH beinhaltet neben allgemeinen Maßnahmen (u. a. zur
Kreislaufstabilisierung oder zur Uteruskompression → Hamilton-Handgriff) die
ursachenadaptierte medikamentöse und/oder chirurgische und/oder
interventionelle Therapie, die rasch, koordiniert und oft zeitgleich
durchgeführt werden müssen (siehe PPH-Algorithmus, [Abb. 1 ]).
6 Medikamentöse Maßnahmen zur Behandlung der PPH
6.1 Uterotonika
6.1.1 Oxytocin i. v. (ggf. i. m.)
Konsensusbasierte Empfehlung 6.E1
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ], [92 ], [93 ], [94 ]
Oxytocin soll als First-Line-Behandlung der primären PPH eingesetzt werden.
Oxytocin wirkt im Vergleich zu Misoprostol insbesondere nach Vaginalgeburt
effektiver und zeigt weniger Nebenwirkungen.
Insgesamt dürfen maximal 6 – 10 IE als Kurzinfusion appliziert werden:
Der Wirkungseintritt bei i. v. Gabe liegt (bei einer Halbwertszeit von ca. 10 min
außerhalb der Schwangerschaft und 3 – 4 min bei Schwangeren) innerhalb von einer
Minute, bei intramuskulärer Applikation (maximal 10 IE) bei 3 – 5 Minuten [95 ].
6.1.2 Carbetocin
Der therapeutische Einsatz von Carbetocin bei der PPH stellt eine
„Off-Label“-Verwendung dar, da zurzeit nicht ausreichend durch Studien belegt. In
Einzelfällen wird die Gabe von Carbetocin zur Therapie der PPH berichtet.
6.1.3 Methylergometrin
Konsensusbasierte Empfehlung 6.E3
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Im Management der postpartalen Blutung sollte Methylergometrin aufgrund der
in Europa verfügbaren Alternativen und des Nebenwirkungsspektrums nicht
eingesetzt werden.
6.1.4 Prostaglandine
Konsensusbasierte Empfehlung 6.E4
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ], [96 ], [97 ], [98 ]
Bei Versagen bzw. Nichtansprechen von First-Line-Uterotonika soll ohne
zeitliche Verzögerung auf Prostaglandine umgestellt werden. Empfohlen wird
der Einsatz von Sulproston wegen des guten Wirkprofils und den relativ
geringen Nebenwirkungen.
Konsensusbasierte Empfehlung 6.E5
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ], [99 ]
Eine gleichzeitige Gabe von Oxytocinrezeptoragonisten und Prostaglandinen
sollte nicht erfolgen. Wird aus klinischen Gesichtspunkten ein rascher
Wechsel von Oxytocinrezeptoragonisten auf Sulproston erforderlich, sollten
kardiovaskuläre Nebenwirkungen aufmerksam monitoriert werden.
Bei Versagen bzw. Nichtansprechen von First-Line-Uterotonika soll ohne Verzögerung
auf Prostaglandine umgestellt werden, eine Einhaltung eines Zeitintervalls/einer Pause
(insbes. bei der Gabe von Carbetocin) ist nicht erforderlich.
6.1.4.1 Sulproston
Konsensusbasierte Empfehlung 6.E6
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Sulproston soll ausschließlich intravenös (Infusomat/Spritzenpumpe)
verabreicht werden. Aufgrund der schlechten Steuerbarkeit soll auf eine
intramuskuläre oder intramyometrale Gabe verzichtet werden.
Im klinischen Management der PPH hat sich folgendes deeskalierendes Schema der
Sulproston-Gabe als sinnvoll erwiesen (Empfehlung der Leitlinien-Gruppe):
6.1.4.2 Misoprostol
Konsensusbasiertes Statement 6.S1
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Misoprostol ist aufgrund seines verzögerten Wirkeintritts und der
Verfügbarkeit besserer und zugelassener Alternativen nicht zur Therapie
der anhaltenden PPH geeignet.
Die Verwendung von Misoprostol bei „moderat persistierender PPH“ nach Applikation
von Oxytocin kann erwogen werden (Off-Label-Use!), die aktuelle Datenlage dazu ist
jedoch noch nicht ausreichend, um eine endgültige Empfehlung abgeben zu können.
6.1.4.3 Intrauterine Anwendung von Prostaglandinen
Konsensusbasierte Empfehlung 6.E7
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ], [97 ]
Die intramyometrane oder intrazervikale Applikation von Sulproston soll
nicht erfolgen.
6.2 Antifibrinolytika (Tranexamsäure)
Konsensusbasierte Empfehlung 6.E2
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [100 ], [101 ], [102 ]
Die therapeutische Gabe von Tranexamsäure 1 g i. v. soll mit Diagnose einer
PPH erfolgen, zum Zeitpunkt der Verabreichung von Oxytocinrezeptoragonisten,
ohne vorgängige Gerinnungsanalyse. Je früher es verabreicht wird, umso
effizienter ist es.
7 Uterustamponade
Neben anderen sogenannten „Second-Line“-Therapiestrategien kann die Tamponade des Uterus
die Rate von Notfallhysterektomien signifikant reduzieren [103 ], [104 ], [105 ].
