Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Haemorrhage

SUMMARY

In the past there has been a misleading impression conveyed by the published statistics about subarachnoid haemorrhage. It has become apparent that more precision is necessary in discussing this subject if any valid conclusions are to be drawn regarding treatment. With the increased use of angiography as a means of investigation it is apparent that only 50 – 60% of cases of subarachnoid haemorrhage are due to intracranial aneurysms, although routine use of vertebral angiography has been found of value in cases where bilateral carotid injection failed to demonstrate a source of bleeding (Spatz & Bull 1957).

Several writers have urged that not only should the proven aneurysms be separated from the total of the subarachnoid haemorrhages, but that they should be differentiated still further, so that the life-history of aneurysms in the different anatomical sites can be assessed and treatment planned. Many earlier writers have attempted to compare the behaviour of lesions which are essentially different and have made no attempt to analyse the different factors which influence treatment and prognosis. It is essential to collect statistics in relation to groups of aneurysms occuring in one site, and the effects of treatment must be assessed in relation to size of aneurysm, age of patient, whether aneurysm has ruptured and what delay has occured between bleeding and treatment. In addition it is desirable that treatment shall be described with enough precision for the method to be copied and the results assessed.

One recent paper (Magladery 1955) does not fulfil any of these criteria and the arguments are weighted heavily against the value of surgical treatment. But no attempt is made to compare similar series of cases, and many of the “surgically treated” appeared to be cases where expectant treatment was abandoned or where the situation was fairly desperate at the time that surgical treatment was contemplated. The interval between bleeding and treatment is not specifically considered, although this is of great importance in deciding the prognosis. Also, in this paper the mortality from angiography seems high, although in other papers (Sedzimir 1955, Segelov 1956) very favourable reports are presented on quite large series of angiograms. In a paper from the Mayo Clinic a new contrast material (Hypaque) is described and its advantages outlined (Dunn et al 1956).

The best time for doing angiography is discussed and in several papers the conclusion emerges that there is no particular danger in doing it early. The risks have to be balanced against the possibility of a recurrence of bleeding which is particularly liable to occur during the second week. The fullest possible information should be secured at the time of the angiogram, so that one knows the size and position of the aneurysm, whether or not it has a neck, its effect on the adjacent vessels and the adequacy of collateral circulation. In spite of all the collected statistics it is still impossible to predict, in any individual case, if there is likely to be a recurrence of bleeding. For this reason, many would advocate a direct attack on all aneurysms except those below the carotid bifurcation, which are likely to benefit from carotid ligation. It is not considered that multiple aneurysms are a contra-indication.

Operative treatment has certainly been made easier and safer by the advances in anaesthesia and related techniques, notably hypotension and hypothermia. The latter has reduced the risks of anoxia and has made the deliberate occlusion of a major cerebral vessel quite a feasible step in dealing with an aneurysm. Several important papers have appeared describing the technique of hypothermia and the results obtained in treating a series of aneurysms. One important side-effect of the hypothermia is an associated fall in blood-pressure, and although this is not constantly found it is certainly an additional advantage of the method. A plea has been made that carefully controlled series of one type of aneurysm should be described and this has been done by Logue (1956) and also by McKissock & Walsh (1956). The former gives an account of the anterior cerebral/anterior communicating aneurysms, and he has found that proximal clipping of the anterior cerebral has given satisfactory results and diminished the chance of further bleeding even although the aneurysm may not be cured. The results of this method are shown to be superior to conservative treatment and it is considered that it avoids the risks attendant on too extensive mobilisation of the aneurysmal sac, and possible interference with the perforating branches from the anterior cerebral.

McKissock & Walsh give a classified account of 249 verified cases of aneurysm and discuss them in relation to their anatomical site and the other factors influencing survival, such as condition at the time of treatment, hypertension and age are considered. They found that when considering separately all the different anatomical sites, there was a consistently lower mortality rate in the groups dealt with surgically. They felt that an effort should be made to “salvage” some of the very severe cases of subarachnoid haemorrhage who usually die in the first week or so.

