Seit einiger Zeit werden vielerorts regionale MRSA-Netzwerke
etabliert, um die Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen
Krankenhäusern, anderen Einrichtungen des Gesundheitssystems und
weiterbehandelnden Ärzten zu fördern. Dabei sollen aufeinander
abgestimmte Konzepte zu einer erfolgreichen Prävention von MRSA und
nosokomialen MRSA-Infektionen führen. Allerdings ist bekannt, dass es eine
Vielzahl anderer (multi-)resistenter Erreger (MRE) gibt, die heutzutage sogar
mehr Behandlungsprobleme mit sich bringen als MRSA. Denn wir haben seit Anfang
der 2000er-Jahre mittlerweile 4 neue Antibiotika mit Wirksamkeit gegen MRSA.
Demgegenüber stehen gramnegative MRE, für die es derzeit kaum noch
Therapieoptionen gibt.
Was also sollen MRSA-Netzwerke bewirken können? Soll MRSA
vielleicht als pars pro toto fungieren, sollen also
die Maßnahmen, die für die Prävention von MRSA seit über
10 Jahren von der Kommission für Krankenhaushygiene und
Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert-Koch-Institut (RKI) empfohlen
werden, auch auf die anderen MRE übertragen werden? Was würde das
für die Krankenversorgung in unseren Kliniken und die
Rehabilitationsmaßnahmen in den nachsorgenden Einrichtungen bedeuten?
Sollen dann also beispielsweise die für MRSA empfohlenen
Screening-Maßnahmen auch auf die ESBL-Bildner mit Abstrichuntersuchungen
an deren Prädilektionsstellen im Körper (vor allem Darm) ausgedehnt
werden? Und sollen dann etwa alle Patienten mit Nachweis von MRE isoliert
werden, wie für MRSA von der KRINKO empfohlen, bis der Erreger nicht mehr
nachweisbar ist? Wie soll dann aber die Krankenversorgung in unseren Kliniken
noch möglich sein, in denen es nur selten Einzelzimmer gibt? Wo soll das
Personal herkommen, das die zeitaufwendigen mit der Isolierung
zusammenhängenden Maßnahmen praktizieren soll? Und gibt es
überhaupt wirksame Dekolonisierungsmaßnahmen? Viele Fragen, auf die
es eigentlich kaum wirklich überzeugende Antworten gibt.
Und darüber hinaus: Was soll mit der Mehrzahl der Patienten
geschehen, die – wie nun einmal alle Menschen – mit einer Vielzahl
potenzieller Infektionserreger in ihrer Körperflora besiedelt sind? Auch
diese i. d. R. nicht oder nur mäßig resistenten
Mikroorganismen können übertragen werden und zwar auf den gleichen
Wegen wie MRSA oder andere MRE – und können nosokomiale Infektionen
(NI) verursachen. Wenn also die Übertragung von MRSA nur mit
Maßnahmen vermeidbar sein sollen, die über die
Standardhygienemaßnahmen hinausgehen (wie insbesondere Isolierung), dann
müssen diese zusätzlichen Maßnahmen folgerichtig auf alle
Patienten angewendet werden. Denn die weit überwiegende Mehrzahl der
Patienten mit NI hat Infektionen (auch chronisch verlaufende) durch
empfindliche oder nur geringfügig resistente Erreger – und leidet
und stirbt ggf. auch an diesen Infektionen, obwohl es wirksame Antibiotika
gibt. Man kann deshalb keineswegs sagen, dass diese Infektionen nicht so
schwerwiegend oder gefährlich seien, nur weil es prinzipiell wirksame
Antibiotika gibt. Die Befürworter der Isolierung argumentieren jedoch vor
allem damit, dass man bei den resistenten Erregern deshalb spezielle
Maßnahmen brauche, weil es im Falle einer Infektion zu wenige wirksame
Antibiotika gebe und diese Infektionen deshalb gefährlicher seien. Wir
wissen aber, um auf MRSA zurückzukommen, dass die Mehrzahl der auch
lebensbedrohlichen Staphylococcus aureus-Infektionen durch normal empfindliche
S. aureus (MSSA) verursacht werden, und wir wissen ferner, dass viele Menschen
mit MSSA besiedelt sind. Müsste man dann nicht bei jedem Patienten ein
Screening auf MRSA und MSSA durchführen?
Wäre es somit nicht sogar unethisch, die Isolierung auf Patienten mit MRSA
zu beschränken, wenn doch wesentlich mehr Patienten von NI durch MSSA
betroffen sind?
Mit Hinweisen auf unethisches Verhalten oder daraus abgeleiteten
Ansichten kommen wir aber ersichtlich nicht weiter bei solchen Fragen, die sich
nur mit handfesten wissenschaftlichen Daten beantworten lassen. Das
Vorhandensein solcher Daten ist eine Voraussetzung für einen
„Standard” [1]
[2], der grundsätzlich einzuhalten und von dem
abzuweichen nur unter bestimmten Umständen möglich ist. Ein solcher
Standard wird aber nicht dadurch geschaffen, dass eine Expertenkommission eine
Empfehlung abgibt, die nicht „evidence-based” ist, wie das die
KRINKO vor mehr als 10 Jahren mit ihrer Empfehlung zur MRSA-Prävention
getan hat [3]. Diese kaum belegte Empfehlung mag
der damaligen Situation mit nur einer verfügbaren wirksamen
Antibiotikumgruppe geschuldet gewesen sein. Die wissenschaftliche Datenlage zur
Isolierung bei MRSA-Nachweis wird im aktuellen HTA-Bericht so zusammengefasst:
„Die Auswertung der Studienergebnisse macht deutlich, dass die Frage, ob
Isolierungsmaßnahmen an sich eine Effektivität bzgl. der
Verringerung der MRSA-Raten besitzen, nicht abschließend beantwortet
werden kann, da die verfügbare Literatur stark limitiert ist”
[4]. Ähnlich hat sich übrigens der
Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH) vor
kurzem zur Isolierung geäußert: „Da bei der Prävention
und Kontrolle immer ein ganzes Paket von Maßnahmen umgesetzt wird
[…], ist bislang der individuelle Beitrag einzelner
Komponenten im Multibarrierenkonzept gegen die nosokomiale MRSA-Ausbreitung
nicht durch prospektiv randomisierte Studien belegt”
[5].
