Schlüsselwörter degenerative Schultererkrankungen - Schulterverletzungen - Epidemiologie - ICD10 - Versorgung
Einleitung
Seit Jahren steigen Inzidenz und Prävalenz von Schultererkrankungen [1 ]
[2 ] weltweit. Trotz der wachsenden Krankheitslast scheint die Aufmerksamkeit dafür gering. So wird die Schultergelenkarthrose – anders als die Knie-, Hüft- und Handgelenkarthrose – nicht als Diagnose angesehen, deren weltweite Krankheitslast über die „Global Burden of Disease Study“ (GBD) beobachtet wird [3 ]. Diese Studie untersucht seit 33 Jahren regelmäßig, wie sich Krankheiten und Risikofaktoren weltweit auswirken, wodurch über die Zeit ein übersichtliches Bild von der gesundheitlichen Lage der Menschen in den einzelnen Ländern entstanden ist. Schulterarthrose wird in der Studie nur zusammen mit anderen degenerativen Gelenkveränderungen unter dem Sammelbegriff „Andere Arthrosen“ erfasst, was ihren Beitrag zur öffentlichen Krankheitslast nicht transparent macht.
Die derzeitige Studienlage ist als heterogen zu beschreiben. Folglich divergieren die erhobenen Werte zum Teil, was auf die sehr spezifisch definierten Studienpopulationen, Altersgruppen und Diagnosekriterien zurückzuführen sein könnte. Auch wird vor allem bei der Ruptur der Rotatorenmanschette eine hohe Prävalenz an asymptomatischen Veränderungen angenommen [4 ]
[5 ]
[6 ].
Trotz der wachsenden Bedeutung der Schultererkrankungen weltweit gibt keine belastbaren Zahlen zur Inzidenz und Prävalenz, zur Bildgebung und zum Codierverhalten unterschiedlicher Facharztgruppen sowie zur Rezeptierung von Heilmitteln in der Bundesrepublik Deutschland [7 ]. In einem kürzlich publizierten Editorial im Deutschen Ärzteblatt weisen Berger et al. [8 ] darauf hin, dass Krankenkassendaten zwar keine exakte, umfassende Dokumentation der Versorgung liefern, aber es ermöglichen, einfach und kostengünstig die Versorgung einer großen Anzahl von Personen sektorübergreifend und im Längsschnitt zu untersuchen [9 ]. Es liegen zwar Evaluationen der Codierqualität von vertragsärztlichen Diagnosen für unterschiedliche Krankheitsbilder vor [10 ], nach unserem Wissen jedoch keine Untersuchung zu
Schultererkrankungen und Verletzungen. Die vorliegende Arbeit liefert nun diese Zahlen für 9 Schulterdiagnosen ([Tab. 1 ]) in Abhängigkeit vom Alter und Geschlecht der Betroffenen. Dabei wird unterschieden zwischen unfallbedingten Verletzungen an der Schulter und Krankheiten, hervorgerufen durch degenerative Veränderungen des Schulterapparats. Es wurden die Daten von 4,9 Mio. Versicherten der AOK Baden-Württemberg (AOK BW) ausgewertet.
Tab. 1 Zuordnung der ICD10-Codes zu insgesamt 9 Diagnosegruppen.
Diagnosegruppen
ICD10-Codes
Degenerative Erkrankungen
Arthrose Schulterregion
M19.x1
Gelenkkrankheiten Schulterregion
M24.x1 (Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigungen), M25.x1 (Sonstige Gelenkkrankheiten, anderenorts nicht klassifiziert)
Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Schulterregion
M67.x1
Läsionen der Rotatorenmanschette
M75.1
Impingement-Syndrom der Schulter
M75.4
sonstige Schulterläsionen
M75.0 (Adhäsive Entzündung der Schultergelenkkapsel),
Traumatische Erkrankungen
Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes
S42.0- (Fraktur der Klavikula), S42.1- (Fraktur der Skapula),
Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern des Schultergürtels
S43.-
Verletzung der Muskeln und der Sehnen der Rotatorenmanschette
S46.0
Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es, Aussagen zum Versorgungsgeschehen für die häufigsten Schulterdiagnosen und außerdem zu Komorbiditäten zu treffen. Somit können erstmals gesicherte Daten zur Versorgungsrealität einer großen Patientenpopulation aus Deutschland vorgestellt werden, die eine nachvollziehbare Datengrundlage für die bedarfsgerechte Prävention und die Versorgungsplanung der kommenden Jahre liefern.
