Allergieabteilungen von 50 Hautkliniken Deutschlands,
Österreichs und der Schweiz kooperieren in dem multizentrischen Projekt
Informationsverbund Dermatologischer Kliniken (IVDK) bei der Erfassung,
Dokumentation und zentralen Auswertung der Daten, die im Rahmen der Diagnostik
der allergischen Kontaktdermatitis (ACD) erhoben werden. Die Zentrale des
Projektes befindet sich an der Univ.-Hautklinik Göttingen. Das Ziel ist,
eine solide Datenbasis für die primäre Prävention der ACD zu
schaffen.
Hintergrund und Rationale des Projektes
Hintergrund und Rationale des Projektes
Etwa 7 % der Bevölkerung sind jährlich von
der ACD betroffen (Bundesgesundheitssurvey 2000). Zwischen 15 %
und 20 % der Allgemeinbevölkerung sind gegen mindestens
eines der wichtigen Allergene sensibilisiert [1]. Unter
gesundheitspolitischen Gesichtspunkten wäre damit auch die Notwendigkeit
präventiver Intervention prinzipiell belegt. Das vorrangige Ziel der
Prävention der ACD ist die Verhinderung der Sensibilisierung – durch
freiwillige Marktrücknahme oder Verbot des Allergens oder durch Absenkung
der Konzentration. Es handelt sich also um eine noxenbezogene, generelle
Primär-Prävention, oder
„Verhältnisprävention”, im Unterschied zur
individuell-pädagogisch orientierten
„Verhaltensprävention” [2]. Durch die
Arbeit des IVDK sollen, um weitere Sensibilisierungen der Bevölkerung zu
verhindern, möglichst frühzeitig diejenigen
Stoffe ermittelt werden, die solch einschneidende und kostspielige
Maßnahmen mit ihrer quantitativen Bedeutung auch rechtfertigen
[3].
Fragestellungen
Fragestellungen
-
Welche im Prinzip schon länger bekannten Allergene weisen
eine Zunahme in der Sensibilisierungsquote auf oder bestätigen mit
gleichbleibend hohen Quoten ihre große Bedeutung? (Überwachung der allgemeinen
„Allergensituation”)
-
Welche neu entdeckten Allergene sind in einem definierten
Beobachtungszeitraum bedeutsam geworden? (Erfassung von
„sentinel health events”, d. h. von Befunden mit
Warncharakter)
-
Welche Expositionen (Berufe, Tätigkeiten, private oder
berufliche Kontaktstoffe) sind als besonderes Risiko für die Induktion
einer Sensibilisierung ermittelt worden? (Überwachung
von Expositionen)
Durchführung
Durchführung
Standardisierte Datenerhebung, elektronische
Speicherung und zentrale Auswertung: Zunächst werden die
Anamnese-Daten (u. a. mit Angaben zum Beruf und
zu relevanten Tätigkeiten) und die Ergebnisse des Epikutantests mit einer
projekt-eigenen Software erfasst, und dann, nach halbjährlichem
Datentransfer, in der Zentrale in Göttingen (Priv.-Doz. Dr. J. Geier) und
im IMBE, Erlangen (Prof. Dr. W. Uter), ausgewertet. Bei der Festlegung der
einzusetzenden Epikutantests beziehen sich alle IVDK auf die Empfehlungen der
DKG [4], mit der seit ihrer Gründung im Mai 1987
durch Prof. Dr. P. J. Frosch, Dortmund, eine enge und fruchtbare Zusammenarbeit
besteht. Die Auswertungen folgen den Empfehlungen zur deskriptiven Darstellung
und statistischen Analyse multizentrisch erhobener Daten zur ACD
[5].