Zur Tamponade des Uterus stehen neben Tamponadestreifen verschiedene Ballonsysteme
(zugelassen: Bakri-Ballon, ebb Complete Tamponade System) zur Verfügung, deren
Effektivität in verschiedenen Publikationen nachgewiesen wurde und die den Vorteil einer
frühzeitigen Erkennung einer persistierenden Blutung bieten [105 ] – [115 ].
Bei intrauteriner Tamponade ist die Anwendung einer mit einer hämostatischen Komponente
(Chitosan) beschichteten und für die Notfall- bzw. Militärmedizin entwickelten Gaze
(Celox) im Management der PPH in mehreren Fallserien beschrieben und sollte – insbesondere
bei Antikoagulation – vor einer reinen Gaze-Tamponade bevorzugt werden [116 ], [117 ], [118 ]. Im November 2022 wurde vom Hersteller bekannt gegeben,
dass mit „Celox PPH“ eine spezielle Variante von Celox die CE-Zertifizierung erhalten
hat.
Die Methode des „Uterine Packings“, d. h. Tamponade des Uterus mit Gaze wird in den
letzten Jahren wieder vermehrt in Publikationen berichtet [105 ], [107 ], [119 ]. Potenzielle Nachteile hierbei sind jedoch eine mögliche okkulte Blutung sowie
Lösungsblutungen und evtl. Schmerzen bei Entfernung der Tamponade.
Ein in deutschsprachigen Raum bislang wenig erprobtes Verfahren ist die vakuuminduzierte
Uterustamponade [120 ] – [126 ].
Auch die Kombination verschiedener Tamponademethoden mit Uteruskompressionsnähten i. S.
einer „Sandwich-Technik“ wurde in verschiedenen Fallserien mit Erfolg eingesetzt [127 ], [128 ], [129 ], [130 ].
Konsensusbasierte Empfehlung 7.E1
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [106 ], [112 ], [127 ], [131 ], [132 ], [133 ]
Die Tamponade des Uterus – in welcher Form auch immer – schließt andere evtl.
notwendige weitere therapeutische Optionen, wie z. B. Kompressionsnähte, nicht
aus, diese sind gerade bei Atonie dringend zu empfehlen.
8 Operative Maßnahmen
8.1 Überbrückende interdisziplinäre Maßnahmen
In der Situation der letalen Trias „anhaltende Blutung, hämorrhagischer Schock und
Koagulopathie“ empfiehlt sich ein Vorgehen nach der sogenannten „Damage Control Surgery“
in 3 Phasen [134 ], [135 ]:
Chirurgische Blutstillung in einer akzeptablen Zeitspanne per Pfannenstiel- oder
medianer Laparotomie, Eventeration des Uterus mit Zug nach kranial und
Uteruskompression sowie Setzen von atraumatischen Klemmen im Bereich der
Aa. uterinae, um die Perfusion zu minimieren. Setzen von Uteruskompressionsnähten
und Applikation einer Uterustamponade.
Parallel Korrektur von Hypovolämie, Hypothermie, Azidose und Koagulopathie durch
anästhesiologisch-intensivmedizinische Maßnahmen; ggf. folgende Operationspause zur
Stabilisierung.
Definitive (chirurgische) Versorgung der jetzt stabilen Patientin durch einen
Operateur mit entsprechender chirurgischer Expertise. Bei vorhandener Infrastruktur
kann hier optional auch eine interventionell radiologische Embolisation der
zuführenden uterinen Arterien vorgenommen werden [136 ], [137 ].
Konsensusbasierte Empfehlung 8.E1
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [135 ], [138 ], [139 ], [140 ], [141 ]
Während der „Überbrückungszeiten“ ist eine (bimanuelle) Kompression der Aorta
bis zu 20 Minuten möglich, um unnötige Blutverluste zu vermeiden. Wenn
absehbar ist, dass die Blutung auch durch eine Hysterektomie oder nach bereits
erfolgter Hysterektomie nicht unter Kontrolle zu bringen ist, sollte ein
„Packing“ des kleinen Beckens und des Abdomens mit angefeuchteten Bauchtüchern
in ausreichender Menge erfolgen. Sofern interventionell radiologische
Möglichkeiten verfügbar sind, kann auch eine temporäre Ballonokklusion der
Aorta durchgeführt werden.
8.2 Kompressionsnähte
Konsensusbasierte Empfehlung 8.E2
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Für Uteruskompressionsnähte soll entsprechendes Nahtmaterial (große Nadel,
langer Faden) in den Operationssälen vorgehalten werden.
In den letzten 15 Jahren ist durch den Einsatz von Uteruskompressionsnähten die
Bandbreite der operativen Therapiemöglichkeiten deutlich erweitert worden [142 ]. Ziel dieser Maßnahme ist die Kompression des Uterus
mit Verkleinerung der Plazentahaftfläche und die Tamponade der Blutungsquellen.
Derzeit kann keine Aussage in Bezug auf die optimale Wirksamkeit einer Methode
getroffen werden; es sollte jedoch je nach Indikation (Atonie, Blutung aus dem
Plazentabett, diffuse Blutung) eine geeignete Nahttechnik zum Einsatz kommen [26 ], [143 ].
