Auswirkungen der Schließung der pädiatrischen Abteilung eines Kreiskrankenhauses auf die regionale Versorgung – Analyse der Patientenflüsse

Schlüsselwörter

Pädiatrie - Stationäre Versorgung - Regionale Versorgung - Patientenflüsse - Kinderportalpraxis - Rettungsdienst

Einleitung

In den vergangenen 30 Jahren wurde jede fünfte deutsche Abteilung für Pädiatrie geschlossen. In ländlichen Regionen hat das Folgen für die wohnortnahe pädiatrische Versorgung [1]. Demgegenüber steht die steigende Zahl chronisch oder psychisch kranker unter 18-Jähriger, sodass künftig ein wachsender Bedarf an pädiatrischen Behandlungskapazitäten erwartet wird [2] [3] [4].

Die Notwendigkeit, Kapazitäten der medizinischen Versorgung aus Qualitäts- und Wirtschaftsgründen zu konzentrieren, führt zu einer Ausdünnung des Versorgungsangebotes [5] [6] [7]. Flächenländer wie Mecklenburg-Vorpommern und Bayern rückten aufgrund vorübergehender oder endgültiger Abmeldungen pädiatrischer Abteilungen von der Notfallversorgung in den medialen und gesundheitspolitischen Fokus [8] [9]. Die Schließungen führen dazu, dass behandlungsbedürftige Kinder in Notaufnahmen ohne pädiatrische Expertise abgewiesen oder in Abteilungen für Erwachsene versorgt werden [2] [10]. Bereits 2018 benötigten 4,8% der unter 18-Jährigen in Deutschland über 40 Pkw-Fahrtzeitminuten, um eine pädiatrische Krankenhausabteilung zu erreichen [11].

Im Falle der Schließung einer Pädiatrie müssen umliegende Krankenhäuser den Bedarf abdecken und die Patienten aufnehmen. Aus einer gesundheitsökonomischen Modell-Analyse der pädiatrischen Krankenhauslandschaft im Landkreis Vorpommern-Greifswald ist bekannt, dass ein positiver Deckungsbeitrag (d. h. die Umsatzerlöse im Krankenhaus sind nach Abzug der beschäftigungsabhängigen Kosten größer als null) in dieser Region nur erreicht werden könnte, wenn zwei von drei pädiatrischen Abteilungen schließen. Das würde die Erreichbarkeit für 8% der unter 18-Jährigen verschlechtern [12].

Welche Auswirkungen Schließungen tatsächlich auf die Inanspruchnahme umliegender Krankenhäuser haben, wurde nach unserer Kenntnis bisher nicht untersucht. In der vorliegenden Analyse wurden die Auswirkungen der Schließung der Abteilung für Pädiatrie im Kreiskrankenhaus Wolgast auf die Inanspruchnahme ambulanter und stationärer Leistungen in den Krankenhäusern der Region Ostvorpommern (Wolgast/Anklam/Greifswald) und den Rettungsdienst untersucht.

Nach Schließung der Pädiatrie in der 12.000-Einwohner-Stadt Wolgast am 01.02.2016 wurde am 01.09.2017 eine Kinderportalpraxisklinik (KPPK) eröffnet. Die KPPK war ein von Bundesland und Krankenkassen über 6 Jahre finanziertes und sektorenübergreifendes Versorgungsmodell. Sie diente als Anlaufstelle für Eltern, die einen Not- oder Akutfall bei ihrem Kind annehmen. Neben der ambulanten pädiatrischen Versorgung (montags bis freitags von 8–22 Uhr, am Wochenende von 10 bis 22 Uhr) wurden in der KPPK wenige Betten vorgehalten, wenn z. B. die Beobachtung des Krankheitsverlaufes sinnvoll erscheint, aber voraussichtlich am nächsten Tag beendet werden kann. Schwer erkrankte Patienten wurden unmittelbar an andere Krankenhäuser verwiesen. [Abb. 1] zeigt die Verteilung der Krankenhäuser in der Region. Das nächste Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung (30 km entfernt) ist in der 13.000-Einwohner-Stadt Anklam [13]. Die dortige Abteilung für Pädiatrie wurde am 01.01.2015 geschlossen und am 01.02.2016 wiedereröffnet. Ein drittes regionales Krankenhaus (27 km entfernt) ist die Universitätsmedizin in der 59.000-Einwohner-Stadt Greifswald [13]. Da es sich bei der Region um eine an der Ostsee liegende Grenzregion zu Polen handelt, kämen nur drei andere Krankenhäuser für eine Inanspruchnahme in Frage, die allerdings relativ weit entfernt sind (Stralsund=73 km, Pasewalk=82 km und Neubrandenburg=85 km).

