Bei Osteoporose Risikofaktoren bestimmen!

Zum Beitrag aus DMW 2008; 133: 2416

Beschrieben wird in der o. g. Frage aus der Praxis eine ältere Dame mit einer osteodensitometrisch definierten Osteoporose, bei der wegen einer Nephrolithiasis weder eine Basistherapie der Osteoporose (Kalzium/Vitamin D) noch eine spezifische Therapie durchgeführt wird. Gefragt wird nach einer Therapieempfehlung bei anhaltend gutem Befund sowie im Falle einer Wirbelkörperfraktur.

In der Beantwortung der Problemstellung wird darauf hingewiesen, dass nach den noch gültigen DVO-Leitlinien von 2006 die Indikation zu einer spezifischen Therapie besteht. Weiter wird – angesichts der Nephrolithiasis – die Abklärung einer sekundären Osteoporose empfohlen, unter anderem eine Diagnostik zum Ausschluss einer Hyperkalziurie oder eines Hyperparathyreoidismus.

Zusätzlich wird jedoch „angesichts der guten klinischen Gesamtsituation” in der Antwort von PD Dr. Faßbender irrtümlich noch die Bestimmung von Rheumafaktoren empfohlen. Selbst bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) ist der Rheumafaktor nur bei einem Teil der Patienten nachweisbar, im Gesamtkollektiv der RA-Patienten bei ca. 70 %, im ersten Jahr der Erkrankung bei 30 bis 40 %. Bei den Altersformen der RA – der so genannten LORA (Late Onset Rheumatoide Arthritis) – ist er nur selten nachweisbar. Somit hätte der Rheumafaktor (RF) selbst bei Vorliegen einer RA nur eine geringe Aussagekraft. Die rheumatoide Arthritis ist eine Erkrankung, bei deren Diagnose die klinischen Kriterien führend sind. Durch die Beschreibung eines „blendenden körperlichen Zustandes” ist eine solche Diagnose schon weitgehend ausgeschlossen. Bei korrekter Abklärung nach den DVO-Leitlinien wurde sicher auch eine Basislaboruntersuchung entsprechend der Leitlinien durchgeführt. Bei einer LORA wäre hier eine erhöhte BSG/CRP aufgefallen, ein Befund, der bei einer aktiven RA fast regelhaft auftritt. Die Bestimmung eines Rheumafaktors ist verzichtbar. Die Abklärung des Hintergrundes der Nephrolithiasis sollte natürlich erfolgen.

Erhoben werden sollten hingegen die Risikofaktoren einer Osteoporose. Die Aussagekraft einer Knochendichtemessung wird durch die parallele Erhebung der Risikofaktoren deutlich erhöht. (Hierfür stehen standardisierte Risiko-Fragebögen, z. B. von Prof. Abendroth, zur Verfügung.)

In der Antwort von PD Faßbender wird ausdrücklich die Bestimmung von RF empfohlen, gemeint ist die Erhebung von Risikofaktoren. Warum in der publizierten Version hieraus fälschlich die Bestimmung von RF (Rheumafaktor) wurde, bleibt unklar.

Zur Frage der Therapienotwendigkeit ergeben sich durch den zwischenzeitlich publizierten Entwurf der Osteoporose-Leitlinien 2009 (www.dv-osteologie) neue Aspekte: Man muss bedenken, dass eine Wirbelkörperfraktur mit einer für den osteoporotischen Wirbelkörper inadäquaten Belastung – meist mit einem Sturz – einhergeht. Angesichts der beschriebenen Konstellation einer offenbar hochaktiven älteren Dame ist die Sturzwahrscheinlichkeit als eher gering einzuschätzen (die Sturzanamnese ist Teil der „Erhebung der Risikofaktoren”). Bereits in der Beantwortung der Frage einer Therapieindikation wurde – abweichend von den Leitlinienempfehlungen 2006 als Einzelfallentscheidung – auf die Empfehlung einer Osteoporose-Therapie verzichtet.

In der Langfassung des DVO-Leitlinienentwurfes 2009 ist für solche Situationen die Möglichkeit der Verschiebung der Therapie-Indikation abweichend vom Ausgangs-BMD-Wert (Bone-Mineral-Density-Wert) ausdrücklich vorgesehen.

Sollte aber eine Wirbelkörperfraktur eintreten, so sollte ebenfalls eine Behandlung entsprechend der DVO-Leitlinien erfolgen: Schmerztherapie bei einer schmerzhaften Fraktur sowie Mobilisierung und gleichzeitig konsequente Einleitung einer Basistherapie und einer spezifischen Therapie der Osteoporose. Eine Kyphoplastie oder Vertebroplastie kann erwogen werden, falls in einem adäquaten Zeitraum (nach dem aktuellen Leitlinienentwurf nach 3 Wochen) die Schmerzen durch eine optimale konservative Therapie nicht beherrscht werden können. Eine solche „minimal invasive” Therapie ist aber eine lokale Therapie und wirkt nicht gegen das hohe Risiko von nachfolgenden Frakturen, so dass die Kyphoplastie oder Vertebroplastie, bei adäquater Indikation, eine medikamentöse Therapie nicht ersetzt, sondern nur ergänzt.