Kongressbericht – DKOU 2010: Vorfahrt für mehr Sicherheit

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Innovation, Sicherheit, Zuverlässigkeit – vom Kongressmotto hatte das mittlere Stichwort einen besonders prominenten Platz. Von mehr Sicherheit im Straßenverkehr, bei Endoprothesen (2011 geht, der Hoffnung letzter Stand, ein Register an den Start), ein neues Gütesiegel für Implanteure, besseren Optionen bei Infektionen oder mehr individuelle Behandlungsqualität in der Reha ...

11 508 Besucher, knapp so viele wie im Vorjahr, doch mit 7 872 Ärzten von dieser speziellen Gruppe deutlich mehr als 2009 – der Veranstalter sei zufrieden mit dem Verlauf, so war zumindest aus der Presseabteilung zu hören.

Die DKOU 2010 vom 26. bis 29. Oktober 2010 war einmal mehr ein Mega-Event.

Etliche wissenschaftliche Symposien, 242 Firmenaussteller im Berliner ICC deckten die ganze Spannbreite der Orthopädie und Unfallchirurgie ab. Dazu eigene Symposienreihen zum Kontext Pflege, zur Physiotherapie, eine International Session – gut vertreten die niederländischer Kollegen, aber auch ein Symposium "The french Way" war eingerückt oder eines, auf dem Chinesen ihre Sicht auf Fußchirurgie vortrugen. Routine ist bereits obendrein die Öffnung Richtung Patienten. Am letzten Veranstaltungstag gab es zum 2. Mal zusammen mit dem Rheuma-Liga Bundesverband den Patiententag Arthrose.

Das Offizielle vorneweg. Kein DKOU ohne standespolitische Forderungen. Da unterstützte BVOU-Chef Helmut Mälzer, einer von 3 Tagungspräsidenten, ausdrücklich Herrn Minister Rösler bei seinem Konzept, dem Prinzip Kostenerstattung auch in der GKV zu mehr Attraktivität zu verhelfen. Das sei der richtige Weg für mehr Transparenz im Gesundheitswesen, so Mälzer.

Die 3 Präsidenten des diesjährigen DKOU: Helmut Mälzer, Dr. Daniel Frank und Prof. Norbert Südkamp (Quelle: DKOU 2010, Berlin).

Vertraut seiner Mahnung, dass ein Mangel an Nachwuchs droht. Ende 2009 praktizierten in Deutschland knapp 3700 Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie, davon 329 Frauen. Doch sei die Anzahl der Facharztanerkennungen für Orthopädie und Unfallchirurgie auf dem Rückzug. Im Jahr 2009 waren es mit 1339 just 228 weniger als noch 2 Jahre zuvor. Mehr Nachwuchsförderung war nicht nur Mälzers logische Forderung daraus. Immerhin, es gab erneut den Tag der Studierenden, für den 100 Studentinnen und Studenten 300 Euro Reisekostenzuschuss bekamen – initiiert und betreut vom Jungen Forum.

Vielleicht gibt es aber schon bald eine andere Lösung für das Problem. Auch wenn offen ist, ob die neue Patientenrichtlinie auf EU-Ebene wirklich kommt – sie ist seit 2008 im Brüssel-Straßburger Gesetzgebungsverfahren – so lassen die bereits gültigen Regelungen zur Dienstleistungsfreiheit in der EU an einem keinen Zweifel: "Sie werden sich in Europa auf eine neue Fluktuation einstellen müssen, die über Ausbildungs- und Mentalitätsunterschiede hinwegsieht", analysierte Verfassungsrichter Professor Ferdinand Kirchhof. Bestimmte Ausbildungsminima für einen Arzttitel vorausgesetzt, kann sich ein bulgarischer oder portugiesischer Orthopäde in eigener Praxis heute auch am Starnberger See niederlassen. "Deutschland hat unlängst schon einmal eine Grenze offen gesehen und ich freue mich, wenn jetzt neue Grenzen fallen", kommentierte Helmut Mälzer.

