Bauchdeckenverschluss und Narbenhernienprävention – Was braucht die Chirurgie?

Zusammenfassung

Fortschritte auf dem Gebiet der Narbenhernienprävention sind in Anbetracht der Narbenher­nieninzidenz von zwischen 10 und 20 % dringend erforderlich. Bisher unternommene Anstrengungen, durch Modifikation von Nahtmaterial und Nahttechnik hier eine Ergebnisverbesserung zu erzielen, sind ohne messbaren Effekt geblieben. In einer Übersicht wird dargestellt, welche Er­gebnisse der bisherigen wissenschaftlichen Bearbeitung im Bezug auf Inzidenz, Manifestationszeitpunkt, Risikofaktoren, Material und Methode vorliegen. Zu konstatieren ist das Fehlen evidenzbasierter Daten oder einer Konsensvereinbarung bezüglich des Bauchdeckenverschlusses bei einer großen Heterogenität der Studien und einer Redundanz der Forschungsansätze. Um dieser Redundanz entgegenzuwirken, wird ein Umdenken im Bereich des wissenschaftlichen Ansatzes angeregt. Es werden Untersuchungsergebnisse experimenteller Untersuchungen dargestellt, die nachweisen, dass die bisher geübte direkte Naht des Inzisionsrandes zum Laparotomieverschluss zu Perfusionsstörungen im Inzisionsbereich und zu einer Schwächung des genähten Gewebes führt. Diese Störungen reichen bis in die quantitative und qualitative Zusammensetzung des Kollagens in der Narbe. Die zusätzlich mangelnde Präzision und Reproduzierbarkeit im Bezug auf die Nahtspannung bei optischer und taktiler Kontrolle der Naht und die nach Entwicklung spezieller Sensoren erstmalig analysierbare Dynamik der Nahtspannung mit Spannungsverlusten von bis zu 60 % nur 2 Stunden nach Laparotomieverschluss weisen darauf hin, dass grundsätzliche Modifikationen des Bauchdeckenverschlusses unter­sucht werden sollten. Ein erster Ansatz hierzu ist eine experimentell untersuchte überbrückende Verschlusstechnik, die sich das Prinzip der Zuggurtung zunutze macht. Diese Technik ­beeinträchtigt im Tierversuch die Perfusion der Bauchwand nahezu nicht und führt bei erhaltener Architektur und Dynamik der Bauchwand nach 15 Monaten bei ultrastrukturell günstiger Zusammensetzung des Kollagens zu einer hohen mechanischen Festigkeit der Bauchwand. Maßnahmen zur Prävention von Narbenhernien als häufigste operationspflichtige Komplikation in der Chirurgie erfordern eine intensivere wissenschaftliche Bearbeitung, die nur zum Erfolg führen wird, wenn auch unkonventionelle Denkansätze unterstützt werden. Dazu kann anhand der vorliegenden Untersuchungen nur ermutigt werden. 

Abstract

In the light of an incisional hernia incidence of between 10 and 20 % that remains constantly high in spite of modifications of suture materials and suture techniques, intensified scientific ef­forts aiming at incisional hernia prevention are ­required. This article reviews the scientific results dealing with incisional hernia incidence, time of manifestation, risk factors and the influence of suture material and suture technique. A lack of evidence-based data and no current consensus concerning the ideal material and technique to close laparotomies has to be mentioned. To encourage a novel approach to incisional hernia ­prevention, the results of experimental studies which demonstrate the negative effects of conventional laparotomy closure on the abdominal wall are discussed. Histology and additionally ­laser-fluorescence angiography reveal the weak­en­ing of abdominal wall structures and abdom­inal wall perfusion after directly suturing the ­in­cisional edges. Additionally, inadequate suture ­tension has an influence on collagen quantity and quality in the healing incision. Further investigations with a suture simulator have made clear that surgical sutures vary widely in precision and reproducibility of suture tension when completed only under visual and tactile control. As suture tension dynamics cannot be measured due to the lack of adequate devices, an implantable sensor has been developed that reveals a loss of suture tension of up to 60 % of the initial tension in the first 2 hours after completion of laparotomy closure. These results have led to the development and experimental use of a bridging closure with a tension-banding technique. This technique has almost no influence on abdominal wall per­fusion, leaves the architecture and dynamics of the ab­dom­inal wall intact, and results in a favour­able ultra-structural composition of collagen and a mechanically stable laparotomy healing after 15 months. Measures to prevent incisional hernia formation – which is in fact the post-operative complication in surgery most frequently leading to re-operation – require intensified research activities. Success will only be achieved if the development of ­unconventional closure techniques is encouraged and the beaten path of suturing the incisional edges is discarded. 

