Internationales Dupuytren-Symposium am 22. und 23. Mai 2010 in Miami, Florida, USA

Die in den USA ins Leben gerufene Dupuytren Foundation hatte – gemeinsam mit dem in Deutschland gegründeten Verein Dupuytren e. V. – zu einem internationalen Dupuytren-Symposium ins Inter-Continental in Miami am Pfingstwochenende diesen Jahres geladen. Dr. Eaton, der in Jupiter, Florida eine Schwerpunktpraxis für Dupuytren-Patienten betreibt und dort bereits über 8 000 Nadel-Fasziotomien durchgeführt hat – er ist der Gründer der Dupuytren Foundation –, war der Hauptorganisator dieses internationalen Dupuytren-Treffens, das Forscher und Kliniker aus Europa, Nordamerika, Asien und Australien zusammenführte. Kurzfassungen der wissenschaftlichen Beiträge sind im Internet einsehbar (*) und eine Publikation der Vorträge in Buchform ist geplant. Hier ein kurzer, keineswegs Vollständigkeit beanspruchender Rückblick aus Sicht zweier Kliniker, denen die sich z. T. aus der Hand entfernende Dupuytrenforschung in etlichen Aspekten fremd geworden ist.

Dr. Eaton nannte in seiner Begrüßungsansprache als wichtigstes Zukunftsziel der Dupuytrenforschung, dem auch das Symposium gewidmet war, die Erarbeitung medizinischer Einflussnahmen auf die Dupuytrenkrankheit: „But disease modification – that's what we really need, because Dupuytren's is not a surgical disease; it's a medical condition for which there is not yet a medicine.” Er sprach die Hoffnung aus, dass dieses Treffen Katalysatorwirkung haben möge für eine zukünftig enge Zusammenarbeit von Wissenschaftlern, Klinikern und Patienten, um auf dem Weg zu besseren Behandlungsoptionen ein gutes Stück voran zu kommen.

Die Dupuytrenforschung ist heute zuallererst Bindgewebsforschung. Sie ist Grundlagenforschung und angewandte Forschung zugleich. Sie sucht einerseits nach der Krankheitsursache. Von diesem Ziel ist sie noch weit entfernt. Gleichzeitig aber sucht sie ganz intensiv nach Botenstoffen und nach Gewebsprozessen, mit denen Einfluss auf den Fibromatoseprozess genommen werden kann, um die Dupuytrenkranheit und speziell die dupuytrensche Fingerkontraktur medizinisch behandeln zu können. Und last not least wird die ganze Bandbreite genetischer Forschung eingesetzt. Die u. a. in Manchester, Groningen und Köln laufenden genetischen Studien versuchen, einen Schlüssel für die molekularen Mechanismen der Pathogenese zu finden, um damit zu neuen Strategien in Diagnose, Therapie und Prohylaxe der Dupuytrenkrankheit zu kommen. Ein aufgezeigter Weg, der noch nicht am Ziel ist. Alle Untersuchungen zur Genetik bestätigen die bekannte Aussage einer autosomal dominanten Vererbung. Die Penetranz wird durchaus unterschiedlich bewertet. Daher müssen bei den genetischen Studien groß angelegte, genom-weite Assoziationsanalysen eingesetzt werden, um die genetischen Faktoren ohne die Vorgaben der Mendelschen Erbgänge aufdecken zu können. Vor diesem Hintergrund wünschte sich Hennies, Köln eine enge Zusammenarbeit aller beteiligten Zentren. Eine familiäre Belastung hat sich in vielen Untersuchungen als Hinweis auf eine aggressive Verlaufsform der Erkrankung gezeigt – was einen Redner dazu brachte, die Dermatofasziektomie als primäre Therapieform bei entsprechender Befundkonstellation zu empfehlen.