Material und Methoden
Daten
Es wurden die Abrechnungsdaten von Versicherten der AOK BW verwendet, bei denen im Jahr 2022 eine Schultererkrankung codiert wurde ([Tab. 1 ]). Für Erkenntnisse zum Codierverhalten der Behandelnden wurden neben den spezifischen ICD10-Codes für Erkrankungen auch unspezifische Codes selektiert. Hier wird differenziert zwischen der Verwendung von Schlüsselnummern der zugrunde liegenden Erkrankung (spezifisch) und unspezifischer Codes, die lediglich das Symptom verschlüsseln. Für die Beurteilung notwendiger diagnosefreier Zeiträume in den Vorquartalen bzw. für die Leistungsinanspruchnahme der Versicherten innerhalb von maximal 6 Monaten nach Diagnosestellung wurden zusätzlich die Daten aus den Jahren 2020/2021 bzw. das 1. Quartal des Jahres 2023 hinzugezogen. Die Auswertungen wurden in der Zeit von Dezember 2023 bis Februar 2024 durchgeführt. Die Daten wurden per SQL-Script analysiert (Toad for SAP Solutions 4.1.0.142). Für die Analysen wurden
die codierten Diagnosen und Daten der Leistungsinanspruchnahme aus dem ambulanten und stationären Versorgungssektor sowie aus dem Heilmittel- und Arzneimittelsektor einer gesetzlichen Krankenkasse verwendet. Für die Auswertung der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen wurden nur Versicherte mit inzidenten Diagnosen eingeschlossen. Da Abrechnungsdaten für native Röntgendiagnostik und Sonografie während einer Krankenhausbehandlung und im Selektivvertrag (§§ 73c und 140a SGB V) nicht gesondert abgerechnet werden, sind Daten aus diesen 2 Versorgungsbereichen nicht in die Analyse einbezogen worden.
Ein Behandlungsfall kann mehreren Diagnosegruppen zugeordnet werden, falls im Fall mehrere Diagnosen codiert wurden. Für Gruppenvergleiche erfolgte die direkte Altersstandardisierung mithilfe der Europabevölkerung 2013 [11 ].
Um zu ermitteln, ob Schultererkrankungen im Zusammenhang mit bestimmten Komorbiditäten stehen, wurden mittels RStudio Pro (Version 4.2.3) für altersstandardisierte Kollektive getrennt nach Geschlechtern Chi-Quadrat-Tests durchgeführt und die Effektgröße anhand von Cramers V bestimmt. Das Effektmaß Cramers V, also das quantifizierbare Ausmaß des Effekts bzw. die praktische Relevanz, kann Werte zwischen 0 und 1 annehmen. Je höher dieser Wert ist, desto relevanter ist der Zusammenhang zwischen den beiden getesteten Variablen. Für die Berechnungen wurden die Funktionen chisq.test aus dem R-Paket stats verwendet [12 ] sowie die Funktion cramersV aus dem R-Paket lsr [13 ].
Datenschutz
Die Analysen erfolgten ausschließlich auf Basis von Fall- und nicht versichertenbezogenen Abrechnungs-Routinedaten intern durch die AOK BW selbst. Alle hier enthaltenen Analysen sind das Ergebnis von automatisierten Auswertungsroutinen, die in anonymisierter Form als reine Zahlen- oder Prozentwerte ausgegeben wurden. Die Betrachtung einzelner Versicherter wurde damit komplett ausgeschlossen. Die Analysen erfolgten unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen und in Abstimmung mit der Datenschutzbeauftragten der AOK BW.
Analysekriterium Prävalenz- und Inzidenzrate
Für die Prävalenz- und Inzidenzraten im Jahr 2022 wurden die Diagnosen für Schultererkrankungen den 9 Diagnosegruppen zugeordnet. Es wurden nur gesicherte Diagnosen aus dem ambulanten Sektor berücksichtigt, stationär nur Haupt- und Nebendiagnosen. Die Diagnosen wurden den Quartalen 1/2022 bis 4/2022 zugeordnet, da sich das Datum der Diagnosecodierung nicht auf den Tag genau bestimmen ließ.
Im Jahr 2022 wiesen von den 4887491 Mio. Personen, die mindestens einen Tag im Jahr 2022 bei der AOK BW versichert waren, 343770 Versicherte (7,03%) mindestens eine der Schultererkrankungen aus [Tab. 1 ] auf.
Die Berechnung der Inzidenzraten wurde für traumatische Schultererkrankungen durchgeführt, um im Vergleich zur Prävalenz zu einer genaueren Erfassung, bei ggf. multipler Codierung im Praxisinformationssystem über mehrere Quartale, zu gelangen. Es wurden nur Versicherte eingeschlossen, die zusätzlich zu einer codierten Diagnose für Schulterverletzungen im Jahr 2022 in den 8 vorangegangenen Quartalen bei der AOK BW versichert waren und bei denen in diesem Zeitraum keine Diagnose aus der jeweiligen Diagnosegruppe codiert wurde. Diese diagnosefreie Vorlaufzeit ermöglichte es, die Population unter Risiko zu selektieren und auszuschließen, dass es sich um frühere Verletzungen in der Patientenhistorie handelte. Diese Kriterien erfüllten 36398 Versicherte.
Analysekriterien Komorbiditäten
Für die Versicherten mit einer prävalenten oder inzidenten Schultererkrankung oder -verletzung im Jahr 2022 wurde geprüft, ob im selben Jahr ebenfalls mindestens eine gesicherte ambulante Diagnose bzw. eine stationäre Haupt- oder Nebendiagnose für Diabetes mellitus (ICD10-Codes E10–E14), Hypertonie (ICD10-Codes I10–I15), Erkrankungen der Schilddrüse (ICD10-Codes E00–E07) oder Störungen des Lipidstoffwechsels (ICD10-Codes E78.-) codiert wurde. Als Vergleichsgruppe zählten alle Versicherten, die im Analysezeitraum keine Diagnose für eine Erkrankung oder Verletzung an der Schulter erhielten (Age-matched controls).
