Differenzialdiagnose bei Depression

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Die Diagnose Depression

Die Syndromdiagnose Depression

Depressive Syndrome werden nach dem Internationalen Klassifizierungssystem der ICD-10 als eine Summation von psychopathologischen Symptomen definiert. Zur exakten Klassifikation werden häufige Symptome herangezogen, deren Anzahl und Ausprägung den Schweregrad bestimmen (Abb. [1]).

Abb. 1 Schema zur Diagnose einer Depression bzw. ihres Schweregrades (NVL-Versorgungsleitlinie [1]).

Zur Diagnose einer Depression gehört das Vorliegen von mindestens 2 Hauptsymptomen (für eine schwere Episode alle 3 Hauptsymptome) sowie mindestens 2 Zusatzsymptomen über mindestens 2 Wochen. Lässt sich ein akutes Belastungsereignis ausmachen und liegen die depressiven Symptome nur wenige Tage vor, ist die Bezeichnung als „akute Belastungsreaktion mit Symptomen einer Depression“ zutreffend. Liegt ein auch subakut auftretendes Ereignis mit nachfolgenden länger andauernden depressiven Symptomen vor, deren Anzahl und Schwere nicht die Kriterien einer depressiven Episode erfüllen, ist die Klassifikation als Anpassungsstörung mit depressiven Symptomen richtig. Werden allerdings alle Kriterien einer Depression hinsichtlich der Schwere und Dauer der Symptomatik erfüllt, ist auch beim Vorhandensein eines Belastungsereignisses zu Beginn der Störung nicht eine Anpassungsstörung, sondern eine Depression zu diagnostizieren. Liegt die Symptomatik an mehr als der Hälfte aller Tage oft über viele Jahre vor, aber nicht für einen durchgängigen 2-wöchigen Zeitraum, trifft die Diagnose Dysthymie zu.

Dysthymien werden oft von depressiven Episoden überlagert, man spricht in diesem Fall oft auch von einer „Double Depression“.

Aufgrund der Gesamtanamnese im Lebensverlauf werden depressive Episoden innerhalb der diagnostischen Kategorie „Affektive Störungen“ in

• einmalige depressive Episode,

• depressive Episode bei rezidivierender depressiver Störung oder

• depressive Episode im Rahmen einer bipolaren Erkrankung unterteilt (Abb. [2]).

Abb. 2 Einteilung der depressiven Episoden (NVL-Versorgungsleitlinie [1]).

Neben der Zuordnung einzelner depressiver Symptome zu einer depressiven Episode oder einer Anpassungsstörung mit depressiver Symptomatik können auch weitere psychische oder somatische Erkrankungen Ursachen einzelner depressiver Symptome sein. Häufig können Symptome wie Schlafstörungen, Schmerzen, Konzentrationsstörung und gedrückte Stimmung bei beispielsweise älteren und multimorbiden Patienten unabhängig von einer Depression auftreten. Dieser Artikel orientiert sich an der 2009 erschienenen Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) / S3-Leitlinie unipolare Depression [1].

Die Verdachtsdiagnose Depression

Mithilfe eines „2-Fragen-Tests“ (Sensitivität 96 %, Spezifität 57 %) kann zeitökonomisch die Möglichkeit einer unipolaren Depression erfasst werden [2].

• 1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos?

• 2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?

Sollten beide Fragen mit „ja“ beantwortet werden, ist es notwendig, die formalen Diagnosekriterien für eine Depression zu erfassen, da nur durch die explizite Erhebung aller relevanten Haupt- und Nebensymptome eine adäquate Diagnosestellung nach ICD-10 möglich ist. Wie bereits die geringe Spezifität ausdrückt, haben über 40 % der Menschen, die diese Fragen bejahen, keine Depression. Eine Orientierungshilfe stellen im weiteren Patientengespräch unten genannte Fragen dar (Tab. [1]) [3].

Tabelle 1 Vorgeschlagener Fragenkatalog zur Symptomerfassung nach [3].