Abb. 1 Analysierte Postleitzahlenbereiche (HGW=Greifswald; WLG=Wolgast; ANK=Anklam).

Untersucht wurde die Inanspruchnahme durch pädiatrische Patienten der drei Krankenhäuser (siehe [Abb. 1]) in den Jahren 2015–2019 anhand folgender Zielstellungen: (1) Entwicklung von Anzahl und Durchschnittsalter ambulanter oder stationär aufgenommener Patienten, (2) Effekt der Eröffnung der KPPK am Schließungsstandort und (3) Einfluss der Schließung der Pädiatrie in Wolgast und der Eröffnung der KPPK auf die Inanspruchnahme des Rettungsdienstes in der Region.

Methode

Analysiert wurden Patientendaten aus den Krankenhäusern, einschließlich der KPPK (ohne Geburten) für unter 18-Jährige, die mindestens einmal im Beobachtungszeitraum in einem der drei Krankenhäuser behandelt wurden und deren Wohnadresse in Wolgast oder Umgebung lag (operationalisiert durch 12 Postleitzahlenbereiche, siehe [Abb. 1]). Die von uns ausgewerteten und in den Controlling-Abteilungen der Krankenhäuser erhobenen Daten beinhalteten die Anzahl der Behandlungsfälle nach Geschlecht, Alter am Aufnahmetag, Postleitzahl (PLZ) des Wohnortes, Aufnahme- und Entlassdatum und Hauptdiagnose (ICD-10-GM 2019).

Weitere Analysegrundlage bildeten Daten des Eigenbetriebes Rettungsdienst des Landkreises für die 12 Postleitzahlenbereiche der Untersuchungsregion. Ausgewertet wurde die Anzahl der Einsätze des Rettungstransportwagens (RTW, Anforderung per Notruf 112) bei allen unter 18-Jährigen Patienten, das Patientenalter sowie der Transport-Zielort.

Statistik

Die Daten wurden deskriptiv mit dem Statistik-Programm SAS (Version 9.4; SAS Institute, Cary, NC, USA) ausgewertet. Alter und Dauer des Krankenhausaufenthalts wurden als Median und Interquartilsbereich (IQR) berechnet. Die Datenanalyse folgte den Leitlinien der "Guten Epidemiologischen Praxis" [14] und der "Good Practice Secondary Data Analysis" [15].

Ergebnisse

Anzahl der Fälle

[Tab. 1] zeigt die Entwicklung der Fälle insgesamt und für die einzelnen Krankenhäuser pro Jahr. Im Beobachtungszeitraum wurden insgesamt 6.102 stationäre und 29.312 ambulante Fälle aus der Region Wolgast dokumentiert. Im Jahr 2016 (Schließung der Wolgaster Pädiatrie) ist stationär für alle drei Krankenhäuser eine Fallzahlreduktion von 33% zu verzeichnen (2015: 1.787 Fälle; 2016: 1.193 Fälle). Über alle fünf Jahre sinkt die stationäre Fallzahl um 44% (2019: 1.005 Fälle). Für die stationären Fallzahlen der einzelnen Krankenhäuser findet sich Folgendes: im Wolgaster Krankenhaus wurden im Schließungsjahr 2016 83% weniger Fälle als im Vorjahr behandelt (2015: 1.245 Fälle; 2016: 211 Fälle). Im Anklamer Krankenhaus nahmen die Fälle in den ersten beiden Jahren nach der Wiedereröffnung der pädiatrischen Abteilung zu (2016: 207 Fälle; 2017: 278 Fälle). Im Krankenhaus Greifswald stiegen die Fallzahlen in 2016 im Vergleich zum Vorjahr (2015: 542 Fälle; 2016: 775 Fälle), nahmen dann aber wieder ab. Insgesamt betrug die Fallzahlsteigerung im Greifswalder Krankenhaus 11% (2015: 542 Fälle; 2019: 600 Fälle).