Es ist spannend und interessant, den Bindegewebsforschern über die Schulter zu sehen. Im Fokus der Forschung stehen heute die Zell-, Molekular- und Eiweißbiologie. Fibroblasten, Myofibroblasten und Kollagen werden in ihrem komplexen Zusammenspiel in vitro und in vivo untersucht. Das Bindegewebe, das den Körper von Mensch und Tier zusammenhält und narbig repariert, befindet sich in einem ständigen Anpassungs- und Umbauprozess. Man ist überzeugt, dass dieses in erster Linie reaktive Gewebeverhalten ganz wesentlich mitbestimmt wird von der Kontraktions- und Sekretionspotenz der Myofibroblasten, einer keineswegs dupuytrenspezifischen Fibroblastenform. Gerät das ausbalancierte Bindegewebsverhalten in ein Ungleichgewicht, dann kommt es zu einer gestörten Wundheilung, zu krankhaften Narbenprozessen, zu Fibrosen und zu Fibromatosen. Vor diesem Hintergrund fokussiert sich ein Großteil der Forschung auf Herkunft, Struktur und Verhalten der Myofibroblasten und auf deren Sekretionsprodukt, das Kollagen. Der Vortrag Gabbianis, des Erstbeschreibers der Myofibroblasten (1971) soll stellvertretend für die vielen Präsentationen Einblick in die Grundlagenforschung geben. Da die Expression von smooth muscle actin (SMA) verantwortlich sei für die Gewebekontraktion durch Myofibroblasten, habe man einen spezifischen Antikörper gegen SMA entwickelt, dessen Epitop die N-terminale Sequenz Ac-EEED trage. Ac-EEED wirke bremsend auf die Myofibroblastenkontraktion in vitro und in vivo. Gabbiani spricht die Hoffnung aus, dass das beschriebene Peptid einen Weg in die Behandlung der Dupuytrenkrankheit finden könne. Es kann hier nicht auf die vielen aufgezeigten Brückenfindungen zwischen Wissenschaft und Klinik eingegangen werden. Die enge Verbindung von Theorie und Praxis spiegelte sich u. a. in dem thematischen Spagat der Beiträge aus den „Dupuytren-Zentren” in Manchester und Groningen wider. So wurde aus der Arbeitsgruppe um Bayat, Manchester über die finanzielle Bedeutung der Dupuytrenkrankheit im Gesundheitssystem ebenso referiert wie über neue Biomarker zur Apoptose der Myofibroblasten und ihre mögliche Bedeutung für die Therapie der Fibromatose. Und aus der Gruppe um Werker, Groningen wurde über die erste genomweite Assoziationsstudie zur Dupuytrenkrankheit berichtet ebenso wie über die ersten Langzeituntersuchungen nach PNF.

Seegenschmiedt, Hamburg präsentierte seine guten Erfahrungen mit der Radiotherapie bei Morbus Dupuytren und Ledderhose. In der Hand könne die Bestrahlung nach seinen Langzeitstudien das Krankheitsbild im proliferativen Knotenstadium gleichsam stabilisieren und damit das Kontrakturstadium in vielen Fällen zeitlich hinausschieben. Sobald sich Stränge formieren und die Streckung der Finger behindert werde, könne die Strahlentherapie wenig oder nichts mehr ausrichten. Am Fuß zeigten Seegenschmiedts Langzeituntersuchungen, dass die Strahlentherapie die Progressivität der Fibromatose in vielen Fällen nachhaltig beeinflussen kann, sodass der Redner die Radiotherapie beim Morbus Ledderhose als Therapie der Wahl bezeichnete, solange eine Kausaltherapie nicht zur Verfügung stünde.

Die in den letzten Monaten hierzulande oft spektakulär vorgestellte Kollagenasetherapie war ein Thema unter anderen. S. E. Hart hatte in ihrem Grundsatzreferat über die Biologie des Kollagens aufgezeigt, dass Kollagen dank seiner Tripel-Helix-Struktur gut geschützt sei gegen enzymatischen Abbau. Die von Clostridium histolyticum gebildete Kollagenase, die schon vor über 50 Jahren gefunden worden sei, aber habe kollagenolytische Wirkung. Bislang eingesetzt vor allem im Labor, sei sie in den letzten Jahren erfolgreich in der nicht chirurgischen Behandlung der Dupuytrenschen Kontraktur und anderer fibrotischer Krankheitsbilder getestet worden. M. Badalamente berichtete später über die Ergebnisse der Cord-I-Studie und sie fasste zusammen, dass die Injektionsbehandlung mit Kollagenase als neue nicht chirurgische Behandlung effektiv und sicher sei. Bei 306 behandelten Patienten sei es zweimal zu einer Sehnenruptur und einmal zu einem CRP-Syndrom gekommen. Die Behandlung sei gut vertragen worden.