Symptom	Frage
Hauptsymptome
depressive Stimmung	„Haben Sie sich in den letzten 2 Wochen niedergeschlagen oder traurig gefühlt?“ „Gab es Zeiten, an denen Ihre Stimmung besser oder schlechter war?“
Interessenverlust, Freudlosigkeit	„Haben Sie in der letzten Zeit das Interesse oder die Freude an wichtigen Aktivitäten (Beruf, Hobby, Familie) verloren?“ „Hatten Sie in den 2 Wochen fast ständig das Gefühl, zu nichts mehr Lust zu haben?“
Ermüdbarkeit, Antriebsmangel	„Haben Sie Ihre Energie verloren?“ „Fühlen Sie sich ständig müde?“ „Fällt es Ihnen schwer, die Aufgaben des Alltags wie gewohnt zu bewerkstelligen?“
Zusatzsymptome
verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit	„Haben Sie Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren?“ „Haben Sie Mühe, die Zeitung zu lesen, fernzusehen oder einem Gespräch zu folgen?“
vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen	„Leiden Sie an fehlendem Selbstvertrauen und / oder Selbstwertgefühl?“ „Fühlen Sie sich so selbstsicher wie sonst?“
Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit	„Fühlen Sie sich häufig schuldig für alles, was geschieht?“ „Machen Sie sich häufig Selbstvorwürfe?“
negative und pessimistische Zukunftsperspektiven	„Sehen Sie die Zukunft schwärzer als sonst?“ „Haben Sie Pläne für die Zukunft?“
Suizidgedanken / Suizidhandlungen	„Geht es Ihnen so schlecht, dass Sie über den Tod nachdenken, oder daran, dass es besser wäre, tot zu sein?“ „Hatten oder haben Sie konkrete Pläne, sich etwas anzutun?“ „Haben Sie versucht, sich etwas anzutun?“ „Gibt es etwas, was Sie am Leben hält?“
Schlafstörungen	„Hat sich an Ihrem Schlaf etwas geändert?“ „Schlafen Sie mehr / weniger als sonst?“
verminderter Appetit	„Hatten Sie mehr / weniger Appetit in der letzten Zeit?“ „Haben Sie ungewollt abgenommen?“

Bisher wurde ein klinisch einsetzbarer biologischer Marker zur Diagnosenstellung für eine Depression nicht gefunden. Typische Befunde wie Veränderungen des Schlaf-EEGs oder in der Steuerung der Kortisolausschüttung haben in der klinischen Diagnostik keine Wertigkeit erlangt.

Depression ist eine klinische Diagnose. Laborchemische Parameter oder apparative Untersuchungen sind zur Diagnosestellung nicht relevant. Durch einfache Screeningfragen lassen sich die Symptome einer Depression schnell erfassen.

Epidemiologie

In Deutschland sind derzeit ca. 3,1 Mio. Menschen im Alter zwischen 18 und 65 Jahren an einer unipolaren Depression erkrankt. Das entspricht ca. 5,6 % der Bevölkerung. Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer. Depressionen treten in jedem Lebensalter auf, nach dem Bundesgesundheitssurvey ca. 50 % vor dem 31. Lebensjahr [4]. Die depressive Symptomatik liegt nur bei etwa 50–60 % der betroffenen Patienten ohne eine somatische oder weitere psychische Komorbiditäten vor [3]. Dieser unkompliziert klingende Fall liegt somit zwar in knapp über der Hälfte aller Fälle vor, ist aber keinesfalls der stark überwiegende Regelfall. Bei 40–50 % der Patienten tritt die depressive Störung nicht alleine, sondern mit anderen psychischen Störungen auf, v. a. mit Angst- und Panikstörungen, somatoformen Störungen, Substanzmissbrauch oder Ess- und Persönlichkeitsstörungen. Dies ist bedeutsam, da diese Patienten ein höheres Chronifizierungsrisiko, eine ungünstigere Prognose und ein erhöhtes Suizidrisiko aufweisen.

Eine Kombination aus Depression und körperlicher Erkrankung ist auch häufig. Bei etwa 15 % aller Patienten mit einer körperlichen Erkrankung liegen depressive Störungen vor.

Depressive Symptome gehen oft einher mit anderen psychischen Erkrankungen. Auch eine Verbindung aus Depression und körperlichen Erkrankungen ist häufig.

Bei schwereren und chronischen körperlichen Erkrankungen liegt die Prävalenzrate einer Depression bei 30–40 %, wovon etwa die Hälfte das Ausmaß einer schweren depressiven Störung aufweist [5]. Bei chronischen Erkrankungen jedweder Art liegt die 1-Jahres-Prävalenzrate bei 9 % [6]. Neben dem Schweregrad der somatischen Erkrankung erhöht auch die reine Anzahl an Erkrankungen die Wahrscheinlichkeit, gleichzeitig an einer Depression zu leiden. Das Risiko an einer Depression zu leiden steigt gegenüber einem somatisch gesunden Menschen bei einer körperlichen Erkrankung auf das 1,6-Fache, bei 4 Erkrankungen auf das 3,4-Fache und bei 6 und mehr Erkrankungen auf das 6,2-Fache [7]. Die Lebenszeitprävalenzen für Depressionen bei einigen internistischen und neurologischen Erkrankungen sind in Tab. [2] zusammengestellt, wobei einschränkend anzumerken ist, dass die Prävalenzraten eine hohe Streubreite aufweisen, was auf die Art der Diagnosestellung zurückzuführen sein dürfte. Sie sind in den Studien am geringsten, die ein strukturiertes klinisches Interview einsetzten, am höchsten in den Studien, bei denen eine psychologische Befragung durchgeführt oder Selbsteinschätzungsskalen verwandt wurden [1].

