Chirurgische Versorgung typischer osteoporotischer Frakturen

Zusammenfassung

Die steigende Inzidenz Osteoporose-assoziierter Frakturen stellt eine zunehmende Herausforderung für die operative Versorgung dar. Diese Arbeit bietet einen Überblick über die aktuellen Strategien zur Versorgung der häufigsten osteoporotischen Frakturen. Ziel ist es Wissen über aktuelle Techniken zu vermitteln und für spezifische Herausforderungen zu sensibilisieren. Hierzu wurde eine Übersicht über operative Verfahren für Frakturen des proximalen Femurs, des Beckens, der Wirbelsäule, des distalen Radius und des proximalen Humerus erstellt. Die operative Versorgung Osteoporose-assoziierter Frakturen erfordert aufgrund der verminderten Knochenqualität und -quantität sowie der häufigen Multimorbidität der Patienten einige Besonderheiten. Zunehmend angewendet werden verschiedene Augmentationstechniken, die die Stabilität von Osteosynthesen steigern und eine frühzeitige Mobilisation ermöglichen. Bei Frakturen der Wirbelsäule und des Beckenringes hat die schmerzbedingte Immobilität oftmals fatale Folgen für die Betroffenen. Die operative Versorgung beinhaltet hier einen teilweise präventiven Aspekt. Minimalinvasive Verfahren, wie die perkutane Schraubenosteosynthese bei Beckenringfrakturen, haben sich als risikoarme Methode etabliert. Die Kyphoplastie bei osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen kann durch eine Hybrid-Versorgung mit zusätzlicher dorsaler Instrumentierung ergänzt werden. Vor allem bei Frakturen der oberen Extremität hat die konservative Therapie weiterhin ihren Stellenwert. Hüftgelenksnahe Femurfrakturen werden unmittelbar operativ versorgt. Weitere Forschung ist notwendig, um evidenzbasierte Standardverfahren für die Anwendung von Augmentationstechniken bei verschiedenen Frakturtypen zu etablieren.

Abstract

The rising incidence of osteoporotic fractures presents an increasing challenge for surgical treatment. This work provides an overview of the current strategies for managing the most common osteoporotic fractures. The aim is to share knowledge on modern techniques and raise awareness of specific challenges. A review of surgical procedures for fractures of the proximal femur, pelvis, spine, distal radius, and proximal humerus was conducted. The surgical management of osteoporotic fractures requires special considerations due to the reduced bone quality and quantity, as well as the frequent multimorbidity of the patients. Various augmentation techniques are increasingly being used to enhance the stability of osteosyntheses and enable early mobilization. In fractures of the spine and pelvic ring, pain-induced immobility often has severe consequences for patients. Here, surgical intervention can also have a preventive aspect. Minimally invasive techniques, such as percutaneous screw osteosynthesis for pelvic ring fractures, have proven to be low-risk methods. Kyphoplasty for osteoporotic vertebral fractures can be supplemented by hybrid techniques with additional dorsal instrumentation. Conservative treatment still holds a significant role, particularly for fractures of the upper extremity, while hip fractures near the joint are treated surgically without delay. Further research is needed to establish evidence-based standards for the use of augmentation techniques across various fracture types.

Schlüsselwörter

Alterstraumatologie - Augmentation - Fragilitätsfrakturen - Osteoporose - Alterschirurgie

Keywords

orthogeriatric comanagement - augmentation - fragility fractures - osteoporosis - geriatric surgery

Hintergrund

Aufgrund des demographischen Wandels kommt es in Deutschland zu einer stetigen Zunahme osteoporotischer Frakturen. Rupp et. al konnten einen Zuwachs von 10% bis 39% für hüftgelenksnahe Femurfrakturen, Beckenringfrakturen, Wirbelkörperfrakturen und proximale Humerusfrakturen zwischen 2009 und 2019 nachweisen [1]. In der westlichen Welt erleiden etwa jede dritte Frau und jeder fünfte Mann über 50 eine osteoporotische Fraktur [2]. Zusätzlich zur steigenden Anzahl an geriatrischen Patienten in der Gesellschaft fehlt weiterhin eine flächendeckende Prävention und Therapie der Volkskrankheit Osteoporose, so dass weiterhin steigende Inzidenzen zu erwarten sind. Osteoporotische Frakturen gehen mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität einher und markieren oftmals einen gravierenden Wendepunkt im Leben des alten Menschen. In der Literatur wurde unter anderen nach hüftgelenksnahen Femurfrakturen [3] und osteoporotischen Beckenringfrakturen [4] [5] ein schlechtes Outcome hinsichtlich Mobilität und Erhalt der Patientenautonomie beschrieben.

