Milch-Allergie

Der Begriff Milch steht in der deutschen Sprache für die Kuhmilch, andere Milcharten werden ausdrücklich als z.B. Ziegenmilch oder Schafmilch, die Milch des Menschen als Muttermilch angesprochen. Kuhmilch kann direkt als Frischmilch (pasteurisierte Milch) oder H-Milch (ultrahocherhitzte Milch) getrunken oder als weiter verarbeitetes Milcherzeugnis oder Molkereiprodukt verzehrt werden, z.B. Quark, Joghurt oder Käsesorten ([Abb. 1]). Milch und bestimmte Milcherzeugnisse, wie Sahne (Rahm) oder Butter, sind außerdem wichtige Zutaten vieler Lebensmittel, dazu gehören Backwaren (Weißbrot, Brötchen, Kuchen), Saucen/Suppen, Süßwaren (Milchschokolade) und Speiseeis (Milcheis). Nicht nur die Trinkmilch, sondern alle genannten Milcherzeugnisse (in Einzelfällen sogar weiter verarbeitete Lebensmittel mit Milchzutat) können bei einem stark sensibilisierten Patienten eine allergische Reaktion auslösen. Das gilt besonders für Käse, der zwar einem langwierigen Verarbeitungsprozess unterliegt, welcher die Sekundär-/Tertiärstruktur empfindlicher Milchproteine zerstören kann, aber, wie der Name bereits nahelegt, einen hohen Gehalt an stabilen Kaseinen aufweist.

Abb. 1 Milcherzeugnisse und Molkereiprodukte (Quelle: © K.Oborny/Thieme).

• Die Eutersekretion des weiblichen Hausrinds (Bos domesticus), der Milchkuh, wird als Kuhmilch oder einfach Milch bezeichnet. Es handelt sich um eine weiße, trübe Emulsion von u.a. 3–3,5% Proteinen (30–35g Protein/L), 4–5% Milchzucker (Laktose) und ca. 4% Fetten in Wasser, das 85–90% ausmacht.

• Im Rahmen der Käseherstellung wird Milch zunächst einer sog. Dicklegung unterzogen, v.a. durch Zusatz von Lab (ein Gemisch aus Chymosin und Pepsin, das natürlicherweise im Labmagen von Kälbern vorkommt) und/oder durch Säuern mit Hilfe von Milchsäurebakterien (Laktobakterien), die Laktose zu Milchsäure abbauen.

  • Der geronnene Milchbestandteil, die Dickmilch (das Koagulum oder das Kasein), enthält ca. 80% aller Milchproteine, v.a. die Kaseine (α_S1-, α_S2-, β- und κ-Kasein). In der Molke finden sich ca. 20% der Milchproteine wieder, u.a. β-Laktoglobulin (65% aller Molkenproteine), α-Laktalbumin (25%), Rinder-Serumalbumin (10%) und Rinder-Immunglobuline (Rinder-Antikörper).

  • Der Ausgangsstoff für die Herstellung von Butter, eine Wasser-in-Fett-Emulsion, und von Sahne (Rahm), eine Fett-in-Wasser Emulsion, wird durch Stehenlassen (Aufrahmen) oder Zentrifugieren von Rohmilch gewonnen und enthält verglichen mit Trinkmilch oder Käse deutlich weniger Milchproteine. Die mit Hilfe der Milchsäurebakterien hergestellten Sauerrahmprodukte saure Sahne, Schmand oder Crème fraîche sind beliebte Zutaten für die Herstellung verschiedenster Speisen.

• Dass Milch in der Altersgruppe der Säuglinge und Kleinkinder mit einer Prävalenz zwischen 2 und 5% als das häufigste Nahrungsmittelallergen gilt, kann kaum überraschen, ist Kuhmilch doch für nahezu alle nicht oder nur teilweise gestillten, aber auch für die Mehrzahl der gestillten Säuglinge das erste tierische Protein, welches in die Ernährung eingeführt wird ([Abb. 2]).

