Malignes Melanom im Bestrahlungsfeld kurz nach Radiotherapie wegen Morbus Hodgkin

Einleitung

Im Gegensatz zum häufigeren Auftreten epidermaler Hauttumoren wie Basaliomen und Spinaliomen in Strahlentherapie-Feldern, meist nach Jahrzehnten, ist das Auftreten von malignen Melanomen hierin ein bislang selten beschriebenes Ereignis. Wir berichten hier über einen Fall des Auftreten eines malignen Melanoms im Bestrahlungsfeld nur 4 Monate nach Abschluss einer Strahlentherapie wegen eines fortgeschrittenen Morbus Hodgkin, ordnen den Fall in die bisherige Literatur ein und diskutieren mögliche Zusammenhänge zwischen Primärtumorerkrankung, Strahlentherapie und sekundärer Melanomerkrankung.

Kasuistik

Wir berichten über einen 30-jährigen Patienten, der an einem Morbus Hodgkin Stadium IV b mit Lymphomen im oberen Mediastinum, Wirbelkörperbefall C7 bis Th5 sowie Periduralinfiltration C7 bis Th2 erkrankt war. Von Februar bis August 2007 erfolgte eine Polychemotherapie nach dem BACOPP-D-Schema (Bleomycin, Doxorubicin, Cyclophosphamid, Vincristin, Procarbazin, Prednisolon und Dacarbazin) über 8 Zyklen. Danach waren nur noch mediastinale Restlymphome nachweisbar, sodass anschließend eine konsolidierende Nachbestrahlungstherapie von August bis September 2007 mit 30 Gy (Einzeldosen von jeweils 2 Gy) u. a. im Bereich des oberen Thorax über opponierende Felder erfolgte ([Abb. 1]). Etwa vier Monate später bemerkte die Ehefrau des Patienten das Neuentstehen einer pigmentierten, langsam wachsenden Hautveränderung im posterioren Bestrahlungsfeld links paravertebral in Höhe etwa des vierten Brustwirbelkörpers. Zum Zeitpunkt der Vorstellung beim Dermatologen knapp ein halbes Jahr später fand sich ein pigmentierter Tumor von ca. 4 mm Durchmesser mit klinischen Suspizien. Der Herd wurde als suspekter Nävuszellnävus durch Exzisionsbiopsie in toto entfernt. Die histologische Aufarbeitung ergab ein superfiziell spreitendes malignes Melanom, Invasionslevel II nach Clark mit einer Eindringtiefe nach Breslow von 0,35 mm ohne Mikroulzeration. Typische klinische Zeichen eines Radioderms, etwa Pigmentverschiebungen, Poikilodermie oder Teleangiektasien fanden sich nicht. Nach ca. 4 Monaten ist bei einer Photonenbestrahlung mit 30 Gy Herddosis an der Haut makroskopisch kaum etwas nachweisbar, da an der Hautoberfläche nur ca. 20 Gy wirksam sind. Auch histologisch ergab sich kein Anhalt für Strahlendermatitis. Bereits vor Diagnose der hämatologischen Erkrankung traten bei dem Patienten im Sommer 2006 erstmals Vitiligoherde am rechten Unterschenkel, an Rücken und Brust auf. Bei der Untersuchung fand sich darüber hinaus ein Halo (Sutton) Nävus an der Brust ([Abb. 2]) und ein weiterer auffälliger Pigmentherd an der rechten Schulter, der sich histologisch als ein dysplastischer Junktionsnävus einordnen ließ.

Abb. 1 a, b Computersimulation des posterioren Bestrahlungsfeldes (a) und der Zentralstabebene (b) bei M. Hodgkin (Wirbelkörper- und Periduralinfilteration und mediastinaler Lymphknotenbefall). Das Melanom trat vier Monate später paravertebral im oberen linken Quadranten des Feldes auf.

Abb. 2 Das auf die Haut gezeichnete kontralaterale anteriore Bestrahlungsfeld mit Halo-Nävus vor Beginn der Bestrahlungstherapie. Das posteriore Bestrahlungsfeld wies vor Therapiebeginn keine Hautauffälligkeiten auf.

Diskussion

Die karzinogene Wirkung ionisierender Strahlung ist auch durch epidemiologische Studien gesichert worden [14]. Die Entwicklung maligner Tumoren ist die bedenklichste Form von Spätschäden im Rahmen von Strahlentherapien [6]. Die Mortalität von Malignomen nach Strahlentherapie ist besonders hoch [5]. Kriterien für die Diagnose eines Strahlentherapie-induzierten Malignoms sind außer der vorangegangenen Strahlentherapie, die Entstehung des Tumors im Strahlenfeld, eine hohe Strahlungsdosis und eine „lange” Latenzzeit zwischen Strahlentherapie und Entstehung des Tumors [2]. Das beobachtete Zeitintervall zwischen der Strahlentherapie und der Entstehung von Nicht-Melanom-Hautkrebs wird mit zwischen 2 und 47 Jahren angegeben [Lit. in 7]. Bis zu einem Drittel von 202 Patienten mit chronischer Strahlendermatitis entwickelten epidermale Malignome wie Basaliom, Spinaliom oder Morbus Bowen, jedoch keine Melanome [18]. Nur wenige Berichte über das Auftreten von malignen Melanomen nach Strahlentherapie liegen vor [1] [4] [7] [9] [10] [11] [12] [13] [16] [17] ([Tab. 1]).

