Therapieverzicht und Therapieabbruch – Wie kommt der Arzt zu seiner Entscheidung?

Zusammenfassung

Therapieverzicht und Therapieabbruch gehören zu den schwierigsten Entscheidungen in der Medizin. Dabei ist für den Beginn, die Fortsetzung als auch die Beendigung einer Therapie der mutmaßliche Patientenwille unter Beachtung medizinischer Indikationen und Kontraindikationen entscheidend. Dieser wird oftmals in einer Patientenverfügung fixiert. Leider spiegeln typische Aussagen solchen Verfügungen wie z. B. „für den Fall dass ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, bestimme ich hiermit, dass...” die konkrete Situation des Patienten oft nicht genau wider oder stellen das Behandlungsteam vor die schwierige Frage, ob eine weitgehende Gesundung des individuellen Patienten tatsächlich nicht mehr möglich erscheint. Eine große retrospektive Untersuchung kritisch kranker Patienten ergab, dass 2 verschiedene Prognosescores eine Woche bzw. 24 h vor dem Versterben von Patienten noch in 51 % oder 45 % bzw. in 17 % oder 14 % ein voraussichtliches Überleben für mehr als 2 Monate prognostizierten. Diese Untersuchung verdeutlicht, dass absolute Gewissheit im Hinblick auf die Prognose eines Patienten kaum möglich ist, und somit der Einschätzung des Behandlungsteams, die immer auch von individuellen Wertvorstellungen und Einzelerfahrungen subjektiv geprägt ist, eine erhebliche Bedeutung zukommt. Nicht selten wird daher auch innerhalb eines Behandlungsteam die Frage eines Therapieverzichts kontrovers diskutiert. Fehlt eine eindeutige Willensäußerung des Patienten, muss versucht werden in Gesprächen mit Angehörigen und Freunden des Patienten, dessen mutmaßlichen Willen zu ergründen. Um Konsensentscheidungen mit Angehörigen und auch innerhalb des Behandlungsteams herbeizuführen, kann eine zeitlich befristete Fortsetzung der Therapie mit täglicher Re–Evaluation des Gesamtsituation, oder zunächst der Verzicht auf eine weitere Ausweitung der Therapiemaßnahmen sinnvoll sein. Leider herrscht oftmals eine erhebliche Rechtsunsicherheit, ob eine aktive Therapiereduktion, wie z. B. die Beendigung einer Beatmungstherapie, überhaupt erlaubt ist, oder ob eine solche „aktive Handlung” nicht vielmehr den Straftatbestand der aktiven Sterbehilfe nach § 216 StGB erfüllt. Dabei hat der BGH in mehreren Urteilen eindeutig festgelegt, dass die Nichteinleitung und auch die Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen eine passive Sterbehilfe und damit zulässig ist.

Abstract

To make a decision concerning the withholding and/or withdrawing of therapy is one of the most difficult tasks in medical care. Similar to other treatment decisions, initiation and interruption of therapy should be guided by the medical indication and, in principle, requires informed patient consent even during end–of–life care. However, especially in this situation, patients are frequently not able to give informed consent or to clearly express their wishes regarding therapy. Therefore, in Germany it is widely recommended to draft a ”living will” in order to document the concerned individual's wishes for medical treatment either in general or for specific situations in the case of legal incompetency. Unfortunately, typical phrases of living wills such as ”for the case that I am in the terminal stage of an incurable, lethal disease, I hereby wish that...” often do not exactly match the patient's situation or leave the medical team with the difficult task of precisely predicting the prognosis of an individual patient. However, according to a retrospective analysis of two large databases, even sophisticated scoring systems predicted a survival of more than two months in approximately 50 % of the patients at one week before their actual deaths and again in 15 % of the patients at 24 hours before their deaths. These data emphasise the fact that it is almost impossible to precisely forecast the individual prognosis of terminally or critically ill patients. Consequently, the careful but invariable subjective appraisal of the patient's prognosis and the applicability of the living will by the medical team is of major importance for the decision to withhold or withdraw therapy. Most often, this decision is the result of a cumbersome and controversial debate within the medical team. If a formal living will or any other declaration of the patient's will regarding medical care is lacking, the medical team faces the challenge to explore the patient's putative will by questioning his/her friends and relatives. In order to reach a unanimous decision with relatives and also within the medical team, it may be helpful as a first step to withhold an escalation of therapy for a limited time, while daily reassessing the situation, before it is actively reduced. In Germany, health–care professionals do not always feel certain about the question of whether an active reduction of medical therapy is, in fact, active or passive euthanasia. The German Federal Court of Justice, however, has explicitly stated that withholding and withdrawing therapy is passive euthanasia and as such is legal.

Schlüsselwörter

Therapieverzicht - Therapieabbruch - Patientenverfügung - Sterbebegleitung

Key Words

withhold therapy - withdraw therapy - end of life care

Literatur

• 1 Sprung CL, Cohen SL, Sjokvist P, Baras M, Bulow HH, Hovilehto S, Ledoux D, Lippert A, Maia P, Phelan D, Schobersberger W, Wennberg E, Woodcock T.. End–of–life practices in European intensive care units: the Ethicus Study.  JAMA. 2003;  290 790-797
• 2 Bundesärztekammer. . Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung.  Im Internet: www.bundesaerztekammer.de/downloads/Sterbebegl2004.pdf, Stand. 1;  04 2009
• 3 Lynn J, Harrell Jr. F, Cohn F, Wagner D, Connors Jr. AF. Prognoses of seriously ill hospitalized patients on the days before death: implications for patient care and public policy.  New Horiz. 1997;  5 56-61
• 4 Sprung CL, Maia P, Bulow HH, Ricou B, Armaganidis A, Baras M, Wennberg E, Reinhart K, Cohen SL, Fries DR, Nakos G, Thijs LG.. The importance of religious affiliation and culture on end–of–life decisions in European intensive care units.  Intensive Care Med. 2007;  33 1732-1739
• 5 Sprung CL, Carmel S, Sjokvist P, Baras M, Cohen SL, Maia P, Beishuizen A, Nalos D, Novak I, Svantesson M, Benbenishty J, Henderson B.. Attitudes of European physicians, nurses, patients, and families regarding end–of–life decisions: the ETHICATT study.  Intensive Care Med. 2007;  33 104-110