Die Versicherten, die eine Diagnose für eine degenerative Schultererkrankung bekamen (Komorbiditätsgruppe 1), wurden zusammengefasst sowie die Versicherten mit traumatischen Erkrankungen ohne Frakturen (Komorbiditätsgruppe 2). Die Versicherten mit Frakturen (Komorbiditätsgruppe 3) wurden zusätzlich auf die Komorbidität Osteoporose (ICD10-Codes M81–M82) untersucht. Der Signifikanztest sowie die Ermittlung der Effektstärke wurden für Männer und Frauen getrennt durchgeführt.
Analysekriterien Codierverhalten
Anhand der Diagnosedaten aus dem ambulanten und dem stationären Sektor wurde das Codierverhalten der an der Versorgung von Schultererkrankungen beteiligten relevanten Facharztgruppen sowie im Krankenhaussektor betrachtet. Die Ärzte wurden anhand des Facharztgruppenschlüssels (die letzten beiden Ziffern der 9-stelligen lebenslangen Arztnummer) folgenden Gruppen zugeteilt: Hausarzt/Internist (01, 02, 03, 23), Orthopäde (10, 12), Chirurg (06, 11), Rheumatologe (31), Physikalischer Mediziner (57), Radiologe (62). Alle anderen Facharztgruppenschlüssels wurden als „Andere FA-Gruppen“ zusammengefasst. Diese Gruppe beinhaltet auch die ambulanten Notfallbehandlungen im Krankenhaus. Die Zuteilung zum stationären Krankenhaussektor wurde anhand der Diagnoseart (stationäre Haupt- oder Nebendiagnose) unterschieden. Für die 9 Diagnosegruppen wurde die Codierhäufigkeit aller Behandlungsfälle je Diagnose- und Facharztgruppe betrachtet.
Versichertenpopulation
Im Jahr 2022 waren 44,9% (Männer 45,1% und Frauen 44,7%) der gesetzlich krankenversicherten Einwohner Baden-Württembergs bei der AOK BW versichert. [Tab. 2 ] zeigt eine genaue Auflistung nach Alters- und Geschlechtsgruppen. Insgesamt machen die bei der AOK BW Versicherten einen Anteil von 6,2% an der allen weiblichen und 6,3% an allen männlichen GKV-Versicherten in Deutschland aus. Ab den mittleren Altersgruppen ist der prozentuale Anteil der bei der AOK BW versicherten Männer um einige Prozentpunkte höher als der Anteil der Frauen. Ab dem 80. Lebensjahr ist der Anteil der Frauen etwas größer und liegt ab dem 85. Lebensjahr bei nahezu 50%.
Tab. 2 Prozentualer Anteil der Versicherten der AOK Baden-Württemberg an allen Bewohnern Baden-Württembergs, die gesetzlich krankenversichert sind. Angeordnet nach Alter und Geschlecht für das Jahr 2022. Eigenberechnung der AOK BW auf Basis von Versichertenzahlen des Spitzenverbands der Gesetzlichen Krankenversicherung.
Altersgruppe (Jahre)
Anteil Frauen AOK BW
Anteil Männer AOK BW
0
51,6%
48,5%
1–4
47,8%
48,0%
5–9
47,6%
47,6%
10–14
47,6%
47,7%
15–19
47,5%
47,2%
20–24
45,4%
45,3%
25–29
45,4%
45,0%
30–34
45,7%
45,6%
35–39
44,5%
45,0%
40–44
43,7%
44,4%
45–49
44,7%
45,6%
50–54
43,3%
44,9%
55–59
41,6%
43,3%
60–64
42,6%
43,8%
65–69
43,5%
44,3%
70–74
43,0%
43,9%
75–79
41,3%
41,9%
80–84
44,4%
42,2%
≥ 85
49,4%
44,1%
alle
44,7%
45,1%
Ergebnisse
Im Jahr 2022 waren 181913 der 2,5 Mio. Frauen (7,3%) und 161856 der 2,39 Mio. Männer (6,9%) der AOK BW in ambulanter oder stationärer Behandlung wegen einer Schultergelenkerkrankung oder einer Schulterverletzung. Die Verteilung der betroffenen Versicherten auf die 9 Diagnosegruppen ist in [Tab. 3 ] dargestellt. Weiterhin sind die altersstandardisierten Prävalenz- und Inzidenzraten sowie die Altersmediane für die Diagnosegruppen enthalten. Die am häufigsten codierte Diagnose war in beiden Kollektiven die Gruppe der sonstigen Schulterläsionen, gefolgt vom Impingement-Syndrom, der Rotatorenmanschettenläsion und der Arthrose der Schulter. Von 100000 Frauen hatten 2,1% einen Behandlungskontakt im Zusammenhang mit einer Rotatorenmanschettenläsion und 2,5% wegen sonstiger Schulterläsionen, von 100000 Männern liegt dieser altersstandardisierte Anteil bei 2,2% bzw. 2,4% (vgl. [Tab. 3 ]). Von den Versicherten mit einer
degenerativen Schultererkrankung in 2022 erhielten insgesamt 28,7% eine Diagnose für Arthrose in der Schulter, wobei der höhere Anteil davon auf die Frauen zurückzuführen war (Frauen 15,5% vs. Männer 13,2%). Die altersstandardisierte Rate betrug 1,8% der Frauen und 2% der Männer je 100000 Versicherte. Im Jahr 2022 wurde bei ca. 4900 Männern erstmalig ein Behandlungskontakt im Zusammenhang mit einer Fraktur codiert, bei Frauen lag die Zahl deutlich höher bei ca. 6400. Bei Betrachtung der altersstandardisierten Raten unterscheiden sich Männer und Frauen mit jeweils 0,2% Neuerkrankten nicht voneinander. Von Luxationen oder Zerrungen sind Männer hingegeben häufiger betroffen als Frauen (0,5% vs. 0,3% je 100000 Versicherte).