Diese Ausführungen zeigen, dass der operativen Versorgung Osteoporose-assoziierter Frakturen zu Recht eine steigende Relevanz und Bedeutung zugeschrieben werden kann. Osteoporose assoziierte Frakturen können dabei in allen Knochen auftreten und stellen eine große Herausforderung an die operative Versorgung dar. Diese Übersichtsarbeit bietet einen Einblick in die operative Versorgung der fünf häufigsten Osteoporose bedingten Frakturen. Es werden aktuelle Versorgungstechniken vorgestellt und deren Besonderheiten hervorgehoben. Das Ziel dieser Sensibilisierung für die operativen Herausforderungen sowie die vorherrschenden speziellen Anforderungen der betroffenen Patientengruppe ist die Verbesserung der klinischen Ergebnisse und damit eine Verbesserung der Lebensqualität der Patienten.

Grundlegende Überlegungen – Das Prinzip der größtmöglichen primären Stabilität

Zwei Faktoren machen die operative Versorgung osteoporotischer Frakturen herausfordernd. Dies ist zum einen die Pathophysiologie der Osteoporose mit sowohl reduzierter Knochenqualität als auch -quantität, was hohe Anforderungen an die angewendeten Operationsverfahren stellt. Zum anderen handelt es sich bei einem Großteil der Betroffenen um geriatrische Patienten. Häufig besteht eine Multimorbidität, was die zur Verfügung stehenden körperlichen Ressourcen der Patienten oft stark limitiert [6]. Zahlreiche Studien zeigen mittlerweile, dass Phasen der Immobilität vor allem bei geriatrischen Patienten mit einer erhöhten Mortalität und Morbidität verbunden sind, weshalb diese auf ein Mindestmaß reduziert werden sollten. Komplizierend kommt hinzu, dass viele geriatrische Patienten nicht in der Lage sind, eine Teilbelastung oder Entlastung einer Extremität umzusetzen [7]. Aus diesen Überlegungen ergibt sich das Grundprinzip einer größtmöglichen primären Stabilität bei der Versorgung Osteoporose-assoziierter Frakturen.

Um die primäre Stabilität der verwendeten Osteosyntheseverfahren zu verbessern, etablieren sich in der Versorgung osteoporotischer Frakturen zunehmend Augmentationstechniken. Die Verwendung von Zementaugmentationen mit Polymethylmethacrylat (PMMA) und bioresorbierbaren Knochenersatzmaterialien, meist auf Basis von Kalziumphosphaten, spielen dabei eine immer wichtigere Rolle [8]. Alle Augmentationstechniken arbeiten hierbei über eine Vergrößerung der Kontaktfläche zwischen Osteosynthese und Knochen [9].

Operative Versorgung spezifischer Frakturtypen

Wirbelkörperfrakturen

In Deutschland gibt es jährlich etwa 75.000 thorakolumbale Wirbelkörperfrakturen mit steigender Tendenz vor allem bei geriatrischen Patienten [1]. Wie alle Fragilitätsfrakturen werden osteoporotische Wirbelkörperfrakturen durch Niedrig-Energie-Traumata verursacht. So führt nicht selten ein Sturz aus dem Stand oder das Heben einer mittelschweren Last zu einem Bruch der Brust- und Lendenwirbelsäule. In geriatrischen Patienten können diese Frakturen spontan auftreten und auch weitestgehend asymptomatisch bleiben. Die symptomatische osteoporotische Wirbelkörperfraktur führt jedoch nicht selten zu einem Teufelskreis aus Schmerzen und zunehmender Immobilität, der letztlich zu einem Verlust der körperlichen Leistungsfähigkeit und Lebensqualität führt und mit einem vielfach erhöhten Sterberisiko assoziiert ist [10]. Eine Störung der sagittalen Balance durch Kyphosierung eines oder mehrerer Wirbelkörper kann zu vermehrten Schmerzen und weiteren Wirbelkörperfrakturen führen [12] [13].