Rowe et al. (1955) describe their experiences in a smaller series where there were 7 deaths in 34 cases. It is felt that increasing experience and improvements in technique help to lower the mortality, but they mention particularly, i) the use of hypotension, ii) the use of Olivecrona clips, iii) exposure of the carotid artery in the neck and iv) the control of intracranial oedema during and after operation.

Accounts have been given of “progress arteriography” (Mount & Taveras 1956) in which the post-operative progress of these cases has been followed. Many of the cases followed had been treated by carotid ligation, and this had been imperfectly achieved in quite a number of cases. The complete ligation (and division) of the common carotid artery as advocated by Rogers (1947, 1949) has much to commend it. The results of direct intracranial attack were shown to be superior, and some untreated aneurysms were shown to have increased in size. Norlén & Olivecrona (1953) suggest that carotid ligation should not be too lightly undertaken, and should only by used “where the size or location of the aneurysm make a direct attack impossible or too hazardous.”

During the period of conservative management of these patients lumbar puncture is to be considered of more value than just simply a diagnostic procedure. It can relieve headache and if the fluid is heavily bloodstained it is of value in dispersing the blood and clearing the subarachnoid pathways. Foltz & Ward (1956) produce fairly convincing evidence that excess blood in the C.S.F. pathways is a definite hazard and may be responsible for the production of a communicating hydrocephalus. This had occured as a complication in three types of case, first where there had been severe haemorrhage at operation, especially in the posterior fossa, secondly after rupture of an intracranial aneurysm and thirdly associated with head injury. There was considerable variation in the speed of onset and the severity of the symptoms but encephalography was found to be of great value in reaching a diagnosis.

In conclusion, much is still being written on the problem of intracranial aneurysms, but a more careful analysis of figures is gradually giving a clearer lead as to the best method of treatment. No series of cases in hospital can be said to be completely unselected but, in general, it may be said that surgical treatment is likely to offer a better outlook if it is used intelligently, at the right time, in the right case.

RESUME

On se rend compte maintenant, qu'une impression trompeuse s'est dégagée dans le passé des statistiques publiées en matière d'hémorragie sous-arachnoïdienne. Une plus grande précision doit être apportée à la discussion de cette question si on désire aboutir à des conclusions thérapeutiques plus solides. Le recours plus fréquent à l'angiographie comme moyen d'investigation a révélé que seulement 50 à 60% des cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne sont dus à des anévrysmes intracrâniens et ceci quoique l'angiographie vertébrale ait été systématiquement pratiquée dans les cas où l'angiographie carotidienne bilatérale n'avait pas montré la cause de l'hémorragie (Spatz et Bull 1957).

Plusieurs auteurs ont insisté sur la nécessité non seulement de séparer les cas d'anévrysmes ayant saigné du nombre total d'hémorragie sous-arachnoïdienne, mais de les analyser d'une manière plus précise afin de reconnaître les modalités de leur développement suivant leur localisation et de leur fixer un traitement adéquat. Beaucoup d'auteurs plus anciens ont essayé de comparer le mode d'expression de lésions qui sont essentiellement différentes sans faire l'analyse des divers facteurs qui influent sur le traitement et le pronostic. Il est essentiel de colliger les statistiques concernant les groupes d'anévrysmes d'une même localisation. Les effets de la thérapeutique doivent être appréciés compte tenu de la taille de l'anévrysme, de l'âge de son porteur, de sa rupture et du temps écoulé entre l'hémorragie et le traitement. Il est souhaitable également que le traitement soit décrit d'une façon suffisamment précise pour permettre la reproduction de la méthode et l'évaluation des résultats.