Tabelle 2 Prävalenz von Depressionen bei körperlichen Erkrankungen nach [15].

Chronische körperliche Erkrankung	Prävalenz
Diabetes mellitus	10 %
muskuloskeletale Erkrankungen	20 %
Myokardinfarkt	20 %
Morbus Parkinson	40–50 %
Epilepsie	20–30 %
Dialysepatienten	10–20 %
Schlaganfallpatienten	25–35 %
Karzinompatienten	25–40 %

Die 1-Jahres-Prävalenzen für eine schwere depressive Störung bei einigen bedeutenden chronischen körperlichen Erkrankungen sind in Tab. [3] zusammengefasst [6].

Tabelle 3 1-Jahres-Prävalenzraten einer schweren depressiven Episode bei chronischen körperlichen Erkrankungen in der kanadischen Allgemeinbevölkerung (n = 115 071) [6] [15].

Chronische körperliche Erkrankung	Prävalenz [%]	1-Jahres-Prävalenz für schwere depressive Episode [95 %-Konfidenzintervall]
Diabetes mellitus	4,5	7,7 [6,7–8,6]
Herzkrankheit	5,4	7,3 [6,7–8,6]
Bluthochdruck	13,9	6,9 [6,4–7,4]
Emphysem / COPD	1,2	11,7 [8,8–14,6]
Multiple Sklerose	0,2	15,7 [10,9–20,6]
Arthritis / Rheumatismus	16,7	10,0 [9,4–10,6]
Morbus Parkinson	0,1	7,9 [2,2–13,7]
Epilepsie	0,6	13,6 [10,0–17,2]
Fibromyalgie	1,2	22,2 [19,4–24,9]
Jegliche chronische Erkrankung	65,7	9,2 [8,9–9,5]
keine chronische Erkrankung	34,3	4,0 [3,7–4,3]

Komorbiditäten und Differenzialdiagnose

Anamnese und Diagnostik

Ein direktes Ansprechen der depressiven Kernsymptomatik durch die Betroffenen ist im ersten Arztkontakt selten. Auch in jenen Fällen, in denen keine somatische Komorbidität vorliegt, sprechen die Patienten selten spontan über eine depressive Verstimmung. Sie betonen eher unspezifische Beschwerden wie Schlafstörungen, teils mit morgendlichem Früherwachen, Appetitmangel, Gewichtsverlust, allgemeine Kraftlosigkeit, anhaltenden Schmerzen, aber auch Libidoverlust, sodass im Primärkontakt differenzialdiagnostisch oft an eine körperliche Ursache gedacht wird.

Demgegenüber müssen einzelne depressive Symptome nicht gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer depressiven Störung sein, sondern können auch Ausdruck einer anderen psychischen Störung, einer somatischen Erkrankung, einer Medikamentennebenwirkung oder eines Substanzmissbrauches sein, wonach in der Visite explizit zu fragen ist [1].

So konnten Wells u. Mitarb. nicht nur zeigen, dass das Risiko, mit einer körperlichen Grunderkrankung eine schwere depressive Episode zu erleiden, erhöht ist, sondern auch die Neigung zu zusätzlichem Missbrauch von Alkohol oder psychotropen Substanzen. Darüber hinaus steigt mit dem Vorliegen einer chronischen Erkrankung auch das Risiko, andere psychische Erkrankungen, wie eine Angststörung, zu erleiden [8]. Die klinische Herausforderung im differenzialdiagnostischen Prozess der depressiven Störung ist die Berücksichtigung von Wechselwirkungen zwischen anderen psychischen und somatischen Erkrankungen, die häufig gemeinsam mit einer Depression auftreten [9].

Demgegenüber konnte gezeigt werden, dass bei etwa 40 % der Patienten mit einer Depression erst nach weiterer Diagnostik eine mit der depressiven Symptomatik möglicherweise in Verbindung stehende somatische Erkrankung entdeckt wurde [10]. Körperliche Erkrankungen können dabei auf zweierlei Weise entscheidenden Einfluss auf das Entstehen und die Aufrechterhaltung einer Depression haben. Zum einen kann eine körperliche Erkrankung vorliegen, die über eine wahrgenommene Einschränkung oder Behinderung zur depressiven Symptomatik beiträgt, z. B. bei zunehmendem Autonomieverlust aufgrund einer progredienten Mobilitätseinschränkung (Herzinsuffizienz, Rheuma etc.), unerfülltem Kinderwunsch bei Infertilität oder bei chronischen Schmerzen. In diesem Fall liegt eine bisher unerkannte somatische Komorbidität vor, deren Behandlung aber für die depressive Symptomatik von Bedeutung ist. Andererseits kann der Einfluss einer körperlichen Erkrankung aber auch so weit reichen, dass diese direkt durch eine Wirkung auf die Hirnfunktion depressionsauslösend ist, z. B. eine schwere Schilddrüsenunterfunktion.

