Eingriffe an Larynx, Hypopharynx und Trachea

Totale Laryngektomie

OP-Technik

Zu Beginn des Eingriffs empfiehlt sich eine Mikrolaryngoskopie, um sich nochmals von der Indikationsstellung zu überzeugen. Danach Platzieren der nasogastralen Ernährungssonde und Lagekontrolle durch abdominelle Auskultation während forcierter Luftinsufflation.

• Hautschnitt: U-förmiger Hautschnitt, der Querschnitt liegt normalerweise in Höhe des Ringknorpels, ein separater Schnitt im Jugulum dient zum Einnähen des Trachealstumpfs. Lateral wird der Schnitt entlang des Vorderrands des M. sternocleidomastoideus auf beiden Seiten geführt. Vertiefung des Schnittes mit Unterbindung oberflächlicher Halsvenen, Präparation des Lappens einschließlich des Platysmas bis kranial des Zungenbeins, Kranialverlagern und Ausnähen des Haut-Platysma-Lappens. Anschließend Neck Dissection.

• Neck Dissection: Je nach B-sonografisch und CT-radiologisch diagnostiziertem Lymphknotenstatus festlegen, welche Form der Neck Dissection zur Anwendung gelangt.

• Freilegen des Larynx: Mit der bipolaren Schere (alternativ dem elektrischen Messer oder der Radiofrequenznadel) wird die am Zungenbein inserierende Muskulatur abgetrennt, das Zungenbein bleibt mittig mit dem präepiglottischen Gewebe in Verbindung und die infrahyoidale Muskulatur wird kaudal verlagert. Bei diesem Manöver ist es hilfreich, die Kinnspitze vom Assistenten so weit wie möglich nach kranial ziehen zu lassen, um das Zungenbein und die dort inserierende Muskulatur optimal zu exponieren ([Abb. 1]).

Abb. 1 Laryngektomie. Kaustische Durchtrennung der am Zungenbein kranial und kaudal inserierenden Muskultur und Entfernen des Zungenbeins.

• Unterminieren, Anklemmen, Durchtrennen des Schilddrüsenisthmus und Vernähen der Schilddrüsenstümpfe, die nun von der Trachea/dem Larynx stumpf abpräpariert werden. Dabei stellt sich die A. cricothyreoidea dar, die sich nach Seitwärtsziehen des Larynx stärker spannt und exakt unterbunden werden kann. Auch die über das Schildknorpeloberhorn kreuzende A. und V. laryngea superior werden doppelt unterbunden und durchtrennt ([Abb. 2]).

Abb. 2 Laryngektomie. Unterbindung der Kehlkopfgefäße. 1: A. laryngea superior. 2: A. cricothyreoidea.

• Ablösen des M. constrictor pharyngis. Einsetzen des scharfen Wundhakens in die prälaryngealen Weichteile und Hakenzug zur Gegenseite. Dadurch wird der M. constrictor pharyngis inferior optimal exponiert und nun mit einem auch durchs Perichondrium ziehenden Schnitt vom Schildknorpelober- zum -unterhorn scharf durchtrennt. Vor der Durchtrennung empfiehlt sich die bipolare Koagulation entlang der Schnittlinie, dies kann mit einer Pinzette schrittweise oder einer bipolaren Schere erfolgen. Im Gegensatz zur monopolaren Elektrokaustik entstehen keine störenden Faszikulationen. Muskel und Perichondrium werden entlang der Inzision mit Freer-Raspatorium an die Hinterkante des Schildknorpels geschoben, von hier aus der Sinus piriformis von der Innenfläche des Schildknorpels subperichondral gelöst (Stieltupfer) ([Abb. 3]).

Abb. 3 Laryngektomie. a Abtrennung des M. constrictor pharyngis an der Schildknorpelhinterkante. b Auslösung des Sinus piriformis nach Durchtrennung des Perichondriums an der Innenseite der Schildknorpelplatte.

• Eröffnung des Pharynx: Präepiglottisches Gewebe mit einer Klemme fassen, nach kaudal ziehen. In Höhe des zuvor resezierten Zungenbeins wird der Pharynx mit einer Präparationsschere quer eröffnet, Blutungen werden unverzüglich bipolar koaguliert. Die Verwendung des Messers erweist sich als ungünstig wegen der hiermit ausgelösten starken Muskelfaszikulationen und möglichen thermischen Schädigung der zarten Pharynxschleimhaut. Durch die Pharyngotomie kann die Epiglottis mit einer Klemme gefasst und nach ventral und kaudal gezogen werden ([Abb. 4a, b]). Jetzt erfolgt die Exzision des Kehlkopfs unter Sicht (Schnittführung mit einer Distanz von 5–10 mm zu den erkennbaren Grenzen des Tumors). Hierbei wird von der Pharyngotomie aus die Schleimhaut beidseits der Epiglottis inzidiert und nach kaudal entlang der aryepiglottischen Falte am Oberrand des Sinus piriformis bis hinter den Aryknorpel geführt. Schleimhautblutungen sind unverzüglich und gezielt bipolar zu koagulieren ([Abb. 4c]).