Wenn die konventionelle Radiologie keine traumatische Verformung des Wirbels zeigt, wird die MRT eingesetzt, um okkulte Frakturen zu entdecken. Zusätzlich kann die MRT-Diagnostik bei multiplen Verformungen zwischen vorbestehenden und frischen Frakturen unterscheiden. Frakturen ohne posteriore Bandverletzung und einer segmentalen Kyphose kleiner 15° können zunächst konservativ mittels Analgesie, rückengerechter Mobilisation und ggf. Korsettbehandlung behandelt werden [11] [12].

Die operativen Versorgungstechniken sind zunehmend minimalinvasiver geworden und zeigen sich in aktuellen Studien bei geriatrischen Patienten in Bezug auf Schmerzreduktion und Lebensqualität der konservativen Therapie überlegen [14] [15]. Die Kyphoplastie, bei der der frakturierte Wirbelkörper zunächst mit Hilfe eines Ballons aufgerichtet wird, bevor der Zement eingebracht wird, hat sich im Vergleich zur kostengünstigeren Vertebroplastie, bei der der Zement direkt in den frakturierten Wirbelkörper injiziert wird, hinsichtlich der Wiederherstellung der Wirbelkörperhöhe und der Korrektur der segmentalen Kyphose als überlegen erwiesen [16] [17]. Allerdings konnten in Bezug auf die Verbesserung der Lebensqualität und Funktionalität keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Verfahren nachgewiesen werden [16] [15]. Ein höheres Risiko besteht bei der Vertebroplastie für einen ungewollten Ausritt von Zement aus dem Wirbelkörper. Hierbei kann Zement in die Blutgefäße gelangen und zu embolischen Komplikationen der Lunge führen. Zusätzlich kann es zum häufig asymptomatischen Austritt in den Spinalkanal, das Bandscheibenfach, an die Nervenwurzel oder umgebende Muskulatur kommen [77]. Bei höhergradigen Instabilitäten oder Deformierungen kann für mehr Stabilität eine Hybrid-Versorgung mit Durchführung einer Ballonkyphoplastie und additiver zementaugmentierter posteriorer Wirbelsäuleninstrumentierung durchgeführt werden [18] [19] [20], ([Abb. 1]). Zusätzliche Wirbelkörperaugmentationen und Stabilisierungen erhöhen jedoch immer auch das Risiko für Anschlussfrakturen der angrenzende osteoporotischen Wirbelkörper [21] [22].

Abb. 1 Versorgung osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen – Hybrid-Versorgung.
Osteoporotische Fraktur des ersten Lendenwirbelkörpers bei einer 84-jährigen Patientin mit Deformation der Endplatte und ausgeprägter Beteiligung der Hinterwand. (a) Präoperatives konventionelles Röntgenbild, laterale Projektion; (b) Präoperative Computertomografie, Sagittalebene; (c) Postoperative Röntgenkontrolle, a.p.-Projektion; (d) Postoperative Röntgenkontrolle, laterale Projektion; es erfolgte eine Hybrid-Versorgung mit Durchführung einer Ballonkyphoplastie und additiver zementaugmentierter posteriorer Wirbelsäuleninstrumentierung.
Fig. 1 Treatment of osteoporotic vertebral body fractures – hybrid treatment.
Osteoporotic fracture of the first lumbar vertebral body in an 84-year-old female patient with deformation of the end plate and pronounced involvement of the posterior wall. (a) Preoperative conventional X-ray, lateral projection; (b) Preoperative computed tomography, sagittal plane; (c) Postoperative X-ray control, a.p. projection; (d) Postoperative X-ray control, lateral projection; hybrid treatment with balloon kyphoplasty and additive cement-augmented posterior spinal instrumentation was performed.

Hüftgelenknahe Femurfrakturen

In Deutschland wurden 2019 etwa 170.000 hüftgelenknahe Femurfrakturen erfasst [1] [23]. Hüftgelenksnahe Femurfrakturen werden in mediale und laterale Schenkelhalsfrakturen sowie per- und subtrochantäre Frakturen unterteilt. Die hüftgelenknahen Femurfrakturen stellen auf Grund steigender Zahlen [1] und einer bis heute hohen assoziierten Morbidität eine große chirurgische, soziale und ökonomische Herausforderung für die weltweiten Gesundheitssysteme dar [23] [24]. Ursächlich sind vor allem Niedrig-Energie-Traumata, die im osteoporotischen Knochen typische Frakturmuster verursachen. Während sich hohes Alter, schwere Vorerkrankungen, Frailty und kognitive Einschränkungen negativ auf das Outcome auswirken führt eine Versorgung innerhalb von 48 h nachweislich zur Verminderung Lungenembolien, Dekubitus-Ulcera und der Mortalität [25] [26] [27]. In Deutschland wurde daher durch den Gemeinsamen Bundesausschuss mit der „Richtlinie zur Versorgung hüftgelenksnaher Femurfrakturen“ eine Versorgung innerhalb von 24 h festgelegt [28]. Bhandari und Swiontkowski haben 2017 im „The New England Journal of Medicine“ mit ihrem Artikel „Management of acute hip fracture“ eine evidenzbasierte Empfehlung für die Behandlung der verschiedenen hüftgelenksnahen Femurfrakturen gegeben welche weltweit Anerkennung findet [29] und im Folgenden dargestellt werden soll.