  • Die epidemiologischen Daten weisen allerdings eine recht breite Streuung auf, abhängig davon, ob Angaben der Eltern, Milch-spezifische Serum-IgE-Werte, Pricktests, eine Kombination dieser Testverfahren, das Ergebnis einer Provokationstestung usw. ausgewertet wurden.

  • Die Sensibilisierung eines Säuglings oder Kleinkinds kann entweder direkt über die Magen-Darm-Schleimhaut erfolgen, aufgrund einer noch ungenügenden Barrierefunktion und/oder einer noch nicht vollständig ausgereiften oralen Immuntoleranz. Bei einem atopischen Ekzem mit perioralen, durch Einwirkung von Speichel und Essensresten (mit-)verursachten Ekzemläsionen oder einem Ekzem an den Händen (Fingern) ist außerdem eine Sensibilisierung über direkten Kontakt mit entzündeter Haut denkbar.

  • Einige Eltern versichern mehr oder weniger glaubhaft, dass ihr Säugling im Rahmen der allergischen Reaktion erstmalig mit Milch Kontakt hatte. Derartige Berichte legen die Vermutung nahe, dass sich ein Säugling bereits vor der Geburt (intrauterin) sensibilisieren kann. Nach dieser Hypothese wäre das Immunsystem des Fetus und Neugeborenen in der Lage, größere Mengen an Allergen-spezifischem IgE mit ausreichender Bindungsstärke (Affinität) zu bilden – die Produktion von Allergen-spezifischem IgE würde dann ganz anderen Gesetzmäßigkeiten unterliegen als die nur langsam in Gang kommende Ausbildung von IgG mit einem natürlichen IgG-Mangel des Säuglings in seinen ersten (3–6) Lebensmonaten.

  • Im Erwachsenenalter scheint die Milch-Allergie dagegen sehr viel seltener zu sein, belastbare Zahlen zur Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung liegen bisher nicht vor.

• Das Muster an Sensibilisierungen gegen bestimmte Einzelallergene kann sehr unterschiedlich ausfallen, außerdem findet sich oft eine breite Sensibilisierung sowohl gegen Kaseine als auch Molkenproteine, z.B. β-Laktoglobulin (Bos d 5) oder α-Laktalbumin (Bos d 4).

  • Die wichtigsten Einzelallergene der Milch scheinen die hitzestabilen Kaseine bzw. Kasein-Komponenten zu sein, das α_S1-Kasein (Bos d 9), α_S2-Kasein (Bos d 10), β-Kasein (Bos d 11) und κ-Kasein (Bos d 12).

  • IgE gegen das durch die Einwirkung von Hitze kaum zerstörbare Bos d 8 (eine Kasein-Mischung) wird als Hinweis auf einen eher länger anhaltenden (persistierenden) Verlauf einer im Säuglings-/Kleinkindalter aufgetretenen Milch-Allergie angesehen.

  • Bos d 4 (α-Laktalbumin), Bos d 5 (β-Laktoglobulin), Bos d 6 (Rinder-Serumalbumin) und Bos d 7 (Rinder-Immunglobuline, v.a. IgG) sind gegen die Einwirkung von Hitze empfindliche Einzelallergene der Milch und mit Ausnahme des β-Laktoglobulins (Bos d 5) nur selten von klinischer Bedeutung.

  • Neben der Trinkmilch können auch Milcherzeugnisse noch eine bedeutsame Restmenge an Milchallergenen enthalten, wie z.B. Joghurt, Speiseeis, Käsesorten (Frischkäse, Weichkäse, Hartkäse), Rahm (Sahne) oder Butter.

  • Spuren von Milchproteinen dürften in vielen verarbeiteten Lebensmitteln, z.B. Wurstsorten, Süßwaren, Saucen/Suppen, Backwaren usw. nachweisbar sein, die Menge wird für die Mehrzahl der sensibilisierten Patienten aber deutlich unterhalb ihrer Reaktionsschwelle liegen.

