Zusammenfassung
Der Kniegelenkersatz führt zu einer nachhaltigen Verbesserung der Mobilität und Lebensqualität
bei Gonarthrose. Bereits 2004 wurden in Deutschland über 60.000 künstliche Kniegelenke
implantiert. Aufgrund der hohen postoperativen Schmerzintensität, welche die funktionelle
Wiederherstellung sowie den Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus beeinträchtigen
kann, ist die Durchführung einer suffizienten postoperativen Analgesie sowohl im Sinne
der Patientenzufriedenheit als auch aus ökonomischen Gründen von herausragender Bedeutung.
Bei günstigerem Nutzen-Risiko-Profil und gleichwertiger Analgesiequalität haben seit
den 1990er-Jahren Kombinationsanästhesien mit Femoralisblockaden Epidural- und Spinalänasthesien
mehr und mehr verdrängt.
Zu den anästhesiologischen Herausforderungen zählen die Prävention des Tourniquet-schmerzes
sowie die Therapie hämodynamischer und respiratorischer Instabilitäten im Rahmen von
pulmonalen Embolien und Tourniquetdeflation.
Abstract
Total knee replacement improves mobility and quality of life in gonarthrosis. In 2004
more than 60.000 total knee arthroplasties were performed in Germany. Because of severe
postoperative pain which can interfere with functional outcome and impair hospital
discharge, effective postoperative analgesia is not only important for patient satisfaction
but also for economic reasons. For the 1990th years femoral nerve blocks have become more popular leads back to lower risk of complications
and equal quality of analgesia compared to neuroaxial blockades. The prevention of
“tourniquet pain” as well as treatment of hemodynamic and respiratory failure in the
context of pulmonary embolic events and tourniquet deflation is part of anesthesiologic
challenge.
Schlüsselwörter:
Gonartrose - Kniegelenksendoprothetik - Tourniquet - Palakos-Reaktion - pulmonale
Embolien
Key words:
gonarthrosis - total knee replacement - tourniquet - bone cement implantation syndrome
- pulmonary embolism
Kernaussagen
-
Erst nach Ausschöpfung der konservativen Therapie bei fortgeschrittener Gonarthrose
und starken Kniegelenkschmerzen wird die Indikation zum Kniegelenkersatz gestellt.
-
Aufgrund ihres günstigen Nutzen-Risiko-Profils ist die Femoralisblockade das Verfahren
der Wahl zur postoperativen Schmerztherapie.
-
Der Tourniquetschmerz, der nach ca. 30–60-minütiger Tourniquetzeit entsteht, hat einen
dumpfen Schmerzcharakter. Unter Allgemeinanästhesien wird er begleitet von einer vegetativen
Symptomatik mit Hypertension und Tachykardie, welche sich gegenüber einer Narkosevertiefung
oftmals als refraktär erweist.
-
Zur Prävention des Tourniquetschmerzes hat sich die Gabe von Adjuvanzien wie
-
Adrenalin, Morphin oder Clonidin zu Spinalanästhesien oder
-
Clonidin zu i.v.-Regionalanästhesien bewährt.
-
Pulmonale Embolien treten vor allem während der femoralen Präparation, des tibialen
Stanzens, der Protheseninsertion, der Tourniquetdeflation und der Gelenkreposition
auf. Klinisch imponieren die Symptome einer akuten Rechtsherzinsuffizienz mit Hypotonie,
kardialen Arrythmien bis zur Asystolie und Hypoxämie.
-
Eine Sonderform der pulmonalen Embolie ist die Palakos-Reaktion. Pathophysiologisch
ist von einer multimodalen Genese auszugehen.
-
Die Diagnose einer Lungenembolie erfolgt intraoperativ mittels transösophagealer Echokardiografie.
-
Bei älteren Patienten mit kardiopulmonalen Vorerkrankungen, pulmonaler Hypertension,
Osteoporose, Knochenmetastasen oder zusätzlichen Frakturen sollte zur Prävention intraoperativer
Embolien auf Knochenzement verzichtet werden. Weitere präventive Maßnahmen sind: die
Markraumlavage vor Zementierung, das medulläre Venting sowie die Verwendung kürzerer
Prothesen.
-
Vor allem Patienten mit eingeschränkter kardialer Reserve und eingeschränkter intrakranieller
Compliance können nach Deflation des Tourniquet akut dekompensieren.
-
Fondaparinux ist das Medikament der Wahl zur Thrombembolieprophylaxe bei Kniegelenkendoprothetik.
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