8.3 Gefäßligaturen
Neben der einfachen Ligatur der A. uterina kann auch die schrittweise uterine
Devaskularisation eingesetzt werden. Diese Technik umfasst in 5 konsekutiven Schritten
die Ligatur der auf- und absteigenden Äste der Aa. uterinae sowie der Kollateralen der
A. ovarica [144 ], [145 ].
Konsensusbasierte Empfehlung 8.E3
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Die Ligatur der A. iliaca interna soll nur als Ultima Ratio und nur durch
einen in der Beckenchirurgie erfahrenen Operateur erfolgen.
8.4 Postpartale Hysterektomie
Konsensusbasierte Empfehlung 8.E4
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ], [146 ], [147 ]
Konservative Maßnahmen, um den Uterus zu erhalten, sind nur so lange
sinnvoll, wie die Patientin hämodynamisch stabil ist und nicht
lebensbedrohlich blutet. Eine notwendige Hysterektomie sollte daher nicht zu
spät indiziert werden.
Konsensusbasierte Empfehlung 8.E5
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Bei Atonie sollte die suprazervikale Hysterektomie bevorzugt werden, da die
Operationszeit deutlich kürzer ist und es nicht zu einer ungewollten
Verkürzung der Scheide kommt. Bei Plazentaimplantationsstörungen oder
Verletzungen im unteren Uterinsegment ist die totale Hysterektomie zu erwägen,
hier ist die Darstellung der Ureteren anzuraten.
Relative Kontraindikationen für uteruserhaltende Maßnahmen sind:
Ausgedehnte plazentare Implantationsstörung (Placenta increta/percreta), bei der
das Implantationsbett der Plazenta eröffnet ist, therapieresistent blutet oder große
Uteruswandanteile einnimmt.
Nicht rekonstruierbare Uterusverletzung.
Septischer Uterus.
9 Interventionell-radiologische Maßnahmen: transarterielle Therapietechniken
temporäre/intermittierende Ballonokklusion der Iliakalarterien
temporäre/intermittierende Ballonokklusion der Aorta
Embolisation der Aa. uterinae
Konsensusbasierte Empfehlung 9.E1
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Jede geburtshilfliche Abteilung soll interdisziplinär abklären, welche
interventionell-radiologischen Therapietechniken zur Behandlung der PPH zur
Verfügung stehen. Sofern diese Techniken lokal verfügbar sind, sollte
interdisziplinär ein entsprechender Behandlungspfad einschließlich SOPs
festgelegt werden, der interventionell-radiologische Therapietechniken
frühzeitig nach Ausschöpfen konservativer Maßnahmen vorsieht.
Konsensusbasierte Empfehlung 9.E2
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Falls die Indikation zur radiologischen Intervention/Therapie besteht, sollte
die Radiologie frühzeitig (z. B. bei erfolgloser Blutstillung nach
Uteruskompressionsnaht) verständigt werden.
Konsensusbasierte Empfehlung 9.E3
Expertenkonsens
Konsensusstärke ++
Literatur: [26 ]
Vor einer interventionell-radiologischen Therapie sollten die anderen
Therapieoptionen weitgehend ausgeschöpft sein.
Konsensusbasierte Empfehlung 9.E4
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Bei planbaren Eingriffen (z. B. Placenta-accreta-Spektrum) kann die Anlage der
Gefäßzugänge und das Einlegen von Okklusionsballons bereits präoperativ
erfolgen.
10 Hämostase und Gerinnungsmanagement
10.1 Hintergrund
Konsensusbasiertes Statement 10.S1
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Die führenden Ursachen der PPH sind die Atonie, traumatische Verletzungen,
Plazentareste, und die Gerinnungsstörung. Eine primäre Gerinnungsstörung
(Koagulopathie) als Ursache der PPH ist selten. Meistens ist die Koagulopathie
bei der PPH erworben ([Abb. 2 ]).
Abb. 2 Pathophysiologie der geburtshilflichen Koagulopathie [26 ]. [rerif]
Gemäß dem Konzept der 4 Tʼs sind Atonie, Plazentaretention, Gefäßläsion und eine
begleitend auftretende erhöhte fibrinolytische Aktivität die wichtigsten Ursachen der
PPH; gelingt eine frühzeitige, kausale Therapie nicht, so führt jede anhaltende PPH,
unabhängig von der Ursache, zu einer Koagulopathie [148 ], [149 ], [150 ].
Je größer die Menge an Volumenersatzmitteln, desto ausgeprägter ist die
Verschlechterung der Gerinnungsparameter [151 ].
Orientierende, perioperative Ziele für die Kreislaufsteuerung sind BE > −6 mEq/l,
Laktat < 4 mmol/l und pCO2 Gap < 6 mmHg [152 ].
Konsensusbasierte Empfehlung 10.E1
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ], [91 ], [153 ], [154 ], [155 ], [156 ]
Alle Kliniken mit geburtshilflichen Abteilungen sollen einen auf die
jeweiligen Bedingungen der Klinik abgestimmten Behandlungsalgorithmus für die
peri-/postpartale Blutung entwickeln. Im Fokus steht frühe Diagnosestellung
und zielgerichtete Therapie der Blutung. Dieser Algorithmus soll das Vorgehen
der Behandlung definieren und alle verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten mit
pharmakologischen, hämostaseologischen, radiologisch-interventionellen und
chirurgischen Maßnahmen berücksichtigen.
10.2 Optionen zur Behandlung peri-/postpartaler koagulopathischer
Blutungen
Konsensusbasierte Empfehlung 10.E2
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Grundsätzlich soll bei aktiven Blutungen, wenn möglich, eine iatrogene
Aggravation der Blutungsneigung z. B. durch die Gabe künstlicher kolloidaler
Volumenersatzlösungen, die einen stärkeren, dilutionsbedingten
koagulopathischen Effekt haben, vermieden werden.
Konsensusbasiertes Statement 10.S2
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Zur Therapie der schweren peripartalen Blutung ist die hämostaseologische
Standardtherapie die frühzeitige Gabe von Tranexamsäure,
Gerinnungsfaktorkonzentraten und/oder gerinnungsaktives Frischplasma (GFP), um
eine zusätzlich zum Verlust auftretende Verdünnungskoagulopathie zu
vermeiden.
Konsensusbasierte Empfehlung 10.E3
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ], [91 ]
Bei anhaltender Blutung dient der Nachweis eines Gerinnungsfaktorenmangels
der gezielten Therapiesteuerung. Dies sollte mit Laborparametern (z. B.
Blutbild, Blutgasanalyse [BGA], aPTT, Quick bzw. INR und – sofern verfügbar –
Fibrinogen, Faktor XIII sowie viskoelastischen Testverfahren [VET])
erfolgen.
Neben der primären Hämostase muss nach neueren Daten bei peripartal blutenden
Patientinnen neben Fibrinogen [37 ], [91 ] auch anderen Komponenten der Endstrecke der Gerinnung
besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden [157 ], [158 ]. Auf einen ausgewogenen Ersatz aller beteiligten
Komponenten bei spezifisch nachgewiesenem oder zu antizipierendem Mangel (begründbare
Ziele: FXIII > 60% [157 ], [158 ], Thrombozyten 70 – 100 Gpt/l [159 ], Fibrinogen > 2 – 2,5 g/l [160 ], [161 ], [162 ]) muss geachtet werden.
Konsensusbasierte Empfehlung 10.E4
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ], [37 ], [91 ]
Zunächst sollte eine möglicherweise bestehende erhöhte fibrinolytische
Aktivität durch die Gabe von Tranexamsäure (Antifibrinolytikum) behandelt
werden, bevor prokoagulante Faktoren (Thrombozyten, Fibrinogen, FXIII, PPSB)
gegeben werden.
Dosierungsempfehlungen siehe Empfehlung 10.E6.
Konsensusbasierte Empfehlung 10.E5
Expertenkonsens
Konsensusstärke ++
Literatur: [26 ], [91 ], [154 ], [155 ], [159 ], [163 ], [164 ], [165 ], [166 ], [167 ], [168 ], [169 ]
* Anmerkung: Nach Abschluss der Konsensusfindung/Einreichung der
AWMF-Leitlinie 015/063 erhielt der rekombinante Faktor VIIa (rFVIIa) die
Zulassungserweiterung für die „schwere postpartale Blutung, wenn
Uterotonika nicht ausreichen, um eine Hämostase zu erreichen“ . In der
erweiterten Zulassung wird rFVIIa nach Versagen von Sulproston mit einer Dosis
von 60 – 90 µg/kg angegeben; die Wirkung sollte innerhalb von 10 Minuten
eintreten; eine mögliche zweite Dosis könnte nach 30 Minuten gegeben werden
[170 ]. Das Leitlinienkomitee konnte nicht
alle veröffentlichten Daten zum Einsatz von rFVIIa bei Patientinnen mit
schwerer PPH, die auf Uterotonika refraktär sind, bewerten, ohne das
Veröffentlichungsdatum der Leitlinie zu verschieben, sodass beschlossen wurde,
die derzeitige Empfehlung für den Einsatz von rFVIIa als letztes Mittel,
nachdem sich alle anderen Behandlungen bei Patientinnen mit schwerer PPH als
refraktär erwiesen haben, nicht zu ändern und bei einer allfälligen
Überarbeitung der Leitlinie die Literatur neu zu bewerten.
Empfehlungen zum hämostaseologischen Management der anhaltend
substitutionspflichtigen PPH sind:
Ein Behandlungskonzept, das an die jeweiligen Gegebenheiten eines jeden
Krankenhauses angepasst ist.
„Rahmenbedingungen der Gerinnung“ wiederherstellen oder sichern.
Temperatur (> 34 °C)
Kalzium (> 0,9 mmol/l)
pH (> 7,2)
Tranexamsäure unmittelbar mit Diagnosestellung der PPH
FFP zum Ersatz des Plasmavolumens
parallel zu operativen, mechanischen oder tonisierenden Maßnahmen
gezielte Gerinnungstherapie:
mit Konzentraten: Fibrinogenkonzentrat, FXIII (z. B. Blutverlust
> 50% KBV) und PPSB
Thrombozytenkonzentrat
rFVIIa (Anmerkung beachten*)
Dosierungsempfehlungen siehe Empfehlung 10.E6.
Zur Verwendung von DDAVP (Desmopressin) in der Geburtshilfe zur Akuttherapie bei
Blutungen gibt es keine zuverlässige Datenbasis, die eine evidenzbasierte Empfehlung
erlauben würde [171 ], obgleich wiederholt ein positiver
Effekt beobachtet wurde [172 ].
Für DDAVP gilt [26 ]:
nur bei Thrombopathie mit bekannter DDAVP-Response (Rücksprache mit
Hämostaseologie empfohlen!)
nicht bei bekannter Subhämophilie A (Konduktorinnenstatus für Hämophilie
A)
nicht bei bekanntem Von-Willebrand-Syndrom Typ 1
nach der Abnabelung
Konsensusbasierte Empfehlung 10.E6
Expertenkonsens
Konsensusstärke ++
Literatur: [26 ]
1
Stabilisierung der Rahmenbedingungen (Prophylaxe
und
Therapie!)
Kerntemperatur ≥ 34 °C (möglichst Normothermie )
pH -Wert ≥ 7,2
ionisierte Ca++ -Konzentration > 0,9 mmol/l (möglichst
Normokalzämie )
2
Hemmung einer potenziellen hyperfibrinolytischen Aktivität (immer
vor
Gabe von Fibrinogen, und/oder FFP)
Tranexamsäure initial 1 g
bei Bedarf einmalige Wiederholung
3
Substitution von Sauerstoffträgern
EK -Gabe
hämostaseologisches Ziel bei massiver Blutung: Hb ca.
7 – 9 g/dl (4,3 – 5,5 mmol/l)
4
Substitution von Gerinnungsfaktoren (bei fortbestehender schwerer
Blutungsneigung) und je nach Verfügbarkeit im Krankenhaus
Patienten, die Massivtransfusionen benötigen (werden) oder einen
blutungsbedingten, lebensbedrohlichen Schock haben, können von einem hohen
Verhältnis FFP : EK : TK im Bereich von 4 (bis 6) zu 4 (bis 6) zu 1 oder der
kombinierten Gabe von therapeutischem Plasma und Faktorenkonzentraten sowie
Thrombozytenkonzentraten profitieren
Fibrinogen 30 – 60 mg/kgKG , Ziel: ≥ 2 – 2,5 g/l
und
FXIII 20 IE/kgKG , Ziel: FXIII-Aktivität > 60%
oder GFP ≥ 30 ml/kgKG
oder PPSB initial 25 IE/kgKG
5
zum Ersatz des Plasmavolumens
GFP ≥ 30 ml/kgKG
6
Substitution von Thrombozyten für die primäre Hämostase
Thrombozytenkonzentrate (bei persistierend transfusionspflichtiger
Blutung ; Ziel: ≥ 70 – 100 Gpt/l )
7
ggf. „Thrombinburst“ mit Thrombozyten- und Gerinnungsaktivierung
(„Rahmenbedingungen“ der Hämostase beachten!)
im Einzelfall
ggf. rFVIIa initial 60(– 90) µg/kgKG
Cave:
während der Blutung kein Antithrombin oder Heparin
innerhalb von 24 Stunden nach Beendigung der zur Blutung führenden
Pathologie ist eine Thromboseprophylaxe obligat!
evtl. (bei [V. a.] erworbene Thrombozytopenie – erst nach
Abnabelung ) DDAVP (Desmopressin) 0,3 µg/kgKG über 30 min
Konsensusbasiertes Statement 10.S2
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ], [37 ], [173 ]
Aufgrund einer reduzierten Antithrombinaktivität (teilweise mit einer
absoluten Aktivität unter 50%) ist nach Ende der Blutung mit einer erhöhten
Gefährdung durch Thromboembolien zu rechnen, sodass innerhalb von 24 Stunden
eine Thromboseprophylaxe erforderlich ist, die bei Vorliegen von
Risikofaktoren bis zu 6 Wochen postpartal fortzusetzen ist.
Konsensusbasierte Empfehlung 10.E7
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [174 ], [175 ], [176 ]
Insbesondere nach Gabe von Gerinnungsfaktoreneinzelkonzentraten oder
Komplexpräparaten (v. a. PPSB) kann dann auf der Intensivstation die Aktivität
von Antithrombin bestimmt und eine Substitution nach Ende der Blutung erwogen
werden.
10.3 Anästhesierelevante Punkte im Management der PPH
Konsensusbasierte Empfehlung 10.E8
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Rechtzeitiger Ruf nach bestmöglicher Expertise sollte bei einem Blutverlust
über 1000 ml erwogen werden und soll ab einem anhaltenden Blutverlust von
1500 ml erfolgen.
Konsensusbasierte Empfehlung 10.E9
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Hämodynamische Stabilität während der PPH soll erhalten oder erreicht werden.
Eine streng bedarfsgerechte Volumenersatztherapie soll erfolgen, um eine
iatrogene Überinfusion zu vermeiden. Hierzu die Kreislaufreaktion auf
Volumengaben beobachten.
Konsensusbasierte Empfehlung 10.E10
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ], [177 ]
Sicherung der Atemwege bzw. des O2 -Angebotes bei
Regionalanästhesieverfahren (Spinalanästhesie, Periduralanästhesie): Ab
einem Blutverlust ≥ 1500 ml und anhaltenden Blutungszeichen sollte die
frühzeitige Intubation erwogen werden. Bei bedrohten Schutzreflexen hat die
endotracheale Intubation zur Atemwegssicherung und Sicherstellung der
Sauerstoffversorgung Priorität.
Konsensusbasierte Empfehlung 10.E11
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ], [177 ], [178 ], [179 ], [180 ]
Großlumige Zugänge (2 × ≥ 16 G) sollen gelegt werden, sekundär sollte
ggf. eine arterielle Blutdruckmessung erfolgen; großzügige Indikationsstellung
für großlumigen zentralen (≥ 9 Fr) Zugang und die Anwendung eines
Massivtransfusionsgeräts.
Konsensusbasierte Empfehlung 10.E12
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ], [181 ]
Nach Beendigung der Blutung kann eine intravenöse (ggf. orale)
Eisensubstitution nach lokalen Gegebenheiten zum Ausgleich eines
laboranalytisch nachgewiesenen Eisenmangels (löslicher Transferrin-Rezeptor
oder Ferritin < 100 ug/l und Transferrinsättigung < 20%) oder
erniedrigten Hämoglobin-Wertes (< 9,5 g/dl) verabreicht werden.
10.3.1 Einsatz der maschinellen Autotransfusion (MAT) in der PPH
Konsensusbasierte Empfehlung 10.E13
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Die Nutzung einer maschinellen Autotransfusion (MAT) sollte bei
Patientinnen mit erhöhtem Blutungsrisiko erwogen werden.
Nationale Empfehlungen und internationale Leitlinien empfehlen die Nutzung der
MAT bei der schweren PPH (CMACE, NICE, OAA/AAGBI, ESAIC).
Einsatz erst nach Fruchtwasserabsaugung und Kindsentwicklung [182 ].
Initial „Sammeln“ (d. h. nur Reservoir aufbauen), bei Bedarf zusätzlich „Waschen“
(d. h. zusätzlich Glocke und Schläuche); dann kann eine standardmäßige Nutzung der
MAT auch kosteneffektiv sein [183 ], [184 ].
MAT-Blut enthält keine Gerinnungsfaktoren oder Thrombozyten; zur Vermeidung einer
Koagulopathie bei hohen Transfusionsvolumina sollten Gerinnungsfaktoren
substituiert werden [185 ].
Die Nutzung eines Leukozyten-Depletionsfilters wurde aus theoretischen
Überlegungen empfohlen. Aktuelle Studien sehen das als nicht notwendig an [183 ], [184 ], [186 ].
Eine standardmäßige Nutzung bei allen Sectiones führt zu Retransfusionsmengen von
rund 250 ml [183 ], [184 ], eine Nutzung kann daher nur bei Patientinnen mit erhöhtem
Blutungsrisiko empfohlen werden.
Es wird empfohlen, sich vom jeweiligen Gerätehersteller ein sicheres Auswaschen
von Tissue-Factor-haltigem Fruchtwasser/Plazentagewebe garantieren zu lassen.
10.4 Stellenwert der Diagnostik mittels Point-of-Care-(PoC-)Verfahren und
Standardlabor zur Gerinnungsanalytik
Konsensusbasiertes Statement 10.S3
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Indikation für die Therapie mit Gerinnungsfaktoren bzw. Thrombozyten ist das
Vorliegen einer anhaltenden schweren peripartalen Blutung (> 1500 ml) und
der Nachweis eines Mangels an Gerinnungsfaktoren oder Thrombozyten.
Der Faktor Zeit spielt für die Diagnostik und Therapie der PPH eine entscheidende Rolle
[187 ]. Parameter des Standard-Gerinnungslabors und
viskoelastische Testverfahren (VET) ermöglichen die Diagnostik eines oder mehrerer
Gerinnungsfaktorenmängel. Das Standardlabor/VET sind aber – und vor allem – geeignet, zu
entscheiden, wann nicht substituiert werden muss [188 ].
So ist die präventive Gabe von Fibrinogen auch im geburtshilflichen Setting nicht
sinnvoll [189 ].
11 Handlungsalgorithmen
11.1 Atonie
Risikofaktoren antizipieren
Diagnose: Anstieg des Fundus uteri; weicher, schlaffer Uterus; meist
intermittierende, schwallartige Blutung
Blase entleeren!
mechanische Maßnahmen: Massage des Uterus (endogene Prostaglandinbildung),
bimanuelle Uteruskompression (z. B. Handgriff nach Hamilton)
Cave:
Im Cavum uteri können sich 500 – 1000 ml Blut ansammeln → Diskrepanz zwischen
Blutungsstärke nach außen und Entwicklung eines schweren Volumenmangels. Bei
Unsicherheit rasche Klärung mittels Ultraschall, sofern dadurch kein zeitlicher
Verzug entsteht.
Ausschluss von Geburtsverletzungen (Spiegeleinstellung und ggf. abdominaler US)
Ausschluss von Plazentaresten (Kontrolle der Plazenta auf Vollständigkeit,
Sonografie)
Konsensusbasierte Empfehlung 11.E1
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Behandlungsplan bei Atonie:
Uterotonika, ggf. Tranexamsäure
bei V. a. Plazentaresiduen: Kürettage im Kreißsaal oder im OP
ggf. Uterustamponadeverfahren
weitere chirurgische Maßnahmen
evtl. Embolisation/Ballonokklusion
11.2 Placenta-accreta-Spektrum
Risikofaktoren antizipieren (Z. n. Uterus-OP/Kürettage), bei pränatalem V. a.
Plazentationsstörung → Betreuung durch multidisziplinäres Team
Das Management einer Plazentalösungsstörung ist abhängig vom Zeitpunkt der
Diagnosestellung und dem Geburtsmodus.
Eine frühzeitige interdisziplinäre Besprechung/Therapieplanung ist angezeigt.
Konsensusbasiertes Statement 11.S1
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ], [190 ], [191 ], [192 ]
Wichtige Eckpunkte beim Management eines PAS!
Der Behandlungsplan von Schwangeren mit PAS umfasst:
konstanter und kurzfristiger Zugang zu Blutprodukten
Möglichkeit zur Durchführung komplexer Beckenchirurgie
multidisziplinäres Team
Fallbesprechung (ggf. auch wiederholt) mit Vertretern dieser Teams (die
Schwangere muss bekannt sein, ein individueller Behandlungsplan soll
vorliegen)
24-h-Verfügbarkeit einer interdisziplinären operativen Intensivbetreuung
für Mutter sowie neonatologische Intensivstation
Sind diese Voraussetzungen nicht zu erfüllen: Vorstellung der Schwangeren in
adäquatem Zentrum.
Konsensusbasierte Empfehlung 11.E2
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Managementempfehlungen bei PAS:
multidisziplinäres Team mit bestmöglicher Expertise
präpartale multidisziplinäre Geburtsplanung (möglichst elektive Sectio
caesarea)
ausreichend Blutprodukte/Gerinnungsfaktoren/Gerät zur MAT
bereitstellen
Management bei elektiver Entbindung:
Schaffung adäquater, intravenöser Zugänge, Volumensubstitution
ggf. bereits präoperativ Anlage der Gefäßzugänge und Einlegen von
Okklusionsballons
Laparotomie (ggf. Längsschnitt)
ggf. Hervorluxieren des Uterus
Devaskularisierung von zuführenden Gefäßen und Abpräparieren des Uterus
von der Harnblase
ggf. intraoperativer Ultraschall zur exakten Lage der Plazenta und
Positionierung der Uterotomie (mit ausreichender Entfernung zur Plazenta –
transversal am Fundus)
Entwicklung/Abnabelung des Kindes (Cave: kein Zug an Plazenta)
Gabe von Uterotonika und Tranexamsäure i. v.
möglichst kein Versuch der Plazentalösung (Blutungsrisiko) – allenfalls
bei unklarer Situation (V. a. PAS) vorsichtiger Versuch der manuellen
Plazentalösung
ggf. individualisiertes operatives Vorgehen
maschinelle Autotransfusion bei erhöhtem Blutverlust
anhaltende Antibiotikaprophylaxe
keine Methotrexatgabe
11.2.1.1 Ausgedehnter Befund
11.2.1.2 Fokaler Befund
Partielle Uteruswandresektion unter Belassen des Uterus bei lokal begrenzter
Implantationsstörung.
Fokale intrakavitäre Z-Nähte zur Blutstillung bei kleinen Blutungsarealen.
Ggf. interventionelle Radiologie: prophylaktische Okklusion der Aa. iliacae
interna [193 ], [194 ].
11.2.2 Management bei antenataler Diagnose
Konsensusbasierte Empfehlung 11.E3
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Schwangere mit V. a. PAS (mit/ohne Placenta praevia) sollen in einem
Perinatalzentrum mit entsprechender interdisziplinärer Expertise im
Management der PAS entbunden werden. Eine frühzeitige pränatale Vorstellung
soll erfolgen.
11.2.3 Management bei intrapartaler Diagnose
11.2.3.1 Vaginale Geburt
Bei fehlender Plazentalösung mit Blutung → sonografische Evaluation und manuelle
Plazentalösung ggf. mit Nachkürettage unter intraoperativer
Ultraschallkontrolle.
Bei anhaltender starker Blutung aus dem Plazentabett → operative Therapie,
alternativ Embolisation der Aa. uterinae.
11.2.3.2 Sectio caesarea
Konsensusbasierte Empfehlung 11.E4
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Bei intraoperativer Diagnose sowie stabiler maternaler und kindlicher
Situation sollte die notfallmäßige Verlegung in ein Zentrum mit
entsprechender Expertise erwogen werden.
Ist dies nicht möglich, soll ohne Verzögerung die Betreuung durch die
bestmöglich verfügbare Expertise her-/sichergestellt werden.
Möglichst keine Manipulation an der Plazenta oder Versuch der manuellen Lösung!
Sectiohysterektomie oder alternativ Belassen der Plazenta in situ (möglichst in
Zentren mit 24-h-Verfügbarkeit einer interdisziplinären operativen
Intensivstation).
11.3 Inversio uteri
Eine Uterusinversion kann sowohl bei vaginaler Geburt als auch bei Sectio (durch
die Uterotomie) auftreten.
Vaginale Palpation: invertierter Fundus intravaginal.
Abdominale Palpation: fehlender Funduswiderstand, ggf. tassenförmige Einstülpung
tastbar.
Bei unklarem Befund → Ultraschalluntersuchung [195 ], [196 ].