Tab. 1 Fälle unter 18-Jähriger Patienten im gesamten Beobachtungszeitraum (Region Wolgast).

	Zeitraum	Anzahl der Fälle (n)						Alter (Jahre)		Anteil weiblich
		Gesamt	2015	2016	2017	2018	2019	Mittelwert (SD)	Median (IQR)	Prozent
Stationäre Versorgung
Wolgasta	01.2015–12.2019	1.770	1.245	211	84	105	125	7,8 (5,9)	8,0 (2,0–14,0)	48,0%
Anklam	02.2016–12.2019	1.047	0	207	278	282	280	5,6 (5,4)	3,5 (1,0–10,0)	51,3%
Greifswald	01.2015–12.2019	3.285	542	775	702	666	600	6,7 (5,9)	5,0 (1,0–12,0)	46,3%
Gesamt		6.102	1.787	1.193	1.064	1.053	1.005
Ambulante Versorgung
Wolgast NAa	01.2015–12.2019	6.470	2.596	1.185	952	872	865	8,6 (5,3)	9,0 (4,0–13,0)	46,0%
KPPKb	09.2017–12.2019	3.618	0	0	601	1.502	1.515	5,0 (4,7)	3,0 (1,0–8,0)	51,5%
Anklam	01.2015–12.2019	1.748	187	346	376	418	421	6,3 (5,3)	5,0 (1,5–11,0)	48,9%
Greifswald	01.2015–12.2019	17.476	3.467	4.067	3.779	3.194	2.969	7,1 (5,2)	6,0 (2,0–6,0)	47,1%
Gesamt		29.312	6.250	5.598	5.708	5.986	5.770

^a stationär und Allgemeine Notaufnahme (ab 01.02.2016 ohne pädiatrischen Facharzt); ^b Kinderportalpraxisklinik; SD=Standardabweichung; IQR=Interquartils-Range

Bei den ambulanten Fällen aller drei Krankenhäuser ist insgesamt ein Rückgang um 8% zu verzeichnen (2015: 6.250 Fälle; 2019: 5.770 Fälle). Im Wolgaster Krankenhaus wurden im Schließungsjahr 2016 im Vergleich zum Vorjahr 1.411 weniger Fälle behandelt (Rückgang um 54%). Im Anklamer Krankenhaus nahmen die Fälle nach der Wiedereröffnung zu (2016: 346 Fälle; 2019: 421 Fälle). Im Krankenhaus Greifswald stiegen die Fallzahlen im Vergleich zum Vorjahr (2015: 3.467 Fälle; 2016: 4.067 Fälle).

Mit Öffnung der KPPK im September 2017 stieg die Zahl ambulanter Fälle im Wolgaster Krankenhaus wieder an. Da die Daten des Wolgaster Krankenhauses separat für die allgemeine (Erwachsenen-) Notaufnahme und die KPPK vorlagen, konnte bestimmt werden, dass die Anzahl pädiatrischer Behandlungsfälle in der KPPK deutlich zunahm. Parallel dazu nahmen ab 2017 weniger unter 18-Jährige die ambulanten Strukturen in der Universitätsmedizin Greifswald in Anspruch.

Stationär behandelte Patienten waren im Krankenhaus Wolgast im Jahr 2015 im Median 5,0 Jahre alt, bis 2019 war das mediane Alter auf 13,0 Jahre angestiegen. Ambulante Fälle im Jahr 2019 in der Wolgaster allgemeinen Notaufnahme waren im Median 11,0 Jahre alt und in der KPPK 3,0 Jahre.