Tab. 1 Publizierte Kasuistiken von 23 Fällen mit Melanomentstehung im Bestrahlungsfeld nach Strahlentherapie mit Patienten- und Therapiecharakteristika sowie beobachteten Latenzzeiten (n. a. = nicht angegeben).

Fall Nr.	Primärtumor	Patientenalter bei Melanomdiagnose (Jahre)	Chemotherapie (ja/nein)	Strahlendosis (Gy)	Latenzzeit (Jahre)	Literatur (Jahr)
1	Spinaliom	34	n	n. a.	5	Conley (70)
2	kongenitaler Riesen-Nävuszellnävus	78	n	50	10	Conley (70)
3	Keloid	67	n	n. a.	45	Conley (70)
4	Mamma-Karzinom	52	n	36	2	Bartal (80)
5	Hodgkin Lymphom	34	n	40	4	Bartal (80)
6	Hodgkin Lymphom	25	n	n. a.	1,3	Nelson (81)
7	Synovial-Karzinom	32	n	22 (Neutronen)	0,75	Waxler (84)
8	(Lichen planus)	47	n	8	35	Kalemeris (85)
9	Hämangiom	47	n	n. a.	30	Preaux (86)
10	Endometrium-Karzinom	75	n	50	10	Inbar (88)
11 bis 15	Kutanes T-Zell Lymphom	20 bis 61	n	36 (Elektronen)	1 bis 8	Licata (95)
16 bis 19	2 × Hodgkin Lymphom, 2 × Hirntumor	12 bis 49	n. a.	35 – 50	2 bis 29	Corpron (96)
20	Fibrosarkom	47	n. a.	50	6	Miracco (00)
21	Ewing Sarkom	64	j	64	5 bis 6	Trefzer (03)
22	Hämangiom	44	n	n. a.	44	Trefzer (03)
23	Hodgkin Lymphom	30	j	30	0,33	aktueller Fall (08)

In der Mehrzahl dieser Fälle (14/23) lag die Latenzzeit unter 10 Jahren, in 4 Fällen unter zwei Jahren. Der hier beschriebene Fall weist mit einer Latenzzeit von 4 Monaten den geringsten bisher beschriebenen Zeitabstand zwischen dem Ende der Strahlentherapie und dem Neuauftreten eines malignen Melanoms auf. Die Mehrzahl der beschriebenen Melanomfälle nach Radiatio erfüllt also nicht das Kriterium einer „langen” Latenzzeit und somit die Definition eines Strahlentherapie-induzierten Malignoms. Denkbar wäre aber, dass die Onkogenese durch ionisierende Strahlen beim Melanom anderen zeitlichen Mechanismen als denen bei epithelialen und epidermalen Tumoren folgt. Alternativ wäre möglich, dass – insbesondere bei extrem kurzer Latenzzeit, wie in unserem Fall – eine Strahlentherapie-induzierte lokale Immunsuppression das Wachstum und klinische Sichtbarwerden eines bereits subklinisch präexistenten Melanoms begünstigt. Für eine solche Annahme könnte sprechen, dass bei unserem Patienten Sutton-Nävi und Vitiligoherde bereits vor der Strahlentherapie bestanden, die ja einem klinisch diagnostizierbaren malignen Melanom vorhergehen können [15]. Eine zusätzliche immunsuppressive Wirkung hat auch die vor der Radiatio durchgeführte Polychemotherapie gehabt.

Denkbar wäre schließlich auch, dass die Lokalisation von Melanomen als Zweittumoren im Bestrahlungsfeld zufällig ist, da beispielsweise beim M. Hodgkin eine generell erhöhte Inzidenz von Melanomen als Zweittumor auch ohne Bezug zu Bestrahlungsfeldern bekannt ist [8]. Aufgrund der relativ kleinen Fallzahl berichteter kutaner Melanome in Strahlentherapiefeldern können gegenwärtig keine allgemeingültigen Schlüsse gezogen werden, ob ein kausaler Zusammenhang zwischen beiden Ereignissen bestehen kann, und welche Faktoren (z. B. Art des Primärtumors, Strahlungsart, Strahlungsdosis, begleitende Chemotherapie, Patientenalter) eventuell risikoerhöhend sein könnten. Langzeit-Überwachungen von Patienten nach Strahlentherapie auch im Hinblick auf das Auftreten von Hautveränderungen im Bestrahlungsfeld sind aber zu empfehlen.

Literatur

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