Es war DGOU-Chef Dr. Daniel Frank, neben DGU-Präsident Prof. Norbert Südkamp, der 3. Tagungspräsident, der deutlich machte, dass ihm das Thema Sicherheit bei der Programmplanung besonders ans Herz gewachsen war.

Stichwort Fehlervermeidung. Franks eigene Klinik – er ist Chefarzt am St. Remigius-Krankenhaus-Opladen – hat seit 2 Jahren ein Critical Incident Reporting System (CIRS) und ein Team Time Out vor jedem Eingriff neu implementiert. "Das kostet fast nichts, erhöht die Chancen auf weniger Fehler und wird auch von unseren Patienten zunehmend nachgefragt", berichtete Frank.

Einmal mehr forderten Sprecher das Endoprothesenregister. Seit Kurzem setzt die DGOOC dafür nicht mehr auf einen Beschluss durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), der oft nur "nachdenkt und nachdenkt" (DGU-Generalsekretär Prof. Hartmut Siebert), sondern vielmehr auf eine direkte Kooperation mit AOK-Bundesverband, vdek, Herstellern und BQS. Daniel Frank: "Wir hoffen, dass wir Mitte 2011 damit an den Start gehen können."

Neues Gütesiegel

Zugleich ist den Fachgesellschaften ein Dorn im Auge, dass offenbar mehr und mehr Kliniken die Prothesenimplantation quasi nebenbei offerieren. Durch das DRG-System entstehe ein Anreiz für Häuser, Operationen in das eigene Angebot aufzunehmen, die sich über eine "Warteliste abarbeiten lassen", analysierte Frank. Helfen soll auch da ein neu geplantes Gütesiegel EndoCert, für Kliniken, die wirklich qualitätsgesichert implantieren. Die AG Endoprothetik der DGOOC tüftelt derzeit noch an den Kriterien für das Siegel, die in einer Pilotphase an 10 – 15 Kliniken in 2011 erprobt werden sollen, wie Prof. Klaus-Peter Günther aus Dresden berichtete.

Doch hatte der Kongress noch ganz andere Sicherheitsfragen im Programm.

Terrorgefahr

Da gab in einem der Symposien Spiegel-Online-Spezialist Yassin Musharbash einen Parforceritt zum Thema Bedrohung durch djihadistische Terrorattentate in Deutschland. Ja, die Gefahr steige, Aussagen von gefangenen und übergelaufenen al-Qaida-Leuten gäben Anlass zur Annahme, dass sich im afghanisch-pakistanischen Grenzgebiet einst zersplittterte Gruppen neu zusammentun, um Anschläge gerade auch in Deutschland vorzubereiten. Wann und wo? Keiner weiß es. Musharbash versuchte dennoch ein Ranking: Wahrscheinlich seien Attentate eher in Großstädten, eher auf symbolträchtige Ziele, eher dort, wo sich weniger Muslime aufhalten, eher auf die Verkehrsinfrastruktur und eher überirdisch – "bei einem Attentat wie dem 2005 in der Londoner U-Bahn, gibt es zu wenig Bilder". Weniger wahrscheinlich seien Attentate auf ein Sportgroßereignis. Musharbash: "Das ist ein eher unschuldiges Ziel, das lässt sich schlechter verkaufen." Das alles bleiben aber vage Vermutungen.

Klar ist, die Chirurgen in den Ambulanzen müssen im Notfall eine große Zahl schwer verletzter Patienten versorgen. Und etliche Referenten mahnten, dass die meisten hiesigen Chirurgen damit wohl überfordert seien. "Blast Injury", alias "Thermomechanische Kombinationsverletzung" heißt der abstrahierende Fachterminus für Wunden, die es hierzulande zum Glück kaum gibt.