Tab. 3 Prävalenz- und Inzidenzraten häufiger Schultererkrankungen und -verletzungen bei Männern und Frauen im Jahr 2022. Ein Versicherter kann in mehreren Diagnosegruppen enthalten sein, d. h. bei einem Krankheits-/Verletzungsfall können mehrere Diagnosegruppen betroffen sein.
Diagnosegruppe
Anzahl betroffene Versicherte
Altersmedian (Jahre)
Altersstandardisierte Prävalenzrate/100000 VJ
Anzahl betroffene Versicherte
Altersmedian (Jahre)
Altersstandardisierte Inzidenzrate/100000 VJ
M: Männer; F: Frauen; VJ: Versichertenjahre; nd: nicht durchgeführt
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
Arthrose Schulterregion
42375
49759
67
73
1984
1799
nd
nd
nd
nd
nd
nd
Gelenkkrankheiten Schulterregion
39546
37315
54
59
1760
1499
nd
nd
nd
nd
nd
nd
Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Schulterregion
529
564
57
60
24
23
nd
nd
nd
nd
nd
nd
Läsionen der Rotatorenmanschette
46900
53731
62
65
2157
2100
nd
nd
nd
nd
nd
nd
Impingement-Syndrom der Schulter
53077
60020
61
62
2418
2408
nd
nd
nd
nd
nd
nd
Sonstige Schulterläsionen
53440
62666
60
62
2422
2507
nd
nd
nd
nd
nd
nd
Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes
8583
12582
54
74
390
448
4921
6433
53
74
222
232
Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern des Schultergürtels
9680
5308
39
61
422
210
4937
2784
39
59
285
146
Verletzung der Muskeln und der Sehnen der Rotatorenmanschette
2059
1720
63
70
95
66
992
718
61
67
54
37
Prävalenzen
[Abb. 1 ] zeigt die Prävalenzraten sowohl degenerativer Schultergelenkerkrankungen, d. h. Erkrankungen von Patienten hervorgerufen durch Veränderungen des Bewegungsapparats ohne vorangegangenes Trauma, als auch die Prävalenzraten traumatischer Erkrankungen bzw. Verletzungsfolgen rund um die Schulter. Hierbei überwiegen degenerative Schultergelenkerkrankungen sehr deutlich mit einem Hoch in der 5. und 6. Lebensdekade für Impingement-Syndrom, Rotatorenmanschettenläsionen und sonstige Schultergelenkerkrankungen und einem steilen Anstieg der Arthrose des Schultergelenkes ab dem 40. Lebensjahr, bei Frauen steiler als bei Männern.
Abb. 1 Prävalenzraten (Anzahl betroffene Versicherte pro 100000 Versichertenjahre) von Versicherten der AOK Baden-Württemberg für degenerative und traumatische Erkrankungen der Schulter nach Geschlecht im Jahr 2022. Die hervorgehobene Zahl zeigt die jeweils am stärksten betroffene Altersgruppe.
Codierverhalten
Wie aus [Abb. 2 ] hervorgeht, werden die Diagnosen für degenerative Schultergelenkerkrankungen und Schultergelenkverletzungen vor allem von Hausärzten codiert. Der Anteil der Diagnosen, die von orthopädischen bzw. chirurgischen Fachärzten codiert wurde, ist erheblich geringer.
Abb. 2 ICD-Codierverhalten nach Facharztgruppen bzw. Sektoren für Versicherte der AOK Baden-Württemberg im Jahr 2022. Anteil Behandlungsfälle von degenerativen und traumatischen Erkrankungen der Schulter in Relation zu allen Behandlungsfällen der entsprechenden Diagnosegruppen. FA = Facharzt, KH = Krankenhaus.
Während bei den Hausärzten die Arthrose Schulterregion, die Gelenkkrankheit Schulterregion und die Verletzung der Muskeln und der Sehnen der Rotatorenmanschette am häufigsten codiert wurden, verschlüsselten Orthopäden überwiegend Läsionen der Rotatorenmanschette, Impingement-Syndrom der Schulter sowie Luxationen, Verstauchungen und Zerrungen. Chirurgen dagegen kodierten am häufigsten posttraumatische Zustände. [Abb. 2 ] beinhaltet die inzidenten und prävalenten Behandlungsfälle sowohl im ambulanten Bereich wie auch im Krankenhaus.
Inzidenzen
[Abb. 3 ] stellt die neu aufgetretenen Schulterverletzungen im Jahr 2022 dar. Es ist auffallend, dass der Anstieg von schultergelenknahen Frakturen bei Männern deutlich später beginnt als bei Frauen und Frauen insgesamt wesentlich häufiger eine Fraktur des Schulterbereiches erleiden als Männer. Luxationen hingegen kommen insbesondere bei Männern vor, mit einem starken Peak im Jugend- und frühen Erwachsenenalter.