Häufige Konstellationen. Folgende Konstellationen sind im diagnostischen Prozess einer Depression häufig:

• Die depressive Symptomatik kann gemeinsam mit oder unabhängig von einer anderen psychischen Störung z. B. Abhängigkeits-, Angst-, Zwangserkrankung vorliegen.

• Die depressive Symptomatik liegt gemeinsam mit einer somatischen Erkrankung vor, die einzelne Haupt- und Zusatzsymptome verstärken kann.

• Die depressive Symptomatik wird in ihrer Entstehung durch psychische Belastungsfaktoren aufgrund einer somatischen Erkrankung unterhalten.

In diesen 3 Fällen ist von einer Depression mit einer weiteren komorbiden psychischen Störung bzw. somatischen Erkrankung auszugehen.

• Medikamente und Suchtmittelgebrauch können eine Depression auslösen.

• Die depressive Symptomatik ist direkte Folge einer somatischen Erkrankung, die direkt auf die Hirnfunktion Einfluss ausübt. Diese wird als organische depressive Störung diagnostiziert.

In diesen Fällen ist differenzialdiagnostisch von einer organischen depressiven Störung (ICD-10: F06.32) auszugehen.

Wechselwirkung: Depression und andere Erkrankungen

Depressionen treten zur Hälfte mit anderen psychischen oder somatischen Erkrankungen gemeinsam in Erscheinung. Somatische Symptome können durch eine Depression verstärkt werden, umgekehrt kann das Vorliegen einer weiteren psychischen oder somatischen Erkrankung die Depression verstärken und somit das Suizidrisiko erhöhen.

Zusatzuntersuchungen. Da diese 5 Konstellationen eine komplexe ärztliche Einschätzung sowie evtl. weiterführende Untersuchungen erfordern, sehen die NVL / S3-Leitlinien Depression zu Behandlungsbeginn einer Depression zwingend eine ärztliche Einschätzung im Rahmen des Diagnostikprozesses vor. Andererseits werden spezielle apparative oder laborchemische Untersuchungen (z. B. neuroradiologische Bildgebung des Kopfes, Bestimmung der Schilddrüsenwerte) nicht zwingend vorgeschrieben. Dies bedeutet nicht, dass diese Untersuchungen nicht sinnvoll sind, sondern dass eine weitere Diagnostik je nach klinischem Eindruck erfolgen soll. Beim Vorliegen klarer klinischer Symptome für eine mit der depressiven Symptomatik in Zusammenhang stehende körperliche Erkrankung ist gemäß guter klinischer Praxis eine weitere Abklärung zwingend geboten.

Spezielle apparative oder laborchemische Untersuchungen sind nicht zwingend vorgeschrieben. Eine weitere Diagnostik je nach klinischem Eindruck ist aber durchaus sinnvoll.

Diagnostisches Programm

Elemente einer Untersuchung bei einer Depression je nach klinischer Einschätzung

• Neurostatus

• internistische Untersuchung

• Blutdruck, Herzfrequenz

• BSG, Blutbild

• Elektrolyte (Na, K, Ca²⁺), Nüchternblutzucker

• Leber- und Nierenfunktionsparameter

• Schilddrüsenparameter (T3, T4, TSH-basal)

• Vitamin B₁₂, (TPHA [Lues-Reaktion]; HIV)

• EKG

• EEG

• ggf. zerebrales CT / MRT

• ggf. Schlaflaboruntersuchung

(mod. und ergänzt nach [15])

So ist bei einer depressiven Symptomatik mit Panikattacken, Schweißausbrüchen und anhaltender Tachykardie eine Hyperthyreose aufgrund klinischer Symptome zu vermuten und eine entsprechende Laboruntersuchung zu veranlassen. Beim Auftreten von epileptischen Anfällen, Hirnnervenstörungen oder Paresen ist dringend eine zerebrale Bildgebung zu fordern [15].

Hirnerkrankungen. Insbesondere bei Erkrankungen mit einer direkten Schädigung des Gehirns ist die diagnostische Einschätzung komplex. So kann eine depressive Störung in Zusammenhang mit einer Hirnerkrankung (Schlaganfall, Multiple Sklerose) sowohl Züge einer organischen depressiven Störung (plötzliches massives Einsetzen der depressiven Symptomatik zusammen mit einer ausgedehnten Hirnschädigung, emotionale Instabilität) als auch Züge einer Anpassungsstörung haben (geringe Hirnschädigung, aber starke Selbstwahrnehmung einer behindernden Einschränkung). Andererseits kann auch eine organische depressive Symptomatik als erstes Symptom vor dem Auftreten von somatischen Symptomen einer körperlichen Erkrankung vorausgehen, z. B. beim M. Parkinson [11].