Ein weiteres Beispiel eines nicht chirurgischen Therapieansatzes wurde von Frau I. Degreef, Leuven vorgetragen. Frau Degreef berichtete aus ihrer Doktorarbeit, für die sie über 4 Jahre hinweg unterschiedliche Aspekte der Dupuytrenkrankheit, -diagnose und -therapie aufgearbeitet hat. Um das erhöhte Rezidivrisiko nach segmentaler Fasziektomie bei Diathesepatienten zu senken, setzte Frau Degreef das aus der Onkologie bekannte Tamoxifen hoch dosiert ein. Tamoxifen, das nicht nur in der Brustkrebstherapie zum Einsatz kommt, sondern auch bei aggressiven Fibrosen (z. B. idiopathische retroperitoneale Fibrose) und das gemeinhin eine gute Verträglichkeit zeigt, scheint sich als adjuvante Therapie bei Dupuytrenpatienten mit erhöhtem Rezidivrisiko zu bewähren. Die postoperative Fingerbeweglichkeit sowie die Zufriedenheit der Patienten waren in der Tamoxifengruppe signifikant besser als in der Vergleichsgruppe. Ein Therapieansatz, der aber noch weiterer Untersuchungen bedarf.

In ihren Vorträgen kam Frau Degreef wiederholt auf die von ihr erarbeitete Erfassung der Risikogruppen zu sprechen, an denen sich die Therapiewahl orientieren müsse. In absteigender Wertigkeit seien folgende Befunde als Risikofaktor einzustufen: Männliches Geschlecht, Befall des Kleinfingers, familiäre Belastung, Daumenbefall, Befall von mehr als 2 Strahlen, ektopische Fibromatosen, Krankheitsbeginn unter 50, Fußsohlenknoten, beidseitiger Befall. Sie fand keine Relation zum Diabetes mellitus, zur Schultersteife und zur Epilepsie.

Die belgische Arbeitsgruppe aus Leuven lehnt die Nadelfasziotomie wegen des verdeckten subkutanen Manipulierens ab, während die holländische Arbeitsgruppe aus Groningen damit seit Jahren gute Erfahrungen sammelt und diese mit Zahlen untermauert. So berichtete Frau van Rjissen erstmals über 5-Jahresergebnisse nach perkutaner Nadelfasziotomie (PNF). Dabei zeigte sich die Rezidivrate nach PNF mit 85% doch erschreckend hoch gegenüber der von 23,8% nach limitierter Fasziektomie (LF). Die Rezidive traten nach PNF im Mittel nach 2,3 Jahren, nach LF nach 3,7 Jahren auf. Frau van Rjissen kommt zu dem Schluss, dass sich Rezidive nach PNF signifikant häufiger und früher zeigen als nach LF, dass aber die meisten PNF-Patienten nichtsdestoweniger zufrieden seien mit der minimalinvasiven Behandlung und sie sich deshalb dieser Behandlung erneut unterziehen würden. Hier muss allerdings angefügt werden, dass die in Groningen untersuchten Patienten keiner Schienen-Nachbehandlung unterzogen worden sind. A. Meinel berichtete anhand kasuistischer Beispiele über erstaunliche Schienenwirkungen nach PNF. Langfristig (bis zu 6 Monaten) getragene statische Nachtschienen haben postoperative Ergebnisse nach PNF bislang über 3 Jahre stationär halten können. Bei verbliebenen Streckdefiziten nach PNF konnten statische Nachtschienen mit Silikonbett die Ergebnisse sogar deutlich verbessern. Parallelen zu Therapien von Verbrennungsnarben drängten sich in der Diskussion auf. Mehrere Autoren – so auch aus den Schönkliniken München – berichteten über gute Erfahrungen mit der PNF, die im Vergleich mit den offenen Resektionsverfahren doch viele Vorteile aufweise und auch ein nur geringes Komplikationsrisiko besitze. H. Erne fasste zusammen, dass die PNF als seriöse, ernst zu nehmende Alternative betrachtet werden könne.

Bei der klassischen chirurgischen Behandlung des Morbus Dupuytren waren die Schwerpunkte auf Schnittführung, segmentale oder totale Fasziektomie mit Vollhauttransplantation und lokale Lappenplastiken fokussiert. Nicht zuletzt durch die Möglichkeiten der Nadelfasziotomie ist ein Wandel in der Indikation zum klassischen operativen Vorgehen wahrnehmbar.

