§ 116 b SGB V – Chancen-Risiken-Analyse einer neuromuskulären Spezialambulanz

Zusammenfassung

Fragestellung Mit Einführung des § 116 b SGB V im Zuge des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) wurden von bundespolitischer Seite strukturelle Voraussetzungen geschaffen, die Versorgungssituation von Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen zu verbessern. Vor allem die Abrechnungsmöglichkeiten nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) sollen die bisherigen Finanzierungsengpässe beseitigen. Methodik Für definierte Gruppen neuromuskulärer Erkrankungen wurde ein standardisierter Leistungskatalog erarbeitet, der Grundlage für die Kosten- und Erlösberechnungen war. Für die Schätzung der Kosten wurden der Deutsche Krankenhausgesellschaft Normaltarif (DKG-NT) und die Interne Leistungsverrechnung (ILV) des Universitätsklinikum Erlangen herangezogen. Bei der Ermittlung der Erlöse wurden die bisherige Pauschale nach § 117 für Hochschulambulanzen und die Einzelleistungsvergütung nach § 116 b zugrunde gelegt. Ergebnisse Die verschiedenen Gruppen sind hinsichtlich des benötigten Leistungsumfangs, und damit der Kosten, sehr heterogen. Werden die anfallenden Kosten den Erlösen nach altem oder neuem Abrechnungsmodell gegenübergestellt, so ist nach beiden Berechnungsmethoden grundsätzlich eine Lücke festzustellen. Die Abrechnung nach § 116 b bringt bei der 1. und bis zu 7 ambulanten Untersuchungen Vorteile, wobei sich dieser Effekt ab der 8. ambulanten Untersuchung umkehrt. Schlussfolgerung Die momentan gültigen Vergütungsstrukturen sind nicht kostendeckend. Auch die Einführung des § 116 b bringt je nach Struktur der ambulanten Einrichtung nur teilweise eine Verbesserung mit sich, wobei dann insbesondere die Häufigkeit der ambulanten Untersuchungen begrenzt werden muss, um diesen Effekt nicht umzukehren. Eine Nachbesserung mit dem Ziel einer kostendeckenden Vergütung im Rahmen des § 116 b oder zusätzliche Erlösverhandlungen zwischen Ambulanz und Krankenkasse könnten helfen, die Versorgungssituation weiter zu verbessern.

Abstract

Background The health care of patients with rare neuromuscular diseases needs to be improved. The novel German legal directive according to paragraph 116b of the Social Security Code V (§ 116 b SGB V) was a first step for reimbursement in regard to rare diseases which could possibly encourage specialised ambulatory clinical institutions to provide ambulatory care for patients suffering from rare diseases. Particularly, the implementation of „Einheitlicher Bewertungsmaßstab” (EBM) should resolve the previous financial shortages. Methods Costs and profits were calculated for six groups of neuromuscular diseases characterised by homogenous medical needs. For all groups a standardised service package was defined and priced with different fee catalogues. In detail, the „Deutsche Krankenhausgesellschaft Normaltarif” (DKG-NT) and internal service charges (ILV) of the University Hospital of Erlangen were applied. To calculate the profits, the so-called flat charge according to § 117 was compared with the EBM. Results The service packages and accordingly the costs for the different groups are heterogeneous. Neither the previous calculation base for reimbursement nor the recent one are cost-covering. To take advantage of § 116 b the frequency of outpatient treatments has to be restricted, in the presented analysis after 7 treatments the new model is at a disadvantage. Conclusion § 116 b was enacted to improve the care for patients suffering from rare diseases. This was achieved only partially. Compared to the model which uses the flat charge according to § 117, the model using the EBM has economic advantages only when the number of ambulatory treatments is severely restricted, but is not yet cost-covering. To improve the health care of patients suffering from neuromuscular diseases further efforts are required.

§ 116b SGB V - Chancen-Risiko-Analyse - neuromuskuläre Erkrankungen - ambulante Versorgung

§ 116b SGB V - risks and opportunities - neuromuscular diseases - out-patient treatment

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