Ältere Patienten. Insbesondere bei Patienten mit multiplen psychischen und körperlichen Erkrankungen oder bei älteren Patienten kann die Diagnose der depressiven Störung erschwert sein, da bei ihnen Symptome wie allgemeine Schwäche oder Schlafstörungen auch unabhängig von einer Depression auftreten können. Gerade mit zunehmendem Alter wird häufig über körperliche Symptome wie Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen geklagt. Gerade darum ist in der primärärztlichen Versorgung die Entdeckungsrate bestehender echter Depressionen bei Älteren geringer, während gleichzeitig auch die Rate fälschlicherweise als depressiv Diagnostizierter mit dem Alter ansteigt [7]. Auch muss bei Fehlen aktueller depressiver Kernsymptome in der aktuellen Untersuchung oder in der unmittelbaren Vorgeschichte bei Antriebsminderung und Affektlabilität immer an eine beginnende Demenz gedacht werden [12].

Bei älteren Patienten sinkt die Entdeckungsrate echter Depressionen, während gleichzeitig die Rate falsch diagnostizierter Depressionen ansteigt. Denn oft treten typische Symptome auch unabhängig von einer Depression auf.

Kategorisierung. Da die im differenzialdiagnostischen Prozess der Depression erkannten körperlichen oder psychischen Symptome zumeist nicht in einer klaren dichotomen Unterscheidung ursächlich / belanglos eingeordnet werden können, muss deren Bedeutsamkeit für den Behandlungsprozess im Verlauf immer wieder hinterfragt werden. Ein pragmatisches Vorgehen zeigt die Einteilung in der Infobox unten [1].

Kategorien zum Behandlungsvorgehen

• Eine körperliche Ursache ist hochwahrscheinlich ein wesentlicher Grund für die depressive Symptomatik. In diesem Falle steht die Beseitigung der somatischen Ursache im Vordergrund (z. B. Behandlung einer ausgeprägten Hypothyreose).

• Eine wesentliche körperliche Erkrankung ist ein auslösender und / oder aufrechterhaltender Faktor der depressiven Symptomatik (z. B. depressive Verarbeitung einer schweren Erkrankung). Hier ist die parallele Behandlung sowohl der somatischen als auch der depressiven Symptomatik indiziert.

• Eine körperliche Erkrankung liegt als unwesentliche Komorbidität vor. Die Therapie der Depression steht im Vordergrund.

Im Weiteren werden häufige Konstellationen im differenzialdiagnostischen Prozess einer Depression erörtert.

Depressive Symptomatik und psychische Komorbidität

Differenzialdiagnostisch können einzelne Symptome einer Depression wie Niedergeschlagenheit, Selbstzweifel, Resignation auch bei anderen psychischen Störungen vorkommen. Neben dem Auftreten einzelner depressiver Symptome bei anderen psychischen Erkrankungen findet sich bei unipolaren depressiven Störungen eine hohe Komorbidität von über 40 % für eine weitere psychische Störung. Bei entsprechendem Verdacht können die in Tab. [4] zusammengefassten Screeningfragen eine wertvolle Hilfe anbieten.

Tabelle 4 Beispiele zu differenzialdiagnostischen Screeningfragen (nach [1]).

Symptome	Screeningfragen
Panikstörung	„Hatten Sie schon einmal einen Angstanfall, bei dem Sie ganz plötzlich von starker Angst, Beklommenheit oder Unruhe überfallen wurden?“
generalisierte Angststörung	„Haben Sie sich schon einmal über mindestens einen Monat oder länger ängstlich, angespannt und voll ängstlicher Besorgnis gefühlt?“
soziale Phobie	„Hatten Sie jemals unbegründete Ängste, mit anderen zu reden, etwas in Gegenwart anderer zu tun oder im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit zu stehen?“
Agoraphobie	„Litten Sie jemals unter unbegründeten Ängsten, öffentliche Verkehrsmittel zu benutzen, in Geschäfte zu gehen oder sich auf öffentlichen Plätzen aufzuhalten?“
posttraumatische Belastungsreaktion	„Haben Sie jemals ein ungewöhnlich schreckliches oder bedrohliches Ereignis erlebt, unter dessen Nachwirkungen Sie monatelang litten?“
spezifische Phobie	„Gab es jemals eine Zeitspanne, in der Sie unter einer unbegründeten Angst vor besonderen Situationen, Gegenständen oder Tieren litten?“
Zwangsstörung	„Haben Sie jemals unter Gedanken gelitten, die unsinnig waren und immer wieder kamen, auch wenn Sie es gar nicht wollten?“
manische / hypomanische Episoden	„Waren Sie jemals über mehrere Tage ungewöhnlich glücklich, überdreht oder reizbar; sodass sich Freunde oder Angehörige Sorgen machten?“
Essstörung	„Haben Sie sich jemals über mehrere Monate hinweg große Sorgen darüber gemacht, wie viel Sie essen, zu dick zu sein oder zuzunehmen?“
Alkoholmissbrauch oder -abhängigkeit	„Gab es einmal eine Zeit in Ihrem Leben, in der Sie 5 oder mehr Gläser Alkohol pro Tag getrunken haben?“
Medikamentenmissbrauch / -abhängigkeit	„Haben Sie schon mehrmals Anregungs-, Beruhigungs-, Schlaf- oder Schmerzmittel ohne ärztliche Verschreibung in höherer Dosierung eingenommen?“
Drogenmissbrauch oder -abhängigkeit	„Haben Sie in Ihrem Leben schon mehrmals irgendwelche Drogen wie z. B. Haschisch, Ecstasy, Kokain oder Heroin eingenommen?“