Für mediale und laterale Schenkelhalsfrakturen wird für Patienten unter 65 Jahren eine osteosynthetische Versorgung empfohlen. Dabei hat sich die Versorgung mittels dynamischer Hüftschraube der klassischen OP-Technik mittels 3 kanülierter Schrauben zumindest bei Rauchern und dislozierten Frakturen als überlegen gezeigt [30]. Erste klinische Studien zu neu entwickelten Implantaten zeigten weitere Verbesserungen hinsichtlich Invasivität, Operationsdauer und Komplikationsraten [31] [32], ([Abb. 2]). Trotz der stetigen Weiterentwicklung liegt die Rate notwendig werdender endoprothetischer Versorgungen meist auf Grund einer sekundären Dislokation zwischen 8% und 12% [33] [32]. Für Patienten über 65 Jahren hat sich eine endoprothetische Versorgung mittels Hemi- oder Totalendoprothese als überlegen gezeigt [34]. Ein Vorteil für die Totalprothese im Vergleich zur Hemiprothese in den ersten 2 Jahren konnte dabei nicht nachgewiesen werden [35]. Dislozierte mediale und laterale Schenkelhalsfrakturen werden überwiegend primär endoprothetisch versorgt. Ein klarer Vorteil konnte hierbei in multiplen Studien für die zementierte endoprothetische Versorgung bezüglich weniger Infektionen, periprothetischen intraoperativen Frakturen sowie Schmerzen nachgewiesen werden [36] [37]. Die zementierte Hemiprothese stellt somit die Standardversorgung für dislozierte mediale und laterale Schenkelhalsfraktur des alten Menschen dar ([Abb. 2]).

Abb. 2 Versorgung medialer Schenkelhalsfrakturen.
(a) Undislozierte mediale Schenkelhalsfraktur einer 78-jährigen Patientin, präoperatives konventionelles Röntgenbild, axiale und a.p.-Projektion. Postoperative Röntgenkontrolle nach osteosynthetischer Versorgung mittels Femoral Neck System (FNS), a.p.-Projektion (b) und axiale Projektion (c): Es zeigen sich weiterhin anatomische Stellungsverhältnisse und eine korrekte Implantatlage (Center-Center Positionierung der Schenkelhalsklinge und Tip-Apex Abstand<25 mm). (d) Endoprothetische Versorgung einer dislozierten medialen Schenkelhalsfraktur bei einer 85-jährigen Patientin mittels zementierter Hemiprothese; Postoperative Röntgenkontrolle, a.p.-Projektion.
Fig. 2 Treatment of medial femoral neck fractures.
(a) Undisplaced medial femoral neck fracture in a 78-year-old female patient, preoperative conventional X-ray, axial and a.p. projection. Postoperative X-ray control after osteosynthetic treatment using the Femoral Neck System (FNS), a.p. projection (b) and axial projection (c): Anatomical positioning and correct implant position (centre-centre positioning of the femoral neck blade and tip-apex distance<25 mm). (d) Endoprosthetic treatment of a dislocated medial femoral neck fracture in an 85-year-old female patient using a cemented hemiprosthesis; postoperative X-ray control, a.p. projection.

Bei pertrochantären Femurfrakturen wird zwischen stabilen und instabilen Frakturen unterschieden, wobei stabile Frakturen mittels dynamischer Hüftschraube versorgt werden können. Bei instabilen pertrochantären Frakturen und subtrochantären Frakturen hat sich die Versorgungen mittels intramedullärem Nagel als überlegen gezeigt [38]. Gefürchtet sind weiterhin mechanische Komplikationen wie ein Cut-Out der Klingenkomponente. Entscheidend für die Stabilität der Versorgung pertrochantärer Femurfrakturen ist eine korrekte, anatomische Frakturreposition und Positionierung der verwendeten Implantate [39]. Im osteoporotischen Knochen kann durch die zusätzliche Zementaugmentation der Klinge die Stabilität der Osteosynthese verbessert und eine schnellere Mobilisation ohne gesteigertes Risiko erreicht werden [40] [41] [42], ([Abb. 3]).

