Ergebnisse
Finanzierungsmodelle
Finanzierung in Rehabilitation und Kurzzeitpflege
Medizinische Rehabilitation wird im gegliederten bundesdeutschen
sozialen Sicherungssystem von sechs Rehabilitationsträgern finanziert
(Gesetzliche Krankenversicherung (GKV), Gesetzliche Rentenversicherung,
Gesetzliche Unfallversicherung, Träger der Kriegsopferfürsorge, Träger der
öffentlichen Jugendhilfe, Träger der Eingliederungshilfe, § 6 Nr. 1, 3, 4,
5, 6, 7 SGB IX). Die Soziale Pflegeversicherung (SPV) gehört nicht zum Kreis
der Rehabilitationsträger.
Für nicht erwerbsfähige Patient*innen ist die GKV der zuständige Kostenträger
(§ 11 Abs. 2 SGB V). Folgt man dem Grundsatz, nach dem der
Sozialversicherungsträger die Kosten einer Leistung tragen sollte, der die
Konsequenzen des Scheiterns dieser Leistung tragen würde, wäre eine
Kostenverantwortung der SPV für geriatrische Rehabilitationsleistungen
naheliegend. Grund dafür ist, dass es das vorrangige Interesse der SPV sein
sollte, durch die Anwendung rehabilitativer Leistungen, Pflegebedürftigkeit
bzw. eine Einordnung in einen höheren PG zu vermeiden. Allenfalls in Teilen
könnten sich für die GKV positive Konsequenzen ergeben, wenn Erfolge im
Sinne einer Verminderung der behandlungsbedürftigen Morbidität zu erwarten
wären. Da also von den Krankenkassen Leistungen finanziert werden, deren
finanziellen Erfolge sich weitgehend nicht in ihrem Budget niederschlagen,
zeigt sich ein systematischer ökonomischer Fehlanreiz, der die Umsetzung des
Grundsatzes Reha vor Pflege (u. a. §§ 5, 31 SGB XI) gefährden könnte [u. a.
9–11].
Die Zuzahlung durch Patient*innen für stationäre Rehabilitationsaufenthalte
beträgt, wie für akutstationäre Aufenthalte, zehn Euro je Kalendertag (§§ 40
Abs. 5, 61 S. 2 SGB V). Bereits geleistete Krankenhauszuzahlungen werden
angerechnet. Es gelten die bekannten GKV-Reglungen zur persönlichen
Belastungsgrenze (§ 62 Abs. 1 S. 2 SGB V).
Die Kurzzeitpflege wird von der SPV gemäß § 42 SGB XI für
Pflegebedürftige der PG 2 bis 5 getragen. Personen ohne bereits bestehende
Pflegebedürftigkeit oder mit PG 1 haben gemäß § 39c SGB V einen Anspruch auf
KZP gegenüber der GKV.
Entsprechend der grundsätzlichen Konzeption der SPV als
„Teilkaskoversicherung“ haben auch in der KZP Patientenzuzahlungen eine hohe
Bedeutung. Da die Pflegesätze in der KZP nach PG differenziert sind, ergeben
sich entsprechend unterschiedliche Zuzahlungen bzw. eine unterschiedlich
schnelle Ausschöpfung des KZP-Budgets.
Neben der Kostenkomponente Pflege inkl. Ausbildung, für die das
KZP-Budget genutzt werden kann, setzen sich die Tagessätze der KZP noch aus
den Kostenkomponenten Unterkunft und Verpflegung sowie
Investitionen zusammen, für die es für Personen ohne PG keine
gesetzlichen Ansprüche gibt.
Personen mit einem PG 2 bis 5 können für die Kostenkomponente Pflege
weiterhin noch nicht in Anspruch genommene Mittel der Verhinderungspflege
nutzen und für Beziehende von Pflegegeld wird die Hälfte des bisher
bezogenen Pflegegeldes für bis zu acht Wochen einer KZP fortgewährt.
Pflegebedürftige in häuslicher Pflege haben ab PG 1 Anspruch auf einen
Entlastungsbetrag, der für die Abgeltung der Kosten für Unterkunft und
Verpflegung sowie Investitionen eingesetzt werden kann.
Die beschriebenen Erstattungsansprüche für KZP werden in [Tab. 2] zusammengefasst.