Struktur und Finanzierung der IVDK-Zentrale in
Göttingen. Eingebunden in den BMFT-Förderschwerpunkt
„Epidemiologie der Allergien” (im April 1987), wurden Aufbau und
Arbeit des IVDK von 11/88 bis 12/93 durch den BMFT gefördert. Für die
weitere Finanzierung wurde 1993 eine Fördergesellschaft, die G.E.P.A.
e. V. (jetzt IVDK e. V.) gegründet, der
Industrieverbände und Einzelunternehmen beitraten. Die gleichzeitige
Förderung durch Ministerien, Behörden und Berufsgenossenschaften war
und ist eine wesentliche Stütze des IVDK. Der Senat der
Georg-August-Universität Göttingen hat die Zentrale des IVDK als
„außeruniversitäre, mit der Universität kooperierende
Einrichtung” (sog. An-Institut) anerkannt. Örtlich blieb die
Einrichtung an die Univ.-Hautklinik angebunden. In dem Institut arbeiten neben
einer Sekretärin 5 Akademiker.
Ergebnisse
Ergebnisse
Entsprechend der Art der Datengewinnung – halbjährliche
Datenlieferung der Partnerkliniken an die Zentrale, und kontinuierlich
wachsender Datenbestand, der im August 2008 Daten von 172 830 Patienten
umfasste – lassen sich zwei Arten der Datennutzung unterscheiden: Nutzung
als dynamisches, mit dem Faktor Zeit arbeitendes Überwachungssystem, und Nutzung als ein zu einem
gewissen Zeitpunkt bestehendes (oder von einem Ausgangs- zu einem Endpunkt
definiertes) statisches Register. Beide Bereiche jedoch
dienen vorrangig dem Ziel, das zu erreichen der IVDK sich zur Aufgabe gemacht
hat: die Prävention der Kontaktallergie.
Der IVDK als Register
Analysen, die Registerdaten nutzen, können Risikofaktoren
identifizieren bzw. Risiken quantifizieren [6]. Zum
Beispiel unterliegen bestimmte Berufe dem Risiko (mehr oder weniger)
spezifischer Sensibilisierungen ([Tab. 1]).
Für den gegen ein bestimmtes Allergen sensibilisierten Arbeitnehmer ist es
bei seiner Suche nach alternativen Berufsfeldern von Bedeutung, die Berufe zu
kennen, in denen sein Allergen eine große Rolle spielt. Dies ist für
eine wirksame Sekundärprävention eine unabdingbare Voraussetzung, und
wir haben dazu im Auftrag der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und
Arbeitsmedizin eine umfangreiche Untersuchung durchgeführt
[7]. Als bedeutendster Risikofaktor für eine
Sensibilisierung – bedeutender als der Beruf, das Geschlecht, oder eine
atopische Dermatitis – wurde von uns die Zahl weiterer Sensibilisierungen
(Polysensibilisierung/multiple Sensibilisierung) eindeutig identifiziert
[8]. Mit der Kenntnis dieses Risiko-Indikators wäre
es möglich, besonders gefährdete Menschen vor (weiteren)
Sensibilisierungen zu warnen, im Sinne einer individuellen
Primärprävention (d. h. Sensibilisierungsprävention),
nämlich diejenigen, die bereits gegen mehrere, vor allem auch schwache,
Allergene sensibilisiert sind.
Tab. 1 IVDK als
Register: Berufsspektrum eines Allergens: Berufe bzw. Berufsgruppen mit
einem erhöhten Risiko einer Sensibilisierung (ausgedrückt durch die
PR) gegen den Thiuram-Mix, Epoxidharz und Kaliumdichromat nach multipler
Poisson Regressionsanalyse [7].
| Allergen:
Gummi (Thiuram-Mix)
|
| |
|
Beruf
| PR
| (95 % KI)
|
| Gummihersteller,
Vulkaniseur
| 4,49
| (1,6 – 11,0)
|
| Arzt, Zahnarzt
u. ä.
| 2,43
| (1,5 – 4,3)
|
| Krankenpfleger
| 2,09
| (1,3 – 3,6)
|
| Bauarbeiter
| 1,90
| (1,1 – 3,4)
|
| Allergen:
Epoxidharz
|
|
|
|
Berufsobergruppe
| PR
| (95 % KI)
|
| Bau- und Bergbauberufe
| 4,08
| (2,8 – 6,0)
|
| Maler, Tischler,
Keramiker
| 3,76
| (2,5 – 5,6)
|
| Chemieberufe
| 2,70
| (1,7 – 4,2)
|
| Metallarbeiter
| 1,43
| (0,99 – 2,1)
|
| Allergen:
Chromat
| | |
|
Beruf
| PR
| 95 % KI
|
| Bauarbeiter
| 3,79
| (3,2 – 4,5)
|
| Metalloberflächen-Bearbeiter
| 3,07
| (1,8 – 4,8)
|
| Metallerzeuger, Former,
Gießer etc.