Abb. 3 Versorgung pertrochantärer Femurfrakturen.
(a) Versorgung einer 87-jährigen Patientin mittels zementaugmentierter Marknagelosteosynthese, Postoperative Röntgenkontrolle Tiefe Beckenaufnahme; (b) Intraoperative positive Kontrastmittelprobe bei einer 94-jährigen Patientin mit pertrochantärer Femurfraktur. Es kommt zum Austritt von Kontrastmittel in den Gelenkspalt (Pfeil). Auf eine PMMA-Zementaugmentation der Schenkelhalsklinge wurde daher trotz osteoporotischer Knochenstruktur verzichtet, postoperative Röntgenkontrolle a.p.-Projektion (c).
Fig. 3 Treatment of pertrochanteric femur fractures.
(a) Treatment of an 87-year-old female patient using cement-augmented intramedullary nail osteosynthesis, postoperative X-ray control; (b) Intraoperative positive contrast medium sample in a 94-year-old female patient with a pertrochanteric femur fracture. Contrast medium leaks into the joint space (arrow). PMMA cement augmentation of the femoral neck blade was therefore not performed despite the osteoporotic bone structure, postoperative X-ray control a.p. projection (c).

Distale Radiusfrakturen

Die operative Standardversorgung der adulten distalen Radiusfraktur ist die Versorgung mittels palmarer winkelstabiler Plattenosteosynthese. Diese bietet basierend auf auf der klinischen Erfahrung der Autoren auch im osteoporotischen Knochen und bei multifragmentärer Fraktursituation auf Grund der kortikalen Verankerung eine ausreichende Stabilität. Abweichende Verfahren, wie die Augmentation von Knochendefekten mit Knochenersatzmaterialien oder die Ausheilung im Fixateur externe, finden nur in Ausnahmefällen Anwendung. Trotz allem bleibt die konservative Gipsbehandlung gerade bei geriatrischen Patienten eine Alternative. Metaanalysen zeigen weiterhin vergleichbare funktionelle Ergebnisse für eine konservative Behandlung im Vergleich zu einem chirurgischen Vorgehen [43] [44]. Bei der Wahl des Therapieverfahrens sollten diese Erkenntnisse berücksichtigt und letztlich eine Entscheidung individuell gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden.

Proximale Humerusfrakturen

Eine konservative Behandlung osteoporotischer proximaler Humerusfrakturen des geriatrischen Patienten bleibt weiterhin eine Behandlungsoption. Die Ergebnisse einer aktuellen Metaanalyse zeigen vergleichend zu einer operativen Versorgung sogar übereinstimmende Ergebnisse hinsichtlich des klinischen Outcomes und der gemessenen Bewegungsausmaße [45]. Im osteoporotischen Humerus zeigen sich in der Fraktursituation teilweise erhebliche knöcherne Substanzdefekte. Dies erschwert das Erreichen einer ausreichenden Stabilität im Falle einer osteosynthetischen Versorgung maßgeblich und macht die osteosynthetische Versorgung osteoporotischer proximaler Humerusfrakturen herausfordernd. Eindrucksvoll wird dies durch weiterhin hohe Komplikationsraten unterstrichen. So werden trotz Verwendung moderner winkelstabiler Plattenosteosynthesen in der aktuellen Literatur immer noch hohe Revisions- und Komplikationsraten von teils über 30 Prozent beschrieben [46] [47]. Der Verlust der Frakturreposition, meist in den Varus, und das Cut-out der Schrauben sind die häufigsten Gründe für Revisionsoperationen [48].

