Korneale Epitheliopathie nach Trabekulektomie mit postoperativer subkonjunktivaler 5-Fluorouracil-Injektion

Zusammenfassung

Einleitung: Der Erfolg der Trabekulektomie zur Behandlung von medikamentös nicht beherrschbaren Glaukomen hängt wesentlich von postoperativen Vernarbungsreaktionen des Sickerkissens ab. Antimetaboliten wie Mitomycin C (MMC) und 5-Fluorouracil (5-FU) können diese Vernarbungsprozesse hemmen. Die vorliegende Studie evaluiert die Inzidenz und Langzeitprognose von Schäden des Hornhautepithels als Nebenwirkung der Antimetabolitentherapie bei Patienten mit Trabekulektomie und intraoperativer MMC- oder 5-FU-Applikation sowie unterschiedlich hohen Dosierungen von postoperativer, subkonjunktivaler 5-FU-Applikation. Methoden: 381 Patienten, welche sich einer Trabekulektomie mit intraoperativer 5-FU- (Gruppe A, n = 169) oder MMC- (Gruppe B, n = 212) Applikation unterzogen hatten, wurden in einer retrospektiven, nicht randomisierten, vergleichenden Studie eingeschlossen. Aufgrund der morphologischen Kriterien der Würzburger Sickerkissenklassifikation erhielten 30 Augen aus Gruppe A (26 Augen aus Gruppe B) postoperativ kein 5-FU- (Kontrollgruppe), bei 67 (93) Operationen wurden bis zu 7 postoperative 5-FU-Injektionen mit jeweils 5 mg 5-FU (Normaldosisgruppe) und bei 72 (93) Operationen mehr als 7 Injektionen (Hochdosisgruppe) appliziert. Der Hornhautepithelbefund wurde routinemäßig mittels Spaltlampenmikroskopie und Fluoreszein dokumentiert. Der intraokulare Druck wurde mit dem Goldmann-Applanationstonometer gemessen. Ergebnisse: Die mittlere postoperative 5-FU-Gesamtdosis lag in der Normaldosisgruppe für Gruppe A bei 25,8 ± 9,1 mg (Gruppe B: 28,4 ± 7,5 mg) und in der Hochdosisgruppe bei 54,2 ± 10,9 mg 5-FU (51,7 ± 11,8 mg). Dosisabhängig kam es in der frühpostoperativen Zeit zu einer Hornhauterosio. Die Erosioinzidenz betrug in der Kontrollgruppe 16,7 % (26,9 %), in der Normaldosisgruppe in 55,2 % (47,3 %) und in der Hochdosisgruppe in 77,8 % (59,1 %) (p < 0,05). Zwischen den Gruppen A und B lag kein signifikanter Unterschied vor (p = 0,073). Die mittlere Drucksenkung in mmHg 12 Monate nach Trabekulektomie zeigte keinen signifikanten Unterschied. Diskussion: Bei beginnender Sickerkissenvernarbung ermöglicht die subkonjunktivale Injektion von 5-FU nach Trabekulektomie eine Senkung des intraokularen Druckes vergleichbar dem Verlauf ohne Bindehautvernarbung. Mit steigender Dosis kommt es jedoch zu einer höheren Inzidenz von kornealen Erosionen. Da langfristige Hornhautkomplikationen sehr selten sind, rechtfertigt eine Risiko-Nutzen-Abwägung jedoch den Einsatz von 5-Fluorouracil nach Glaukom-Filtrationschirurgie.

Abstract

Purpose: The success of trabeculectomy in glaucoma not sufficiently controlled by maximal medical therapy substantially depends on postoperative scarring of the filtering bleb. This process of scarring can be inhibited by antimetabolites like mitomycin C (MMC) and 5-fluorouracil (5-FU). The aim of this study is the evaluation of incidence and long-term outcome of corneal surface defects and intraocular pressure following MMC- or 5FU-trabeculectomy using different doses of postoperative 5FU. Methods: A retrospective, non-randomised comparative study of 381 patients undergoing trabeculectomy with intraoperative application of either 5FU (group A, n = 169) or MMC (group B, n = 212) was performed. Based on the Wuerzburg bleb classification score (WBCS) for postoperative wound healing evaluation, 30 of these operations of group A (group B: n = 26) did not receive 5 FU postoperatively (controls), 67 (93) received up to 7 postoperative injections of 5 mg 5 FU (normal dosage group), and 72 (93) received more than 7 injections (high dosage group). Surface epithelial defects were routinely assessed by slit-lamp microscopy and fluorescein staining. Intraocular pressure (IOP) was measured by Goldmann applanation tonometry. Results: In the normal dosage group the mean total dose of 5 FU was 25.8 ± 9.1 mg in group A (group B: 28.4 ± 7.5 mg) and in the high dosage group 54.2 ± 10.9 mg 5 FU (51.7 ± 11.8 mg), respectively. Increased doses of postoperative 5 FU induced more frequent corneal erosions in both groups. Corneal erosions were seen in controls in 16.7 % (26.9 %), in the normal dosage group in 55.2 % (47.3 %) and in the high dosage group in 77.8 % (59.1 %) in group A and group B, respectively. The incidence of a corneal erosion between group A and group B did not differ significantly (p = 0.074). The mean reduction of intraocular pressure in mmHg did not show a significant difference 12 months after trabeculectomy between controls and postoperative 5-FU operations. Conclusion: In eyes with beginning scarring of the filtering bleb after trabeculectomy the subconjunctival injection of 5-FU allows a similar reduction of intraocular pressure as in eyes without scarring. Corneal epitheliopathy following trabeculectomy and postoperative 5 FU is dose-dependent with higher doses leading to a higher incidence of corneal erosions. As serious corneal long-term complications are rare, risk-benefit analysis justifies the application of 5-FU after filtrating glaucoma surgery.

Schlüsselwörter

Limbusstammzellinsuffizienz - Glaukom - Epitheliopathie - Trabekulektomie - 5-Fluorouracil - Mitomycin C

Key words

limbal stem cell deficiency - glaucoma - epitheliopathy - trabeculectomy - 5-fluorouracil - mitomycin C

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