Abb. 4 Laryngektomie. a Quere Eröffnung des Pharynx, oberhalb des nach kaudal gezogenen Zungenbeins. b Eröffnung des Pharynx im Schnittbild. c Schnittführung entlang der vorgezogenen Epiglottis, der aryepiglottischen Falte und des Aryknorpels.

• Absetzung: Unter weiterem Vorziehen des Larynx wird die postkrikoidale Schleimhaut unterhalb des Aryquerschnitts vom M. posticus abgeschoben ([Abb. 5a]), der Larynx ist dann nur noch mit der Trachea verbunden. Zervikaler Ösophagus und Trachea werden mit einer Präparierschere stumpf voneinander getrennt und die beidseits vorgenommenen Schleimhautschnitte kaudal des Ringknorpels durch eine quere Inzision miteinander vereint. Der Kehlkopf kann nun mit einer queren Tracheotomie abgesetzt werden, deren Höhe sich an der kaudalen Wachstumsgrenze des Tumors orientiert. Der Vorderrand des Trachealstumpfs wird in das Jugulum (s. u.) eingenäht und der Patient umintubiert ([Abb. 5b]). Der Trachealstumpf kann auch nach ovalärer Hautexzision im Jugulum separat ausgenäht werden (s. u.).

Abb. 5 Laryngektomie. a Abschieben der inzidierten Schleimhaut von der Larynxrückseite. b Absetzen des Larynx unterhalb des Ringknorpels durch quere Inzision der Hinterwand.

• Primärimplantation eines Shuntventils: Punktion der Tracheahinterwand/Ösophagusvorderwand mittels Trokar. Zuvor wurde ein Protektor in den Pharynx eingeführt, damit der scharfe Trokar nicht die Schleimhaut verletzen kann. Entfernen des Protektors, Ankoppeln und retrogrades Herausziehen des Silikon-Shuntventils. Durchtrennen der Ankoppelung.

• Pharynxnaht: Zur Entspannung des Nahtbereichs flache Kopflagerung statt -reklination. Zungengrund mit breitem Haken entfalten. Resorbierbares Nahtmaterial (4/0; 3/0). Das Ausmaß der Resektion bestimmt die Form der Naht, die strichförmig sein oder die Form eines „T“ haben kann. Invertierende Schleimhautnaht (Einzelknopfnähte, [Abb. 6a]).

Abb. 6 Laryngektomie. a Pharynxverschluss mit invertierenden Einzelknopfnähten der Pharynxschleimhaut. b Mehrschichtiger Pharynxverschluss mit Übernähen von Schleimhaut in zweiter Schicht und Muskulatur als dritte Schicht.

• Eine zweite Nahtschicht wird z-förmig über die gesamte Länge der ersten Schicht mit Einzelknopfnähten gelegt. Dazu spannt man mit den zuvor lang gelassenen Nahtenden am oberen und unteren Wundpol die erste Naht nochmals vorsichtig an und deckt das direkt neben der Naht liegende Gewebe ohne Durchstechung der Mukosa über die erste Naht. Als dritte Schicht können der M. constrictor pharyngis und, falls erhalten, die infrahyoidale Muskulatur auf die zweite Naht gelegt werden ([Abb. 6b]).

• Einnähen der Trachea: Die Naht (resorbierbares Material der Stärke 0 oder 2/0) wird durch die Haut und dann unter der obersten Trachealspange hindurchgestochen und nach außen ganz nah am Hautschnittrand ausgeführt und verknotet. Dadurch wird die Haut über dem Knorpel fixiert, der dadurch geschützt ist. Dies erfolgt im gesamten knorpeligen Anteil. Der Paries membranaceus wird mit mehreren Einzelknopfnähten mit der angrenzenden Halshaut vernäht.

• Prominenter M. sternocleidomastoideus: Gelegentlich wölben sich die Muskelbäuche des M. sternocleidomastoideus stark vor, was postoperativ das Anbringen von Pflastern oder Positionieren von Trachealkanülen erschweren kann. In diesen Fällen ist es hilfreich, den sternalen Ansatz der Muskeln zu durchtrennen.

• Von beiden Halsseiten her wird eine Redon-Drainage eingeführt und neben die Pharynxnaht gelegt; schichtweiser Wundschluss. Leichter Kompressionsverband und Einsetzen einer Kanüle mit Cuff (regulär: 9 mm Innendurchmesser).

Zitierweise für diesen Artikel

Rettinger G, Hosemann W, Hüttenbrink KW, Werner JA (Hrsg.). HNO-Operationslehre – Mit allen wichtigen Eingriffen. Stuttgart: Thieme 5., vollständig überarbeitete Auflage 2017. doi:10.1055/b-004-140287

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Publication History

Article published online:
03 February 2025