Schizophrenie. Bei einer Schizophrenie ist es oftmals schwierig, depressive Symptome von den Negativsymptomen der schizophrenen Erkrankung zu unterscheiden, die mit sozialem Rückzug, verflachtem Affekt und Apathie einhergehen kann. Im Anschluss an eine floride Episode einer Schizophrenie können die Symptome einer schweren depressiven Episode – postremissives Erschöpfungssyndrom – das klinische Bild dominieren. Die ICD-10-Checkliste Schizophrenie gibt Anhaltspunkte, ob die depressive Symptomatik als Folge der Schizophrenie oder eher als komorbide Störung betrachtet werden sollte [1]. Im Längsschnittverlauf tritt bei 30 % aller Patienten mit einer Schizophrenie eine komorbide schwere depressive Störung auf [10]. Eine Sonderform stellt die schizoaffektive Psychose dar, bei der sowohl schizophrene als auch affektive Symptome gleichzeitig oder nur durch wenige Tage getrennt während derselben Krankheitsepisode auftreten.

Angsterkrankungen und Zwangsstörungen. Die meisten Patienten mit Angst- und Panikstörung oder Zwangsstörungen weisen auch depressive Symptome auf. Bei gezielter Exploration ist der oft langjährige Vorlauf der Angst- oder Zwangserkrankung erfassbar. Im Verlauf der Angststörung entwickeln ein Drittel der Patienten mit Panikstörung und / oder Agoraphobie das Vollbild einer schweren depressiven Episode. Andererseits erfüllen viele Patienten einer unipolaren Depression die Kriterien einer Angststörung. Nach Einsetzen der depressiven Episode beginnt die Angstsymptomatik oft schleichend zunehmend, gelegentlich aber auch mit einer erstmaligen Panikattacke [13].

Suchterkrankungen. Bei einer Suchterkrankung (Alkohol-, Medikamenten- und Drogenabhängigkeit) liegt im Verlauf komorbid eine depressive Störung bei 30–60 % der Erkrankten vor, wobei die Depression zumeist infolge der Suchterkrankung auftritt. Andererseits weist, bezogen auf die Lebenszeit, ein Drittel aller Patienten mit einer Depression in der Anamnese einen schädlichen Gebrauch von Medikamenten und Alkohol auf (Schlafmittelgebrauch, „Erleichterungstrinken“) [14].

Essstörungen, somatoforme Störungen, Persönlichkeitsstörungen. Bei 43 % der Patientinnen mit einer Essstörung und bei 35 % der Patienten mit Persönlichkeitsstörungen liegt komorbid eine Depression vor. Umgekehrt konnte gezeigt werden, dass bei depressiven Patienten häufig Persönlichkeitsstörungen festgestellt werden können (ängstlich-vermeidende 25 %; zwanghafte 18 %, selbstschädigende 16 %). Hinweise auf eine komorbide Persönlichkeitsstörung ergeben sich am ehesten aus einer Fremdanamnese von einer langjährigen Bezugsperson, die wesentliche Persönlichkeitszüge bereits aus der jüngeren Erwachsenenzeit enthält. Die Verdachtsdiagnose einer komorbiden Persönlichkeitsstörung bedarf aber einer Verifikation durch Untersuchung des Patienten nach Remission der depressiven Episode. Studien ohne Längsschnittuntersuchung ergeben besonders hohe Prozentzahlen für eine Persönlichkeitsstörung. Insbesondere Symptome im Sinne einer ängstlich-vermeidenden Persönlichkeit können allein aufgrund der depressiven Episode bestehen und nicht die geforderten Längsschnittkriterien für eine Persönlichkeitsstörung erfüllen [1].

Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) beim Erwachsenen. Bei einem Teil der Patienten mit ADHS stehen Schlafstörungen, eine Dysthymie sowie ängstliche Persönlichkeitszüge im Vordergrund und können daher mit einer Depression verwechselt werden. Komplexe Komorbiditäten aus ADHS, Abhängigkeitserkrankung und Depression sind nicht selten [15].

