Hämostaseologisches Management beim Polytrauma – Stellenwert der patientennahen diagnostischen Methoden

Zusammenfassung

Polytraumatisierte Patienten entwickeln durch Verlust, Verdünnung und Verbrauch von Gerinnungskomponenten häufig eine behandlungsbedürftige Gerinnungsstörung. Für das perioperative Management dieser Koagulopathie sowie die Steuerung der Therapie mit Blutprodukten und Hämostyptika stehen patientennahe diagnostische Verfahren mit unterschiedlichen Vor– und Nachteilen zur Verfügung: einerseits die Point–of–Care–Abwandlungen der konventionellen Laboranalytik (Blutgasanalyse, Quick– und aPTT–Wert, Thrombozytenzahl), anderseits die komplexeren Vollblutmethoden (Thromelastometrie und Thrombozytenfunktionsdiagnostik). Angelehnt an die aktuellen Leitlinien der Bundesärztekammer zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten werden Empfehlungen für die Intervention mit Blutprodukten und hämostatisch wirksamen Medikamenten anhand patientennaher Gerinnungsdiagnostik beim Polytrauma beschrieben.

Abstract

Massively transfused multiple trauma patients commonly develop a complex coagulopathy which needs immediate treatment. Near–patient diagnostic methods are available for the management of this coagulopathy and for the guidance of the therapeutic options with blood products and haemostatic drugs: conventional laboratory analysis methods adapted to the point–of–care (POC) situation (blood gas analysis, point of care PT, APTT and platelet count), and the complex whole blood methods used for near–patient coagulation monitoring (thrombelastometry and platelet function analysis). Based on the new Guidelines of the German Medical Association for the use of blood and plasma derivates, interventions with blood products and haemostatic drugs in multiple trauma patients are suggested. The diagnostic value of near–patient methods for coagulation monitoring is discussed.

Schlüsselwörter:

Gerinnungsmanagement - Koagulopathie - Polytrauma - Point–of–Care - patientennahe Diagnostik

Keywords:

coagulation management - coagulopathy - multiple trauma - point–of–care - near–patient diagnostics

Kernaussagen

• Bei etwa einem Viertel aller polytraumatisierten Patienten treten klinisch relevante Gerinnungsstörungen auf.

• Für die Therapie der Gerinnungsstörung stehen plasmatische und zelluläre Blutprodukte und Hämostyptika zur Verfügung.

• Methoden zur hämostaseologischen Diagnostik sind: Blutgasanalyse, Blutbild (Hämoglobin, Thrombozytenzahl), Globaltests (Quick, PTT, Fibrinogen), Thrombelastometrie.

• Die viskoelastische POC–Analytik liefert Informationen über den zeitlichen Beginn der Gerinnung und die Gerinnselfestigkeit. Dies betrifft die Interaktion von plasmatischer Gerinnung, der Thrombozytenfunktion und der Fibrinolyse.

• Mithilfe des „Damage Control”–Konzepts konnte sowohl der Verbrauch von Blutprodukten als auch die Sterblichkeit Schwerverletzter gesenkt werden.

• Für die Rahmenbedingungen einer intakten Hämostase: schnellstmögliche Korrektur von Hypothermie, Azidose, Anämie und Hypokalzämie.

• FFP–Transfusion: Früh anfangen und ausreichend große Mengen (15–20 ml/kg) geben.

• Fibrinogenkonzentrat: Indikation bei Fg < 150 mg/dl; Dosierung 3–5 g Fibrinogenkonzentrat

• PPSB besteht aus den prokoagulatorischen Faktoren II, VII, IX und X und ist bei Verminderung der Thrombingenerierung eine mögliche Therapieoption, den Prothrombinasekomplex schnell anzuheben.

• Die initiale Dosierung liegt je nach Ausmaß der Gerinnungsstörung bei 20–25 IE/kg KG.

• Indikation für Thrombozytenkonzentrat: Thrombozytenzahl 50–100 /nl bzw. klinisch relevante Thrombozytenfunktionsstörung

• Für die Behandlung der Hyperfibrinolyse steht Tranexamsäure zur Verfügung (10–20 mg/kg KG als Bolus).

• Bei Beeinträchtigung der primären Hämostase kann DDAVP hilfreich sein.

• Rekombinanter aktivierter Faktor VII (rFVIIa) kann im Einzelfall eine sinnvolle Therapieoption darstellen, allerdings nur, wenn die Rahmenbedingungen erfüllt sind, ausreichend Gerinnungssubstrat vorhanden ist und eine strenge Indikationsstellung erfolgt.

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