• Muttermilch enthält im Vergleich zur Kuhmilch mit 1,5% deutlich weniger Proteine, aber mehr Laktose (ca. 7%). Die für den sog. Nestschutz (die Leihimmunität) des Säuglings sorgenden IgG-Antikörper der Mutter gelangen v.a. in den letzten Wochen vor der Geburt aus dem mütterlichen Blut über die Plazenta in den Blutkreislauf des Fetus, und werden nicht, wie manchmal fälschlicherweise behauptet, vom Säugling mit der Muttermilch aufgenommen.

Abb. 2 Milch gilt in der Altersgruppe der Säuglinge und Kleinkinder als das häufigste Nahrungsmittelallergen (Symbolbild) (Quelle: © evso/stock.adobe.com).

Allergische Reaktion

Eine Milch-Allergie wird im Kindes- oder Erwachsenenalter innerhalb von wenigen (5–10) Minuten) nach Trinken von Milch oder Verzehr von Milcherzeugnissen als klassische, IgE-vermittelte Sofortreaktion auffallen. Im Säuglingsalter sind darüber hinaus nach einigen (1–4) Stunden entzündliche Reaktionen des Magen-Darm-Trakts möglich, bei denen üblicherweise kein Milch-spezifisches IgE nachweisbar ist.

• Das Symptomspektrum einer Milch-Typ-I-Allergie reicht von der Urtikaria mit oder ohne Angioödem (leichte, kutane Anaphylaxie) bis hin zu einer systemischen anaphylaktischen Reaktion mit Husten, Engegefühl im Hals/Brustbereich, kloßiger Sprache, Kurzatmigkeit, Schwindel usw.

  • Im Säuglings- und Kleinkindalter wird fast immer lediglich eine leichte bis allenfalls mäßige Reaktion beobachtet, anfänglich eine Rötung und Schwellung der Lippen bis hin zu einem Flush und Angioödem im Gesichts-/Kopfbereich. Eine Urtikaria beginnt meist mit einzelnen, kleineren Quaddeln am Hals und Oberkörper, die aber rasch größer werden und sich auf die gesamte Haut ausdehnen können. Eine solche urtikarielle Hautreaktion wird häufig von Erbrechen begleitet. Die gefürchteten Zeichen einer schwereren Anaphylaxie, ein plötzlicher Blutdruckabfall oder eine Verengung der oberen Atemwege, scheinen bei kleinen Kindern mit Milch-Allergie glücklicherweise selten zu sein.

  • Berichte, dass ein Säugling oder Kleinkind bereits auf den ersten Kontakt in seinem Leben mit Milch allergisch reagiert hat, befeuern zwangsläufig die Hypothese einer Sensibilisierung vor der Geburt (intrauterin). Die Behauptung vom allerersten Kontakt mit Milch ist kritisch zu hinterfragen, denn sowohl Säuglinge als auch Kleinkinder nehmen an Mahlzeiten der Erwachsenen teil – sie sind auch nicht unter ständiger Beobachtung, sondern werden zeitweilig durch Großeltern, andere nahe Verwandte, enge Freunde usw. betreut.

  • Mit zunehmendem Lebensalter der Kinder fällt eine allergische Reaktion auf Milchproteine, z.B. nach unbeabsichtigtem Verzehr von Milcherzeugnissen oder im Rahmen einer Provokationstestung mit Trinkmilch, in aller Regel nicht stärker, sondern deutlich schwächer aus.

  • Erwachsene Milchallergiker sind grundsätzlich selten, aber bis zu 25% dieser Gruppe sollen nach Trinken von Milch oder Verzehr von Käse eine anaphylaktische Reaktion erleiden, neben Urtikaria zusätzlich Engstellung der Atemwege (Bronchospasmus, Larynxödem) und Blutdruckabfall. Eine stärker ausgeprägte Anaphylaxie auf verarbeitete Lebensmittel mit Milchzutat (Spuren von Milch) scheint dagegen selten zu sein.