Une publication récente (Magladery 1955) ne respecte aucun de ces critères, tout en faisant état d'une argumentation étoffée contre le traitement chirurgical; il n'y est fait cependant aucun essai de comparaison entre des séries de cas similaires, beaucoup de cas «traités chirurgicalement» apparaissent comme étant des cas où le traitement d'attente a été abandonné ou qui étaient dans un état à peu près désespéré au moment où l'intervention fut préconisée. Le temps écoulé entre l'hémorragie et le traitement n'est pas spécifié, quoique ce point soit très important pour l'établissement du pronostic. Dans cette publication la mortalité due à l'angiographie semble élevée, alors que d'autres auteurs (Sedzimir 1955, Segelov 1956) présentent des résultats favorables pour de grandes séries d'angiographies.

Une publication de la Clinique Mayo (Dunn et coll. 1956) fait état des avantages d'un nouveau contraste (Hypaque).

Le moment le plus favorable de l'angiographie est discuté dans plusieurs publications et il apparaît qu'il n'y a pas de danger particulier à la pratiquer tôt. Il faut évaluer les risques d'une hémorragie récidivante, particulièrement marquée au cours de la deuxième semaine. Il faut demander à l'angiographie le maximum de renseignements qu'elle est susceptible de fournir, tels que: taille et localisation de l'anévrysme, présence ou non d'un collet, son effet sur les vaisseaux adjacents et la valeur de la circulation collatérale. Malgré toutes les statistiques il reste encore impossible d'évaluer la possibilité d'une récidive de l'hémorragie dans chaque cas pris individuellement. Pour cette raison beaucoup d'auteurs préconisent une attaque directe de tous les anévrysmes à l'exception de ceux situés au-dessous de la bifurcation de la carotide interne qui sont justiciables d'une ligature de la carotide. Des anévrysmes multiples ne sont pas considérés comme une contre indication à cette règle.

L'aisance et la sûreté du traitement opératoire ont certainement bénéficié des progrès de l'anesthésie et de ses techniques connexes telles que l'hypotension et l'hypothermie. Cette dernière a diminué les risques de l'anoxie et a permis l'occlusion passagère d'un gros vaisseau cérébral pour le temps opératoire consacré à l'anévrysme. Un lot important de publications est consacré à la technique de l'hypothermie et à son application au traitement d'une série d'anévrysmes. Une baisse de la tension artérielle est un phénomène accompagnateur qui représente un avantage additionnel de la méthode quoiqu'il ne soit pas observé d'une manière régulière.

On a plaidé la nécessité de faire la description précise de séries d'un seul type d'anévrysme. Ceci a été fait par Logue (1956) et aussi par McKissock et Walsh (1956). Le premier a fait une étude des anévrysmes des artères cérébrale et communicante antérieures et il estime que le clipage proximal de l'artère cérébrale antérieure a donné de bons résultats et a diminué les chances d'hémorragies ultérieures même si l'anévrysme n'est pas guéri. Cette méthode aurait des résultats meilleurs que celle du traitement conservateur et elle aurait sur celle de l'attaque directe l'avantage d'éviter les risques de la mobilisation du sac anévrysmal et de l'approche des branches perforantes de l'artère cérébrale antérieure.

McKissock et Walsh donnent un compte rendu de 249 cas vérifiés d'anévrysmes dont la discussion est menée en regard de leur siège et de quelques autres facteurs influençant la survie, tels que l'état du malade au moment du traitement, l'hypertension et l'âge. Ils ont pu montrer que, compte tenu des différentes localisations anatomiques, la mortalité était toujours inférieure dans les lots traités chirurgicalement. Ils considèrent qu'un effort d'ordre chirurgical devait être fait en faveur des cas graves d'hémorragie sous-arachnoïdienne qui généralement meurent environ dans le première semaine.