Diese unklare wissenschaftliche Datenlage wirft auch die Frage auf,
ob es vertretbar ist, Patienten mit MRSA wochen- und monatelang zu isolieren
(S. aureus kann den Menschen sehr lange besiedeln) und so von ihrem privaten
Umfeld in krasser Weise zu distanzieren, ihre Angehörigen und Freunde zu
zwingen, sie nur noch in aufwendiger Schutzkleidung sehen zu dürfen, und
sie in der Isolierung, also einsam, ihren Lebensabend verbringen und sterben zu
lassen, obwohl man doch weiß, dass allein schon ein normaler
Klinikaufenthalt insbesondere ältere Menschen enorm beeinträchtigt.
Soll es vor diesem Hintergrund ferner vertretbar sein, Menschen derart an den
Rand ihrer psychischen Stabilität zu bringen, dass sie den Suizid einem
Weiterleben unter den Bedingungen der Isolierung vorziehen (auch das kommt
vor)? Dazu hat der HTA-Bericht ebenfalls explizit Stellung genommen und
ausgeführt: „Dringend erforderlich ist eine verbesserte Studienlage
[…] adverser Nebeneffekte von […] Kontaktschutzisolierungen
[…]. Die psychosozialen Effekte einer MRSA-Infektion sind in Deutschland
völlig unzulänglich erforscht” [4].
Die in Deutschland (aber nicht überall in gleichem Maße
und in den letzten Jahren stagnierend) in den letzten 2 Jahrzehnten gestiegenen
MRSA-Raten werden von den Befürwortern der Isolierung häufig darauf
zurückgeführt, dass die KRINKO-Empfehlungen nur unzureichend
umgesetzt würden. Die meisten Kliniken geben aber bei Umfragen an, sich an
die Empfehlungen der „RKI-Richtlinie” zu halten
[6]. Möchte man denn annehmen, dass dies nur
bei Umfragen behauptet, aber nicht praktiziert wird? Wohl nicht. Müsste
man also nicht auch zumindest als Möglichkeit in Betracht ziehen, dass
diese Maßnahmen nicht wirksam sind? Das könne nicht sein, weil doch
in den Niederlanden, wo seit Jahren die
„Search-and-destroy”-Strategie praktiziert wird, MRSA viel
seltener sei als bei uns? Neben „Search-and-destroy” gibt es dort
aber anders als bei uns eine breite Versorgung mit klinischen Infektiologen,
Mikrobiologen bzw. Krankenhaushygienikern und mit dem restriktiven Einsatz von
Antibiotika eine weitere Säule, die – international unbestritten
– von immenser Bedeutung ist, um die Zunahme resistenter Erreger zu
begrenzen [7].
Zum Schluss nun die Frage, ob MRSA-Netzwerke sinnvoll sind, wenn sie
nur auf die Umsetzung der von der KRINKO 1999 empfohlenen Maßnahmen
ausgerichtet sind. Ich meine: nein. Jedoch sind Netzwerke zur Prävention
von NI nicht etwa generell nutzlos, sie sollten sich aber nicht auf MRE oder
gar nur auf MRSA beschränken, sondern sich die Förderung der
Infektionsprävention bei der medizinischen Versorgung generell zum Ziel
setzen und insbesondere die Standardhygiene [8] bei
der Versorgung aller Patienten in den Mittelpunkt
stellen. Eine Isolierung von Patienten (z. B. bei Gastroenteritis) in
Form einer vorübergehenden räumlichen Distanzierung von den anderen
Patienten (durch Unterbringung in einem Einzelzimmer, das aber vom Personal und
den Besuchern ohne Schutzkleidung betreten werden kann) mit den abhängig
von der klinischen Situation jeweils sinnvollen patientennah praktizierten
Schutzmaßnahmen ist, wenn überhaupt, vor allem nur kurzzeitig
erforderlich [9]. Solche Netzwerke zu
unterstützen, seine Fachkompetenz als Krankenhaushygieniker oder
Hygienefachkraft einzubringen und die Erfahrungen der Beteiligten aus den
anderen betroffenen Einrichtungen dabei einzubeziehen, wäre nicht nur
generell für den Schutz von Patienten vor Infektionen sinnvoll, sondern
auch für die eigene Arbeit bereichernd. Auf diese Weise würde sich
ein umfassendes Verständnis für den Infektionsschutz bei der
medizinischen Versorgung entwickeln können, denn das Konzept der
Standardhygiene kann man jedem verständlich machen, ganz gleich ob Arzt,
Pflegepersonal, Personal in Altenheimen oder Transportpersonal, weil es in sich
schlüssig ist.