• Das Beschwerdemuster einer nicht (oder nicht vordergründig) durch IgE verursachten, nach einigen (1–4) Stunden auftretenden Reaktion des Magen-Darm-Trakts auf Milch v.a. im Säuglingsalter besteht aus Erbrechen und Durchfall, eine Urtikaria (mit oder ohne Angioödem) oder gar eine systemische Anaphylaxie gehören nicht zum Symptomspektrum.

  • Die Nahrungsmittelprotein-Enterokolitis erfährt unter dem Akronym FPIES (food protein-induced enterocolitis syndrome) in den letzten Jahren vermehrte Beachtung. Es handelt sich um eine von Milch-spezifischem IgE unabhängige, verzögerte Unverträglichkeitsreaktion auf Milch (oder Ei, Weizen, Soja usw.), die innerhalb der ersten 2 Lebensjahre auffällt; in den ersten Lebensmonaten sind v.a. nicht oder nur teilweise gestillte Säuglinge betroffen. Nach 1–4 Stunden kommt es zu einem heftigen, wiederholten und unstillbaren Erbrechen, nach weiteren 4–8 Stunden kann wässriger bis sogar blutiger Durchfall hinzukommen. Die Säuglinge bzw. Kleinkinder werden durch eine solche Episode stark beeinträchtigt, sie sind durch einen Blutdruckabfall auffallend blass, wirken teilnahmslos und erschöpft.

  • Die eosinophile Gastroenteritis oder die eosinophile Kolitis mit Bauchschmerzen, Erbrechen und Durchfall gehören im Kindesalter entweder zum Spektrum der FPIES oder sind davon kaum abzugrenzen. Die eosinophile Ösophagitis ist bei kleinen Kindern eher selten und würde mit Essverweigerung und Hochwürgen auffallen.

  • Die Ursache der inzwischen häufiger diagnostizierten eosinophilen Ösophagitis des Erwachsenen ist noch nicht eindeutig geklärt, sie fällt u.a. durch Schluckstörung und einem Reflux ähnlichen Beschwerden auf. Weil dafür neben einer genetischen Veranlagung (Atopie, Typ-2-Immunreaktion, Schädigung des Epithels mit Barrierestörung) eine sowohl IgE-vermittelte als auch lymphozytäre (von TH2-Lymphozyten bestimmte) Immunreaktion gegen Nahrungsmittel verantwortlich gemacht wird, kann – falls mittels Pricktest und Milch-spezifischem IgE eine Sensibilisierung gegen Milchproteine nachweisbar sein sollte – eine Auslassdiät ohne Milch und Milcherzeugnisse versucht werden.

• Die Bedeutung von Milch als (Mit-)Ursache für ein atopisches Ekzem im Kindesalter wird von Eltern und Arzt in aller Regel überschätzt. Nicht selten werden Kinder, die bereits unter ihrem atopischen Ekzem leiden, nach einem IgE-Test mit positiven Ergebnissen auf Nahrungsmittel, häufig Milch und/oder Ei, durch eine unnötige Auslassdiät weiter eingeschränkt und belastet.

  • Die Untersuchungen zur Rolle von Milch für die Entstehung und/oder das Unterhalten eines atopischen Ekzems sind aufwendig. In Fallserien wurde zwar über positive verblindete Provokationstests berichtet, aber insgesamt sind die Daten wenig überzeugend und auch widersprüchlich. Das kann kaum verwundern, führt man sich den natürlicherweise schwankenden Verlauf eines atopischen Ekzems vor Augen, der den objektiven Nachweis einer Verschlechterung mehrere Stunden bis sogar Tage nach Verzehr eines angeschuldigten Nahrungsmittels schwierig bis unmöglich macht.