ICD-10-Diagnose-Gruppen

[Abb. 2] zeigt die Entwicklung der Anzahl ambulanter und stationärer Fälle für die sechs häufigsten Diagnose-Gruppen (ICD-10-Kapitel), die im Beobachtungszeitraum und in der Beobachtungsregion bei unter 18-Jährigen insgesamt dokumentiert wurden. Die stationäre Fallzahlreduktion verteilt sich auf alle sechs häufigsten Diagnosegruppen. Die stationären Fälle aus Wolgast verlagern sich im Jahr der Schließung zunächst auf die beiden ambulanten und stationären Strukturen der beiden benachbarten Krankenhäuser. Während die stationären Fallzahlen im Jahr 2017 für die Diagnosen „Krankheiten des Verdauungssystems (K00-K93)“, „Krankheiten des Urogenitalsystems (N00-N99)“ sowie „Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen (S00-T98)“ wieder zurückgehen, bleiben die Fallzahlen im ambulanten Bereich größtenteils auf höherem Niveau. Mit Öffnung der KPPK am Schließungsstandort findet eine Verlagerung zurück nach Wolgast statt.

Abb. 2 Dokumentierte Diagnosen (ICD-10-Kapitel) unter 18-jähriger Patienten aus der Region Wolgast Legende: NA=Allgemeine Notaufnahme (ab 01.02.2016 ohne pädiatrische Expertise); KPPK=Kinderportalpraxisklinik.

Für ambulante Fälle gilt, dass in Wolgast (Notaufnahme und KPPK) am häufigsten unter 18-Jährige mit Verletzungen, Vergiftungen und bestimmten anderen Folgen äußerer Ursachen (ICD S00-T98) vorgestellt wurden.

Rettung

[Abb. 3] zeigt die Anzahl der RTW-Einsätze in der Untersuchungsregion sowie den Ort, an den die Patienten transportiert wurden. Insgesamt wurden 2.575 RTW-Einsätze bei unter 18-Jährigen dokumentiert. Im Schließungsjahr 2016 ist die deutlichste Veränderung zu beobachten (2015: n=398, 2016: n=523;+121 Transporte;+31%). Bis zum Jahr 2019 stieg die Anzahl der RTW-Einsätze weiter an (2015: n=398, 2019: n=572;+174 Transporte;+44%). Kleiner wurde die Zahl der unter 18-Jährigen, die mit dem RTW in das Wolgaster Krankenhaus transportiert wurden, während ab 2016 mehr unter 18-Jährige nach Greifswald und Anklam gebracht wurden.

Abb. 3 Entwicklung der Rettungstransportwageneinsätze im Beobachtungszeitraum.

[Tab. 2] zeigt das mediane Alter aller unter 18-Jährigen, die per RTW in eines der drei Krankenhäuser gebracht wurden. Im Jahr 2016 stieg das mediane Alter per RTW nach Wolgast transportierten Patienten an, während in den umliegenden Krankenhäusern eine Reduzierung des medianen Alters bei gleichzeitig deutlicher Zunahme der Anzahl der Transporte beobachtet werden kann.

Tab. 2 Medianes Alter der unter 18-jährigen Patienten im gesamten Beobachtungszeitraum (Region Wolgast).