Abb. 3 Inzidenzraten (Anzahl neuerkrankte Versicherte pro 100000 Versichertenjahre) von Versicherten der AOK Baden-Württemberg für traumatische Erkrankungen der Schulter nach Geschlecht und Altersgruppe im Jahr 2022. Die hervorgehobene Zahl zeigt die jeweils am stärksten betroffene Altersgruppe.
Leistungsinanspruchnahme
Im Untersuchungsjahr erhielten 26% der Patienten eine bildgebende Diagnostik bei Diagnosestellung einer degenerativen Schultererkrankung (siehe [Abb. 4 ]). Mit Ausnahme der Diagnose Gelenkkrankheiten Schulterregion wurde bei allen sonstigen untersuchten Diagnosegruppen im Mittel bei 19,9% der Patienten eine Röntgendiagnostik durchgeführt.
Abb. 4 Anteil der Versicherten der AOK Baden-Württemberg mit Leistungsinanspruchnahme einer Bildgebung in der Regelversorgung aufgrund einer inzidenten degenerativen Schultererkrankung nach Diagnosegruppen im Jahr 2022. Die Balken stellen den prozentualen Anteil der Versicherten dar, die eine Bildgebung (Sonografie, Röntgen, Magnetresonanztomografie – MRT) erhalten haben, wobei ein Versicherter auch mehrere Bildgebungen erhalten haben kann. Die Kurve bezieht sich auf den prozentualen Anteil der Versicherten, die mindestens eine Bildgebung bekommen haben.
Eine magnetresonanztomografische Untersuchung (MRT) wurde in nahezu allen Diagnosegruppen nicht wesentlich häufiger veranlasst als eine Ultraschalluntersuchung. Die Anzahl der insgesamt verordneten Bildgebungsverfahren war am niedrigsten bei der Diagnose Gelenkkrankheiten Schulterregion und am höchsten bei der Diagnose Läsionen der Rotatorenmanschette.
Die Auswertung arzneimitteltherapeutischer Maßnahmen ([Tab. 4 ]) ergab, dass sowohl in der Gruppe der Patienten mit Schulterverletzungen als auch bei den degenerativen Erkrankten nicht steroidale Antiphlogistika (NSARs) am häufigsten verschrieben wurden und bei Schulterverletzungen häufig Metamizol.
Tab. 4 Top 5-Arzneimittel-Anteil mit Einfluss auf Analgesie bei Versicherten der AOK BW mit inzidenten degenerativen Erkrankungen der Schulter oder einer inzidenten Schulterverletzung im Jahr 2022. Die Arzneimittelverordnung wurde im Quartal der Diagnose oder im Folgequartal ausgestellt.
3-stelliger ATC-Code der Arzneimittelverordnung
degenerative Schultererkrankungen
traumatische Schultererkrankungen
Antiphlogistika und Antirheumatika
49%
45%
Mittel bei säurebedingten Erkrankungen
29%
32%
Analgetika Metamizol-Natrium
27%
38%
Kortikosteroide zur systemischen Anwendung
15%
16%
andere Analgetika
13%
21%
Des Weiteren wurden die Verordnungen von Physiotherapien untersucht ([Abb. 5 ]). Dabei wurde einerseits betrachtet, ob überhaupt eine Verordnung für Physiotherapie vorlag, unabhängig von der dokumentierten Heilmittelindikation und in einer weiteren Untersuchung, welche dieser Behandlungen im Zusammenhang mit einer Schultererkrankung stattfanden. Im Durchschnitt erhielten 57% der Patienten Physiotherapie aufgrund irgendeiner Heilmittelindikation verschrieben. Bei ausschließlicher Betrachtung von Physiotherapie mit einer auf der Verordnung angegebenen Indikation die Schulter betreffend liegt der Mittelwert nur noch bei 42% der Patienten.
Abb. 5 Anteil der Versicherten der AOK Baden-Württemberg mit Leistungsinanspruchnahme einer Physiotherapie aufgrund einer inzidenten degenerativen und traumatischen Schultererkrankung nach Diagnosegruppen im Jahr 2022. Der hellblaue Balken stellt den Anteil der Versicherten dar, die die Physiotherapie laut Heilmittelindikation zur Behandlung einer Schultererkrankung/-verletzung verordnet bekommen haben. Der dunkelblaue Balken stellt den Anteil der Versicherten dar, die überhaupt eine Physiotherapie verordnet bekommen haben, unabhängig davon, ob sich die Heilmittelindikation auf eine Schultererkrankung/-verletzung oder auf eine andere Erkrankung/Verletzung bezog. Der hellblaue Balken ist somit immer eine Teilmenge des dunkelblauen Balkens.
Komorbiditäten
[Abb. 6 ] zeigt die Anzahl der Erkrankten je 100000 Versichertenjahre (VJ) bei Patienten mit einer degenerativen Schultererkrankung (Komorbiditätsgruppe 1) im Jahr 2022 je Diagnosegruppe für die untersuchten Komorbiditäten (a ) Diabetes mellitus, (b ) Hypertonie, (c ) Erkrankungen der Schilddrüse und (d ) Störungen des Lipidstoffwechsels. Während sich zwischen den einzelnen Diagnosegruppen nur geringe Unterschiede zeigen, sind die Raten der Komorbiditäten von Versicherten mit Schultererkrankungen sichtbar höher als in der Referenzgruppe.