  • Bei ca. einem Drittel der Säuglinge, Kleinkinder bzw. Vorschulkinder (≤5. Lebensjahr) mit einem atopischen Ekzem lässt sich eine Sensibilisierung gegen Nahrungsmittel nachweisen, häufig gegen Milch und/oder Ei, aber nur in 3–6% dieser Kinder können die Eltern oder andere Bezugspersonen von einer klinischen Sofortreaktion nach Kontakt mit Milch bzw. Ei berichten.

  • Eine Milch-Sensibilisierung sollte daher in erster Linie als Ausdruck einer Atopie angesehen und nicht ohne weiteres für ein atopisches Ekzem verantwortlich gemacht werden. Die Eltern und/oder der behandelnde Arzt sind oft schon längere Zeit auf verzweifelter Suche nach einer äußeren Ursache für das Ekzem, das Thema Nahrungsmittelallergie kann daher durchaus auf fruchtbaren Boden fallen. Die leider irreführende Erkenntnis „endlich haben wir die Ursache gefunden“ lässt sich erfahrungsgemäß nur mühsam wieder richtigstellen – selbst wenn der Verzicht auf Milch (oder andere angeschuldigte Nahrungsmittel) offensichtlich keinerlei positiven Einfluss auf das atopische Ekzem bewirkt.

  • Bei kleinen und größeren Kindern mit atopischem Ekzem sollte dann (und nur dann) ein Pricktest mit Trinkmilch veranlasst werden, wenn innerhalb von Minuten nach Kontakt/Verzehr Beschwerden aufgetreten sind bzw. berichtet werden, die einer allergischen Sofortreaktion entsprechen, wie periorale Rötung, Urtikaria/Angioödem und Erbrechen. Das gilt erst recht für eine Messung von Serum-IgE gegen Nahrungsmittel, die der Einfachheit halber gerne als ungezielter Suchtest missbraucht wird, gerne mit einer Auswahl von Grundnahrungsmitteln, wie z.B. Milch, Ei und Weizen.

• Für die Milch-Allergie im Kindesalter kann grundsätzlich von einer günstigen Prognose ausgegangen werden, 80–90% der Kinder entwickeln ab dem 3. bis zum 6. Lebensjahr eine Immuntoleranz. Eine Milch-Allergie kann selten auch bis in das Erwachsenenalter andauern; einen solchen ungünstigen Verlauf machen möglicherweise bestimmte Befunde wahrscheinlich, wie z.B. ein besonders hoher IgE-Wert gegen hitzestabile Kaseine (Bos d 8) oder ein schweres atopisches Ekzem.

• Eine Kreuzreaktion mit anderen Milcharten wird in Mitteleuropa nur selten berichtet bzw. beobachtet, wahrscheinlich, weil diese nur sporadisch konsumiert werden.

  • Eine Kreuzreaktion zwischen Kuhmilch und der Milch anderer Säugetierarten der Ordnung Artiodactyla (Paarhufer), nämlich von Ziege, Schaf oder Kamel, soll mit 80–90% der Fälle häufig sein. Andererseits wurde in Einzelfällen eine alleinige Allergie auf die Milch von Ziege oder Schaf beschrieben, während Kuhmilch vertragen wurde.

  • Eine Kreuzreaktion zwischen Kuhmilch und Milch von Tieren der Ordnung Perissodactyla (Unpaarhufer), von Esel oder Pferd, soll dagegen nur in <5% der Fälle vorkommen.

  • Eine Reaktion des Milchallergikers auf unzureichend erhitztes Rindfleisch, z.B. Hackfleisch im medium-rare gegarten Hamburger, ist sehr selten; ursächliches Allergen kann das Rinder-Serumalbumin Bos d 6 sein.

