Thrombektomie bei Nierentumoren: Level-III-Thrombus

Level-III-Thrombus

Steckbrief

Bei 4–10 % der Patienten mit einem Nierenzellkarzinom lässt sich eine intrakavale Ausbreitung im Sinne eines sog. Tumorthrombus nachweisen, der den Operateur je nach kranialer Extension vor eine Herausforderung stellt. Bis zu 2 % der Patienten zeigen eine Ausdehnung des Tumorthrombus bis in den Bereich des rechten Vorhofs. Die onkologische Rationale für ein chirurgisches Management liegt darin, dass effektive systemische medikamentöse Verfahren wie Chemo- oder Immunchemotherapie fehlen und dass tumorspezifische 5-Jahres-Überlebensraten von ca. 60 % bei kompletter Resektion erzielt werden können. Mit zunehmender Erfahrung und interdisziplinärer Kooperation auf dem Gebiet der Thorax-, Leber- und Herzchirurgie ist die Entfernung großer supradiaphragmaler oder intraatrialer Tumorthromben möglich.

Synonyme

• keine Angabe möglich

Keywords

• Nierenzellkarzinom

• Nephrektomie

• Level-III-Thrombus

Definition

• Nephrektomie mit Entfernung des Level-III-Thrombus

Indikationen

• Nierenzellkarzinom mit Level-III-Thrombus bei fehlender systemischer Metastasierung

• Die radikale Tumornephrektomie stellt in Kombination mit einer Thrombektomie abhängig von der kranialen Extension des Thrombus einen Eingriff mit durchaus hoher operativer Morbidität und Mortalität dar. Notwendig sind die

  • onkologische Abklärung und

  • umfassende Abklärung

    • der kardiopulmonalen Komorbiditäten

    • des Allgemeinzustands des Patienten.

• Bei geplantem thorakoabdominalem Vorgehen wegen eines Level-III-IV-Tumorthrombus ist mit einer signifikant erhöhten perioperativen Komplikations- und Mortalitätsrate zu rechnen, sodass die Indikation zu diesem Eingriff sehr kritisch gestellt werden muss.

  • Dies gilt bei

    • einer Herzinsuffizienz NYHA Grad III/IV,

    • Zustand nach apoplektischen Insult,

    • chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung oder

    • Angina pectoris.

Kontraindikationen

Anästhesie

• Vollnarkose

Aufklärung und spezielle Risiken

• Verletzungen von Nachbarstrukturen wie

  • Kolon, Dünndarm, Leber, Pankreas und Milz

• Nierenversagen/-insuffizienz

• thromboembolisches Ereignis

• kardiales Ereignis

Präoperative/präinterventionelle Diagnostik

• Routinelabor inkl. Gerinnungsparametern, Transaminasen

• triphasisches Spiral-CT Abdomen/Becken

• zum Metastasenausschluss:

  • CT Thorax

  • CT/MRT des Schädels

• Skelettszintigrafie bei erhöhter alkalischer Phosphatase

• MRT mit Kontrastmittel zur exakten Beurteilung der kranialen Thrombusextension und Kavawandinfiltration

• ggf. transösophageale Echokardiografie zum Ausschluss intraatrialer Thrombusextension

• kardiologische Funktionsdiagnostik

• Wesentliche Grundlage einer effektiven und unter kurativer Intention indizierten Operation ist eine suffiziente bildgebende Diagnostik, die eindeutig die Fragen nach

  • der kranialen Extension des Tumorthrombus,

  • der Invasion oder Infiltration der Kavawand oder

  • der Präsenz von lokoregionären oder systemischen Metastasen beantwortet.

• Abhängig von der kranialen Ausdehnung des Thrombus ist der operative Zugangsweg zu wählen und ggf. ein interdisziplinäres operatives Vorgehen zu planen.

• Die kraniale Thrombusextension wird in aller Regel in 4 anatomische Höhen differenziert ([Abb. 1]).

Abb. 1 Anatomische Höhen der kranialen Thrombusextension nach Strähler. (Quelle: Haferkamp A, Tsaur I, Bachmann A, Stief CG. Thrombektomie bei Nierentumoren. In: Albers P, Heidenreich A, Hrsg. Standardoperationen in der Urologie. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2014)

Material

• spezielles Instrumentarium

  • selbsthaltende Retraktoren (z. B. Omnitract-Sperrer, Finocetto-Sperrer)

  • Gefäßclips unterschiedlicher Größe

  • Bändchen aus Polyethylenterephthalat (z. B. Mersilene) und Tourniquets

  • Satinsky-Klemmen unterschiedlicher Größe

  • gerade Gefäßklemmen

• Nahtmaterial

  • monofile Fäden 4–0 zum Verschluss der V. cava inferior

Durchführung

Vor Beginn des Eingriffs

• Überprüfung der

  • Seitenrichtigkeit

  • Patientenzuordnung

  • Aufklärung

  • Labor- und Gerinnungsparameter

• CT am Röntgenschirm

• Single-Shot-Antibiose mit z.B. Cephalosporin der 3. Generation

Chirurgische Anatomie

• [Abb. 2], [Abb. 3]

