Zusammenfassung
Hintergrund: Während für
die Initialtherapie der HIV-Infektion evidenzbasierte Empfehlungen
für die Auswahl der antiretroviralen Kombinationstherapie
(cART) bestehen, existieren zur Zweit-Therapie nach erstem virologischem
Versagen keine vergleichenden Studien zur Langzeiteffektivität verschiedener
Therapiekombinationen. Ziel dieser Studie war die Analyse unterschiedlicher
Strategien für die Zweit-Therapie nach virologischem Versagen
einer initialen Protease-Inhibitor-basierten Therapie, spezifisch
der Vergleich zwischen dem Wechsel zu einem anderen Protease-Inhibitor
(PI) und dem Klassenwechsel auf einen nicht-nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitor
(NNRTI).
Patienten und Methodik: Patienten des
Projektes „Klinische Surveillance der HIV-Krankheit” (ClinSurv)
des Robert-Koch-Instituts wurden in eine retrospektiv ausgewertete
Kohortenstudie (1999 bis 2008) eingeschlossen. Für 157
von 14 377 Patienten der ClinSurv-Kohorte war ein Therapiewechsel
nach virologischem Versagen der Erst-Therapie über mindestens
3 Monate dokumentiert. 84 der 157 Patienten (54 %)
hatten eine PI-basierte Erst-Therapie. 51 der 84 Patienten (61 %) wechselten
auf einen anderen PI (Gruppe 1) und 33 (39 %)
auf einen NNRTI (Gruppe 2). Analysiert wurden die Zeit nach Therapiewechsel
bis zur Viruslastsenkung unter die Nachweisgrenze, die Dauer der
erfolgreichen Zweit-Therapie und die Wahrscheinlichkeit für
virologisches Versagen unter Zweit-Therapie.
Ergebnisse: Die mediane Zeit bis zum
virologischen Erfolg war mit 88 Tagen in Gruppe 1 und 57 Tagen in
Gruppe 2 nicht signifikant unterschiedlich (p = 0,16).
Nach > 3000 Tagen waren in Gruppe 2 mit Klassenwechsel
auf NNRTI noch > 50 % der Patienten
erfolgreich behandelt, das Risiko eines virologischen Versagens
damit deutlich niedriger als in der Gruppe 1 mit Wechsel innerhalb der
PI, wo die mediane Zweit-Therapie-Dauer lediglich 581 Tage betrug.
In der multivariaten Cox-Regressionsanalyse war keine der untersuchten
Kovariaten ein signifikanter Prädiktor der Dauer der Zweit-Therapie
oder ein Störfaktor. Es ergab sich für die Gruppe
1, die innerhalb der PI wechselte, ein > 2-faches
Risiko, während der Beobachtungszeit ein virologisches
Versagen zu erleiden (HR = 2,3; 95 %CI
1,1 – 4,9; p = 0,03).
Folgerung: Nach virologischem Versagen
einer PI-basierten Erst-Therapie hat ein Klassenwechsel von PI auf
NNRTI Vorteile bezüglich der langfristigen Wirksamkeit
der Zweit-Therapie.
Abstract
Background and objective: While there
are evidence-based recommendations for the initial combination antiretroviral treatment
(cART) of HIV infection, there are no comparative studies on long-term
efficacy of different second-line strategies after initial virological
failure. The aim of this study was to compare different second-line
strategies after virological failure of an initial protease inhibitor
(PI) based regimen, specifically the comparison between change to
a different PI and class change to a non-nucleoside reverse transcriptase
inhibitor (NNRTI).
Patients and methods: This cohort study
retrospectively analyzed patient data documented for the Clinical
Surveillance of HIV Disease project (ClinSurv) between 1999 and
2008, run by the Robert Koch Institute in Berlin, Germany. Follow-up
data for at least three months of a treatment switch after virological
failure of the first-line regimen were available for 157 patients
out of the 14,377 patients in the ClinSurv cohort. Eighty-four (54 %) of
these had a PI-based first-line regimen and were therefore included
into the analysis. Fifty-one (61 %) of the 84
patients were switched to a different PI (group 1), 33 (39 %)
to a NNRTI (group 2). Primary end points were the probability of
virological failure of the second-line regimen, the duration of
a successful second-line regimen and the time to suppression of
viral load below the level of detectability.
Results : There was no significant difference
in the median time to virological suppression with 88 days in group
1 and 57 days in group 2 (p = 0.16).
After > 3,000 days more than 50 % of
patients in group 2 (class switch to NNRTI) were still on an effective
regimen, their risk of virologic failure thus was significantly lower
than in group 1 (switch to a different PI), where the median duration
of second-line therapy was only 581 days. Multivariate Cox regression
analysis did not identify any of the available covariates as significant
predictors of duration of the second-line treatment or as confounders.
For group 1, with patients switching within the PI class, there
was a more than two-fold risk of virological failure during the
time of observation (HR = 2.3; 95 %CI
1.1 – 4.9; p = 0.03).
Conclusion: Class switch to a NNRTI
as opposed to changing to a different PI following virological failure
of a PI-based first-line regimen is associated with significantly
better durability of the second-line regimen.
Schlüsselwörter
HIV-Therapie - virologisches Versagen - Zweit-Therapie - Therapieumstellung - Klassenwechsel
Keywords
HIV treatment - virological failure - second-line therapy - modified antiretroviral treatment - drug class switch
