Kommentar der Kommission Uterus der AGO zum Konsensuspapier des 3. Radiologisch-gynäkologischen Expertentreffens zur Behandlung von Uterusmyomen durch Uterusarterienembolisation (UAE) in München, 15. Januar 2010

Als Resultat des dritten radiologisch-gynäkologischen Expertentreffens zur Behandlung von Uterusmyomen durch Uterusarterienembolisation (UAE) liegt ein Papier vor (T Kröncke, M. David, Fortschr Röntgenstr 2010: 182: 615 – 617). Die Kommission Uterus der AGO möchte dazu als Denkanstoß den folgenden Kommentar der ärztlichen Öffentlichkeit übergeben. Letztlich sollten wir Frauenärzte die Verantwortung für eine umfassende Beratung der Patientinnen mit symptomatischem Uterus myomatosus übernehmen.

Die UAE wurde zur Therapie symptomatischer Myome vor gut 15 Jahren eingeführt [1]. Die UAE wird im Konsensuspapier als „Alternative zum operativen Vorgehen” bezeichnet, wobei offenbleibt, welches operative Vorgehen im Einzelfall gemeint ist. Im Papier findet sich keine ausgewogene Darstellung der chirurgischen Möglichkeiten, insbesondere die Uterus erhaltende Enukleation. So wird z. B. im Abschnitt „UAE bei Patientinnen mit Kinderwunsch” ausgeführt: „Bevor bei einer Patientin mit nicht abgeschlossener Familienplanung eine Hysterektomie in Erwägung gezogen wird, sollte die Möglichkeit einer UAE geprüft werden”. Die Kommission Uterus – und mit ihr wohl alle operativ tätigen Gynäkologen – geht davon aus, dass einer Frau ohne abgeschlossene Familienplanung weder eine Hysterektomie noch die UAE empfohlen wird, hier ist klar die Uterus konservierende Operation die Therapie der Wahl, wenn eine entsprechende Indikation zur Therapie symptomatischer Myome vorliegt.

Bei den „Nebenwirkungen” werden tabellarisch unter „Postembolisationssyndrom” in Klammern „Unterbauchschmerzen” erwähnt. Jeder Kliniker, der Verläufe nach UAE kennt, hat Fälle mit erheblichen, über Tage anhaltenden Schmerzen beobachtet – deutlich mehr als nach operativem Vorgehen –, sodass einige Einrichtungen dazu übergegangen sind, UAE nur nach Applikation einer Periduralanästhesie für die weitere Schmerztherapie durchzuführen. Diese Nebenwirkung hätte mehr Raum verdient.

Die Strahlenbelastung der Ovarien bei der UAE ist nach unserer Auffassung ein ungelöstes und deshalb auszuweisendes Problem. Literaturrecherchen haben ergeben, dass die absorbierte Ovariendosis 0,223 Gy beträgt bei einer in der Literatur mitgeteilten mittleren Durchleuchtungszeit von 21,89 min [4]. Wenngleich akute Wirkungen davon aller Wahrscheinlichkeit nach nicht zu erwarten sind, wissen wir gleichwohl noch zu wenig über die Langzeitfolgen hinsichtlich der Ovarfunktion und des Entartungsrisikos [2]. Im UAE-Papier wird hervorgehoben, dass die Durchleuchtungszeit unter 20 min betragen sollte (vgl. oben). Offenbar ist das in vielen Fällen nicht zu gewährleisten [4]. Das „Flächendosisprodukt”, wie im Papier angeführt, erscheint uns als eher verwirrend zur Beschreibung der Strahlenbelastung der Ovarien.

Ein weiterer Punkt betrifft die nach erfolgter UAE der Patientin zu empfehlende Antikonzeption. Die Kosten dafür trägt die Patientin. Nach einer Hysterektomie stellt sich dieses Problem für die betroffene Frau nicht.

Völlig willkürlich erscheint die Bewertung des Relativgewichts der UAE im Vergleich zum operativen Vorgehen. Es ist nicht einzusehen, dass das operative Bemühen – jeder operierende Gynäkologe weiß, was es bedeutet, eine Myomenukleation bei mutiplem, komplexem Befall mit anschließender Rekonstruktion, sei es offen, sei es laparoskopisch, durchzuführen – pekuniär dermaßen ins Hintertreffen gerät.

Zusammenfassend verstehen wir unseren Kommentar durchaus als Plädoyer für die operative Gynäkologie. Die Langzeiterfolgsrate ist nach Hysterektomie insgesamt höher als nach UAE zu veranschlagen: 16 – 20 % der Patientinnen, die sich einer UAE unterzogen hatten, benötigen eine erneute Behandlung wegen ihrer Myome [3] [5]. Die UAE ist eine Option und eher selten eine Alternative.

G. Emons, Universitäts-Frauenklinik Göttingen
L. Kiesel, Universitäts-Frauenklinik Münster
I. Runnebaum, Universitäts-Frauenklinik Jena
U. Ulrich, Frauenklinik, Martin-Luther-Krankenhaus, Berlin für die Kommission Uterus der AGO

Prof. Dr. med. Uwe Ulrich
Sprecher der Kommission Uterus der AGO, Frauenklinik, Martin-Luther-Krankenhaus Berlin, Caspar-Theyß-Str. 27 – 31, 14193 Berlin
Tel. ++ 49 / 30 / 89 55 33 11
Fax ++ 49 /30 / 89 55 33 66
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Literatur

• 1 David M, Kröncke T. Myomtherapie: Alternativen zur Hysterektomie.  Frauenarzt. 2010;  51 422-430
• 2 Herrmann T, Baumann M, Dörr W (Hrsg.). Klinische Strahlenbiologie – kurz und bündig. Elsevier/Urban und Fischer. München; 2006 4.Aufl
• 3 Spies J B, Bruno J, Czeyda-Pommersheim F et al. Long-term outcome of uterine artery embolization of leiomyomata.  Obstet Gynecol. 2005;  106 933-939
• 4 VogI T J, Jacobi V, Gätje R et al. Embolization of symptomatic myomas (UAE): technique, indication and results.  Fortschr Röntgenstr. 2003;  175 1032-1041
• 5 Walker W J, Barton-Smith P. Long-term follow-up of uterine artery embolisation – an effective alternative in the treatment of fibroids.  Br J Obstet Gynaecol. 2006;  113 464-468
• 6 Hehenkamp W J et al. Pain and return to daily activities after uterine artery embolization and hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: results from the randomized EMMY trial.  Cardiovasc Intervent Radiol. 2006;  29 179-187