Imai K, Mori T, Izumoto H et al. MR imaging-based localized intra-arterial thrombolysis assisted by mechanical clot disruption for acute ischemic stroke due to middle cerebral artery occlusion. AJNR Am J Neuroradiol 2011; 332: 748–752

Ischämischer Insult: Gute Ergebnisse mit lokalisierter intraarterieller Thrombolyse

Kommt bei Patienten mit ischämischem Insult eine systemische Lyse nicht infrage, ist die lokalisierte intraarterielle Thrombolyse eine Alternative. K. Imai et al. überprüften die Methode nun bei Patienten mit Verschluss der A. cerebri media, unterstützt durch eine mechanische Mazeration.

Von 1907 konsekutiven Patienten, die zwischen April 2000 und Januar 2006 mit einem akuten ischämischen Insult in der Klinik der Autoren aufgenommen wurden, unterzogen sich 90 (4,7 %) mit Okklusion der A. cerebri media (ACM) einer lokalisierten intraarteriellen Thrombolyse mit mechanischer Mazeration des Thrombus. Die Thrombolyse erfolgte dabei lokal mit 60000 IU Urokinase (ggf. mit Wiederholungen bis zu einer maximalen Gesamtdosis von 420000 IU). Ließ sich der Thrombus nicht suffizient auflösen, wurde er zusätzlich mit einem Mikrokatheter mazeriert. Bei Gefäßen mit einem Durchmesser von mindestens 2 mm wurde anstelle der Mazeration eine Ballonangioplastie versucht. Neurologische Defizite wurden mittels des NIHSS-Score (NIHSS = National Institutes of Health Stroke Scale) und diffusionsgewichtetem MRT (nach ASPECTS, Alberta Stroke Program Early CT Score) erfasst, wobei ein NIHSS-Score ≥ 20 als signifikantes Defizit gewertet wurde. Intrazerebrale Blutungen wurden innerhalb von 24 h mittels kranieller CT diagnostiziert. Prädiktoren für ein ungünstiges Behandlungsergebnis ermittelten die Autoren mittels multivariater Regressionsanalyse.

Das Durchschnittsalter der Teilnehmer lag bei 73 Jahren, der mediane anfängliche NIHSS-Score bei 18. Die mediane verwendete Urokinasedosis betrug 240000 IU, bei 62 Patienten (68,9 %) erfolgte eine mechanische Mazeration des Thrombus (n = 14) bzw. Ballonangioplastie (n = 48). Die Raten einer Rekanalisation und einer kompletten Rekanalisation lagen bei 81 und 40 %. Prozedurbedingte Komplikationen traten bei 9 Patienten (10 %) auf, eine intrakranielle Blutung bei 27 (30 %). 11 der 90 Teilnehmer (12 %) starben innerhalb von 90 Tagen nach dem Eingriff, davon 6 aus zerebraler Ursache (Herniation). Ein günstiges Endergebnis (mRS-Score [modified ranking Scale] 0–2) ließ sich bei 48 Patienten (53 %) erzielen. Signifikante Prädiktoren eines ungünstigen Ergebnisses waren ein hoher NIHSS-Score (≥ 20) zu Beginn, ein niedriger ASPECTS-Score (≤ 7) vor dem Eingriff, eine proximale M1-Okklusion (im horizontalen Segment der ACM bei oder proximal der lenticostriatalen Arterien) und eine erfolglose Rekanalisation.

Akuter Anteriorteilinfarkt rechts bei Verschluss der A. cerebri anterior. Diffusionsgewichtete MRT, ADC-Parameterbild und TOF-MRA-MIP (Bild: Dörfler A, Engelhorn T. Radiologie up2date 2006; 6: 49–64).

Fazit
Die lokalisierte intraarterielle Thrombolyse mit mechanischer Mazeration des Embolus oder Ballonangioplastie ist eine effektive Behandlungsform für ischämische Insulte aufgrund einer Okklusion der A. cerebri media. Um vor allem bei Patienten mit proximaler M1-Okklusion das Behandlungsergebnis zu verbessern, ist die Kombination mit einer intravenösen Applikation von rtPA oder einer mechanischen Embolektomie erforderlich, so die Autoren.

Dr. Johannes Weiß, Bad Kissingen