| 2,03
| (1,2 – 3,2)
|
| Bergmann, Steinmetz
| 2,02
| (1,1 – 3,3)
|
| PR: Prävalenzratio; KI: Konfidenzintervall.
|
Durch Verknüpfung mit externen Datenquellen, zum Beispiel den
Verordnungszahlen von Medikamenten, die uns vom wissenschaftlichen Institut der
Ortskrankenkassen (WIdO, Bonn) bereitgestellt wurden, lassen sich Risiken, die
mit der Verwendung bestimmter topischer Medikamente verbunden sind,
quantifizieren [9]. Beim Vergleich von ophthalmologischen
Arzneistoffen mit ähnlichem Indikationsspektrum ist zu erkennen, dass
allein auf Basis klinischer Daten Gentamicin als etwas häufigeres Allergen
erscheint, unter Berücksichtigung der Exposition, als DDD angegeben,
d. h. der pro Tag durchschnittlich verwendeten Wirkstoffmenge, Kanamycin
jedoch ein tendenziell höheres Kontaktallergie-Risiko aufweist ([Tab. 2]).
Tab. 2 IVDK als
Register: Ausgewählte Epikutantestergebnisse des IVDK und
Populationsbezogene RI (relative Inzidenz) von ACD gegen Wirkstoffe der
Ophthalmika-Reihe (1995 – 2004) [9].
| Allergen
| Konz (%)
| IVDK-Daten
% KA
| Fälle p. a.
| Verordnungen (Mio. DDD)
p. a.
| RI (95 %
KI) (Fälle/100 000 DDD/Jahr)
|
| Pilocarpin-HCl§
| 1
| 0,4
| 169
| 59,6
| 0, 3
(0,0 – 0,7)
|
| Kanamycinsulfat
| 10
| 2,9
| 1336
| 15,4
| 8,7
(3,7 – 13,7)
|
| Gentamicinsulfat*
| 20
| 3,5
| 2077
| 43,3
| 4,8
(2,5 – 7,1)
|
| Chloramphenicol
| 5
| 0,9
| 436
| 10,4
| 4,0
(0,0 – 8,7)
|
|
§ getestet in Wasser; alle andere
in Vaseline. *getestet 1995 bis 2001.
|
Der IVDK als Überwachungssystem
Der IVDK versteht sich jedoch vornehmlich als
Überwachungssystem, denn dessen Ergebnisse können, anders als im
Falle des klinischen Registers, frühzeitig zu
präventiven Interventionen führen [3]. Die
Strategien der Überwachung betreffen nicht nur die Erkennung ansteigender
Trends, obwohl diese sicher die bedeutsamste ist, wird doch dadurch ein
„sentinel health event” (das Warnsignal in einem
Überwachungssystem) erkannt ([Tab. 3] u.
[Abb. 1]). Auch der Nachweis der Persistenz eines
Problems ([Tab. 4]) und des Erfolgs von
Interventionen ist nicht zu unterschätzen, denn letztere sind aufwendig
und kostenintensiv. Der Nachweis rechtfertigt also auch in Zukunft den
teilweise erheblichen Aufwand [2].
Tab. 3 Der IVDK
als (aktives*) Überwachungssystem: Strategien der
Überwachung und Beispiele.
| Persistenz eines
Problems
| Jede halbjährlich
erstellte „Hitliste” belegt ggf. die Persistenz von Problemen.
| ([Tab.
4])
|
| Relativierung eines
Problems
| Generell in ihrer
Bedeutung überschätzte Allergene, z. B.