"Aktualisiere deinen Krankenhauskatastrophenplan, bereite deine Ambulanz auf Blast Injuries vor, benutze Triage-Karten und –Farben" das waren Lektionen, die Dr. Philipp Fischer vom Universitätsklinikum Bonn aus den Anschlägen von Madrid und London zog. Die Terminologie (Triage ist rasche Grobeinteilung von sehr vielen Opfern je nach dem Grad ihrer Verletzungen), aber auch die Uniform mancher Redner zeigten es: Erfahrung für den hoffentlich nie eintretenden Attentatsfall kommen aus dem Krieg. "Wir sehen bei den Soldaten ein schwerstes Polytrauma, für dessen Versorgung wir alle Spezialisten brauchen – vom HNO- und Augenarzt bis zum Unfallchirurgen", berichtete PD Erwin Kollig vom Bundeswehrzentralkrankenhaus in Koblenz, vom ISAF-Mandat in Afghanistan.

Hierzulande fehle es hingegen für den Ernstfall eines Attentats an gut ausgebildeten Ärzten, kritisierte Prof. Benedikt Friemert vom Bundeswehrkrankenhaus Ulm. Das Credo sei heute bekanntlich der Spezialist. Friemert: "Was wir für den Notfall brauchen, ist aber ein breit ausgebildeter Chirurg, den haben wir nicht und dafür müssten die Weiterbildungsordnungen novelliert werden."

Traumaregister

Eine Erfolgsstory ist hingegen die immer bessere Versorgung von Opfern im Straßenverkehr. Hierzulande machen aktuell (Stand Mitte November) 856 Kliniken im Traumanetzwerk der DGU mit, organisiert in 55 Netzwerken. Zum Teil auch über Grenzen hinweg: Bei der präklinischen Versorgung seien die Hubschrauber heute im deutsch-niederländischen Grenzgebiet grenzübergreifend aufgestellt, berichtete Dr. Klaus Wendt vom University Hospital in Groningen.

Versorgungsprobleme bleiben dennoch in manchen Untergruppen. So sammelt eine AG Becken der DGU seit 1991 Daten zu Beckenverletzten. Die Auswertung der allerdings zeitlich sehr versetzt und auch immer wieder in anderen Kliniken gewonnenen Daten mit heute über 5000 Fällen zeigt: Insgesamt folgt auch diese Gruppe dem Trend, ist das Risiko, an den Folgen des Unfalls zu sterben, bis 2006 auf 5,2 % stetig gesunken. Nicht aber bei Betroffenen mit schwerstem Komplexen Beckentrauma. "Die Mortalität bleibt hier mit 18 % seit 10 Jahren alarmierend unverändert hoch", bedauerte Prof. Tim Pohlemann vom Universitätsklinikum des Saarlandes.

Prävention von Unfällen avancierte so zum Thema auch in Berlin. Die DGOU ist seit dem Kongress Kooperationspartner bei der vom Deutschen Verkehrssicherheitsrat und Bundesverkehrsministerium getragenen Kampagne "Runter vom Gas". "Zweiradfahrer müssen unbedingt einer der Schwerpunkte in den kommenden Jahren für mehr Prävention im Verkehr werden", forderte Prof. Norbert Südkamp. Denn bei ihnen sind die Opferzahlen seit Jahren konstant geblieben.

Physician Assistant

Rege Diskussionen gab es um neue Arbeitsteilungen zwischen Arzt und – schon gehört? – Physician Assistant. Seit diesem Jahr hat die DGOU zusammen mit der Steinbeis-Hochschule ein Curriculum für die Studenten zum Bachelor of Science im Fach Arztassistent entwickelt, die einen Schwerpunkt auf Orthopädie und Unfallchirurgie legen möchten. Zugang zum 3-jährigen Studium haben etwa Pfleger und medizinisch/technische Assistenten. Sie sollen nach erfolgreichem Abschluss die Ärzte im Krankenhaus entlasten, indem sie Routinetätigkeiten im OP und auf Station übernehmen.