Rowe et ses collaborateurs (1955) font état d'une série plus modeste comportant 7 morts pour 34 cas. Il en ressort qu'une plus vaste expérience et les améliorations techniques contribuent à diminuer la mortalité; ils mentionnent toutefois particulièrement:

1. la mise en œuvre de l'hypotension contrôlée,

2. l'usage des clips d'Olivecrona,

3. la mise à nu de la carotide au cou et

4. la surveillance de l'œdème cérébral possible pendant et après l'intervention.

Mount et Taveras (1956) rendent compte de cas suivis artériographiquement d'une manière répétitive et où une aggravation a été constatée. Il se trouve que beaucoup de ces cas avaient été traités par ligature de la carotide et cette dernière a été incomplète pour un grand nombre parmi eux. C'est pourquoi la ligature complète (et la section) de l'artère carotide commune a été préconisée par Rogers (1947, 1949) qui considère cependant également les résultats du traitement direct comme étant supérieurs et a pu démontrer l'augmentation de taille de quelques anévrysmes non traités. Norlén et Olivecrona (1953) recommandent de ne pas procéder à la légère à une ligature de la carotide qui ne devrait être faite que dans les cas où la taille et la localisation de l'anévrysme rendent l'attaque directe impossible ou trop risquée.

Pendant la duré du traitement médical des malades la ponction lombaire est plus qu'une simple méthode de diagnostic: Elle peut soulager les céphalées et si le liquide est fortement sanguinolent elle contribue à disperser le sang et à en libérer les voies découlement sous-arachnoïdien. Foltz et Ward (1956) donnent une preuve assez convaincante qu'un excès de sang dans le liquide céphalo-rachidien représente un risque certain et peut être rendu responsable de la formation d'une hydrocéphalie communicante. Cette complication s'est développée dans trois sortes de cas:

1. après une hémorragie sérieuse en cours d'opération, en particulier dans la fosse cérébrale postérieure,

2. après rupture d'un anévrysme intracrânien et

3. en cas d'association avec un traumatisme crânien.

Ils ont constaté des variations considérables en ce qui concerne la précocité d'apparition et l'intensité de la Symptomatologie. L'encéphalographie gazeuse a été d'une grande aide pour l'établissement du diagnostic.

En conclusion: Si beaucoup a été écrit sur le problème des anévrysmes intracrâniens, ce n'est qu'une analyse plus serré de leur tableau clinique qui progressivement nous fournit une indication plus précise sur les meilleures méthodes de leur traitement. Quoiqu'on ne puisse pas prétendre que les cas arrivant en traitement hospitalier n'avaient pas déjà bénéficié d'une certaine sélection, il semble pouvoir être affirmé que le traitement chirurgical offre une meilleure perspective s'il est utilisé intelligent, au bon moment et pour les cas choisis.

ZUSAMMENFASSUNG

Früher bestand auf Grund der veröffentlichten Statistiken über die Subarachnoidalblutung ein irreführender Eindruck. Es zeigte sich aber bald, daß eine größere Genauigkeit bei der Besprechung dieses Krankheitsbildes notwendig ist, wenn gültige Aussagen bezüglich der Behandlung gemacht werden sollten. Mit zunehmender Anwendung der Angiographie als Bestandteil der Untersuchung wird es klar, daß nur 50 – 60% der Fälle von Subarachnoidalblutungen Folge intrakranieller Aneurysmen sind. Hierbei hat sich in Fällen, in denen eine doppelseitige Carotisfüllung die Blutungsquelle nicht aufdeckte, die routinemäßige Durchführung der Vertebralisangiographie als wertvoll erwiesen (Spatz und Bull 1957).