	Krankenhäuser							RTW-Transportort
Alter (Jahre)*	Wolgast Stationära	Wolgast NAa	Wolgast KPPKb	Anklam Stationär	Anklam Ambulant	Greifswald Stationär	Greifswald Ambulant	Wolgast	Greifswald	Anklam
2015	5,0	5,0			8,0	6,5	7,0	10,2	9,7	13,8
	(1,0–10,0)	(2,0–11,0)			(3,0–12,0)	(0,0–13,0)	(2,0–12,0)	(3,0–14,5)	(3,6–15,6)	(6,7–15,4)
	n=1.245	n=2.595			n=187	n=542	n=3.467	n=248	n=89	n=13
2016	13,0	10,0		4,0	5,0	6,0	6,0	13,2	7,8	7,1
	(5,0–16,0)	(5,0–14,0)		(1,2–10,6)	(2,0–11,0)	(1,0–12,0)	(2,0–11,0)	(7,1–16,0)	(2,9–12,8)	(2,8–11,7)
	n=211	n=1.185		n=207	n=346	n=775	n=4.067	n=128	n=274	n=88
2017	15,0	11,0	3,0	3,5	5,0	4,5	7,0	12,3	7,9	7,9
	(14,0–17,0)	(7,0–14,0)	(1,0–7,0)	(1,0–10,2)	(1,0–10,0)	(1,0–12,0)	(2,0–12,0)	(6,2–15,2)	(2,4–13,3)	(2,3–13,5)
	n=84	n=952	n=601	n=278	n=376	n=702	n=3.779	n=143	n=254	n=70
2018	15,0	10,0	3,0	4,3	5,0	6,0	7,0	11,5	5,9	6,2
	(11,0–16,0)	(6,0–14,0)	(1,0–8,0)	(1,2–10,4)	(1,0–10,0)	(1,0–12,0)	(3,0–12,0)	(5,9–15,1)	(2,2–12,3)	(1,9–14,2)
	n=105	n=872	n=1.502	n=282	n=418	n=666	n=3.194	n=152	n=311	n=75
2019	13,0	11,0	3,0	3,0	4,0	5,0	7,0	12,9	7,0	5,8
	(9,0–15,0)	(6,0–15,0)	(1,0–7,0)	(1,1–9,4)	(2,0–11,0)	(1,0–13,0)	(3,0–12,0)	(7,9–15,5)	(2,4–13,7)	(2,3–13,6)
	n=125	n=865	n=1.515	n=280	n=421	n=600	n=2.969	n=154	n=310	n=69

^*Median (Interquartils-Range); ^a stationär und Allgemeine Notaufnahme (ab 01.02.2016 ohne pädiatrischen Facharzt), ^b Kinderportalpraxisklinik (ab 01.09.2017).

Diskussion

Die Analyse zeigte eine deutliche Veränderung der Inanspruchnahme der stationären Pädiatrie. Die Gesamtzahl stationärer Fälle aus der Region verringerte sich erheblich, während die Einwohnerzahlen der betreffenden Altersgruppen annähernd gleichblieben [16]. Trotz der Schließung der Pädiatrie in Wolgast wurden dort 211 unter 18-Jährige stationär aufgenommenen, überwiegend Kinder im Schulalter. Die Frage, ob die Versorgung in einer nichtpädiatrischen Fachabteilung angemessen ist, war nicht Untersuchungsgegenstand und kann hier nicht beantwortet werden.

Es wurde gezeigt, dass sich mit der KPPK-Eröffnung in Wolgast viele Eltern für akute Gesundheitsprobleme wieder zurück an ihren Wohnort orientierten. Dies zeigt deutliche Effekte zu Gunsten des wohnortnahen Versorgungsmodells. Die intersektorale Notfall- und Akutversorgung von unter 18-Jährigen wurde insbesondere von Eltern mit Kleinkindern in Anspruch genommen. Die zunehmend wichtige Rolle der Kliniken in der ambulanten Versorgung betrifft auch Zeiten außerhalb der Praxisöffnungszeiten und bietet großes Versorgungspotential. Kliniken profitieren von dieser Koordinations- und Filterfunktion eines solchen Versorgungsangebotes, das zur Entlastung der Notaufnahme bzw. Vermeidung nicht zwingend erforderlicher stationärer Aufnahmen führt – was auch vom Gesetzgeber gefordert wird [17].

