Tuberkulosereaktivierung mit Mycobacterium-bovis-Infektion der Mundschleimhaut unter Immunsuppression

Zusammenfassung

Anamnese: Eine 70-jährige Frau, die aufgrund einer rheumatoiden Arthritis bereits seit über 5 Jahren mit Tumornekrosefaktor-alpha-Inhibitoren (TNFα-Blockern) immunsuppressiv behandelt wurde, wurde mit therapieresistenten oralen Ulzerationen und ausgeprägter Weichteilschwellung am linken Oberkiefer zugewiesen.

Untersuchung/Diagnostik: Mehrfache Biopsien der Mundschleimhaut ergaben die histopathologischen Ergebnisse einer granulomatösen, fokal nekrotisierenden Entzündung. In den Biopsien wurde Mycobacterium bovis gefunden, eine heute in Deutschland nur noch selten nachgewiesene Spezies des Mycobacterium-tuberculosis-Komplex. Auf gezieltes Nachfragen gab die Patientin an, dass sie als Schülerin wegen einer „Lungenkrankheit” vom Gesundheitsamt betreut und mehrfach geröntgt worden war.

Therapie und Verlauf: Die Patientin wurde zunächst empirisch mit einer klassischen Vierfachtherapie bestehend aus Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Ethambutol (EMB) und Pyrazinamid (PZA) antituberkulotisch behandelt. Darunter zeigte sich eine rasche klinische Besserung. Wegen der für Mycobacterium bovis charakteristischen PZA-Resistenz wurde dieses gegen Moxifloxacin ausgetauscht.

Folgerung: Ungewöhnliche entzündliche Veränderungen bei Immunsuppression mit TNFα-Blockern sollten differenzialdiagnostisch stets an eine Tuberkulose denken lassen. Hier gibt die genaue Anamneseerhebung oft nützliche Hinweise.

Abstract

History: A 70-year-old woman who had for five years been treated with tumour necrosis factor (TNF)-a-inhibitors for rheumatoid arthritis was admitted because of treatment-refractory oral ulcerations and persisting considerable soft-tissue swelling over the left maxilla.

Investigations and diagnosis: Multiple mucosal biopsies from the left maxillary sinus revealed necrotizing granulomatous inflammation suspicious of mycobacterial infection. This was subsequently confirmed in concurrent microbiological cultures and ultimately identified as Mycobacterium bovis. This species of the mycobacterium tuberculosis complex has in recent times rarely been seen in clinical practice in Germany. On further questioning the patient reported that she had been treated for „lung disease” as a schoolgirl.

Treatment and course: The patient was isolated and quadruple therapy with isoniazide (INH), rifampin (RMP), ethambutol (EMB) and pyrazinamide (PZA) was initiated. Rapid improvement of her condition occurred within two weeks. When microbiological sub-typing using 16s-RNA sequencing had confirmed M. bovis, PZA was replaced by moxifloxacin.

Conclusion: When investigating the cause of treatment-refractory infections and ulcerations, particularly among immunosuppressed patients, consideration should always be given to mycobacterial infections. Detailed and targeted history-taking is vital.

Schlüsselwörter

Tuberkulose - TNFα-Inhibitoren - Immunsuppression - rheumatoide Arthritis - Mycobacterium bovis

Keywords

tuberculosis - TNF-a-inhibitors - rheumatoid arthritis - Mycobacterium bovis

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