Tab. 2 Erstattungsansprüche für
Kurzzeitpflege.
|
Pflegegeld
PG differenziert (§ 37 Abs. 2 S. 2 SGB
XI)
|
Kurzzeitpflege-budget
1.774 € p.a. (kein PG/PG 1:
§ 39c SGB V; PG 2–5: § 42 SGB XI)
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Mittel der Verhinderungspflege
+ max. 1.612 € (§
39 Abs. 1 S. 3 SGB XI)
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Entlastungsbetrag
max. 1.500 € p.a. (§ 45b Abs. 1
S. 1 SGB XI)
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Pflegekosten inkl. Ausbildung
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nur für PG 2–5
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für PG 1–5 und Personen ohne PG
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nur für PG 2–5
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Unterkunft und Verpflegung
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nur für PG 2–5
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nur für PG 1–5
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Investitionen
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nur für PG 2–5
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nur für PG 1–5
|
Quelle: eigene Darstellung
Darstellung der Finanzierungsmodelle
Die entwickelten Finanzierungsmodelle knüpfen an die Finanzierungsstrukturen
der zugrundeliegenden Versorgungsformen der KZP und der stationären
geriatrischen Rehabilitation an. Grundlegende Verschiebungen von
Leistungszuordnungen und Finanzierungssystemen innerhalb der
Sozialversicherungssysteme werden für diese konkrete Versorgungsform nicht
diskutiert. [Tab. 3] fasst die drei
entwickelten Modelle zusammen.
Tab. 3 Finanzierungsmodelle für die rehabilitative
Kurzzeitpflege.
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Modelle
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Modell F1
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Modell F2
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Modell F3
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Grundgedanke
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Finanzierung durch die GKV
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Differenzierung zwischen REKUP-Leistungsbestandteilen und
Finanzierung der Anteile der KZP nach den Regularien der
SPV
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Finanzierung nach Maßnahmenrisiko
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→ Transferzahlungen der SPV an die GKV
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Kostenträger
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GKV
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GKV und SPV
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GKV und SPV
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Patientenzuzahlung
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nach GKV-Regularien
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nach SPV-Regularien
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nach GKV-Regularien
|
Quelle: eigene Darstellung.
Modell F1 baut auf der Finanzierung der REKUP während der
Projektlaufzeit aus Mitteln der GKV (über den Innovationsfonds) auf. Die
REKUP könnte auch in der Regelversorgung durch die Krankenkassen, in dem
Fall direkt, finanziert werden. Hierzu könnten die Finanzierungsverfahren
der stationären Rehabilitation auf die REKUP übertragen werden, sodass sich
nur ein geringer regulativer Anpassungsbedarf ergeben würde.
Auch die Patientenzuzahlungen würden in diesem Modell analog zu den
Zuzahlungen der GKV für die stationäre Rehabilitation gestaltet werden.
Vergleichbar wurde die Finanzierung für die „Übergangspflege im Krankenhaus“
gemäß § 39e SGB V konzipiert, die mit dem
Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz im Jahr 2021 als neue
Leistung der GKV eingeführt wurde.
Modell F2 zielt auf eine Differenzierung der REKUP in ihre
Leistungsbestandteile, die KZP und die medizinische Rehabilitation, ab. In
dieser Konstellation würde, ohne generelle Veränderung der
Finanzierungsverantwortung, die GKV die Kosten für die rehabilitativen
Elemente tragen und, je nach PG der Patient*innen, entweder die SPV oder die
GKV die Kosten für den auf die KZP fallenden Anteil der neuen
Versorgungsform.
Für dieses Modell wäre zunächst eine Differenzierung aller
REKUP-Leistungsbestandteile notwendig, was jedoch nicht trivial ist, da
bspw. sowohl die stationäre Rehabilitation als auch die KZP Leistungen wie
Unterbringung und Verpflegung beinhalten. Allerdings lässt sich
argumentieren, dass die betroffenen Patient*innen alternativ ohne das
Angebot der REKUP meist reguläre KZP erhalten hätten, sodass die in beiden
Leistungsbestandteilen enthaltenen Leistungen insofern der KZP zuzuordnen
wären. Dieses Argument würde jedoch nicht für Patient*innen greifen, die
alternativ die Übergangspflege im Krankenhaus in Anspruch genommen hätten,
da diese vollständig von der GKV finanziert wird.
Die Aufteilung der Finanzierung auf die Kostenträger GKV und SPV hat hier
auch Auswirkungen auf die Patientenzuzahlungen. Diese würden in diesem
Modell für den Kostenanteil der KZP nach den Regularien der SPV erfolgen.
Pflegebedürftige Personen, die die maximalen gesetzlichen Ansprüche
angespart haben, hätten unabhängig von ihrem PG vermutlich keine Zuzahlungen
zu erwarten, wohingegen Personen ohne PG insbesondere für die
Kostenkomponenten Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten
relevante Zuzahlungen leisten müssten. Da diese Orientierung an der SPV zu
einer stärkeren Belastung der Patient*innen als in der GKV führt, sollte in
diesem Modell in Erwägung gezogen werden, dass die gängigen GKV-Zuzahlungen
entfallen, was allerdings zu einer Zusatzbelastung der GKV führen würde.