Die Schließung der Pädiatrie führte zu mehr RTW-Einsätzen und es fand eine Verlagerung des Transportortes nach Greifswald und Anklam statt. Die Erhöhung der RTW-Einsätze spricht dafür, dass Eltern im Bedarfsfall ungern eine entferntere Notaufnahme aufsuchen, sondern den Rettungsdienst alarmieren. Im internationalen Kontext zeigen Studien, dass bis zu 61% der Rettungstransporte medizinisch nicht indiziert sind [18] [19] [20] [21]. Kinder- und Jugendärzte weisen auf einen erhöhten Bedarf hin, der sich durch alle sozialen Schichten zieht und zu einem erheblichen Teil Folge einer zunehmenden Unsicherheit vieler Eltern in gesundheitlichen Belangen ihrer Kinder ist [3] [22]. Eingeschränkte Praxisöffnungszeiten und weite Wege zu niedergelassenen Ärzten führen zur vermehrten Inanspruchnahme der Notaufnahmen [23] [24]. Weitere Motive für das Aufsuchen der Notaufnahmen sind das dort erwartete breite Versorgungspektrum mit fachlicher Expertise erfahrener Pädiater sowie mangelnde Kenntnisse alternativer ambulanter Notfallstrukturen [25] [26] [27]. Die Frage nach der Definition „angemessener Versorgung“ stellt sich auch nach dieser Analyse. Distanzen zu Gesundheitsversorgungsangeboten sind keine Qualitätsindikatoren, wenn diese alleine betrachtet werden, in der Kombination mit sozialem Status sind diese aber nachgewiesenermaßen versorgungsrelevant [28].

Die Analyse zeigt, dass Versorgungslücken wirksam entgegengewirkt werden kann – im vorliegenden Fall durch Schaffung einer neuen ambulanten Struktur. Entscheidungen für oder gegen eine Schließung erfolgen jedoch in den meisten Fällen nicht auf der Basis von Datenanalysen in der betroffenen Region, sondern aus personellen oder finanziellen Gründen. Die Definition regionaler, evtl. überregionaler Qualitätsindikatoren wäre eine Möglichkeit, hier Entscheidungsgrundlagen anzubieten.

Unseres Wissens nach ist diese Untersuchung für Deutschland einmalig, da Daten aus mehreren Kliniken mit Hauptdiagnosen und mit Daten vom Rettungsdienst für eine definierte Untersuchungsregion für unter 18-Jährige ausgewertet wurden. Alle Daten konnten erstmals über fünf aufeinanderfolgende Kalenderjahre gemeinsam und detailliert auf Basis fünfstelliger Postleitzahlen analysiert werden.

Auf folgende Limitationen wollen wir hinweisen: die Daten sind Abrechnungsdaten der Krankenhäuser, was zu Einschränkungen bei der Abbildung der gesamten Versorgung führt. Daten zur ambulanten Behandlung durch niedergelassene Pädiater oder Hausärzte waren nicht verfügbar. Damit ist nicht klar, ob die geringere Fallzahl durch einen Wechsel in den niedergelassenen Bereich kompensiert wurde. Für die Rettungstransporte standen keine belastbaren Einsatzgrund- oder Diagnosedaten zur Verfügung, was die Analyse der Schweregrade der Erkrankungen unmöglich machte. Unklar ist auch, wie viele der vom RTW transportierten Kinder und Jugendlichen tatsächlich in der Region wohnhaft waren, da nur die Einsatzorte zur Verfügung standen, die nicht immer mit den Wohnorten der Patienten übereinstimmen müssen. Einige der untersuchten PLZ-Bereiche liegen in einer von Familien stark frequentierten Urlaubsregion. Darum ist davon auszugehen, dass ein gewisser Anteil der Einsätze Urlauberkinder betraf, was der Grund einer statistischen Überschätzung der Anzahl der RTW-Einsätze bezogen auf die Wohnbevölkerung sein kann. Weiterhin bezog die Analyse sich ausschließlich auf die Inanspruchnahme, nicht aber auf die Qualität der Versorgung. Aufgrund der vorhandenen Daten konnten keine Veränderungen in der Sterblichkeit noch im Schweregrad der Erkrankungen analysiert werden. Dies würde andere Daten und Instrumente erfordern.