Vor allem Assistenzärzte fragten, ob ihnen da nicht eher unverhoffte Konkurrenz entsteht. Tenor: Was, wenn der Assistenzarzt in Weiterbildung keine Eingriffe mehr bei den OPs bekommt, da die einfachen Dinge jetzt der Arztassistent macht? "Das ist schon von den Zahlen her derzeit keine Konkurrenz für die Ärzte", hielt Frank Merkle vom Steinbeis-Transfer Institut am Herzzentrum Berlin entgegen. An die 60 neue Assistenten bildet die Steinbeis-Hochschule pro Jahr aus – seit 2005 ist sie mit ihrem 3-jährigen Studienmodell am Start. Seit Oktober 2010 haben erstmals 7 Studenten den Schwerpunkt Orthopädie und Unfallchirurgie belegt. Konzept ist, dass die Teilnehmer während des Studiums in ihrer Klinik angestellt bleiben und nach Abschluss des Bachelors wieder zurückkehren – zumal die meisten bei Gesamtkosten für das Studium von 18 000 Euro auf finanzielle Unterstützung seitens ihrer Arbeitgeber angewiesen sein dürften. "Die Kollegen, die dann mit frischen Bachelortitel wiederkommen, sind nicht mehr Teil der Pflege im Haus, sondern werden neu in den ärztlichen Bereich integriert", stellte Prof. Reinhard Hoffmann von der BGU Frankfurt am Main klar. "Aber das muss man eben vernünftig vor Ort gestalten, im Zweifel müssen sich die Assistenzärzte melden."

Patientenversorgung

Etliche Symposien registrierten Verschiebungen in der Versorgungslandschaft. Zum Teil sind sie dem Gesundheitswesen geschuldet.

So müssen Reha-Zentren heute mehr Leistungen schultern als vor der Einführung des DRG-Systems, wie auch die 3. Tranche der seit 2003/2004 laufenden Redia-Studie (Rehabiliation and Diagnosis Related Groups III) zeigt: Heute kommen mehr Patienten nach orthopädischen und kardiologischen Operationen mit Wundheilungsstörungen in die Reha als vor Einführung des DRG-Systems, berichtete Studienleiter Prof. Bernhard Greitemann aus Bad Rothenfelde. Entsprechend höher sei der Aufwand, den Reha-Kliniken betreiben müssen, etwa für das Labor, aber auch an Krankengymnastik. Zugleich sichern sie gerade dadurch, dass die Versorgung der Patienten insgesamt nicht schlechter geworden ist. Einen Kostenausgleich bekämen Reha-Kliniken nicht. Dass manche Häuser daher offenbar bereits versuchten, "sehr schlechte" Patienten abzulehnen, ist eine Praxis, die Podium und Auditorium mehrheitlich ablehnten.

Die Zukunft scheint vielmehr auch hier in einer maßgeschneiderten Therapie zu liegen. Während die von der Deutschen Rentenversicherung aufgelegten Reha-Therapiestandards Hüft- und Knie-TEP pauschale Mindestmengen etwa bei den Stunden an Krankengymnastik für alle Patienten festlegen, focht Dr. Achim Peters von der Schwarzwaldklinik in Bad Krozingen für differenzierte Lösungen je nach Schweregrad der Erkrankung: "Gleiche Standards für alle, das können wir nicht machen." Datenfutter für diese These liefert ihm eine retrospektive Kohortenstudie, die 1165 Patienten nach Hüft-TEP anhand des Harris Hip Score in 2 verschiedene Schweregradsklassen einteilte. Die Effekte durch eine physikalische Therapie waren in der Gruppe mit dem höheren Schweregrad am besten, wobei diese Patienten eben auch erheblich mehr Stunden benötigten als jene mit niedrigerem Score. "Wir sollten unterschiedliche Therapiestandards für jede Fallgruppe beschreiben", forderte Peters.