Modell F3 greift die grundsätzliche Diskussion um die Finanzierung von
Maßnahmen nach Maßnahmenrisiko, d. h. die anreizgerechte Zuordnung der
Kostenträger, auf. Es sieht jedoch von der Einführung umfassenderer
Reformen, die über die Regulierung der REKUP hinausgeht, ab. Im Sinne einer
zügigen und relativ unkomplizierten Anwendbarkeit wird der Vorschlag des
Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen
(SVR Gesundheit) 2014 zur Finanzierung rehabilitativer medizinischer
Maßnahmen aufgegriffen und eine Verteilung der Maßnahmenkosten der REKUP zu
jeweils 50% auf die Systeme der GKV und der SPV vorgenommen [10]. Primäre Kostenträger sind hier die
Krankenkassen, die 50% der Maßnahmenkosten per Transferzahlung von der SPV
erhalten. Vergütungsverhandlungen mit den Leistungserbringenden würden
analog zur sonstigen stationären Rehabilitation zwischen Krankenkassen und
Rehabilitationskliniken erfolgen. Dieses Modell hat zur Folge, dass für die
Patient*innen die Regularien der GKV gelten und die Zuzahlungen
bestimmen.
Denkbar wäre auch eine Kombination der Modelle F2 und F3, die hier jedoch
nicht gesondert bewertet werden soll.
Kriteriengestützte Bewertung der Finanzierungsmodelle
Im nächsten Schritt wird eine Bewertung der Finanzierungsmodelle entsprechend
der Kriteriologie zur Bewertung von Finanzierungs- und Vergütungsmodellen
(s. [Tab. 1]) vorgenommen. Hierzu
erfolgt zunächst eine Prüfung hinsichtlich der vier Kriterien der Kategorie
Anreize zur Versorgungsqualität, in der die Finanzierungsmodelle
daraufhin zu prüfen sind, inwieweit Anreize für die Krankenkassen vorliegen,
insgesamt eine ausreichende bedarfsgerechte Anzahl an Versorgungsverträgen
abzuschließen sowie ihre Versicherten bei Bedarf hinsichtlich der REKUP zu
beraten oder eher Informationsangebote zurückzuhalten. Die reine
Finanzierung der REKUP durch die GKV in Modell F1 führt, wie bereits seit
Langem für medizinische Rehabilitationsleistungen diskutiert, dazu, dass die
Krankenkassen die Kosten der Maßnahme tragen, jedoch nur zu einem begrenzten
Anteil von den Erfolgen der Maßnahme profitieren, die zumindest in Teilen
bei der SPV anfallen. Dadurch entstehen Anreize gegen eine effektive
bedarfsgerechte Versorgung, aber auch gegen eine
Patientenorientierung bei der Beratung durch die Krankenkassen.
Im Extremfall, wenn durch eine frühzeitige REKUP relevante
Verschlechterungen des Gesundheitszustands vermieden werden könnten, diese
aber wegen der beschriebenen Fehlanreize nicht durchgeführt wird, könnten
auch negative Folgen für die Patientensicherheit entstehen. Da REKUP
eine schnittstellenübergreifende Behandlung darstellt, die
Finanzierungsverantwortung aber nur bei der GKV liegt, sind die Anreize des
Modells F1 auch bzgl. der Behandlungskoordination negativ zu
bewerten. Die beiden anderen Modelle (F2 und F3) reduzieren die negativen
Anreize für die Krankenkassen bzgl. der Versorgungsqualität, da sie einen
Teil der Maßnahmenkosten der SPV zuordnen. Inwieweit damit eine Verteilung
erreicht wird, die die Nutzenverteilung von REKUP zwischen den
Sozialversicherungssystemen widerspiegelt, ist schwer empirisch
ermittelbar.
Als zweites erfolgt eine Bewertung hinsichtlich der beiden Kriterien in der
Kategorie Anreize zur Wirtschaftlichkeit. Die Anreize zur
Behandlungseffizienz sind ähnlich gelagert. Der Finanzierungsmodus
der Krankenkassen lenkt das Augenmerk auf eine GKV-interne
Effizienzbetrachtung, nicht aber ein sozialversicherungsübergreifendes
Effizienzverständnis. Auch hier muss das Modell F1 negativ eingeschätzt
werden. Die Aufteilung der Finanzierung in den Modellen F2 und F3 reduziert
dagegen die negative Auswirkung der reinen Finanzierung durch die
Krankenkassen.
Die Bewertung der Finanzierungsmodelle hinsichtlich ihrer Anreiz- und
Teilnahmekompatibilität ist insbesondere auf der Seite der
Patient*innen und ihrer Angehörigen zu differenzieren. Hier sind die
verschiedenen Zuzahlungssysteme in den Sozialversicherungszweigen relevant.
Während in Modell F1 und 3 die niedrigeren Zuzahlungen des GKV-Systems
greifen, gilt in Modell F2 das Regime der Pflegeversicherung mit deutlich
höheren Zuzahlungen.
Schließlich erfolgt eine Bewertung auf Basis der dritten Kategorie, die
diverse weitere relevante Kriterien zusammenfasst (Patientenzugang,
Finanzierungs- und Verteilungsgerechtigkeit, Adaptionsfähigkeit an regionale
Gegebenheiten, Transparenz und Regulierbarkeit sowie Realisierbarkeit).