Merksätze

Durch die Schließung der Pädiatrie eines Kreiskrankenhauses zeigte sich ein erheblicher Rückgang stationärer Fälle. Diese Fallzahl stabilisierte sich über die beobachteten Jahre auf dem niedrigeren Niveau. Die ambulante Fallzahl ging in den Krankenhäusern der Region kurzfristig zurück, stieg aber nach der Eröffnung einer Kinderportalpraxis am Schließungsstandort wieder auf das Niveau vor der Schließung an. Die Anzahl der RTW-Transporte nahm zu und stabilisierte sich auf dem höheren Niveau. Künftig bedarf es innovativer und sektorenübergreifender Versorgungskonzepte, um eine hochwertige pädiatrische und regionale Versorgung langfristig zu sichern. Hierfür sollten vor einem unkoordinierten Abbau stationärer Strukturen alternative Versorgungsmodelle gründlicher geprüft werden.

• Literatur

• 1 Statistisches Bundesamt https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Gesundheit/Krankenhaeuser/Tabellen/krankenhaeuser-fa.html. (last accessed on 13 April 2023)
• 2 Reinhardt D, Petermann F. Neue Morbiditäten in der Pädiatrie. Monatsschr Kinderheilkd 2010; 158: 14
• 3 Fischbach T, Fehr F, Fegeler U. Flächendeckende ambulante pädiatrische Versorgung in Deutschland, Monatsschrift Kinderheilkunde 2018; 166: 108-115
• 4 Fegeler U, Jäger-Roman E, Martin R. et al. Ambulante allgemeinpädiatrische Grundversorgung Versorgungsstudie der Deutschen Akademie für Kinder- und Jugendmedizin, Monatsschrift Kinderheilkunde 2014; 162: 117-1130
• 5 Weyersberg A, Roth B, Woopen C. Pädiatrie: Folgen der Ökonomisierung. Dtsch Arztebl 2018; 115 A 382-386
• 6 BT-Drucksache 19/7270, S.2, 8 https://dserver.bundestag.de/btd/19/072/1907270.pdf. (last accessed on 13 April 2023)
• 7 Bundesrat Drucksache 513/20, S. 2., Antrag der Länder Mecklenburg-Vorpommern, Bremen, Sachsen-Anhalt an den Bundesrat https://www.bundesrat.de/SharedDocs/drucksachen/2020/0501-0600/513-20.pdf?__blob=publicationFile&v=(last accessed on 13 April 2023)
• 8 Rahmsdorf I. Die große Not der kleinen Patienten, in: Sueddeutsche Zeitung. 2020. https://www.sueddeutsche.de/muenchen/muenchen-kliniken-kinder-aufnahmestopp-1.4761147. (last accessed on 13 April 2023)
• 9 Deutsche Presse Agentur, dpa-infocom, dpa:210423-99-328722/2, in: Sueddeutsche Zeitung. 2021. https://www.sueddeutsche.de/gesundheit/gesundheit-bergen-auf-ruegen-verband-bestuerzt-ueber-abmeldung-der-geburtshilfe-in-bergen-dpa.urn-newsml-dpa-com-20090101-210423-99-328722. (last accessed on 13 April 2023)
• 10 Schäfers B. Kinderkliniken an der Kapazitätsgrenze, in: Deutschlandradio. 2021. https://www.deutschlandfunkkultur.de/notfaelle-abgewiesen-kinderkliniken-an-der-kapazitaetsgrenze.1001.de.html?dram:article_id=485631. (last accessed on 13 April 2023)
• 11 BT-Drucksache 19/21741 S. 7 https://dserver.bundestag.de/btd/19/217/1921741.pdf. (last accessed on 13 April 2023)
• 12 van den Berg N, Radicke F, Stentzel U. et al. Economic efficiency versus accessibility: Planning of the hospital landscape in rural regions using a linear model on the example of paediatric and obstetric wards in the northeast of Germany. BMC Health Serv Res 2019; 19: 245
• 13 Statistisches Amt M-V. Bevölkerungsentwicklung der Kreise und Gemeinden in Mecklenburg-Vorpommern (Faktoren der Bevölkerungsentwicklung) 2015: https://www.laiv-mv.de/static/LAIV/Abt4.Statistisches%20Amt/Dateien/Publikationen/A%20I%20Bev%C3%B6lkerungsstand/A%20113/A113%202015%2000.pdf. (last accessed on 13 April 2023)