Konsensusbasierte Empfehlung 11.E5
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ], [197 ], [198 ], [199 ] (Abbildungen zu den Manövern siehe [26 ])
Ziel ist die Reposition des Uterus sowie die Behandlung der blutungsbedingten
Schocksymptomatik; die folgenden Maßnahmen sollen sofort nach Diagnosestellung
in dieser Reihenfolge durchgeführt werden:
Beendigung der Uterotonikagabe
Zuziehen geburtshilflicher Facharzt und Facharzt Anästhesie
Schaffung adäquater, intravenöser Zugänge, Volumensubstitution
Kein Versuch einer Plazentaentfernung; diese soll wegen des erhöhten
Blutverlustes, falls möglich (Placenta accreta) erst nach Reposition
entfernt werden.
Versuch einer Repositionierung des Fundus (Johnson-Manöver)
Allgemeinanästhesie mit Ziel der Relaxierung des Uterus erwägen
falls frustran, Gabe von Uterusrelaxanzien (z. B. Nitroglyzerin 50 µg
i. v. oder Hexoprenalin 10 µg i. v.) und neuerlicher Repositionsversuch
mittels Johnson-Manöver
falls weiter frustran → Laparotomie und Huntington-Manöver, ggf. simultan
Johnson-Manöver; falls frustran, Durchführung des Haultain-Manövers
nach Reposition Uterotonikagabe (z. B. Oxytocin)
antibiotische Abschirmung (z. B. Cephalosporin oder Clindamycin)
12 Transport
Konsensusbasierte Empfehlung 12.E1
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ], [200 ]
Bereits im Vorfeld sollten Vereinbarungen über den zeitlichen Ablauf und die
personelle Absicherung des Transportes zwischen Zielkrankenhaus und
transferierendem Krankenhaus getroffen und schriftlich festgehalten werden.
Konsensusbasierte Empfehlung 12.E2
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Abhängig von den organisatorischen Voraussetzungen der betreuenden Einheit
sollte im Verlauf des Managements einer PPH der Transfer der kreislaufinstabilen
Patientin überdacht werden. Ein Transport sollte möglichst erst nach
Kreislaufstabilisierung erfolgen.
12.1 Empfehlungen zum Schnittstellenmanagement außerklinischer Geburtshilfe/Klinik
bei PPH
Konkrete Planung und Absprache zwischen den Beteiligten (Hausgeburtshebammen,
Geburtshaus, Klinikpersonal) vor Eintritt eines Notfalls in gemeinsamen
Teamsitzungen oder Fortbildungen. Dazu gehört der professionelle Austausch über den
Ablauf der Verlegung (wer wird wann wie von wem informiert) und die konkrete
Situation der Übergabe (wie wird übergeleitet und wie verläuft die weitere
Kommunikation).
Eine gemeinsame Vorgehensweise in der Verlegungssituation sollte vorher abgestimmt
und in den jeweiligen regionalen Institutionen – inkl. Rettungsleitstelle –
kommuniziert sein (Prozessbeschreibungen, Notfalltelefonnummern,
Ansprechpartner).
Gemeinsam festgelegte feststehende Begriffe wie z. B.: „Akute Lebensgefahr für
Mutter und/oder Kind“, konkrete Diagnose (z. B.: vorzeitige Plazentalösung, PPH),
„Bitte Hintergrunddienst informieren“, „Bitte OP-Team bereithalten“, etc. sorgen für
eine effektive Kommunikation und erleichtern der Klinik die Vorbereitung auf den
Notfall.
Gemeinsame Fallbesprechungen mit allen Beteiligten nach einer Notfallsituation, um
die Zusammenarbeit der Schnittstellen außerklinische und klinische Geburtshilfe
stetig im Sinne der Patientinnensicherheit zu verbessern und zu optimieren.
13 Überwachung nach PPH
Konsensusbasierte Empfehlung 13.E1
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ], [201 ], [202 ]
Nach einer PPH soll eine individuell dem Einzelfall angepasste Überwachung
durchgeführt werden.
14 Dokumentation
Konsensusbasierte Empfehlung 14.E1
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Für jedes definierte Notfallereignis ist eine sorgfältige Dokumentation
essenziell. Es empfiehlt sich, hierfür an die Organisationseinheit angepasste
Formulare zu benutzen.
15 Nachbesprechung
Konsensusbasierte Empfehlung 15.E1
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Ein laienverständliches Nachgespräch mit der Patientin und ggf. ihrer
Begleitung soll jeder betroffenen Frau nach PPH angeboten und bei Bedarf mit
einem Mitglied des geburtshilflichen Teams innerhalb der ersten Wochenbetttage
erfolgen und für die weitere ambulante Betreuung dokumentiert werden. Die
Patientin soll darauf hingewiesen werden, dass das Gesprächsangebot auch nach
stationärer Entlassung bestehen bleibt.
Konsensusbasiertes Statement 15.S1
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Eine interdisziplinäre Nachbesprechung im Team ist grundsätzlich empfehlenswert
(Debriefing).
Konsensusbasierte Empfehlung 15.E2
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ]
Es sollte die Möglichkeit einer Krisenintervention für das Team vorgehalten
werden, dies gilt insbesondere für Fälle mit fatalem Ausgang.
16 Training
Konsensusbasierte Empfehlung 16.E1
Expertenkonsens
Konsensusstärke +++
Literatur: [26 ], [203 ], [204 ], [205 ]
Eine strukturierte Simulation von peripartalen Blutungen im interdisziplinären
Team sollte regelmäßig durchgeführt werden, um eine Verbesserung der Technical-
und Non-technical Skills im Team zu erreichen.