Ein ungleicher Patientenzugang durch Risikoselektion seitens der
Krankenkassen insbesondere in Modell F1 wäre nur dann möglich, wenn diese
differenzieren könnten nach Patient*innen, deren prognostizierten
Maßnahmeerfolge ihre Leistungsinanspruchnahme in der GKV verringern würden.
Inwieweit hier tragfähige Prognosealgorithmen vorliegen, ist jedoch
anzuzweifeln.
Betrachtet man das Kriterium der Finanzierungs- und
Verteilungsgerechtigkeit bezogen auf die Sozialversicherungssysteme,
so belastet Modell F1 die GKV, während das Risiko bei der SPV liegt. Modell
F3 verwendet einen – wenngleich pauschalierten – Ausgleich und ist insofern
positiver zu bewerten. Modell F2 differenziert nach den Leistungsanteilen
und erreicht damit ebenfalls einen teilweisen Ausgleich nach einem anderen
Algorithmus. Eine Kombination von Modell F2 und F3, also der Zuordnung der
Kosten der KZP zur SPV und der zusätzlichen Übertragung eines Teils der
Rehabilitationskosten auf die SPV könnte eventuell als ein Modell mit noch
gesteigerter Finanzierungs- und Verteilungsgerechtigkeit angesehen werden,
wird jedoch an dieser Stelle nicht weiter ausgeführt.
Bezüglich des Kriteriums der Adaptionsfähigkeit an regionale Gegebenheiten
und gesellschaftliche Entwicklungen sind die beiden Modelle F1 und
F3 relativ starr. Da Modell F2 die Finanzierungsverteilung abhängig
gestaltet von der Verteilung der PG der Patient*innen, könnten hier
entsprechende Veränderungen der Zusammensetzung der Patientenkollektive
abgebildet werden.
Die Transparenz für die Versicherten ist in den Modellen F1 und F3 am
höchsten, da hier die Regularien einfach sind. Aus Modell F1 folgt am
wenigsten Aufwand für den Gesetzgeber und die Selbstverwaltung, weil an die
vorhandene Regulierung in der Rehabilitation nahtlos angeknüpft wird.
Dagegen erfordern die Modelle F2 und F3 größere regulative Anpassungen.
Modell F2 bedarf zusätzlich der differenzierten Erfassung der Preise von
KZP, die allerdings schon in für die Forschung zugänglicher Form vorliegen.
Die Berechnungen der Finanzierungsanteile der Sozialversicherungszweige sind
hier am kompliziertesten gestaltet.
Das Kriterium der Realisierbarkeit bildet in erster Linie die
Interessenslagen der Stakeholder und daraus hervorgehende Hürden und
Hemmnisse für die Einführung der Modelle ab. Diese lassen sich anhand des
sozialrechtlichen Beziehungsdreiecks systematisieren (vgl. [Abb. 1]). Dabei spielen für die
unterschiedlichen Finanzierungsansätze in Konkurrenz zueinander insbesondere
die Interessen der Kostenträger und der Patient:innen eine Rolle, da das
Interesse der Leistungserbringenden generell die Finanzierung ihrer
Leistungen unabhängig von deren Ausgestaltung ist. Modell F1 ist unattraktiv
insbesondere für die Krankenkassen, die sämtliche Kosten tragen müssten.
Dieses Problem verschärft sich angesichts der aktuellen Finanzierungslage
der GKV. Für die Pflegeversicherung dagegen stellt das Modell angesichts
deren Finanzierungsschwierigkeiten und der Diskussion um Entlastung der
stationär gepflegten Versicherten eine wenn auch nicht allzu große
Entlastung dar. Die Modelle F2 und F3 gestalten sich günstiger für die
Krankenkassen. Modell F2 dürfte dabei jedoch höhere administrative Kosten
hervorrufen und deshalb auf Skepsis stoßen. Dazu liegt es aufgrund höherer
Zuzahlungen weniger im Patienteninteresse. Hier punktet Modell F3, das
jedoch den Einstieg in eine breitere Reformdiskussion für
Finanzierungsmodelle an den Grenzen der Sozialversicherungssysteme
darstellen könnte und insofern auf Umsetzungshindernisse stoßen könnte.
Abb. 1 Sozialrechtliches Beziehungsdreieck (Kriterium
Realisierbarkeit).
Vergütungsmodelle
Vergütung in Rehabilitation und Kurzzeitpflege
In der Rehabilitation existieren keine einheitlichen
kollektivvertraglichen Vergütungsregelungen. Im Sinne des § 111 Abs. 2 SGB V
schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen
gemeinsam einheitliche Versorgungsverträge für ihre Mitgliedskassen über die
Durchführung medizinischer Leistungen in Vorsorge- oder
Rehabilitationseinrichtungen. Die Vergütungen werden dagegen gemäß § 111
Abs. 5 S. 1 SGB V selektivvertraglich zwischen einzelnen Krankenkassen bzw.
im Verbund mit anderen Krankenkassen und den Trägern der zugelassenen
Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen vereinbart. Die Höhe der
Vergütung variiert sowohl krankenkassen- als auch einrichtungs- und
indikationsbezogen sowie regional. Faktoren wie beispielsweise die
Fallschwere werden nicht berücksichtigt, sodass das Risiko lediglich beim
Leistungserbringenden liegt. Die Finanzierung von
Rehabilitationseinrichtungen erfolgt über ein monistisches System. In der
Regel erfolgt die Vergütung über tagesgleiche Pflegesätze oder in einzelnen
Fällen auch über Fallpauschalen [12].