Propylenglykol, Isopropylmyristat, einige Duftstoffe
|
[20]
[21]
[22]
|
| Identifizierung neuer
Probleme
| Duftstoffe in
Kühlschmiermitteln
Konservierungsmittel in
Dispersionsfarben
Duftstoff Majantol,
| [23]
[24]
[25]
|
| Erkennung von Trends
| Duftstoffe, MDBGN,
Haarfarben
|
[Abb. 1] [26]
[27]
[28]
[29]
|
| Nachweis des Erfolgs von
Interventionen
| Nickel, MDBGN, GMTG,
MCI/MI, Duftstoffe
| ([Tab.
5]) [2]
|
MDBGN: Methyldibromoglutaronitril, GMTG:
Glycerylmonothioglykolat, MCI/MI: Methyl(chlor)isothiazolinon.
*
Bei einem aktiven Überwachungssystem werden die
Falldaten „aktiv” eingesammelt (wie beim IVDK), bei passiven
Überwachungssystemen wie z. B. zu (meldepflichtigen)
Infektionskrankheiten, Berufskrankheiten oder Arzneimittelnebenwirkungen wartet
das Überwachungssystem („passiv”) auf den Eingang der
Meldungen. Passive Überwachungssysteme leiden unter einem massiven
„Underreporting”, wie im Fall einer Arzneimittelnebenwirkung
exemplarisch gezeigt werden konnte [30].
|
Tab. 4 Allergen
Hitliste* des IVDK 2005 – 2007. Zahl der
Getesteten und nach Qualitätsprüfung [12]
Berücksichtigten: 2005 (n > 9000), 2006
(n ∼ 10 000) und 2007
(n > 10 000). Quoten nach Alter und Geschlecht
standardisiert. Reaktionen an Tag 3 oder Tag 4, sofern nicht an Tag 3 abgelesen
(Stand der Datenbank: 20.02.2008).
| Allergen
| 2005
| 2006
| 2007
|
| Nickelsulfat
| 17,1 %
| 17,7 %
| 17,3 %
|
| Kobaltchlorid
| 6,5 %
| 7,6 %
| 7,5 %
|
| Perubalsam
| 6,6 %
| 7,1 %
| 6,8 %
|
| Duftstoff-Mix
| 6,8 %
| 6,6 %
| 6,6 %
|
| Kaliumdichromat
| 5,1 %
| 6,2 %
| 6,1 %
|
| Duftstoff-Mix II
| 4,3 %
| 4,9 %
| 4,6 %
|
MDBGN**
(0,3 % Vas,)
Männer
Frauen
| 4,9 %
5,3 %
4,7 %
| 4,8 %
5,7 %
4,3 %
| 3,9 %
4,2 %
3,8 %
|
| Kolophonium
| 4,5 %
| 4,7 %
| 4,0 %
|
| Lyral
| 2,5 %
| 2,6 %
| 2,2 %
|
| Propolis
| 2,6 %
| 2,4 %
| 2,2 %
|
| Terpentin
| 1,3 %
| 2,4 %
| 1,8 %
|
| MCI/MI (Kathon CG)
| 2,1 %
| 2,3 %
| 2,1 %
|
| Wollwachsalkohole
| 2,2 %
| 2,1 %
| 2,0 %
|
| Kompositen-Mix
| 2,3 %
| 1,9 %
| 1,2 %
|
| Thiuram-Mix
| 2,3 %
| 1,9 %
| 2,0 %
|
| Formaldehyd
| 1,5 %
| 1,6 %
| 1,2 %
|
| Epoxidharz
| 1,5 %
| 1,4 %
| 1,4 %
|
| Paraben-Mix
| 1,5 %
| 1,4 %
| 1,1 %
|
| Bronopol
| 1,4 %
| 1,3 %
| 1,2 %
|
| Bufexamac
| 1,5 %
| 1,3 %
| §
|
* Wegen selektiver Testung bzw.
problematischer Testzubereitung [11] nicht
berücksichtigt: Thiomersal, Amerchol L101, Polyvidon-Iod,
Cocamidopropylbetain, Octylgallat, Quecksilberamid-chlorid,
para-Toluylendiamin, Palladiumchlorid, Propylenglycol, tert
Butylhydrochinon.
