Gentamicin Intoxikation bei einem Frühgeborenen

Zusammenfassung

Das Aminoglykosid Gentamicin wird trotz geringer therapeutischer Breite und nephro- und ototoxischen Nebenwirkungen in der Neonatologie eingesetzt. Obwohl einzelne Fälle beschrieben wurden, sind die Erfahrungen mit akzidentiellen Überdosierungen begrenzt. Wir berichten den Fall eines Frühgeborenen (geboren nach 32+2 SSW), welches irrtümlich eine einmalige 10-fache Gentamicinüberdosierung erhielt. Unter leichter Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr und Monitoring kam es zu einem raschen Abfall des Gentamicinspiegels von maximal gemessenen 44,5 mg/l (extrapolierter Spitzenspiegel: 65 mg/l). Nephrotoxische oder ototoxische Nebenwirkungen traten im Verlauf nicht auf. Aufgrund der geringen Fallzahl sind generelle Empfehlungen zum Umgang mit Gentamicinintoxikationen gegenwärtig nicht möglich. Daher sollte sich die Therapie an der Nierenfunktion und dem Gentamicinspiegel orientieren. Invasive Maßnahmen wie Dialyse oder Austauschtransfusion bleiben Ausnahmefällen vorbehalten. Der Fall zeigt auch, dass die gegenwärtige Diskussion über die Bedeutung von im Krankenhaus auftretenden Fehlern für die Behandlungssicherheit und Fehlermanagementsysteme fortgesetzt werden sollte.

Abstract

Gentamicin is an aminoglycoside that is widely used in neonatology in spite of its known nephrotoxicity and ototoxicity. Because there are only few cases reported in the literature experience with gentamicin overdosage is limited. We report the case of a preterm (gestational age 32+2 weeks) infant with an accidental administration of a ten-fold dose of gentamicin. The baby was treated with a slight increase of fluid intake and monitoring of renal function and gentamicin levels, respectively. A rapid decrease of the gentamicin level (peak level 44.5 mg/L, extrapolated peak level 65 mg/L) was observed. Nephrotoxicity or ototoxicity did not occur. Because of the small number of described cases, a general recommendation for the management of gentamicin intoxication is not possible. The intensity of treatment depends on renal function and gentamicin level. Only isolated patients will need dialysis or exchange transfusion. The case also demonstrates the need for the continuous discussion about hospital-associated damage and error management systems.

Schlüsselwörter

Gentamicin - Überdosierung - Medikationsfehler

Key words

gentamicin - overdosage - medication error

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