In der Kurzzeitpflege existieren grundsätzlich die gleichen
vertraglichen Rahmenbedingungen wie in der stationären Langzeitpflege. Für
die Erbringung von KZP bedarf es dreier vertraglicher Regelungen: den
Rahmenvertrag (§ 75 Abs. 1 S. 1 SGB XI) sowie einen Versorgungsvertrag (§ 72
SGB XI) und die Pflegesatzvereinbarung (§ 85 Abs. 1 und 2 SGB XI) der
Einrichtung. Die Vergütung der KZP erfolgt in Form von Tagessätzen, die nach
PG differenziert sind.
Darstellung der Vergütungsmodelle
Bei den Vergütungsmodellen wird davon ausgegangen, dass diese analog zum
Verfahren in der Rehabilitation mit der leistungserbringenden Institution
von REKUP zu verhandeln ist. Weitergehende Reformen wie fundamentale
Änderungen der Verhandlungsmodelle werden nicht erwogen, da es sich hier um
die Integration einer Einzelmaßnahme und keine grundsätzliche Systemreform
handelt. Es wird unterschieden zwischen den Vergütungsformen Fallpauschale
(Modelle V1) und Tagessatz (Modelle V2). In beiden Fällen wiederum stehen
einheitliche Sätze ohne Fallschweredifferenzierung (Modelle V1a und V2a),
nach Fallschwere differenzierte Sätze (Modelle V1b und V2b) sowie Sätze, die
mit einer Performance-Komponente (P4P) ergänzt werden (Modelle V1c und V2c),
zur Auswahl. Es ergeben sich insofern die in [Tab. 4] dargestellten Modelle.
Tab. 4 Übersicht über die
Vergütungsmodelle.
|
Fallpauschalen
|
Tagessätze
|
|
V1a Einheitliche Fallpauschale
|
V2a Einheitliche Tagessätze
|
|
V1b Aufwandsspezifisch differenzierte Fallpauschale
|
V2b Aufwandsspezifisch differenzierte Tagessätze
|
|
V1c Fallpauschalen mit einer P4P-Komponente
|
V2c Tagessätze mit einer P4P-Komponente
|
Quelle: eigene Darstellung.
Die Modelle einheitlicher Vergütung (V1a und V2a) in der Form von
Fallpauschalen oder Tagessätzen orientieren sich am Vergütungssystem der
Rehabilitation. Bei der Fallpauschale (V1a) wird davon ausgegangen, dass
trotz unterschiedlicher Dauer der Maßnahme bis zur Rehabilitationsfähigkeit
(oder bis zum Abbruch wegen Nichterreichung der Rehabilitationsfähigkeit)
sich die Kosten über die Gesamtgruppe der Patient*innen ausgleichen.
Tagessätze (V2a) wiederum berücksichtigen stärker die Variabilität der
REKUP-Dauer, die im Konzept selber angelegt ist.
In beiden Fällen könnte einheitlich für alle Patient*innen vergütet oder
entsprechend dem unterschiedlichen Aufwand verschiedener Patientengruppen
differenziert werden (Modelle V1b und V2b). Bei Orientierung an den
Vergütungsregelungen der KZP könnte die Aufwandsdifferenzierung anhand der
PG ermittelt werden. Es sind jedoch auch andere Differenzierungen z. B.
anhand von Diagnosen oder Schweregraden möglich.
Zentrales Kriterium für den Erfolg der REKUP (Modelle V1c und V2c) ist die
Herstellung der Rehabilitationsfähigkeit beziehungsweise die Aufnahme
und/oder die erfolgreiche Absolvierung einer stationären Rehabilitation im
Anschluss an die REKUP. Eine P4P-Komponente könnte Anreize zum Erreichen des
Maßnahmenziels setzen. Für die Operationalisierung einer solchen
P4P-Komponente wären zum einen Ansätze möglich, die mit einer direkten
„Belohnung“ eingetretener Erfolge (z. B. Rehabilitationsfähigkeit)
einhergehen [u. a. 13]. Zu denken wäre aber auch an indirektere Mechanismen
außerhalb der üblichen Ausprägungen von P4P wie z. B. degressive Tagessätze,
um Anreize zu setzen, die Rehabilitationsfähigkeit der Patient*innen zeitnah
zu erreichen.