Zu Steigerung der Stabilität finden verschiedenste Augmentationstechniken, wie die Verwendung von Knochentransplantaten, synthetischer Knochenersatzmaterialien und Knochenzementen, Anwendung. Im klinischen Setting konnten die verschiedenen Verfahren einen positiven Einfluss auf die Stabilität von Osteosynthesen nachweisen, ohne dass sich ein Verfahren bislang Evidenz basiert durchsetzen konnte und die Wahl der Operationstechnik bislang überwiegend vom behandelnden Operateur abhängt [49]. Die fibularen Allografts sind das international am häufigsten verwendete Knochentransplantat [50]. Jedoch lässt sich ähnlich wie im Falle proximaler Femurfrakturen die Stabilität der Osteosynthesen am proximalen Humerus auch durch eine Zementaugmentation mit Nutzung von kanülierten, perforierten Schrauben signifikant erhöhen [51], ([Abb. 4]). Durch die Zementaugmentation konnten am Humeruskopf die Raten an mechanischen Implantatversagen im Vergleich zu herkömmlichen winkelstabilen Implantaten signifikant reduziert werden [52] [53].

Abb. 4 Versorgung proximaler Humerusfrakturen. Versorgung einer 86-jährigen Patientin.
(a) Präoperative Fraktursituation: Komplexe dislozierte 3-Fragment-Fraktur (AO-Typ 11B1.1); (b) Postoperative Röntgenkontrolle, a.p.-Projektion: Trotz schwerer Osteoporose und komplexer Fraktur erfolgte ein Erhaltungsversuch mittels winkelstabiler zementaugmentierter Plattenosteosynthese. Es gelingt zunächst die nahezu anatomische Reposition; (c) Radiologische Verlaufskontrolle nach 12 Wochen, a.p.-Projektion: Avaskuläre Nekrose des Humeruskopfes mit kranialen Cut-Out der Schrauben; (d) Letztlich erfolgte die Konversion auf eine inverse Schulterendoprothese, Postoperative Röntgenkontrolle, a.p.-Projektion.
Fig. 4 Treatment of proximal humerus fractures. Treatment of an 86-year-old female patient.
(a) Preoperative fracture situation: Complex dislocated 3-fragment fracture (AO type 11B1.1); (b) Postoperative X-ray control, a.p. projection: Despite severe osteoporosis and complex fracture, a maintenance attempt was made cement-augmented locked plate osteosynthesis. (c) Radiological follow-up after 12 weeks, a.p. projection: Avascular necrosis of the humeral head with cranial cut-out of the screws; (d) Finally, conversion to an inverse shoulder endoprosthesis, postoperative X-ray follow-up, a.p. projection.

Vor allem im angloamerikanischen Raum hat die primäre endoprothetische Versorgung proximaler Humerusfrakturen in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen und ist mittlerweile die häufigste Versorgungsmodalität geriatrischer proximaler Humerusfrakturen in den Vereinigten Staaten [54]. Studien deuten darauf hin, dass der primäre Gelenkersatz bei komplexen Drei-Fragment- und Vier-Fragmentfrakturen (AO-Typ B und C) insbesondere bei älteren Patienten der klassischen Osteosynthese mittels winkelstabiler Plattensysteme aufgrund geringerer Komplikations- und Revisionsraten überlegen ist [55] [56] [47] [57]. Die augmentierte winkelstabile Plattenosteosynthese stellt hingegen die Therapieoption bei einfacheren subkapitalen Frakturen des proximalen Humerus dar. Es sollte jedoch beachtet werden, dass im Gegensatz zur Osteosynthese, bei der endoprothetischen Versorgung langfristige Risiken wie Lockerungen oder Infektionen bestehen bleiben. Bei korrekter Anwendung bleibt nach Ansicht der Autoren die zementaugmentierte winkelstabile Plattenosteosynthese auch im osteoporotischen Knochen und bei komplexer Frakturform eine Alternative zur Endoprothetik [52]. Wenn möglich sollte der Patient hierbei in die Entscheidungsfindung für eine entsprechendes Verfahren einbezogen werden.

Beckenfrakturen

Bei steigender Inzidenz betreffen etwa 7% aller osteoporotischen Frakturen bei Patienten über 50 Jahren den Beckenring [1]. Wie alle Fragilitätsfrakturen sind sie das Ergebnis von Niedrigenergie-Traumata. Klinisch imponiert das Bild immobilisierender Schmerzen ohne eine hämodynamische Instabilität, wie sie bei hochenergetischen Beckenringfrakturen beobachtet werden kann. Bei Beteiligung des hinteren Beckenringes ist das Outcome einer konservativen Behandlung oftmals nicht zufriedenstellend und häufig mit einem Verlust an Autonomie im Vergleich zum Aktivitätsniveau vor der Fraktur assoziiert, was wiederum zu einem erheblichen Anstieg des täglichen Unterstützungsbedarfs und einer den Schenkelhalsfrakturen ähnlichen 1-Jahres-Mortalität von 20% führt [4]. Bis zu 40% der Patienten erleiden eine dauerhafte Verschlechterung ihrer Mobilität und erholen sich nach einer Fraktur des Beckenringes nicht mehr vollständig [5]. Die Betroffenen berichten, unabhängig von Alter und Geschlecht, über lang anhaltende Schmerzen, die ihren Alltag stark beeinträchtigen, so dass sie nicht in den Normalzustand vor der Verletzung zurückkehren können [58]. Diese Ausführungen verdeutlichen möglicherweise, warum die Zahl der Beckeneingriffe in den letzten Jahren deutlich zugenommen hat [59].