Abb. 2 Im Foramen Winslow wird die V. portae aufgesucht und mit einer Gefäß- oder Bulldog-Klemme okkludiert. (Quelle: Haferkamp A, Tsaur I, Bachmann A, Stief CG. Thrombektomie bei Nierentumoren. In: Albers P, Heidenreich A, Hrsg. Standardoperationen in der Urologie. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2014)

Abb. 3 Extraktion des Thrombus und En-bloc-Entfernung mit der tumortragenden Niere. (Quelle: Haferkamp A, Tsaur I, Bachmann A, Stief CG. Thrombektomie bei Nierentumoren. In: Albers P, Heidenreich A, Hrsg. Standardoperationen in der Urologie. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2014)

Zugangswege

• thorakoabdominal

Lagerung

• 30° rechtslaterale Position (aufgedrehte linke Flanke) oder linkslaterale Position

• Ein Keilkissen unter dem Thorax in Rückenlage stellt eine ausreichende Seitenlagerung im Bereich der Schnittführung dar ([Abb. 4]).

Abb. 4 Seitenlagerung, 30° rechtslaterale Position. (Quelle: Haferkamp A, Tsaur I, Bachmann A, Stief CG. Thrombektomie bei Nierentumoren. In: Albers P, Heidenreich A, Hrsg. Standardoperationen in der Urologie. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2014)

Schnittführung

• gemäß dem Zugang

Operationsschritte

Zugang und Präparation der V. cava inferior

• Zugang über eine thorakoabdominale Inzision zur sauberen Darstellung der gesamten V. cava inferior bis zum diaphragmalen Durchtritt.

• Zugang und Präparation inkl. der Lebermobilisation

Mobilisation der Niere, Durchtrennen der A. renalis und des Ureters

• Anschlingen der kaudalen V. cava inferior, der kontralateralen Nierenvene, komplette Mobilisation der Niere, Darstellen der A. renalis und Durchtrennen derselben zwischen 2 Overholt-Klemmen, doppelte Ligatur aortenwärts und einfache Ligatur organwärts. Aufsuchen des Ureters und Durchtrennen in der Fossa iliaca.

Mobilisation der Leber

• Komplette Mobilisation der Leber, suprahilär in die V. cava einmündende Lumbalvenen und Lebervenenäste können zwischen Clips durchtrennt werden.

• Darstellen des intrathorakalen Anteils der V. cava inferior und Anzügeln desselben.

Okklusion der Gefäße

• Nach kompletter Mobilisation der Niere und Präparation aller wichtigen Gefäßstrukturen werden die folgenden Gefäße sequenziell okkludiert:

  • intrathorakaler oder oberhalb der Thrombusspitze gelegener Anteil der V. cava inferior

  • distale V. cava

  • V. portae (max. 30 Minuten)

  • kontralaterale Nierenvene ([Abb. 1])

Thrombusextraktion und En-bloc-Entfernung mit der Niere

• Scharfes Eröffnen der V. cava inferior mit dem 11er-Skalpell in Höhe der einmündenden V. renalis und kraniale Extension der Inzision mit der Pott-Schere.

• Extraktion des Thrombus und En-bloc-Entfernung mit der tumortragenden Niere ([Abb. 3]).

• Falls der Thrombus nach kranial über die Inzision hinausreicht, wird ein 20-Charr.-Dauerkatheter in das Gefäßlumen eingeführt, geblockt und unter manueller Kompression langsam retrograd mit dem Thrombus retrahiert.

Öffnen der Gefäßklemmen und Verschluss der Kavawand

• Nach Entfernung der tumortragenden Niere und des Thrombus erfolgt die fortlaufende Naht der Kavawand mit monofilem Faden der Stärke 4–0.

• Um die Evakuierung von Luft aus dem Gefäßlumen zu ermöglichen, werden die Gefäßklemmen kurz vor dem definitiven Verschluss der Kavawand in der folgenden Reihenfolge geöffnet:

  • kontralaterale Nierenvene

  • V. portae

  • distale V. cava

  • kraniale V. cava

Wundverschluss

• Einlage einer Robinson-Drainage (21 mm)

• schichtweiser Wundverschluss

• Hautklammern

• steriler Verband

Mögliche Komplikationen

Intraoperative Komplikationen

• Splenektomie bei linksseitigem Thrombus in bis zu 15 %

• Kavathrombose in bis zu 5 %

• Myokardinfarkt in ca. 1 %

• Lungenembolie, Pneumothorax

Postoperative Komplikationen

• zerebrovaskuläre Ischämie

• apoplektischer Insult in bis zu 8 %

• transiente Enzephalopathie

• akutes Nierenversagen mit der Notwendigkeit einer passageren Hämodialyse

• perioperative Mortalität in Abhängigkeit von der Thrombushöhe in bis zu 4 %

• systemische Rezidive

OP-Bericht

• intraoperativer Befund

• makroskopisch komplette Resektion

• intraoperative Verletzungen

• ggf. Erweiterung des Eingriffs

• postoperative Verfahrensanweisung

Postoperatives Management

• mindestens 24-stündige Überwachung

• frühzeitige Mobilisation

• frühzeitige Entrealisierung

Publication History

Article published online:
24 July 2024