Kriteriengestützte Bewertung der Vergütungsmodelle
Bei der Bewertung der Vergütungsmodelle geht es in erster Linie um die
Anreizsituation, der sich die Leistungserbringenden gegenübersehen. Die
Diskussion beschränkt sich dabei ausschließlich auf Anreize, die sich aus
der jeweiligen Vergütungsform ergeben, Aspekte der Vergütungshöhe werden
nicht adressiert. Der Fokus liegt zudem auf Bewertungskriterien nach denen
relevante Unterschiede zwischen den Modellen feststellbar sind.
Von besonderer Relevanz für die Beurteilung eines Vergütungsmodells sind
dessen Anreize zu effektiver bedarfsgerechter Versorgung. Tagessätze
im Allgemeinen (Modelle V2a-V2c) können die Variabilität einer
bedarfsgerechten Dauer der REKUP-Maßnahme widerspiegeln.
Aufwandsdifferenzierte Fallpauschalen (Modell V1b) haben zum Ziel,
Kostendifferenzen zwischen verschiedenen Patientengruppen zu
berücksichtigen, seien sie durch eine unterschiedliche Verweildauer in der
Maßnahme oder auch durch unterschiedliche Kosten pro Tag bedingt.
Aufwandsdifferenzierte Tagessätze (Modell V2b) kombinieren beide Ansätze.
Anreize zur Risikoselektion zugunsten schneller und/oder kostengünstiger in
die Rehabilitationsfähigkeit führbaren Patient*innen werden vermieden.
Insofern könnte zugunsten der aufwandsspezifisch differenzierten Modelle
argumentiert werden, dass sie mit höherer Wahrscheinlichkeit eine
bedarfsgerechte Versorgung erreichen können. Dies setzt allerdings voraus,
dass sich objektiv feststellbare Faktoren zur differenzierten
Aufwandsschätzung für verschiedene Patientengruppen identifizieren lassen.
Bei einer Differenzierung über PG wurde im Stakeholder-Workshop die Frage
diskutiert, inwieweit der PG tatsächlich die Unterschiede im pflegerischen
Aufwand erklärt, umso mehr noch, inwieweit ein möglicherweise erhöhter PG
mit einem höheren oder niedrigeren rehabilitativen Aufwand korreliert.
Insofern wäre eine empirische Analyse der Kostenstrukturen wünschenswert.
Tagespauschalen im Allgemeinen könnten neben dem positiven Anreiz, auch
„langsamere“ Patient*innen angemessen zu behandeln, allerdings auch negative
Anreize auslösen, falls Patient*innen, bei denen sich nachträglich Hemmnisse
in der Herstellung der Rehabilitationsfähigkeit herausstellen, trotz dann
fehlender Erfolgsaussicht länger in der Maßnahme gehalten werden.
P4P-Elemente wie in den Modellen V1c und V2c reizen generell zu möglichst
realitätsnahen Anfangs- und Zwischenscreenings an, um eine passgenauere
Überweisung in die Rehabilitation zu erreichen. Durch die generelle
Ausrichtung auf den Erfolg der Maßnahme könnten die Modelle die Effektivität
der Versorgung positiv beeinflussen. Jedoch könnte auch hier eine
Risikoselektion zuungunsten von Patientengruppen mit unsicheren
Erfolgsaussichten negative Auswirkungen zeitigen.
Anreize zur Patientenorientierung bei der Maßnahmengestaltung ergeben
sich alleine daraus, dass zur Legitimation der REKUP-Maßnahme das
Maßnahmenziel, die Rehabilitationsfähigkeit, in relevantem Ausmaß erreicht
werden muss. Bei Vergütungsmodellen mit P4P-Elementen (Modelle V1c und V2c)
wird diese Motivation noch einmal gestärkt.
Eine relevante Beeinträchtigung der Patientensicherheit ist unabhängig
vom diskutierten Vergütungsmodell kaum zu erwarten. Allenfalls könnten bei
nicht differenzierten Fallpauschalen (Modell V1a) Anreize zur
Unterversorgung bzgl. des Maßnahmenziels entstehen.
Unabhängig vom konkreten Vergütungsmodell stellt REKUP eine Verbesserung der
Versorgungskoordination durch die Verbindung von
Versorgungselementen aus zwei Sozialversicherungssystemen dar.
Beurteilt man die Vergütungsmodelle hinsichtlich ihrer Anreize zur
Behandlungseffizienz, so entfalten insbesondere Tagessätze und
Fallpauschalen unterschiedliche Anreize. Tagessätze (Modelle V2a-V2c) führen
dazu, dass ein möglichst langer individueller Aufenthalt in der
Versorgungsform und ggfs., bei Identität der REKUP-Einrichtung mit der
Klinik für die anschließende stationäre Rehabilitation, im addierten
Zeitraum für beide Maßnahmen einzelwirtschaftlich interessant sein kann. Die
Fallpauschale (Modelle V1a-V1c) hingegen setzt darauf, dass eine im
Patientenkollektiv durchschnittliche Aufenthaltsdauer vergütet wird. Sie
setzt hohe Anreize zur wirtschaftlichen Versorgung, lädt aber gleichzeitig
aus einzelwirtschaftlicher Perspektive zur Auswahl der Patient*innen nach
ihrer Chance zur zügigen Erreichung der Rehabilitationsfähigkeit ein.