  • Das Rinderepithel-Milch-Syndrom bezeichnet die sehr seltene Kreuzreaktion zwischen einem Inhalationsallergen (Aeroallergen) vom Rind bzw. von der Kuh (Epithel, Haare) und der Kuhmilch; möglicherweise kann dafür ebenfalls eine Sensibilisierung gegen Bos d 6 verantwortlich gemacht werden.

Diagnostik

• Eine Milch-Allergie kann festgestellt werden, sobald nach Trinken von Milch oder Verzehr von Milcherzeugnissen, z.B. Joghurt, Käse oder Speiseeis, innerhalb von Minuten eine allergische Sofortreaktion aufgetreten ist und mit IgE-Tests (Pricktest, Milch-spezifisches IgE im Serum) eine Sensibilisierung nachgewiesen wurde. Falls Krankengeschichte und Testbefunde nicht übereinstimmen, wird für die Diagnose oder den sicheren Ausschluss einer Milch-Allergie eine orale Provokationstestung notwendig.

• Für den Nachweis einer Sensibilisierung werden ein Pricktest mit Trinkmilch und die IgE-Bestimmung mit dem Milch-Gesamtextrakt als ausreichend angesehen.

  • Für ein negatives Testergebnis (Pricktest, Milch-spezifisches IgE) kann ein negativer prädiktiver Wert von >90% angenommen werden.

  • Der positive prädiktive Wert der IgE-Tests steigt mit der Größe der Quaddel im Pricktest und dem Wert des Milch-spezifischen IgE (unter Berücksichtigung des Gesamt-IgE); ab dem 3. Lebensjahr können ≥10 mm und ≥10 kU_A/L (bei einem Gesamt-IgE von ≤250 kU/L) als zumindest verdächtig angesehen werden.

  • Eine zusätzliche molekulare Diagnostik mit dem ausgesprochen hitzestabilen Einzelallergenen Bos d 8 (Kaseine-Mischung) kann möglicherweise helfen, die Wahrscheinlichkeit einer allergischen Reaktion auf ein verarbeites Lebensmittel mit Milchzutat einzuschätzen.

• Die Daten zu einem Schwellenwert, ab dem auf eine diagnostische Provokation verzichtet werden kann, wurden in älteren Studien ermittelt, sind aber nur als ungefähre Richtschnur zu verstehen und können nicht verallgemeinert werden.

  • Eine allergische Reaktion auf Trinkmilch soll in >90% der Fälle auftreten, die einen IgE-Wert (Milch-Gesamtextrakt) von mindestens 15 kU_A/L (im ≤2. Lebensjahr 5 kU_A/L) und eine >12 mm (im ≤2. Lebensjahr mindestens 6 mm) große Quaddel im Pricktest aufweisen.

  • Eine allergische Reaktion auf ein gebackenes Lebensmittel mit Milchzutat soll dagegen erst ab einem IgE-Wert von >40 kU_A/L (Milch-Gesamtextrakt), einem Bos d 8 (Kasein)-spezifischem IgE von >10 kU_A/L und einer >35 mm großen Quaddel im Pricktest (mit Trinkmilch) wahrscheinlich sein. Dermaßen stark positive Testergebnisse werden selten erhoben und sind daher als Schwellenwert wenig hilfreich.

• Die Diagnose einer durch Milch verursachten verzögerten Entzündungsreaktion des Magen-Darm-Trakts im Säuglingsalter beruht in erster Linie auf der klinischen Symptomatik, die sich unter einer Milch-freien Ernährung bessert und nach erneutem Verzehr von Milch oder Milcherzeugnissen wieder auftritt. Der Verdacht auf Milch als Auslöser ergibt sich somit aus der Ernährungsgeschichte, in unklaren Fällen steht außer einer kontrollierten Provokation kein diagnostischer Test zur Verfügung.

• Sowohl für Kinder als auch Erwachsene mit alleiniger Reaktion des Magen-Darm-Trakts auf Milch oder Milcherzeugnisse ist die Laktose-Malabsorption eine wichtige Differenzialdiagnose. Der prinzipielle Unterschied zwischen einer Laktose-Malabsorption und der Milch-Allergie ist manchem Laien nicht bekannt.