Verschiedene Autoren fordern, nachgewiesene Aneurysmen nicht nur vom Sammelbegriff der Subarachnoidalblutung zu trennen, sondern sie noch weiter zu differenzieren, damit der Entwicklungsmodus der Aneurysmen verschiedener anatomischer Lokalisation abgegrenzt und die Behandlung entsprechend projektiert werden kann. Manche frühere Autoren haben versucht, das unterschiedliche Verhalten der Läsionen zu vergleichen, unterließen es jedoch, die verschiedenen Faktoren, die Behandlung und Prognose beeinflussen, zu analysieren. Es erscheint wesentlich, statistisches Material über Gruppen von Aneurysmen gleicher Lokalisation zu sammeln und die Behandlungsergebnisse in bezug auf Größe des Aneurysmas, Alter des Patienten, ob eine Ruptur vorlag und welcher Zeitraum zwischen Blutung und Behandlung bestand, zu überprüfen. Darüber hinaus ist es wünschenswert, daß das Behandlungsschema mit hinlänglicher Genauigkeit beschrieben wird, damit die Methode nachgeahmt und die Ergebnisse verglichen werden können.

Keines dieser Kriterien erfüllt eine neuere Arbeit von Magladery (1955). Hier werden schwerwiegende Einwände gegen den Wert der chirurgischen Behandlung vorgebracht, obwohl ein Vergleich von Gruppen ähnlicher Fälle nicht unternommen wurde und viele von den „chirurgisch behandelten” offenbar Fälle waren, bei denen die vorgesehene Behandlung aufgegeben worden ist oder bei denen die Situation zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns ziemlich hoffnungslos war. Das Intervall zwischen Blutung und Behandlung wird nicht besonders berücksichtigt, obgleich dies prognostisch sehr wichtig ist. Auch scheint in dieser Arbeit die Mortalität der Angiographie hoch zu sein, obwohl in anderen Arbeiten (Sedzimir 1955, Segelov 1956) bei einer ziemlich großen Zahl von Arteriogrammen sehr gute Ergebnisse mitgeteilt werden. In einer Arbeit aus der Mayo-Klinik wird ein neues Kontrastmittel (Hypaque) beschrieben und seine Vorteile umrissen (Dunn et al. 1956).

Bei der Diskussion über den besten Zeitpunkt zur Vornahme der Arteriographie wird in verschiedenen Arbeiten gefolgert, daß eine frühzeitige Durchführung keine besondere Gefahr bedeute. Das Risiko einer möglichen Rezidivblutung, die gerne in der 2. Woche auftritt, muß kritisch erwogen werden. Mit der Arteriographie sollte bereits der größtmöglichste Aufschluß gegeben sein, so daß man die Größe und den Sitz des Aneurysmas kennt, ob es gestielt ist oder nicht, seine Wirkung auf benachbarte Gefäße und ob der Kollateralkreislauf ausreicht. Trotz aller Statistiken ist es noch nicht möglich, in jedem einzelnen Fall vorauszusagen, ob dabei eine Rezidivblutung zu erwarten ist. Aus diesem Grund empfehlen manche Autoren ein direktes Angehen aller Aneurysmen mit Ausnahme derjenigen unterhalb der Carotisgabelung, bei denen eine Carotisligatur günstiger ist. Daß multiple Aneurysmen hier eine Kontraindikation darstellen, wird nicht erwähnt.