Depression und psychische Komorbidität

Depressive Symptome können auch bei jeder anderen psychischen Erkrankung auftreten. Werden die Kriterien einer Depression gemäß der Anzahl und Dauer der Einzelsymptome nicht erfüllt, sind die depressiven Symptome dieser anderen psychischen Erkrankung zuzuschlagen. Werden alle Kriterien einer Depression erfüllt, liegt eine Komorbidität vor.

Depressive Symptomatik und somatische Erkrankungen

Eine hohe Komorbidität depressiver Störungen mit somatischen Erkrankungen ist in epidemiologischen Studien nachgewiesen [7]. Bei Vorliegen depressiver Symptome ist das relative Risiko, eine kardiovaskuläre Erkrankung zu erleiden oder daran zu versterben, je nach Studie, zwischen 10 % und 40 % erhöht [1].

Bei Allgemeinkrankenhauspatienten liegt die Häufigkeit depressiver Störungen bei ca. 15 %, wobei die Hälfte auf schwere Depressionsformen entfällt. Hierbei wird mit einer Persistenz depressiver Erkrankungen über ein Jahr bei 30–40 % der betroffenen Patienten gerechnet [16]. Damit sind diese depressiven Syndrome in keiner Weise mehr unter dem Begriff der Belastungsreaktion, die in wenigen Tagen abklingt, zu fassen, wie es im Rahmen des limitierten Krankenhausaufenthaltes vielleicht erscheinen mag. Für Menschen mit einer stationär behandlungsbedürftigen somatischen Erkrankung ist eine schwere depressive Episode oft eine wesentliche Zweiterkrankung – mit hoher Relevanz für ihre Lebensqualität. Je nach wahrgenommener Bedeutung der somatischen Erkrankung geht in der Krankenhausdiagnostik oft der Blick auf die 3 Kernsymptome einer schweren Depression verloren.

Bei Allgemeinkrankenhauspatienten mit einer somatischen Erkrankung ist eine schwere Depression oft eine wesentliche Zweiterkrankung.

Die Bedeutung einer komorbiden Depression bzgl. des Verlaufs einer somatischen Erkrankung ist eminent. So ist bei Vorliegen einer Depression das Risiko für „Noncompliance“ mit Hinblick auf die Behandlung der körperlichen Erkrankungen um das 3-Fache erhöht [17].

Kardiovaskuläre Erkrankungen (koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz). Bei Herzinsuffizienz leiden 20 % der Patienten unter schweren und 16 % unter leichteren Depressionen. Angstsymptome können aufgrund der herzinsuffizienzbedingten Atemnot oder im Rahmen von Angina-Pectoris-Anfällen auftreten. Weiterhin tritt eine zunehmende Immobilität ein. Während im Stadium NYHA II der Herzinsuffizienz das Risiko für eine Depression nur um das 1,1-Fache erhöht ist, steigt mit zunehmender Atemnot bei Belastung und daraus folgender Immobilität (NYHA III und IV) das Risiko auf das 1,6- bzw. 3,7-Fache [7]. Patienten mit einer Herzinsuffizienz brauchen daher eine antidepressive kardiologische Mitbehandlung. Denn das Vorliegen einer Depression stellt einen unabhängigen Risikofaktor für die kardiale Mortalität nach einem Herzinfarkt dar und erhöht das Risiko eines Herztodes um das 2,5-Fache [18] [19].

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Mit zunehmender Schwere der Lungenfunktionseinschränkung finden sich zunehmende Zahlen von Depressionen bei Menschen mit einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD). In einer Gruppe mit einem gemischten Schweregrad fand sich bei einem Viertel der Patienten eine Depression. Weitere Risikofaktoren in dieser Gruppe waren fortgesetztes Rauchen, wobei auch bei Rauchern ohne eine COPD höhere Depressionsprävalenzen bekannt sind [20].

Diabetes mellitus und Hypertonie. Die Diagnose dieser beiden häufigen Erkrankungen führt in einer umfassenden Hausarztstudie bei Kontrolle für weitere Komorbiditäten nicht zu einer Risikoerhöhung für eine depressive Erkrankung. Dies deutet darauf hin, dass nicht die kategorielle Zuordnung zur Diagnose Diabetes mellitus / Hypertonie entscheidend ist, sondern die Schwere und Häufigkeit von Folgeerkrankungen (KHK, pAVK, Schlaganfall, Polyneuropathie etc.). Ohne Kontrolle für diese Folgemorbiditäten erhöht der Diabetes mellitus das Depressionsrisiko um das 1,3-Fache [7]. Umgekehrt ist beim Vorliegen einer Depression eine mangelnde Therapietreue gerade bei diesen beiden Erkrankungen mit einem nachfolgend erhöhten Risiko für Folgeerkrankungen beschrieben.