Schlüsselwörter

Bauchdeckenverschluss - Narbenhernie - Wundheilung

Key words

laparotomy closure - incisional hernia - wound healing

Literatur

• 1 Statistisches Bundesamt .Krankenhausstatistik: Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Krankenhäusern. http:\\www.destatis.de (14.11.2009)
• 2 Jargon D, Friebe V, Hopt U T et al. Risikoprofil und Rezidivprophylaxe der Narbenhernie – was ist evidenzbasiert?.  Zentralbl Chir. 2008;  133 453-457
• 3 Seiler C M, Bruckner T, Diener M K et al. Interrupted or continuous slowly absorbable sutures for closure of primary elective midline abdominal incisions: a multicenter randomized trial. (INSECT:ISRTCN24023541).  Ann Surg. 2009;  249 576-582
• 4 Höer J, Lawong G, Klinge U et al. Einflußfaktoren der Narbenher­nien­entstehung: Retrospektive Untersuchung an 2983 laparotomierten Patienten über einen Zeitraum von 10 Jahren.  Chirurg. 2002;  73 478-480
• 5 Luijendijk R W. “Incisional hernia”: risk factors, prevention, and repair. (Ph. D. thesis) Rotterdam, The Netherlands: Erasmus University Rotterdam; 2000
• 6 Weiland D E, Bay R C, del Sordi S. Choosing the best abdominal closure by meta-analysis.  Am J Surg. 1998;  176 666-667
• 7 Hodgson N CF, Malthaner R A, Ostbye T. The search for an ideal method of abdominal fascial closure. A meta-analysis.  Ann Surg. 2000;  231 436-442
• 8 Rucinski J, Margolis M, Pangopoulos G et al. Closure of the abdominal midline fascia: Meta-analysis delineates the optimal technique.  Am Surg. 2001;  76 421-426
• 9 Rahbari N N, Knaebel P, Diener M L et al. Current practice of abdominal wall closure in elective surgery. Is there any consensus?.  BMC Surg. 2009;  9 8
• 10 Höer J, Klinge U, Schachtrupp A et al. Influence of suture material and suture technique on laparotomy wound healing: An experimental study in the rat.  Langenb Arch Surg. 2001;  386 218-223
• 11 Höer J, Anurov M, Titkova S et al. Influence of suture material and suture technique on collagen fibril diameters in midline laparotomies.  Eur Surg Res. 2000;  32 359-367
• 12 Israelsson L A, Jonsson T. Suture technique and wound healing after midline laparotomy: A prospective study.  Eur J Surg. 1996;  162 125-129
• 13 Stelzner F. Theory and practice of continuous laparotomy closure.  Chirurg. 1988;  59 654-660
• 14 Israelsson L A, Jonsson T. Suture length to wound length ratio and healing of midline laparotomy incisions.  . 1993;  80 1284-1286
• 15 Cengiz Y, Blomquist P, Israelsson L A. Small tissue bites and wound strength: an experimental study.  Arch Surg. 2001;  136 272-275
• 16 Harlaar J J, van Ramshorst G H, Nieuwenhuizen J et al. Small stitches with small suture distances increase laparotomy closure strength.  Am J Surg. 2009;  198 392-395
• 17 van Geldere D. One hundred years of abdominal wound dehiscence and nothing has changed.  Hernia. 2000;  4 302-304
• 18 Burger J W, Lange J F, Halm J A et al. Incisional hernia: Early complication of abdominal surgery.  World J Surg. 2005;  29 1608-1613
• 19 Pollock A V, Evans M. Early prediction of late incisional hernias.  Br J Surg. 1989;  76 953-954
• 20 Höer J, Wetter O, Klinge U et al. Can surgeons control suture tension? Results of a study with a newly designed device.  Hernia. 2002;  6 Supplement 1 27-28
• 21 Rath A M, Chevrel J P. The healing of laparotomies: review of the literature.  Hernia. 1998;  2 145-149
• 22 Still J, Law E, Dawson J et al. Evaluation of circulation of reconstructive flaps using laser-induced fluorescence of indocyanine green.  Ann Plast Surg. 1999;  42 266-274
• 23 Höer J, Töns C, Schachtrupp A et al. Quantitative evaluation of abdom­inal wall perfusion after different types of laparotomy closure using ­Laser fluorescence videography.  Hernia. 2002;  6 11-16
• 24 Höer J, Junge K, Schachtrupp A et al. Influence of suture technique and suture tension on collagen synthesis after laparotomy closure.  Hernia. 2002;  6 93-97
• 25 Höer J, Klinge U, Anurov M et al. Tension banding closure of laparoto­mies: results of an experimental study in dogs.  Langenbeck Arch Surg. 2002;  387 309-314