Von K. Lynn aus USA wurde eine Studie von insgesamt 153 Patienten vorgestellt, die von 1970 bis 2005 operiert wurden. Er berichtete, dass nach Dermofasziektomie und Vollhautdeckung bei einer Mindestnachuntersuchungszeit von 2,5 Jahren keine Rezidive aufgetreten waren, weder in der Hohlhand noch an einzelnen Fingern. Dies ist doch sehr erstaunlich, da Ilse Degreef, Leuven berichtete, dass in ihrem Krankengut nach totaler Fasziektomie und Vollhauttransplantation nach einem mindestens 2-jährigen Nachuntersuchungszeitraum eine Rezidivrate von 63% zu verzeichnen war. Patienten mit segmentaler Fasziektomie schnitten mit einer Rezidivrate von 43% deutlich besser ab. In der Arbeit von Lynn wären sicherlich 5- oder gar 10-Jahresergebnisse interessant gewesen. Ebenfalls interessant zu erfahren wäre, ob es in dem Kollektiv von Degreef einen Zusammenhang zwischen dem präoperativen Tubianastadium, der Anzahl der betroffenen Finger und der Rezidivhäufigkeit gab.

Von Michael Papaloizos aus Lausanne wurde die sogenannte Chevronschnittführung vorgestellt, eine zickzackförmige Schnittführung aus der Hohlhand bis zum PIP-Gelenk an einem oder an mehreren Fingern. Er berichtete über eine relativ einfache und leicht erlernbare Technik mit geringen Heilungskomplikationen, die eine Hauttransplantation meist überflüssig mache. Sein Nachuntersuchungszeitraum war mit 16 Wochen knapp bemessen.

2 Vorträge beschäftigten sich mit Weichteildeckungen durch lokale Lappenplastiken.

Massimiliano Tripoli aus Palermo beschrieb den sog. Jakobsen-Lappen, einen Transpositionslappen zur Weichteildeckung des 5. Fingers im Stadium Tubiana III und IV. Bei immerhin der Hälfte der 123 mit dieser Technik operierten Patienten konnte bis zu 18 Monate postoperativ das Stadium III und IV nach Tubiana auf null reduziert und gehalten werden. B. Lukas berichtete über die guten Erfahrungen mit dem homodigitalen Lappen als standardisiertem Vorgehen bei fortgeschrittenen Kontrakturen des Mittelgelenkes. Anhand klinischer Beispiele wurden die postoperativen Ergebnisse belegt. Während sich bei 1- und 2-gelenkigen Kontrakturen im Tubianastadium II bis III einfache und kombinierte Z-Plastiken bewährt haben, konnten bei fortgeschrittenen Kontrakturen des Mittelgelenkes (>30°) mit dem dorsolateralen Transpositionslappen von der Mittelphalanx gute Ergebnisse erzielt werden. Die Entnahme wird entweder mit einem Vollhauttransplantat oder durch einen sog. bilobed flap verschlossen. In den seltenen Fällen vorbestehender narbiger Kontrakturen kann durch eine heterodigitale Lappenplastik die Weichteilsituation deutlich verbessert werden. Es wurde über 40 Patienten mit fortgeschrittenen Kontrakturen vor allem des Mittelgelenkes berichtet. Am häufigsten war der Kleinfinger befallen. Die präoperative Kontraktur des PIP-Gelenkes betrug in 25 Fällen zwischen 30° und 60°, in 15 Fällen mehr als 60°. Bei 35 Patienten wurde ein homodigitaler, bei 5 ein heterodigitaler Lappen angewandt. Bei einer präoperativen Kontraktur des PIP-Gelenkes von weniger als 60° konnte im Regelfall intraoperativ die volle Streckung erreicht werden. Bestand präoperativ eine Kontraktur über 60°, konnte trotz offener Arthrolyse intraoperativ keine volle Streckung erreicht werden. Bei Kontrakuren unter 60° kam es nach 2 Jahren zu Wiederkrümmungen bis zu 25° – bei Kontrakturen über 60° fanden sich nach 2 Jahren Wiederkrümmungen bis zu 45°. Fortgeschrittene Kontrakturen am Kleinfinger und an voroperierten Fingern zeigten ein besonders hohes Rezidivrisiko. Die vorgestellten Ergebnisse lassen eine großzügige Anwendung der homo-digitalen Lappenplastiken insbesondere dann empfehlen, wenn eine offene Arthrolyse des PIP-Gelenkes erforderlich war. Das Verfahren lässt sich sehr gut mit der Open-Palm-Technik nach McCash kombinieren. Eine intensive postoperative Handtherapie ist für ein gutes Ergebnis ebenso essentiell wie eine langfristige Schienenbehandlung.