Eine im chirurgischen Alltag häufig verwendete Frakturklassifikation ist die Fragility Fractures of the Pelvis (FFP)-Klassifikation nach Rommens und Hofman [60]. FFP1 Frakturen mit isolierter Beteilung des vorderen Beckenringes können konservativ behandelt werden. FFP 2 Frakturen, d. h. undislozierte Frakturen des hinteren Beckenringes mit oder ohne Beteiligung des vorderen Beckenringes, können je nach Symptomen und Mobilisierungsfähigkeit des Patienten konservativ oder chirurgisch behandelt werden. Dislozierte unilaterale (FFP3) oder bilaterale (FFP4) Frakturen werden chirurgisch behandelt [61].

Bis heute existieren verschiedene operative Behandlungsalternativen. Bei der Sakroplastie wird Zement über Kanülen in die Frakturzonen eingebracht [62], jedoch wurde über eine mögliche Leckage von Zement in die Frakturspalte (27%), in venöse Gefäße (6%), in die Neuroforamina und in den Bandscheibenraum L5/S1 (2%) berichtet [63]. Konventionelle Schrauben oder Platten sowie die offene transiliakale Brückenplattenosteosynthese werden aufgrund ihrer erheblichen Invasivität ebenfalls seltener eingesetzt [64]. Darüber hinaus kann der hintere Beckenring mit einem transiliakalen Fixateur interne (TIFI) stabilisiert werden, der auf der chirurgischen Versorgung von Frakturen der Wirbelsäule mit einem Schrauben-Stab-System basiert [65]. Eine weit verbreitete Erweiterung dieser Methode ist die spinopelvine Fixation, bei der der Fixateur interne vom Darmbein bis zur Lendenwirbelsäule reicht [66]. Mit abnehmender Invasivität werden heute vor allem die lumbopelvine Fixation sowie die Stabilisierung mit Sakralstäben oder langen transiliakalen Transsakralschrauben (TITS) eingesetzt [67] [68]. In der aktuellen Literatur werden diese drei Methoden und ihre gemeinsamen Modifikationen weiterhin lebhaft diskutiert. Über eine Behandlungsempfehlung als Goldstandard herrscht nach wie vor Uneinigkeit, was in erster Linie auf einen Mangel an klinischen Daten zurückzuführen ist [69].

Inzwischen hat sich die perkutane kanülierte Schraubenosteosynthese zu einer risikoarmen und zuverlässigen Methode entwickelt ([Abb. 5]), die zudem sehr minimalinvasiv und sehr präzise ist [70]. Je nach Fraktur und sakraler Morphologie werden ein- oder beidseitig Iliosakralschrauben (SI-Schrauben) sowie transiliakal-transakrale Schrauben (TITS-Schrauben) auf verschiedenen sakralen Höhen eingebracht, da die chirurgische Fixierung eine ausreichende Stabilität erreichen und gleichzeitig so wenig invasiv wie möglich sein sollte [64]. In biomechanischen Kadaverstudien zeigen sich TITS-Schrauben hinsichtlich der Stabilität den SI-Schrauben überlegen und sollten, wenn möglich, im osteoporotischen Knochen Anwendung finden [71]. Die Hauptherausforderungen bei der Implantation von SI-/TITS-Schrauben sind die mögliche Fehlpositionierung mit möglicher Schädigung neurovaskulärer Strukturen und das Erreichen einer ausreichenden Stabilität im osteoporotischen Knochen. In der Literatur werden Fehlpositionierungsraten von 2 bis 15% beschrieben [72] mit einem Auftreten neurologischer Schäden zwischen 0,5 bis 7,7% [73]. In diesem Zusammenhang hat sich gezeigt, dass die Implantation von kanülierten Schrauben mittels bildgesteuerter 3D-Computernavigation deutlich präziser ist als unter konventioneller Röntgenkontrolle [70] [74], so dass die Navigation in diesem Bereich mehr und mehr an Bedeutung gewinnt. Um eine bestmögliche Fixierung im osteoporotischen Knochen zu erreichen, werden die Schrauben möglichst lang, mit großem Durchmesser und durchgehendem Gewinde gewählt. Falls erforderlich, kann eine zusätzliche Zementaugmentation durchgeführt werden. In Abhängigkeit von der Frakturmorphologie kann auch eine ventrale Stabilisierung mit einem Fixateur externe, additiven Schrauben oder Platten erfolgen, um zusätzliche Stabilität zu schaffen [68] [75] [76].