Für die Anreize zur Teilnahme von Leistungserbringenden an der
Versorgung durch REKUP spielt grundsätzlich die Vergütungshöhe eine Rolle,
die wie oben erläutert, hier aber nicht näher thematisiert wird. Unter der
Annahme eines geringen Einflusses durch die Leistungserbringenden auf die
initiale Zusammensetzung des Patientenkollektivs (also geringer
Möglichkeiten zur Risikoselektion) könnte es weiterhin relevant sein, wer
das Kostenrisiko hierfür trägt. Dieses verbleibt am stärksten bei den nicht
aufwandsdifferenzierten Fallpauschalen (Modell V1a) bei den
Leistungserbringenden.
Das mögliche Ausmaß von Risikoselektion mit negativem Einfluss auf die
Gleichheit im Patientenzugang ist abhängig von der Gestaltung der
Einflussmöglichkeiten der Leistungserbringenden auf die Auswahl seiner
Patient*innen. Anreize zur Risikoselektion entfalten insbesondere die nicht
aufwandsdifferenzierten Vergütungsmodelle (Modelle V1a und V2a), am
stärksten auch hier die einheitliche Fallpauschale (Modell V1a). Aber auch
P4P-Elemente der Vergütung (Modelle V1c und V2c), je nach Ausprägung, können
zu Risikoselektion von Patientengruppen führen, deren
Erfolgswahrscheinlichkeit den Leistungserbringenden niedriger erscheint. Die
Bewertung dieser Anreize steht insofern im Spannungsverhältnis zwischen
einer erwünschten Auswahl von Patient*innen mit Aussicht auf Erreichung der
Rehabilitationsfähigkeit und der Benachteiligung von Patient*innen mit
ungünstigerer Ausgangssituation.
Die Leistungsgerechtigkeit der Vergütung gegenüber den
Leistungserbringenden könnte im Vergleich der Einrichtungen bei den
nicht aufwandsspezifisch differenzierten Vergütungsformen (Modelle V1a und
V2a) dann beeinträchtigt sein, wenn Patientenkollektive in ihren Aufwänden
stark abweichen und dies nicht in den individuellen Vergütungsverhandlungen
berücksichtigt wird. Eine grundsätzliche Schwierigkeit bei P4P-Modellen
(Modelle V1c und V2c) ist es, dass insbesondere das Erreichen von
Indikatoren der Ergebnisqualität in der Regel nicht alleine von der Leistung
der Leistungserbringenden, sondern auch dem individuellen Einsatz der
Patient*innen abhängig ist [14].
Eine Adaptionsfähigkeit an regionale Gegebenheiten und gesellschaftliche
Entwicklungen ist in Teilen in allen Modellen durch die individuelle
Aushandlung der Vergütungen gegeben, soweit hier angemessen z. B. regionale
und Leistungserbringerspezifische Faktoren oder Faktoren der
Angebotsdifferenzierung berücksichtigt werden. Die aufwandsdifferenzierten
Modelle (V1b und V2b) bewirken zusätzlich eine automatische Adaption der
Vergütung an Schweregraden unter den Patient:innen, soweit angemessene
Differenzierungskriterien für die Pflegesätze angewendet werden.
Durch die Vielzahl der individuell mit den Leistungserbringenden verhandelten
Vergütungen ist in allen Modellen generell eine geringe
Markttransparenz vorhanden. Für die Umsetzung der Modelle V1a und
V2a sind wenig regulative Anpassungen nötig, da sie auf bisher
praktizierten Verfahren aufbauen. Die aufwandsdifferenzierten Modelle
(Modelle V1b und V2b) erfordern deutlich mehr Vorarbeit bzgl. einer
tragfähigen Datenbasis, und für die P4P-Modelle (Modelle V1c und V2c) ist
die Entwicklung bzw. Auswahl eines geeigneten P4P-Modells Voraussetzung.
Diese Faktoren beeinflussen auch die Realisierbarkeit der Modelle.