Beratung und Behandlung

• Nach der Diagnose einer Milch-Allergie sollten Betroffene selbstredend zunächst auf Trinkmilch und Milcherzeugnisse verzichten. Die Empfehlung zu einer solchen Auslassdiät unterliegt allerdings zwei bedeutsamen Einschränkungen: erstens, sie sollte nur für einen begrenzten Zeitraum von ca. 1 Jahr ausgesprochen werden, zweitens, das Ausmaß der Vermeidung hängt vom Einzelfall ab, in kleinen Mengen, als Zutat oder in stark verarbeiteter Form wird Milch von der Mehrzahl der Patienten trotz Sensibilisierung vertragen.

  • Nach der Diagnose einer Milch-Allergie im Kindesalter, aber auch bei Erwachsenen, sollte alle 1–2 Jahre überprüft werden, ob es im Verlauf zu einer Immuntoleranz gekommen ist. Ein rückläufiger IgE-Wert und eine abnehmende Größe der Quaddel im Pricktest legen eine Toleranzentwicklung nahe, die ggf. mit einer Provokationstestung überprüft werden kann.

  • Stark erhitzte (gebackene) Lebensmittel mit Milchzutat (baked milk) werden von >75% der Patienten mit Milch-Allergie vertragen, was ggf. in einem Provokationstest mit entsprechenden Backwaren, z.B. Keksen mit Milchzutat, aufgezeigt werden kann.

  • Das sowohl erfolgreiche als auch sichere Verfahren, Milch stufenweise wieder in die Ernährung einzuführen, findet unter der Bezeichnung Milch-Allergie-Leiter (milk ladder) zunehmende Verbreitung. Die Stufen von deutschsprachigen als auch international veröffentlichten Protokollen einer Milch-Allergie-Leiter beginnen mit wenig allergenen Backwaren mit Milchzutat (Kekse), Kuchen, Waffeln und Pfannkuchen, reichen von Lebensmitteln mit gekochtem oder erhitztem Käse (Käsesauce, Pizza mit Käse) bzw. gekochter Milch (Milchreis) bis hin zu Joghurt, Speiseeis und Weichkäse sowie zuletzt pasteurisierter Trinkmilch (s. Spezialliteratur).

  • Das Konzept und insbesondere die Sicherheit der Milch-Allergie-Leiter baut auf die Grundregel, dass Auftreten und Ausprägung allergischer Reaktionen stark von der Allergenmenge abhängen: 1. Die Restmenge an Milchprotein mit erhaltener Sekundär-/Tertiärstruktur in erhitzten oder anderweitig verarbeiteten Lebensmitteln liegt für die Mehrzahl der Milchallergiker deutlich unterhalb der Schwellendosis oder Reaktionsschwelle, die erreicht werden müsste, damit es überhaupt zu einer IgE-vermittelten allergischen Reaktion kommt. 2. Falls die aufgenommene Menge an Milchprotein diese Schwellendosis erreicht bzw. knapp überschreitet, kann ein sensibilisierter Patient zwar Symptome entwickeln, die allergische Reaktion wird aber nicht schwer, sondern nur leicht bis allenfalls mäßig ausfallen.

• Für die Herstellung einer Säuglings-Milchnahrung, dem Muttermilch-Ersatz für nicht oder nur noch teilweise gestillte Säuglinge, werden u.a. Milcheiweiß (Milchpulver, Molke), Laktose, pflanzliche Öle (Fette), Vitamine und Mineralstoffe verwendet. Die Produkte werden soweit möglich der Muttermilch angeglichen und teilweise mit den Adjektiven adaptiert oder humanisiert vermarktet. Die sog. Pre-Nahrung (Fütterung Neugeborener) und die 1er-Nahrung (im 1. Lebensjahr im Anschluss an die Pre-Nahrung oder zusätzlich zur Muttermilch) unterscheiden sich u.a. im Proteingehalt und in der Menge und Art der Kohlenhydrate (Laktose, Saccharose). Die 2er-Nahrung und die 3er-Nahrung sind ebenfalls Milcherzeugnisse, die als Flüssignahrung zusammen mit der Beikost ab dem 7. bzw. ab dem 10. Lebensmonat verfüttert werden können.