• 14 Deutsche Gesellschaft für Epidemiologie. Leitlinien und Empfehlungen zur Sicherung von Guter Epidemiologischer Praxis (GEP): Deutsche Gesellschaft für Epidemiologie (DGEpi); 2018: https://www.dgepi.de/assets/Leitlinien-und-Empfehlungen/Leitlinien_fuer_Gute_Epidemiologische_Praxis_GEP_vom_September_2018.pdf. Return to ref 16 in article. (last accessed on 13 April 2023)
• 15 Swart E, Gothe H, Geyer S. et al. Good practice of secondary data analysis (GPS): guidelines and recommendations. Gesundheitswesen. 2015; 77: 120-126
• 16 Statistisches Landesamt M-V. A – Bevölkerung, Gesundheitswesen, Gebiet, Erwerbstätigkeit https://www.laiv-mv.de/Statistik/Ver%C3%B6ffentlichungen/Statistische-Berichte/A/(last accessed on 13 April 2023)
• 17 Köster C, Wrede S, Herrmann T. et al. Ambulante Notfallversorgung. Analyse und Handlungsempfehlungen. Göttingen: AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH. 2016 https://www.vdek.com/presse/publikationen/_jcr_content/par/publicationelement/file.res/Aqua-Gutachten-Notfallversorgung.pdf. S. 21-26. (last accessed on 13 April 2023)
• 18 Weaver MD, Moore CG, Patterson PD. et al. Medical Necessity in Emergency Medical Services Transports. Am J Med Qual 2012; 27: 250-255
• 19 Camasso-Richardson K, Wilde JA, Petrack EM. Medically unnecessary pediatric ambulance transports: A medical taxi service?. Acad Emerg Med 1997; 4: 1137-1141
• 20 Oh HC, Chow WL, Gao Y. et al. Factors associated with inappropriate attendances at the emergency department of a tertiary hospital in Singapore. Singapore Med J 2020; 61: 75-80
• 21 Patterson PD, Baxley EG, Probst JC. et al. Medically unnecessary emergency medical services (EMS) transports among children ages 0 to 17 years. Matern Child Health J 2006; 10: 527-536
• 22 Poryo M, Burger M, Wagenpfeil S. et al. Assessment of Inadequate Use of Pediatric Emergency Medical Transport Services: The Pediatric Emergency and Ambulance Critical Evaluation (PEACE) Study. Front Pediatr 2019; 7: 442
• 23 Benahmed N, Laokri S, Zhang WH. et al. Determinants of nonurgent use of the emergency department for pediatric patients in 12 hospitals in Belgium. Eur J Pediatr 2012; 171: 1829-1837
• 24 Frick J, Möckel M, Schmiedhofer M. et al. Fragebogen zur Inanspruchnahme der Notaufnahmen: Implikationen für die Patientenbefragung. Medizinische Klin – Intensivmed und Notfallmedizin 2017; 1-7
• 25 Löber N, Kranz G, Berger R. et al. Inanspruchnahme einer pädiatrischen Notaufnahme. Notfall Rettungsmed 2019; 22: 386-393
• 26 Ertmann RK, Siersma V, Reventlow S. et al. Infants’ symptoms of illness assessed by parents : Impact and implications. Scand J Prim Health Care 2011; 29: 67-74
• 27 Rodeck B, Lutterbüse N, Krägeloh-Mann I. 2021 zitieren: „Diagnosis related groups in der Pädiatrie – Segen oder Unsinn?“. Monatsschrift Kinderheilkunde 2021; 169: 520-526
• 28 Beyer A, Moon K, Leiz M, et al. Tandem-Praxen – Pädiatrische Sprechstunden in Hausarzt-Praxen in ländlichen Regionen: ein Kooperations-Experiment [Tandem Practices: Pediatric Consultation Hours in General Practitionersʼ Practices in Rural Areas in Germany – a Collaborative Project]. Gesundheitswesen. 2022. German. 10.1055/a-1967-9912. Epub ahead of print. PMID: