Neues zu operativen Techniken: Aktuelle Kontroversen und Wissenswertes für den Neurologen

Zusammenfassung

Bei der tiefen Hirnstimulation zur Behandlung von Bewegungsstörungen, insbesondere der Parkinson-Erkrankung, verläuft der Eingriff im Allgemeinen nach einem standardisierten Algorithmus, welcher von Zentrum zu Zentrum in verschiedenen Aspekten variieren kann. Ein Punkt, welcher besonders kontrovers diskutiert wird, ist die Frage, welche Nachteile bzw. welche Vorteile es haben könnte, den stereotaktischen Eingriff in Vollnarkose durchzuführen. Wir diskutieren in dem vorliegenden Beitrag sowohl Kontra- als auch Pro-Argumente, ohne dass ein Konsens zwischen den Autoren besteht. Gegen einen Eingriff in Vollnarkose sprechen unter anderem die folgenden Argumente: die Ableitung von Einzelzellableitungen mittels Mikroelektroden ist schwieriger zu interpretieren; die Identifikation des sensomotorischen Areals in der Zielstruktur ist nicht möglich oder deutlich eingeschränkt; eine ausführliche intraoperative Austestung durch Makrostimulation mit der Bestimmung von Schwellenwerten für eine Besserung der Symptomatik aber auch für das Auftreten von stimulationsbedingten Nebenwirkungen ist nicht oder nur sehr eingeschränkt möglich; operationsbedingte Komplikationen sind rascher bemerkbar; und schließlich wurden im Vergleich bessere Ergebnisse bei Operationen im Wachzustand erzielt. Für einen Eingriff in Vollnarkose sprechen: manche Patienten können operiert werden, welche sonst überhaupt nicht operationsfähig wären, beispielsweise Parkinson-Patienten mit schwerem Off-Zustand, Dystoniepatienten mit schweren phasischen Bewegungen und Patienten mit Angstzuständen; bei manchen Patienten stellt die Intubation einen effektiven Aspirationsschutz dar; eine Mikroelektrodenableitung ist prinzipiell möglich, erfordert jedoch eine unterschiedliche Beurteilung. Im Weiteren wird eine neuere operative Technik geschildert, welche bislang vorwiegend bei Patienten mit chronischen Schmerzzuständen zur Anwendung kam: die Implantation von Elektroden in multiple Zielpunkte. Bei der alternativen akuten Stimulation kann das optimale Zielgebiet während einer Testphase mit Externalisierung der Elektroden ausgewählt werden, beispielsweise thalamische versus pallidale Stimulation bei Patienten mit dystonem Tremor. Bei der alternativen chronischen Stimulation kann im Langzeitverlauf auch nach Monaten oder Jahren ein Wechsel des Stimulationsgebietes vorgenommen werden, beispielsweise bei Patienten mit sekundären Dystonien, bei welchen der optimale Zielpunkt unklar bleibt. Bei der additiven Stimulation wird über mehrere Elektroden gleichzeitig stimuliert. Für die additive Stimulation im selben Zielpunkt sind Patienten mit ausgeprägtem Aktionstremor geeignet, während die Stimulation mehrerer Zielpunkte sich bei Parkinson-Patienten mit zusätzlicher Dystonie anbietet (Nucleus subthalamicus und Pallidum), oder solchen die eine schwere posturale Instabilität haben (Nucleus subthalamicus und Nucleus pedunculopontinus). Weitere Erfahrungen mit diesen Methoden sind notwendig.

Abstract

Deep brain stimulation for the treatment of movement disorders, in particular Parkinson's disease, is generally performed according to a standardised algorithm which may vary in specific aspects from centre to centre. One issue that creates remarkable controversy is the question as to which advantages or disadvantages the performance of the stereotactic procedure in general anaesthesia might have. Here we discuss the arguments pro and contra, without establishing a consensus between the authors. The following facts argue against a procedure in general anaesthesia: single cell recordings with microelectrodes are much more difficult to interpret; the sensorimotor areas within the target structures are harder to identify or they cannot be identified at all; a thorough intraoperative test stimulation via the macroelectrodes to determine thresholds both for the improvement of symptoms and stimulation-induced side effects is limited or not possible; sequelae secondary to the operative procedure are noted earlier, and, finally, in comparison better results have been achieved with awake procedures. Facts arguing for general anaesthesia are: some patients can be operated who otherwise would not have been considered suited for the procedure, for example, Parkinson's disease patients in severe off states, dystonia patients with severe phasic or tonic movements, and patients with anxiety disorders; in some other patients intubation offers an effective protection from aspiration; microelectrode recording is possible, however, it requires special considerations. The article also describes a new operative technique which has been used thus far primarily in patients with chronic pain: implantation of electrodes in multiple targets. With the option of alternative acute stimulation, the optimal target may be chosen while elctrodes are externalised for test stimulation, for example, thalamic versus pallidal stimulation in patients with dystonic tremor. When alternative chronic stimulation is used, it is possible even at the long-term after months or years to change the target for stimulation which is useful, for example, in patients with secondary dystonia in whom the optimal target remains unclear. Additive stimulation allows simultaneous stimulation via different electrodes. Stimulation via two electrodes in the same target appears to be beneficial, in particular for patients with marked action tremor, while stimulation in different targets is useful for patients with parkinsonism and dystonia (subthalamic nucleus and pallidum), or those with severe postural instability (subthalamic nucleus and pedunculopontine nucleus). However, more experience with these methods is still needed.

tiefe Hirnstimulation - Parkinson - Dystonie - Thalamus - Pallidum

deep brain stimulation - Parkinson - dystonia - thalamus - pallidum

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