Über seine guten Erfahrungen mit dem von ihm entwickelten Verfahren der großflächigen perkutanen Aponeurotomie in Verbindung mit einer Fettverpflanzung berichtete R. Khouri, Miami Florida. Bei diesem neuen Verfahren wird das subkutane Stranggewebe per Nadeltechnik multilokulär und großflächig durchtrennt und von der Haut gelöst. Anschließend wird mit einer Spritze körpereigenes Fett in den entstehenden Subkutanraum eingebracht und eine Extensionsschiene angelegt. Nach einer Woche dürfen die Patienten ihre Hand im Alltag einsetzen – eine Nachtschiene werde über 6 Monate getragen. Imponierend an dieser Methode seien die schnelle postoperative Erholung und die wiedererlangte Geschmeidigkeit des Gewebes im behandelten Areal. Die Fettverpflanzung scheint nach Meinung des Autors die Biologie der Erkrankung zu verändern, den krankheitsbedingten Fettverlust rückgängig zu machen und insgesamt zu einer erstaunlichen Verjüngung der Hand zu führen.

Die Schlusssitzung war dem Blick in die Zukunft gewidmet. Eaton moderierte die „mysteriösen Fragen”, die M. Iselin 1974 formuliert hat. Er selbst hatte den Fragekatalog aktualisiert. Das Gros dieser Fragen habe bislang nicht zufriedenstellend beantwortet werden können. Die Dupuytrenforschung gleicht einem wachsenden Sternhaufen, der sich um ein noch immer verborgenes Gravidationszentrum dreht. Dieses Bild drängte sich A. Meinel auf, als P. Wylock beim Dinnerempfang am Samstagabend aus seinem soeben erschienen Buch über Leben und Ära Dupuytrens berichtete. Er ließ die facettenreiche Persönlichkeit Dupuytrens auferstehen in der Schilderung eines Arbeitstages dieses von seiner Berufung besessenen Anatomen und Chirurgen am l’Hôspital de l’Hôtel Dieu in Paris. Wylock bezeichnete die von Dupuytren am 12. Juni 1831 vorgenommene Operation an der linken Hand des Weinimporteus M. L. als Meilenstein der Kontrakturbehandlung. Er demonstrierte an einem vergleichbaren „nachoperierten” Fall, dass die von Dupuytren vor 180 Jahren im Detail vorbereitete und genial durchgeführte Fasziotomie auch heute noch anwendbar ist. Unsere Medizin bietet mit Anästhesie, Blutleere, Asepsis und Hautverpflanzung viel mehr Komfort und Sicherheit – in der Sache aber hat sie sich in der Dupuytrenbehandlung nicht weit bewegt. Der Sternhaufen dreht sich auf einer Kreisbahn. Die Krankheit bleibe – so P. Wylock – auch zu Beginn des neuen Milleniums la maladie mystérieuse.

Der Zielsetzung entsprechend stand die Bindegewebsforschung im Mittelpunkt des Symposiums. Da viele der Vortragenden als Wissenschaftler wie als Kliniker arbeiten, war die Kommunikation zwischen Wissenschaft und Klinik zwar nicht einfach, aber der von Hueston im Rückblick auf das Treffen 1991 in Hannover apostrophierte „Öl-und-Wasser-Effekt” – das Nebeneinander von Wissenschaft und Klinik – blieb aus. A. Meinel, der ebenso wie Rayan und Millesi über pathogenetische Aspekte aus der Faseranatomie berichtete, vermisste hin und wieder das Einpassen der Laborbefunde in Anatomie und Funktion der Hand.

(*) Abstraktsammlung im Internet: http://dupuytrensymposium.com/program.html

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