Die operative Behandlung ist durch die Fortschritte der Anästhesie und verwandter Techniken, besonders durch die künstliche Blutdrucksenkung und Hypothermie, bestimmt leichter und sicherer geworden. Die letztere hat das Risiko der Anoxie verringert und die vorsätzliche Unterbindung eines größeren cerebralen Gefäßes im Falle eines Aneurysmas ermöglicht. Es sind verschiedene wichtige Arbeiten erschienen, in denen die Technik der Hypothermie und die Behandlungsergebnisse bei einer Anzahl von Aneurysmen beschrieben werden. Ein wichtiger Nebeneffekt der Hypothermie ist der in Verbindung mit ihr auftretende Blutdruckabfall, und obwohl dieser nicht immer gefunden wird, ist er sicher ein zusätzlicher Vorteil der Methode. Es wurde ferner der Vorschlag gemacht, daß sorgfältig kontrollierte Serien eines Aneurysmatyps beschrieben werden sollten. Dies wurde auch von Logue (1956) und ebenso von McKissock & Walsh (1956) durchgeführt. Der erstere bringt eine Aufstellung über die Cerebri-anterior- und Communicans-anterior-Aneurysmen und fand hierbei, daß proximales Clippen der A. cerebri anterior zufriedenstellende Resultate ergab und die Gefahr einer weiteren Blutung verminderte, selbst dann, wenn das Aneurysma nicht entfernt werden konnte. Die Ergebnisse dieser Methode erweisen sich denen der konservativen Behandlung überlegen, wobei besonders berücksichtigt wird, daß dadurch die Risiken, die einer zu ausführlichen Mobilisation des Aneurysmasackes anhaften, vermieden werden, ebenso wie eventuelle störende Rückwirkungen auf perforierende Äste der A. cerebri anterior.

McKissock & Walsh bringen eine spezifizierte Zusammenstellung von 249 verifizierten Aneurysmen und besprechen ihre Lokalisation sowie die Punkte, die für das Überleben wichtig sind, z.B. die Kondition zur Zeit des Eingriffs, Hypertonie und Alter. Sie fanden, daß bei ausschließlicher Berücksichtigung der verschiedenen anatomischen Lokalisationen die Mortalität bei den chirurgisch behandelten Fällen erheblich niedriger war. Die Verfasser meinten, es müsse mit allen Mitteln versucht werden, einige besonders schwere Fälle von Subarachnoidalblutungen, die gewöhnlich um die erste Woche herum sterben, zu retten.

Rowe et al. (1955) teilten ihre Erfahrungen über ein kleineres Material mit, wobei auf 34 Fälle 7 Todesfälle kamen. Sie sind der Meinung, daß zunehmende Erfahrung sowie Verbesserungen in der Technik die Mortalität senken helfen. Im einzelnen werden beschrieben:

1. Die Anwendung der künstlichen Blutdrucksenkung,

2. die Verwendung von Olivecrona-Clips,

3. die Freilegung der Arteria carotis im Halsbereich und

4. die Beherrschung des Hirnödems während und nach der Operation.

Weiterhin wurden Ergebnisse von „Verlaufs-Arteriographien” mitgeteilt, bei denen es sich um laufende Kontrollen während des postoperativen Verlaufs besagter Fälle handelt. Bei vielen dieser so verfolgten Fälle war eine Ligatur der Carotis durchgeführt worden, die allerdings ziemlich oft nur unvollständig war. Die vollständige Ligatur (und Durchtrennung) der Arteria carotis communis, wie sie ROGERS (1947, 1949) vorschlug, hat viel für sich. Andererseits zeigte sich, daß die Ergebnisse des direkten intrakraniellen Angehens doch überlegen waren und daß einige nicht angegangene Aneurysmen eine Größenzunahme aufwiesen. Norlén & Olivecrona (1953) fordern, daß die Carotisligatur nicht zu leicht unternommen werden sollte. Sie sollte nur in Fällen „wo die Größe und die Lokalisation des Aneurysmas ein direktes Angehen unmöglich oder zu gewagt macht”, angewandt werden.

Während der konservativen Behandlungsära wurde der Lumbalpunktion eine größere Bedeutung als die einer einfachen diagnostischen Maßnahme beigemessen. Sie kann die Kopfschmerzen beseitigen; und wenn der Liquor stark blutig ist, hat sie auch den Vorteil, das Blut zu verteilen und die subarachnoidale Passage zu reinigen. Foltz und Ward (1956) beweisen ziemlich überzeugend, daß ausgetretenes Blut im Liquorzirkulationsraum eine eindeutige Gefahr darstellt und für die Entstehung eines Hydrocephalus communicans verantwortlich sein kann. Diese Komplikation fand sich bei 3 Arten von Fällen:

1. Nach einer größeren Blutung intra operationem, vor allem im Bereich der hinteren Schädelgrube,

2. nach Ruptur eines intrakraniellen Aneurysmas und

3. in Zusammenhang mit einem Schädeltrauma.

