Rechtsseitige Kunstklappenthrombose

Zusammenfassung

Anamnese: Eine 33-jährige Frau (Pat. A) wurde 4 Jahre nach operativer Korrektur einer Fallot-Tetralogie mit Kunstklappenersatz in Pulmonalposition (CarboMedics Doppelflügelprothese, Durchmesser [DM] 31 mm) aufgrund von Dyspnoe und thorakalen Schmerzen im Rahmen einer Gastroenteritis stationär aufgenommen. Eine 55-jährige Frau (Pat. B) wurde 25 Jahre nach Endokarditis und 15 Jahre nach Kunstklappenersatz (St. Jude Medical Doppelflügelprothese, DM 31 mm) einer degenerierten Bioprothese in Tricuspidalkposition (Hancock, DM 31 mm) aufgrund von Dyspnoe und Herzrasen stationär aufgenommen. Bei Pat. A war ein 3 – 4/6-Crescendo-Decrescendo-Systolikum im 2. – 4. ICR links parasternal mit einem 2/6 frühdiastolischen Decrescendo zu auskultieren, bei Pat. B ein hochfrequentes 3/6-Holosystolikum und ein 2 – 3/6-niederfrequentes Diastolikum im 4. ICR links parasternal. Bei beiden Patientinnen fehlte der Klappenklick.

Untersuchungen: Bei Pat. A war die LDH erhöht (404 U/l, Norm: bis 247 U/l), bei Pat B γ-GT (108 U/l [bis 38 U/l]) und Fibrinogen (449 mg/dl [180 – 350 mg/dl]). Der INR-Wert lag in beiden Fällen im subtherapeutischen Bereich: 1,65 bzw. 1,93. Elektrokardiographisch fand sich ein normofrequenter Sinusrhythmus mit komplettem Rechtsschenkelblock und ungestörter Repolarisation (Pat. A) bzw. ein tachykardes, typisches Vorhofflattern mit 2 : 1-Überleitung bei komplettem Rechtsschenkelblock und terminal negativen T-Wellen V1 – V5 (Pat B). Mittels Klappendurchleuchtung wurden die fixierten bzw. hypomobilen Prothesenflügel infolge einer Kunstklappenthrombose dokumentiert. Dopplerechokardiographisch bestätigte sich die funktionelle Stenose der Kunstprothese in Pulmonal- (Spitzengradient 73 mm Hg, mittlerer Gradient 34 mm Hg) bzw. Tricuspidalposition (Spitzengradient 16,7 mm Hg, mittlerer Gradient 8,5 mm Hg).

Therapie und Verlauf: Beide Patientinnen erhielten unverzüglich Heparin und eine Urokinase-Lysetherapie (4400 U/kg Körpergewicht als Bolus über 10 min, gefolgt von 4400 U/kg pro h über 12 h). Die Kontrolle mittels Klappendurchleuchtung belegte in beiden Fällen eine regelrechte Öffnungs- und Schließbewegung der Kunstprothesenflügel. Der dopplerechokardiographisch bestimmte Spitzengradient fiel auf 18,0 bzw. 6,6 mm Hg, der mittlere Gradient auf 9,0 bzw. 2,6 mm Hg. Komplikationen (Blutung, Embolie, verzögerte chirurgische Intervention, Rethrombosierung) wurden nicht beobachtet. Beide Patientinnen waren beschwerdefrei. Unter effektiver oraler Antikoagulation war die Kunstklappenfunktion nach 12 bzw. 4 Monaten regelrecht.

Folgerung: Bei rechtsseitigen Kunstklappenthrombosen scheint die Thrombolyse eine wirksame und sichere Therapieoption darzustellen; sie sollte als Therapie der ersten Wahl zur Anwendung kommen. Die Klappendurchleuchtung ist eine einfache und sichere Methode für die Diagnosestellung und Therapiekontrolle einer Kunstklappenthrombose nach Thrombolyse.

Summary

History: A 33-year-old woman (Pt. A) with a prosthetic cardiac valve in the pulmonary position [CarboMedics bileaflet valve, diameter 23 mm] as part of the repair of a tetralogy of Fallot 4 years previously, and a 51-year-old woman (Pt. B) with a prosthetic cardiac valve [St. Jude Medical bileaflet valve, diameter 31 mm] inserted in tricuspid position as replacement of a degenerated Hancock bioprosthetic valve inserted 15 years previously, 10 years after an episode of endocarditis, were admitted to hospital with dyspnea and chest pain and dyspnea and tachycardia, respectively.

Investigations: Pt. A had a 3 – 4/6 crescendo-decrescendo systolic murmur and a 2/6 early diastolic decrescendo murmur over the 2nd to 4th right intercostal space (ICS), while Pt. B had a 3/6 holosystolic murmur and a 2 – 3/6 diastolic murmur over the 4th right ICS. Closing click was missing in both patients. Blood tests demonstrated an elevated LDH (404 U/l) in Pt. A and an elevated GGT (108 U/l) and fibrinogen (449 mg/dl) in Pt. B. Anticoagulation was below the therapeutic level, with an INR value of 1,65 and 1,93, respectively. The electrocardiogram showed sinus rhythm, right bundle branch block and an isoelectric ST-segment (Pt. A) and a typical high-frequency atrial flutter with a 2:1 block, right bundle branch block and terminal T-wave inversions in leads V1 to V5 (Pt. B). Cinefluoroscopy showed rigid and hypomobile leaflets as a result of prosthetic cardiac valve thrombosis. Doppler echocardiography confirmed the stenosis of the prosthetic valve in the pulmonary position (peak gradient 73 mm Hg, mean gradient 34 mm Hg) and the tricuspid position (mean gradient 8.48 mm Hg, peak gradient 16.73 mm Hg).

Treatment and course: Both patients were treated with unfractionated heparin and urokinase single-bolus injection of 4400 U/kg over 10 min followed by an infusion of 4400 U/kg/h over 12 h. Both patients had an abnormal opening angle, which improved to a normal opening and closing angle. Doppler echocardiography demonstrated decreased peak (18.0 and 6.6 mm Hg, respectively) and median gradients (9.0 and 2.6 mm Hg, respectively). No further complications (such as bleeding, embolism, delayed surgical treatment, rethrombosis) had occurred, and both patients became asymptomatic. After oral anticoagulation in a therapeutic INR range for 12 and 4 months, respectively, prosthetic heart valve function continued to be normal in both patients.

Conclusion: Thrombolysis appears to be an efficacious and safe treatment in patients with thrombosis of a prosthetic cardiac valve in the pulmonary or tricuspid position, and it may be used as first-line therapy. Cinefluoroscopy is a simple and accurate method both in the diagnosis of prosthetic cardiac valve thrombosis and in following the response to thrombolytic treatment.

Schlüsselwörter

Kunstklappenthrombose - Klappendurchleuchtung - Echokardiographie - Thrombolyse - Urokinase

Keywords

prosthetic cardiac valve thrombosis - fluoroscopy - echocardiography - thrombolysis - urokinase

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