Hier stehen sich unterschiedliche Interessen aller Stakeholder des
sozialrechtlichen Beziehungsdreiecks (vgl. [Abb. 1]) gegenüber. Seitens der Leistungserbringenden steht eine
günstige Ausgangsposition für die Verhandlung der einrichtungsindividuellen
Vergütung im Vordergrund neben ggfs. einer Risikominimierung bzgl. der
Vergütungshöhe, während die Kostenträger einerseits die Optimierung ihrer
Verhandlungssituation, andererseits eine Sicherung der
einzelwirtschaftlichen Effektivität anstreben. Von Patient:innenseite steht
die Anreizoptimierung bzgl. des Behandlungserfolgs im Vordergrund. Bei den
Modellen V1a und V2a ist insbesondere seitens der Kostenträger am wenigsten
Widerstand zu erwarten – wird eine Variante verpflichtend, so könnte es zu
Kritik seitens derjenigen Kostenträger kommen, die jeweils die andere bisher
verwendet haben. Die aufwandsdifferenzierten Modelle (Modelle V1b und V2b)
dürften auf unterschiedliche Interessenslagen bzgl. der Auswahl der
Differenzierungsfaktoren stoßen, je nach Annahme über Vor- und Nachteile
bzgl. der Gestaltung des Patient:innenkollektivs. Die Modelle unter
Einbeziehung von P4P-Elementen (Modelle V1c und V2c) mögen auf
unterschiedliche Erwartungen hinsichtlich der Auswirkungen der P4P-Elemente
seitens der Leistungserbringenden und entsprechende Reaktionen stoßen; hier
kann es zu Strategien der Risikominimierung kommen. Bei Annahme einer
positiven Wirkung der P4P-Elemente könnten sowohl Kostenträger als auch
Patient:innenvertreter einer solchen Lösung zuneigen.
[Tab. 5] fasst die Ergebnisse der
kriteriengestützen Bewertung zusammen, wobei an dieser Stelle darauf
hingewiesen werden muss, das die vorgenommene Einordnung ((+), (−), (0)) nur
einen Trend darstellen kann, da in der Regel weitere Faktoren die Wirkung
eines Finanzierungs- und Vergütungsmodells beeinflussen.
Tab. 5 Übersicht über die kriteriengestützte
Bewertung der Finanzierungs- und
Vergütungsmodelle.
|
Kriteriengestützte Bewertung1 der Modelle
|
Finanzierung2
|
Vergütung3
|
|
F1
|
F2
|
F3
|
V1a
|
V1b
|
V1c
|
V2a
|
V2b
|
V2c
|
|
Anreize zur Versorgungs-qualität
|
Anreize zu effektiver bedarfsgerechter Versorgung
|
−−
|
o
|
o
|
−
|
++
|
o
|
+
|
++
|
+o
|
|
Anreize zu Patientenorientierung
|
−−
|
o
|
o
|
(+)
|
(+)
|
++
|
(+)
|
(+)
|
++
|
|
Anreize für Patientensicherheit
|
−
|
o
|
o
|
(−)
|
o
|
o
|
o
|
o
|
o
|
|
Anreize zu Behandlungskoordination
|
−
|
o
|
o
|
(+)
|
(+)
|
(+)
|
(+)
|
(+)
|
(+)
|
|
Anreize zur Wirtschaft-lichkeit
|
Anreize zu Behandlungseffizienz
|
−
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
−
|
−
|
−
|
|
Anreiz-/Teilnahmekompatibilität für Leistungserbringende
und Patient*innen
|
+
|
−
|
+
|
o
|
(+)
|
o
|
(+)
|
+
|
o
|
|
Weitere Kriterien
|
Anreize bzgl. Equity/Gleichheit im Patientenzugang
|
−
o
|
o
|
o
|
−−
|
o
|
−
|
−
|
o
|
−
|
|
Leistungsgerechtigkeit gegenüber den
Leistungserbringenden4
|
/
|
(−)
|
+
|
(+)
|
(−)
|
+ +
|
(+)
|
|
Finanzierungs- und
Verteilungsgerechtigkeit5
|
− −
|
+
|
+
|
/
|
|
Adaptionsfähigkeit an regionale Gegebenheiten und
gesellschaftliche Entwicklungen
|
o
|
+
|
o
|
o
|
(+)
|
o
|
o
|
(+)
|
o
|
|
Transparenz und Regulierbarkeit
|
+
|
−
|
(−)
|
(−) +
|
(−)
−
|
(−)
−
|
(−)
+
|
(−)
−
|
(−)
−
|
|
Realisierbarkeit
|
−
|
o
|
o
|
(+)
|
o
|
o
|
(+)
|
o
|
o
|
1
+positiver Anreiz, – negativer Anreiz, o unklarer
Anreiz (wechselseitige Anreize), / Kriterium nicht relevant; Zeichen
in Klammern () weist darauf hin, dass eher ein schwacher und/oder
unklarer positiver (+) oder negativer (−) Anreiz vorliegt;
2
Finanzierungsmodelle: 1=Finanzierung
durch GKV | F2=Differenzierung zwischen REKUP-Leistungsbestandteilen
und Finanzierung der Anteile der KZP nach den Regularien der SPV |
F3=Finanzierung nach Maßnahmenrisiko mit Transferzahlungen der SPV
an die GKV;
3
Vergütungsmodelle: V1a=Einheitliche
Fallpauschale, V2a=Einheitliche Tagessätze, V1b=Aufwandsspezifisch
differenzierte Fallpauschale | V2b=Aufwandsspezifisch differenzierte
Tagessätze, V1c=Fallpauschalen mit einer P4P-Komponente,
V2c=Tagessätze mit einer P4P-Komponente;
4
nur für
Vergütungsmodelle anwendbar;
5
nur für
Finanzierungsmodelle anwendbar; Quelle: eigene Darstellung.
