Endometriose[*]

Inzidenz – Ätiologie – Lokalisation

Obwohl die Endometriose erstmals bereits im späten 17. Jahrhundert beschrieben wurde, wird diese Erkrankung bis heute aufgrund des leider weitgehend fehlenden wissenschaftlichen und klinischen Interesses häufig als „forgotten disease“ bezeichnet [1]. Selbst in aktuellen Abhandlungen über Erkrankungen des Menschen (Encyclopedia of Medical History, 1985 und The Cambridge World History of Human disease, 1993) sucht man vergebens nach einem Hinweis auf Endometriose [2], [3]. Angesichts der hohen Prävalenz der Erkrankung erscheint dies verwunderlich. Ein Grund liegt sicherlich in der weitgehend unverstandenen Ätiologie sowie der schwierigen Diagnostik und Therapie dieser rätselhaften Erkrankung. Dieser Refresher soll eine kurze, sicherlich nicht allumfassende Darstellung der Erkrankung geben, um sie weiter in den Mittelpunkt des klinischen und basiswissenschaftlichen Interesses zu rücken. Dies scheint aufgrund des hohen Leidensdrucks der Patientinnen sowie nicht zuletzt auch der hohen volkswirtschaftlichen Bedeutung der Endometriose durch Arbeitsausfall und medizinischen Aufwand mehr als überfällig zu sein.

Endometriose

Endometriose: Auftreten endometrialer Zellverbände außerhalb des Cavum uteri.

ist definiert als das Auftreten von endometrialen Zellverbänden außerhalb des Cavum uteri. Sie ist eine chronische Erkrankung, die 4–30 % aller Frauen im reproduktionsfähigen Alter betrifft und damit die häufigste gynäkologische Erkrankung darstellt. Schätzungen gehen davon aus, dass bis zu 50 % der betroffenen Frauen Infertilitätsprobleme haben [9]. Die erhöhte Prävalenz unter Erstlinienverwandten lässt auf eine genetische Prädisposition schließen [8].

Die Pathogenese ist unklar, wobei 2 Haupttheorien zur Krankheitsentstehung existieren. Die Meyersche Metaplasietheorie

Meyersche Metaplasietheorie: Metaplastische Zellen entwickeln sich in der Embryonalphase oder Adoleszenz zu Endometriumzellen.

[9] geht von metaplastischen Zellen aus, die in der frühen Embryonalentwicklung oder aber auch in der Adoleszenz eine Fehldifferenzierung zu Endometriumzellen durchlaufen haben. Die allgemein favorisierte Theorie ist die Transplantations- oder Verschleppungstheorie nach Sampson

Transplantations- oder Verschleppungstheorie nach Sampson: Adhäsion und Invasion von Zellen, die durch retrograde Menstruation in den Bauchraum gelangen.

[10]. Durch retrograde Menstruation gelangen Zellen in den Bauchraum. Es kommt dann, ähnlich wie bei malignen Tumorzellen, zur Adhäsion und Invasion. Tierexperimentell konnte durch intraperitoneale Injektion von Menstrualblut [11] oder Transplantation [12] von Endometrium eine Endometriose induziert werden. Obwohl bei mehr als 90 % der Frauen eine retrograde Menstruation beobachtet werden kann, bleibt unklar, warum nur ein Teil dieser Frauen Endometriose entwickelt. Als Ursache werden neben peritonealen Veränderungen auch Veränderungen des eutopen Endometriums sowie Immunfaktoren diskutiert. Eine Renaissance erlebt die Metaplasietheorie jedoch in Einzelfallbeobachtungen von Endometriose bei Frauen mit primärer Amenorrhö, Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-(MRKH-) Syndrom oder bei Männern mit Prostatakarzinom. Hier müssen andere, ggf. zusätzliche Faktoren an der Krankheitsentstehung beteiligt sein.

Klassischerweise wird in Deutschland die Endometriose nach ihrer Lokalisation in Endometriosis genitalis interna, Endometriosis genitalis externa und Endometriosis extragenitalis eingeteilt:

Endometriosis genitalis interna = Adenomyosis uteri: Betroffen ist das Myometrium. Endometriosis genitalis externa: Betroffen sind die inneren weiblichen Geschlechtsorgane im kleinen Becken, d. h. Tube, Ovarien, Beckenperitoneum. Endometriosis extragenitalis: Betroffen sein können Appendix, Darm, Blase, Scheide, aber auch seltenere Lokalisationen wie Lunge, Leber, Pankreas, ZNS oder Lymphknoten.

Zur klinischen/intraoperativen Klassifikation

Die Klassifikation der ASRM ist die gängigste, obwohl sie nicht optimal ist.

stehen mehrere Stadieneinteilungen zur Verfügung. Am weitesten verbreitet ist die der American Society for Reproductive Medicine (ASRM) [13], die aus der American Fertility Society (AFS-Klassifikation) hervorgegangen ist ([Abb. 1]). Obwohl diese in den meisten Kliniken angewendet wird, handelt es sich unter mehreren Gesichtspunkten nur um eine suboptimale Klassifikation. So findet die organübergreifende, tief infiltrierende und von intraabdominal nicht einsehbare Endometriose ebenso wenig Berücksichtigung wie die Korrelation der Ausdehnung der Endometriose mit dem Beschwerdebild der Patientin, die Aktivitätszustände oder die Infertilität. Eine deutschsprachige Arbeitsgruppe erarbeitete aus diesem Grund den ENZIAN-Score. Dieser dient insbesondere einer optimierten Klassifikation der organübergreifenden, tief infiltrierenden Endometriose. Er orientiert sich anhand der Ausdehnung in verschiedene Kompartimente an onkologischen Stadieneinteilungen [14]. Obwohl eine Evaluierung des Scores noch aussteht, könnte sich dieser bei konsequenter Umsetzung als wertvoller Bestandteil in der klinischen Anwendung etablieren.

Abb. 1 Deutsche Übersetzung der Stadieneinteilung nach ASRM (Amercican Society for Reproductive Medicine 1997).

1 Mod. nach Erstveröffentlichung Geburtsh Frauenheilk 2006; 66: R61–R88

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1 Mod. nach Erstveröffentlichung Geburtsh Frauenheilk 2006; 66: R61–R88