• Ein nicht mehr voll gestillter Säugling mit einer Milch-Allergie benötigt eine Spezialnahrung. Dabei wird die aus Molke hergestellte phF (partially hydrolysed formula)-Nahrung oder hypoallergene (HA) Nahrung, die ehF (extensively hydrolysed formula-Nahrung) und die Aminosäure-Spezialnahrung (aus Molke oder Soja) unterschieden. Eine Spezialnahrung sollte von mindestens 90% der Säuglinge mit nachgewiesener Milch-Allergie vertragen werden. Dieses Kriterium erfüllt nur eine ehF-Spezialnahrung, die daher als erste Wahl gilt. Einzelne stark sensibilisierte Säuglinge sollen auch auf die ehF-Nahrung reagieren und benötigen dann zwangsläufig die Aminosäure-Spezialnahrung.

• Milch und Milcherzeugnisse verdanken ihren Stellenwert in der Ernährung von Säuglingen und Kleinkindern nicht zuletzt dem Kalziumgehalt. Solange auf Milch und Milcherzeugnisse verzichtet wird, sollte daher unbedingt auf eine ausreichende Zufuhr von Kalzium geachtet werden, im 1. Lebensjahr werden 500 mg/Tag empfohlen. Eine Ernährung mittels industriell hergestellter Säuglings-Milchnahrung, ehF-, phF-oder Aminosäure-Spezialnahrung stellt eine ausreichende Zufuhr von Kalzium sicher.

• Kinder und Erwachsene mit Milch-Typ-I-Allergie (bzw. deren Eltern und Angehörige sowie das Personal von Kindergarten oder Schule) sollten sicherheitshalber Notfallmedikamente (H₁-Antihistaminikum, Glukokortikoid, Adrenalin-Autoinjektor) und einen schriftlichen Notfallplan erhalten, auch wenn bisher lediglich leichte Reaktionen aufgetreten sind, für deren Behandlung ein H₁-Antihistaminikum vollkommen ausreicht. Der Einsatz des Adrenalin-Autoinjektors ist nur sehr selten notwendig.

• Die Anweisung an die stillende Mutter eines Säuglings mit Milch-Allergie, selbst auf Trinkmilch und Milcherzeugnisse zu verzichten, unterstellt, dass von der Mutter konsumiertes Milchprotein in die Muttermilch gelangt und auf diesem Weg bei ihrem Säugling eine allergische Reaktion auslöst. Diese Spekulation offenbart ein eigentümliches Verständnis u.a. der Verdauungsvorgänge, der Schleimhautbarriere und der Mindestmenge an weitgehend unverändertem Milchprotein, die notwendig wäre, IgE auf den Mastzellen des Säuglings zu vernetzen, um letztendlich eine allergische Reaktion auszulösen.

• Säuglinge mit einer verzögert auftretenden, alleinigen Reaktion des Magen-Darmtrakts nach Milchverzehr (z.B. FPIES: nach 1–4 Stunden heftiges Erbrechen) sollten Trinkmilch und Molkereiprodukte, wie Quark oder Joghurt, zunächst streng vermeiden. Eine auch die Trinkmilch einschließende Toleranz wird von selbst erreicht, üblicherweise nach 18–24 Lebensmonaten, spätestens gegen Ende des 3. Lebensjahres. Adrenalin ist weder zur Behandlung einer akuten Episode notwendig noch muss es als Notfallmedikament verordnet und vorgehalten werden.

Publication History

Article published online:
13 December 2023