Doch auch die demografische Entwicklung beschert neue medizinische Herausforderungen, Infektionspersistenz bedeutet im Fachjargo, wenn bei einem Patienten mit infizierter Endoprothese auch nach Explantation, Infektsanierung nebst Einbau eines vorübergehenden Spacers, der Infekt bestehen bleibt. Dr. Tobias Fehmer vom Bergmannsheil in Bochum zeigte anhand von Daten einer Studie an 328 Patienten, dass sich das Risiko auf Infektionspersistenz verdoppelt, sobald sich erst einmal ein hochresistenter MRSA im Prothesengebiet breit gemacht hat. Diese Problemkeime sind auf dem Vormarsch, treffen bevorzugt ältere und multimorbide Patienten: "... und das ist unsere zukünftige Patientengruppe", warnte Fehmer. Guter Rat ist rar: "Ich möchte um Hilfe und Kommentare bitten", wandte sich Fehmer an das Auditorium. Vielleicht solle man Reserveantibiotika wie Vancomycin bei diesen Patienten gleich prä- und perioperativ einsetzen, lautete einer der Vorschläge. Der Verweis auf das Screeningprogramm in Holland (siehe auch ZFOU 2/10, S. 126) ist ein anderer.

Implantatsicherheit

Überraschend problematisch bleibt selbst für viele Spezialisten die Frage, wann sie ein Implantatversagen den Behörden melden müssen. Das in Deutschland für die Statistik zuständige Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) bekomme vermutlich noch nicht mal 1 % aller Fälle von Implantatversagen gemeldet, monierte Institutsmitarbeiter Dr. Bruno Heinz. "Es ist davon auszugehen, dass Betreiber und Hersteller ihrer Meldepflicht nur bedingt nachkommen."

Allerdings, kritisierten viele Experten, bleibe die gesetzliche Definition, was nun ein meldepflichtiges Implantatversagen ist und was nicht, unscharf. Zu melden ist, wenn ein Patient aufgrund eines Implantatversagens stirbt oder eine "schwerwiegende Verschlechterung seines Gesundheitszustands" erleidet – und zwar dann, wenn "Design- oder produktionsbedingte Merkmale" des Implantats die Ursache sind. Das Problem in der Praxis: Wie soll der Arzt entscheiden, ob und wann es das Produkt war und wann ein Anwenderfehler? Meldepflichtig sei für ihn "jedes schwere Problem mit einem Implantat, jede Lockerung, jeder Infekt ...", interpretierte daher Klaus-Peter Günther die Vorschriftenlage. Doch 98 % der Ärzte wüssten in der Tat nicht genau, wann sie melden sollten. Zumal – Günther war nicht der einzige, der das kritisierte – es "nicht ganz einfach" sei, sich auf den Internetseiten des BfArM zum Thema zurechtzufinden. "Die Frage Wann melden? sollten wir in eine AG geben, die dazu ein Papier verfasst", so seine Forderung.

Luxusmedizin

Trotz v. a. im Einzelfall schrecklichen Problemen im hiesigen Medizinbetrieb, bot der Kongress auch ein Antidot gegen die Gefahr von zu viel Nabelschau. Prof. Peter Griss, emeritierter Direktor der Uni-Klinik für Orthopädie und Rheumatologie in Marburg, warb für mehr Engagement von "Pensionären, die keine Angst vor Malaria haben" in der Entwicklungshilfe. Griss ist mehrmals im Jahr für Doctors for Disabled International e.V jeweils an die 4 Wochen in Uganda oder Tansania zugange: "Es geht mir darum, die Mitarbeiter in lokalen Krankenhäusern dort jedes Mal neu zu motivieren und ihnen zu helfen, den Standard zu halten." Die regelmäßige Präsenz ausländischer Helfer sei gerade dann wichtig, wenn ein von NGOs aufgebautes Krankenhaus in staatliche Hände übergeben wird. Ohne kontinuierliche fachliche Beratung von außen drohe bald eine Verschlechterung des Standards.

Er selbst, bislang 3-mal in einem Hilfseinsatz, sei jedes Mal mit "äußerster Demut" zurückgekehrt, sekundierte Daniel Frank. Verglichen mit den Problemen anderswo, meinte der DGOU-Chef, "haben wir hierzulande doch eine Luxusmedizin."

Dr. Bernhard Epping (BE)

Bildquellen:
1,2,3,5: Starface
4,6: Thieme Verlagsgruppe