**In den Jahren 2003 und 2004 wurde Euxyl K
400 1 % (MDBGN (0,2 %) getestet. Die
Reaktionsquoten betrugen 3,2 bzw. 3,4 %. Sie waren bei
Männern und Frauen gleich. Möglicherweise geht die (meist)
Kosmetika-assoziierte Sensibilisierung (bei Frauen) zurück. Die Testung
von MDBGN 0,2 % im Monitor-block im Jahre 2005 ergab lediglich
eine Quote von 2,6 %. Die Testung mit 0,3 % ergibt
häufiger „falsch positive” Ergebnisse.
§ 2007
nicht in Standardreihe getestet.
|
Tab. 5 IVDK als
Überwachungssystem: Nachweis des Erfolgs noxenbezogener
Interventionen im Bereich der Kontaktallergie durch IVDK-Daten
[2].
| Allergen/Umfeld
| a
| Intervention
| b
| Ref.
|
| Glycerylmonothioglykolat
(saure Dauerwelle) bei jungen Friseurinnen
| 46 %
| Marktrücknahme
| 0 %
| [31)
|
| Nickel (Modeschmuck) bei
Frauen unter 30 Jahren
| 37 %
| Nickeldirektive der EU;
Limit 0,5 µg pro cm2 pro Woche
| 26 %
|
[32]
|
| MCI/MI bei
männlichen Patienten mit Farben-Exposition
| 11 %
| Begrenzung auf
15 ppm durch EU und UBA
| 4 %
|
[24]
|
| Duftstoffe (z. B.
Isoeugenol)
| 13 %
| Reduktion der
Einsatzkonzentration
| 7 %
|
[26]
|
a = Sensibilisierungsquote
vor der Intervention.
b = Sensibilisierungsquote
nach der Intervention.
|
Abb. 1 Sensibilisierung auf
die Haarfarbe p-Toluylendiamin (PTD) bei Friseurkundinnen, die epikutan
getestet worden waren (IFDK 1995 – 2006)
[28]
[29]. Im Vergleich zu diesem
hochselektiven Kollektiv wird die auf das Haarfärben
zurückführende Sensibilisierungsprävalenz gegenüber
para-Phenylendiamin (mit PTD gekoppelt) in der Allgemeinbevölkerung auf 0,1 %
geschätzt [6].
Zusammenfassung und Perspektiven
Zusammenfassung und Perspektiven
Neben der hier nicht weiter dargestellten Bearbeitung von Themen der
Qualitätssicherung [10]
[11]
[12], der Mitwirkung in
europäischen Projekten [13] und der experimentellen
Forschung [14]
[15]
[16] ist das vorrangige Ziel des IVDK die Prävention
von Kontakt-Allergien. Die durch den IVDK bereitgestellten Informationen
unterstützen sowohl die Hersteller von Gebrauchsgütern
[17] und den betrieblichen Arbeitsschutz als auch die
regulatorischen Behörden in ihren Bemühungen um sichere Produkte und
Arbeitsstoffe [18]
[19]:
-
Durch Erkennung (IVDK) und Beseitigung (Verbot oder freiwillige
Beschränkung) einer Noxe werden schon die Sensibilisierungen verhindert
(generelle Primärprävention als
„Königin der Prävention”).
-
Durch Erkennung der wichtigen Allergene
(IVDK) und Deklaration (regulatorische Entscheidung) können bereits
sensibilisierte Verbraucher und Arbeitnehmer informiert und geschützt
werden (Sekundärprävention und
Rehabilitation).
Die Bevölkerung bleibt auch in Zukunft allergenen Stoffen
ausgesetzt. Ein kontinuierliches Monitoring ist erforderlich, um
gesundheitsgefährdende Entwicklungen frühzeitig zu erkennen. Dies ist
umso dringlicher, als in naher Zukunft prädiktive Tierversuche zur
Erfassung sensibilisierender Eigenschaften neuer Stoffe verboten sein werden
und somit ein „Humanexperiment” großen Stils droht.