Abb. 6 Prävalenzraten (Anzahl betroffene Versicherte pro 100000 Versichertenjahre) von Versicherten der AOK Baden-Württemberg mit (Komorbiditätsgruppe 1) und ohne degenerative Schultererkrankungen nach Geschlecht und Altersgruppen im Jahr 2022. Dargestellt sind die Prävalenzraten von Diabetes mellitus (a ), Hypertonie (b ), Schilddrüsenerkrankungen (c ) und Störungen des Lipidstoffwechsels (d ). Die gestrichelten Linien kennzeichnen die Prävalenzraten der Versicherten ohne degenerative Schultererkrankung (Age-matched Controls).
Die Unterschiede der Komorbiditätsraten der Komorbiditätsgruppen 1–3 zu alters- und geschlechts-gematchten Versicherten ohne Schultererkrankungen wurden auf statistische Signifikanz überprüft sowie die jeweilige Effektstärke ermittelt. Die Ergebnisse sind statistisch signifikant (p < 0,01). Cramers V erreichte Werte zwischen 0,01 und 0,07, was für einen geringen Effekt spricht.
Diskussion
Für die vorliegende Untersuchung zur Epidemiologie, ICD10-Codierverhalten und Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen bei Schultererkrankungen und Schulterverletzungen wurden Krankenkassendaten der AOK BW herangezogen. Diese Datenquelle zu Schultererkrankungen und Schulterverletzungen in Deutschland wurde bisher nicht genutzt. Anhand der Daten wurde gezeigt, dass bei den meisten degenerativen Erkrankungen ein starker Anstieg bei beiden Geschlechtern in den Altersgruppen zum Ende der Erwerbsfähigkeit zu beobachten ist. Männer sind im Vergleich häufiger von leichten Verletzungen betroffen als Frauen und eher in den jüngeren Altersgruppen. Anders als bei den Frakturen. Beide Geschlechter sind in den jüngeren Altersgruppen betroffen, bevor die Inzidenz wieder sinkt und dann stark ansteigt. Bei Frauen steiler und bereits ab der Lebensmitte. Der größte Anteil an codierten Diagnosen ist auf die hausärztliche Codierung bzw. Versorgung zurückzuführen, die vor allem ICD10-Codes zur
Verschlüsselung von Symptomen verwenden, gefolgt von Fachärzten für Orthopädie oder Unfallchirurgie, die im Vergleich häufiger konkrete Erkrankungsursachen codieren. Von den neuerkrankten Patienten erhielt etwa ein Viertel bildgebende Diagnostik und weniger als die Hälfte eine Physiotherapie aufgrund der Schultererkrankung. Von Schultererkrankungen betroffene Versicherte litten im Vergleich häufiger an Hypertonie, Stoffwechselerkrankungen und Störungen des Lipidstoffwechsels als Versicherte ohne eine Erkrankung der Schulter.
Die aktuelle Auswertung der Prävalenzen für degenerative Schultergelenkerkrankungen mit einem Hoch in der 5. und 6. Lebensdekade für Impingement-Syndrom, Rotatorenmanschettenläsionen und sonstige Schultergelenkerkrankungen deckt sich weitgehend mit Ergebnissen internationaler Untersuchungen [14 ]
[15 ]. Die Ergebnisse zu den Arztkontakten bei Schulterschmerz divergierten mit Ergebnissen einer schwedischen Studie. Bei dieser wurden mit 1% nur etwa halb so viele Kontakte beschrieben im Vergleich zu unseren Daten [16 ]. Lucas et al. berichten in einem systematischen Review eine breite Spanne der Prävalenz in der Bevölkerung zwischen 0,7% und 55% und eine ärztliche Behandlungsrate zwischen 1,0% bis 4,8% [17 ]. Für die Arthrose des Schultergelenkes konnte ein steiler Anstieg ab dem 40. Lebensjahr, bei Frauen
steiler als bei Männern, dargestellt werden. In klinischen Studien wurde bei Patienten mit Schulterschmerzen kein Unterschied zwischen beiden Geschlechtern bei der Prävalenz von Schulterarthrose festgestellt [18 ], wobei die Ergebnisse auch in unseren Untersuchungen nach der Altersstandardisierung sich nicht stark unterscheiden (2,0% Männer vs. 1,8% Frauen). Die Gesamtprävalenz lag mit 21,2% im Vergleich zu unseren Ergebnissen 28,7% etwas niedriger. Der höhere weibliche Anteil der Betroffenen könnte durch die höhere Lebenserwartung der Frauen erklärt werden, da dieses Krankheitsbild mit einem höheren Alter korreliert [19 ].