Abb. 5 Versorgung von Fragilitätsfrakturen des Beckenrings.
Fragilitätsfraktur des Beckenringes einer 83-jährigen Patientin mit undislozierter vollständiger Sakrumfraktur und begleitender Instabilität des vorderen Beckenringes, Typ FFP IIc. Schmerzbedingt war die Patientin präoperativ faktisch immobil. (a) Präoperative Computertomografie, Axialebene; (b) Präoperative Computertomografie, Coronarebene; (c) Präoperative Dual energy-Computertomografie, Axialebene. Mit dieser Technik können Knochenmarködeme dargestellt werden, so dass okkulte nicht-dislozierte Frakturen zur Darstellung kommen (Pfeile, weiß); (d) Postoperative Röntgenkontrolle, a.p.-Projektion. Die Fraktur wurde minimalinvasiv, navigiert mittels perkutaner kanülierter Schraubenosteosynthesen versorgt. Die Patientin konnte innerhalb 24 Stunden nach OP erfolgreich am Gehwagen mobilisiert werden.
Fig. 5 Treatment of fragility fractures of the pelvic ring.
Fragility fracture of the pelvic ring in an 83-year-old female patient with an undisplaced complete sacral fracture and concomitant instability of the anterior pelvic ring, type FFP IIc. The patient was virtually immobile preoperatively due to pain. (a) Preoperative computed tomography, axial plane; (b) Preoperative computed tomography, coronal plane; (c) Preoperative dual energy computed tomography, axial plane. This technique can be used to visualise bone marrow oedema so that occult non-displaced fractures can be shown (arrows, white); (d) Postoperative X-ray control, a.p. projection. The fracture was treated in a minimally invasive, navigated manner using percutaneous cannulated screw osteosynthesis. The patient was successfully mobilised on a walking frame within 24 hours of surgery.

Fazit

• Aufgrund des demographischen Wandels nimmt die Inzidenz osteoporotischer Frakturen kontinuierlich zu.

• Osteoporotische Frakturen, insbesondere an der Wirbelsäule und im Bereich des Beckens, sind oft mit einem hohen Verlust an Mobilität und Autonomie sowie einer signifikant erhöhten Mortalität verbunden, was einen präventiven therapeutischen Handlungsbedarf unterstreicht.

• Die konservative Therapie bleibt bei vielen osteoporotischen Frakturen des geriatrischen Patienten eine wichtige Alternative. Wenn möglich sollte der Patient in die Entscheidungsfindung einbezogen werden.

• Das primäre Ziel bei der operativen Versorgung osteoporotischer Frakturen ist die größtmögliche primäre Stabilität, um eine rasche Mobilisierung des Patienten zu ermöglichen.

• Augmentationstechniken, wie die Verwendung von Polymethylmethacrylat-Zement und bioresorbierbaren Knochenersatzmaterialien, können die Stabilität einer Osteosynthese deutlich verbessern und gewinnen daher bei der Versorgung osteoporotischer Frakturen zunehmend an Bedeutung.

• Die minimalinvasive, navigierte perkutane Schraubenosteosynthese ist eine risikoarme und zuverlässige Methode zur Versorgung von Insuffizienzfrakturen des Beckenrings.

• Hüftgelenksnahe Femurfrakturen erfordern in der Regel eine unmittelbare operative Behandlung, wobei die Wahl zwischen Osteosynthese und endoprothetischer Versorgung je nach Frakturtyp und Alter des Patienten getroffen wird.

• Weitere Forschung ist erforderlich, um evidenzbasierte Standards für die operative Behandlung osteoporotischer Frakturen zu entwickeln, insbesondere in Bezug auf die Anwendung von Augmentationstechniken.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Publication History

Received: 01 October 2024

Article published online:
22 November 2024