Die Verfasser konstatierten ferner erhebliche Variationsmöglichkeiten in Beginn und Ausprägung der Symptomatologie. Die Luftencephalographie bedeutete hier eine große Hilfe für die Diagnosestellung.

Zusammenfassend ist zu sagen, daß vieles über das Problem der intrakraniellen Aneurysmen geschrieben worden ist, daß aber nur eine sorgfältige Analyse des klinischen Bildes nach und nach einen klaren Hinweis für die beste Behandlungsmethode ergibt. Obwohl Krankenhausstatistiken ein ausgewähltes Material darstellen, kann allgemein gesagt werden, daß die chirurgische Behandlung wahrscheinlich bessere Aussichten bieten wird, wenn sie vernünftig, zur rechten Zeit und in geeigneten Fällen angewandt wird.

RESUMEN

Teniendo en cuenta las distintas conclusiones, a las que hemos llegado en la actualidad, a través de toda la documentación de la que disponemos en materia de aneurismas intracraneales, se pone de manifiesto que es preciso no reducirse a la información proporcionada por estadísticas de orden general (tales como el hecho de que la frecuencia de los aneurismas provocados por una hemorragia subaracnoidea se eleva a un 50 ó 60%), sino que también debe profundizarse en el conocimiento del cuadro clínico de los aneurysmas según su localización anatómica, según el tiempo transcurrido entre la hemorragia y el tratamiento, según la edad del paciente, etc., a fin de poder instaurar un tratamiento más adecuado según cada caso. Alusión a una reciente publicación de Magladery (1955), que no tiene en cuenta dichos criterios.

Logue (1956), McKissock y Walsh (1956) han reconocido la utilidad del estudio de los aneurismas siguiendo su localización. El primero de dichos autores da las razones por las cuales los aneurismas localizados en la arteria communicante anterior y en la cerebral anterior se benefician mucho más por la ligadura proximal de la cerebral anterior, que por la abstención operatoria o por la intervención directa. Los otros autores han realizado un trabajo muy bien fundamentado sobre 249 casos y llegan a la conclusión de que una intervención directa precoz es más ventajosa.

En distintas publicaciones se preconiza la angiografía muy precoz, ya que a pesar de las numerosas estadísticas, las probabilidades de una recidiva de la hemorragia no pueden ser previstas. La mayoría de los autores abogan por una intervención directa precoz en todos los aneurismas, a excepción de aquellos que se localizan por encima de la bifurcación carotídea. Estos últimos se benefician mucho más por las nuevas técnicas de hipotermia e hipotensión controlada, que por el tratamiento quirúrgico directo.

Rowe y colaboradores (1955) insisten además en la utilización de los clips de Olivecrona y en la denudación de la arteria carótida.

El trabajo de Mount y Taveras (1956), dedicado a los casos en los que se realizaron angiografías repetidas, demuestran que los resultados consecutivos a una ligadura incompleta de la carótida son poco favorables.

Aunque la sección de la carótida primitiva (Rogers 1947, 1949), da buenos resultados, la intervención directa del aneurisma los da todavía mejores (NorléN y Olivecrona 1953).

La punción lumbar a continuación de la hemorragia, parece ser siempre conveniente tanto para disminuir las cefaleas, como para el drenaje de los espacios subaracnoideos, donde el estancamiento de sangre puede dar lugar a una hidrocefalia (Foltz y Ward 1956).

En conclusión: necesidad de estudios más profundos sobre el comportamiento de los distintos aneurismas intracraneales a fin de conseguir un tratamiento más adecuado. En general el tratamiento quirúrgico directo se considera como el mejor, siempre que exista una indicación correcta.