Die erhobenen Daten haben offengelegt, dass z. B. Luxationen des Schultergelenkes bei Männern im Jugendalter und frühen Erwachsenenalter vorkommen. In Zusammenschau mit bisher publizierten Daten sind diese Ergebnisse vergleichbar [20 ]
[21 ]
[22 ]. Obgleich die Ergebnisse durch ein erhöhtes Aktivitätslevel bzw. erhöhte berufliche Körperbelastung, eine höhere Risikobereitschaft (z. B. bei Kontakt- oder Fun-Sportarten) oder durch vermehrten Alkoholkonsum plausibel erklärbar sind, kann dieser Zusammenhang für die vorliegende Untersuchung nur vermutet werden, da diese nicht in Form von ICD10-Codes dokumentiert werden und nur durch Patientenbefragungen bzw. -untersuchungen in kleinen Studien mit nur wenigen Teilnehmern bestimmt werden können.
In der aktuellen Auswertung konnte u. a. gezeigt werden, dass die absolute Anzahl betroffener Frauen bei Schulterfrakturen höher liegt als bei Männern und dass der Anstieg von schultergelenknahen Frakturen bei Männern deutlich später beginnt als bei Frauen. Gegebenenfalls spielen hier frühzeitigere Veränderungen der Knochendichte (Osteoporose) und frühzeitigere Abnahme der Koordination (erhöhte „Fallneigung“) eine Rolle [23 ]. Ein weiterer Aspekt, der die höhere Anzahl der Frauen begründen könnte, ist möglicherweise Verordnung von Medikamenten (z. B. Analgetikum Pethidin, Antidepressivum Paroxetin oder periphere Vasodilatatoren Pentoxifyllin, Naftidrofuryl), die u. a. mit einem höheren Sturzrisiko verbunden sein können [24 ]. Diese Medikamente werden in Deutschland auf der sogenannten PRISCUS-Liste geführt. Eine Studie kam zu dem Ergebnis, dass Frauen häufiger eine Verordnung ebensolcher
Arzneimittel erhielten als Männer [24 ]. Der Altersmedian in unserer Untersuchung lag bei den Frauen mit 74 Jahren deutlich über dem der Männer mit 53 Jahren. Ein höheres Alter korreliert mit einer höheren Pflegebedürftigkeit, was sich wiederum auf die Verordnung von potenziell inadäquaten Arzneimitteln auswirken könnte und eine mögliche Erklärung für höhere Anzahl der schultergelenknahen Frakturen bei Frauen sein könnte.
Die Spezifität des ICD10-Codes hängt von der Genauigkeit der Diagnose ab, die Diagnosestellung ist vom medizinischen Wissen des Untersuchers und der Verfügbarkeit von bildgebenden Methodiken und deren Interpretation abhängig. Eine Einschränkung der ICD10-Klassifikation ist, dass sie manche Erkrankungen über eine individuelle Symptomatik definiert, aber die pathomorphologische Ursache nicht beschreibt. Gerade bei Gelenkerkrankungen sind die Diagnosen Gelenkschmerz und Impingement-Syndrom unspezifisch, werden jedoch häufig codiert. Diese Arbeit weist klar auf diese Mutmaßung hin, was sich durch das Codieren derartiger unspezifischer ICD10-Codes vor allem bei den Hausärzten widerspiegelt. Demgegenüber codierten Fachärzte (orthopädisch oder chirurgisch) spezifischer (z. B. Rotatorenmanschettenläsion oder (post-)traumatische Zustände), was durch eine genauere Untersuchung mit funktionalen Tests und durch spezifisches Detailwissen begründet sein kann. Andererseits könnte dies auch
in der Patientenklientel begründet sein. Bei Patienten, bei denen es zur spontanen Ausheilung von schmerzhaften Beschwerden kam, war nach dem hausärztlichen Kontakt kein weiterer Facharzt für die genaue Untersuchung der Schmerzursache indiziert.
In diesem Zusammenhang ist zu erwähnen, dass die MRT-Untersuchung als apparative Diagnostik in nahezu allen Diagnosegruppen nicht wesentlich häufiger veranlasst wurde als eine Ultraschalluntersuchung. Es verwundert nicht, dass bei den unspezifisch codierten Erkrankungen (wie z. B. Gelenkschmerz oder Impingement) im Vergleich zu den spezifischen Diagnosen weniger bildgebende Diagnostik erfolgte. Auch dies könnte mit der spontanen Ausheilung bzw. Besserung des Schmerzzustandes zusammenhängen, der einen weiteren Arztkontakt und bildgebende Diagnostik erübrigte. Wie von mehreren Autoren dargestellt, haben eine Vielzahl von Patienten asymptomatische Veränderungen der Rotatorenmanschette [4 ]
[5 ]
[6 ]. Somit kann auch in dieser Untersuchung nicht bestimmt werden, ob eine bildmorphologische Diagnose (z. B. Rotatorenmanschettenruptur) ursächlich für die
klinischen Symptome des Patienten war.
In der aktuellen Untersuchung wurde die Abrechnung physiotherapeutischer Verordnungen evaluiert. Dabei wurden sowohl physiotherapeutische Maßnahmen aufgrund von Schulterdiagnosen als auch aufgrund anderer Diagnosen inkludiert. Erstaunlicherweise wurde je Diagnosegruppe bei nur etwas mehr als 50% der Patienten Physiotherapie verschrieben und darüber hinaus nur bei knapp 40% der Patienten eine Verordnung bei angegebener Schulterdiagnose. Diese Daten könnten einerseits eine Unsicherheit bei der Diagnosestellung bzw. der einzuleitenden Therapie des jeweiligen Untersuchers widerspiegeln oder auch die strategische Therapierezeptierung bei bekannter Budgetierung therapeutischer Leistungen mit möglichen Regressforderungen an den Verordner. Andererseits könnte eine ausgebliebene Inanspruchnahme ursächlich sein. Das heißt es wurde zwar eine Verordnung durch den Behandler ausgestellt, jedoch hat der Patient das Rezept nicht eingelöst. In weiterführenden Untersuchungen sollen die
Leistungsdaten u. a. im Zusammenhang mit operativen Eingriffen herangezogen und der Behandlungsverlauf ausgearbeitet werden.
Für die Vergleiche in dieser Untersuchung zur Bestimmung des Einflusses von Komorbiditäten das Herz-Kreislauf-System und den Stoffwechsel betreffend wurde eine Alters- und Geschlechtsstandardisierung vorgenommen, da diese Variablen relevante Störgrößen darstellen. Wir konnten zeigen, dass Patienten mit einer Schultererkrankung häufiger an diesen erkrankt waren als die Vergleichsgruppe. Auch in anderen Studien wurde ein möglicher Zusammenhang untersucht. Burne et al. konnten nach Auswertung von Daten in einem systematischen Review zeigen, dass Patienten mit einem metabolischen Syndrom ein höheres Risiko für eine Rotatorenmanschettenläsion aufwiesen [25 ]. Die Ergebnisse der Studie von Zhao et al. identifizierten u. a. Hypertonie als einen weiteren Risikofaktor [26 ].
Folgende Limitationen sind abschließend für die vorliegende Untersuchung zu nennen: Obwohl bei GKV-Routinedaten im Gegensatz zu primär erhobenen Daten keine Verzerrungen, bspw. durch Recall-Bias oder Non-Response, zu erwarten sind und sich daher für Prävalenz- oder Inzidenzschätzungen eignen, weisen sie einige Limitationen auf, die bei der Nutzung und Interpretation der Ergebnisse beachtet werden müssen. Da es sich dabei lediglich um Abrechnungsdaten und keine medizinische Dokumentation handelt, muss ggf. mit einer geringen Qualität der Daten gerechnet werden. Deren Validität kann nicht abschließend beurteilt werden und eine exakte Operationalisierung ist teilweise nicht möglich aufgrund fehlender Daten [13 ]. Des Weiteren sind Lebensstile der Patienten oder sportliche und körperliche Belastungen weitere relevante Adjustierungsvariablen. Diese Informationen, sind jedoch nicht in den Abrechnungsdaten vorhanden. Für die
Prävalenzschätzungen anhand von Abrechnungsdaten gilt es zu beachten, dass die automatische Diagnosecodierung im Praxisinformationssystem zu einer Überschätzung der Prävalenz führen kann. Es kann weiterhin nicht ausgeschlossen werden, dass Schulterdiagnosen codiert wurden, ohne dass klinische Symptome einer Schulterverletzung oder -erkrankung vorlagen. Die Anwendung von Signifikanztests bei einer umfangreichen Größe der Stichprobe ist immer im Zusammenhang mit der Effektstärke anzugeben, da bei sehr großen Stichproben nahezu immer eine statistische Signifikanz aber keine Relevanz der Ergebnisse gegeben ist [27 ]. Abschließend ist zu erwähnen, dass die ausgewerteten Daten aus dem Jahr 2022 aufgrund der COVID-19-Pandemie und der damit einhergehenden möglicherweise veränderten Leistungsinanspruchnahme vorbehaltlich zu betrachten sind.
Schlussfolgerung
Insgesamt konnte anhand der deskriptiven Analysen die Krankheitslast eines großen Anteils der Bevölkerung in Baden-Württemberg und damit die Relevanz der Schultererkrankungen, vornehmlich der degenerativen Schultererkrankungen, aufgezeigt werden. Es wäre von Vorteil, den nicht unerheblichen Anteil an Diagnosecodierungen von unspezifischen ICD10-Codes zu verringern und eine klare Diagnosefindung anzustreben. Zu diesem Zwecke könnte es hilfreich sein, die Ausbildung der hausärztlich tätigen Ärzte zu dieser Thematik zu stärken, was jedoch mit einem zeitlichen Aufwand verbunden wäre. Des Weiteren wäre eine konsequentere Überweisung an die fachärztlichen Versorger von Vorteil. Das präzisere Wissen um die tatsächliche Ursache der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen könnte durch eine zeitnahe und zielführende Diagnostik eine raschere Einleitung therapeutischer Maßnahmen unterstützen. Auf diese Weise können Auswertungen von GKV-Routinedaten besser genutzt werden, um die
spezifische Krankheitslast zu ermitteln und gezieltere Anpassungen der Versorgungsstrukturen vornehmen zu können.
Gleichfalls dient diese Arbeit als Grundlage für zukünftige spezifischere Fragestellungen, z. B. eine Fokussierung auf einzelne Schultererkrankungen mit hoher Prävalenz wie z. B. Läsionen an der Rotatorenmanschette oder hinsichtlich der Auswirkungen von Schultererkrankungen auf die Erwerbstätigkeit bzw. in Bezug auf die operative Versorgung.