Zerebraler Insult. Nach einem Insult beginnt innerhalb von 2 Wochen bei 25 % der Patienten eine schwere depressive Episode. Nach einem Jahr liegt eine schwere depressive Episode noch bei 10–15 % vor. Als hierfür prädisponierende Risikofaktoren gelten bereits eine vor dem Insult aufgetretene Depression oder andere psychiatrische Symptome, Sprachstörungen und funktionelle Einschränkungen durch den Insult, Alleinleben bzw. soziale Isolation. Ursächlich werden psychologische Mechanismen im Sinne einer Krankheitsverarbeitungsstörung (die Copingfähigkeit ist vor dem Hintergrund der körperlichen Einbußen überfordert) und biologische Faktoren (Lokalisation des Insultes mit Involvierung von zerebralen Arealen, die für Affekt und Antrieb relevant sind, z. B. linksanteriore Anteile, Basalganglien) diskutiert. Isolierte Insulte in strategischen Hirngebieten können zu ausgeprägten depressiven Einzelsymptomen führen. So kann ein akinetischer Mutismus nach Insult wie ein depressiogener Stupor wirken oder die organische Apathie nach Frontallappeninsulten wie eine depressive Antriebsstörung [21].

Krebserkrankungen. Die Punktprävalenz für depressive Störungen bei einer Krebserkrankung beträgt etwa 40 % (20 % schwere, 20 % leichtere depressive Störungen). Begünstigend für das Entstehen einer Depression können sein: Depression in der Vorgeschichte, Alkoholabhängigkeit, fortgeschrittenes Krankheitsstadium, unzureichende Schmerztherapie, medizinische Komplikationen oder depressiogene Pharmakotherapie [5]. Eine tumorbedingte Kachexie kann mit einer depressiogenen Appetitstörung verwechselt werden. Auch eine Fatigue aufgrund einer direkten Wirkung des Tumors oder durch eine chemotherapieinduzierte Anämie muss von einer depressiogenen Antriebsstörung unterschieden werden.

Niereninsuffizienz. Die Prävalenz depressiver Störungen bei der chronischen Niereninsuffizienz ist unklar. Bei der terminalen Niereninsuffizienz bzw. bei dialysepflichtigen Patienten sind 15–25 % an einer Depression erkrankt. Risikofaktoren hierfür sind neben zunehmenden körperlichen Einschränkungen die zunehmende soziale Desintegration. Schlafstörungen bei Dialysepatienten werden auch häufig durch ein Restless-Legs-Syndrom hervorgerufen und sind dann nicht Symptom einer Depression [5] [22].

HIV-Erkrankung. Das Risiko bei der HIV-Erkrankung, eine Depression zu erleiden, ist im Vergleich zur Normalbevölkerung ca. doppelt so hoch. Depressive Symptome, als Stressoren erlebte Lebensereignisse sowie mangelnde soziale Unterstützung haben einen ungünstigen Einfluss auf den Krankheitsprogress. Diskutiert wird auch die Verschlechterung einer komorbiden Depression durch die Verminderung der Aktivität der natürlichen Killerzellen sowie bei Vermehrung der Viruslast [23]. Bei HIV-Infektion müssen aufgrund der Immunsuppression verschiedene weitere somatische Erkrankungen als mögliche Auslöser depressiver Symptome bedacht werden, z. B. eine progressive multifokale Leukenzephalopathie. Ebenso gilt es auch, eine koinzidenzielle Syphillis (Infektion mit Treponema pallidum) zu berücksichtigen, deren Inzidenz in Deutschland nur bei 3,8 / 100 000 liegt, jedoch in Stadtstaaten mit hoher Migration, z. B. in Berlin, überdurchschnittlich häufig mit 16,8 / 100 000 auftritt [24]. Der Einsatz einer bildgebenden Diagnostik sollte hier früh erwogen werden. Die im Rahmen der HIV-Behandlung eingesetzten Proteaseinhibitoren können selber psychiatrische Symptome bedingen. Eine Veränderung der antiviralen Medikation in ihrer Zusammensetzung oder Dosis im Vorfeld neuer Symptome kann darauf hinweisen.

Zusammenhang zwischen psychischen und somatischen Erkrankungen

Der Zusammenhang zwischen Depression und körperlicher Erkrankung ist vielschichtig und für jede körperliche Erkrankung anders einzuschätzen. Der Zusammenhang zwischen Depression und Behinderung durch eine oder multiple Erkrankungen ist komplex, wobei bisherige Längsschnittstudien die Interaktion zwischen zunehmender Behinderung und Depression nicht aufklären konnten. Komplexe Modelle, für die jedoch nur im beschränkten Maße empirische Daten vorliegen und in denen oft undifferenziert von chronischen somatischen Erkrankungen gesprochen wird, sehen Interaktionen bereits auf der Ebene der Genetik, der frühen Lebenserfahrungen, maladaptiver Lebensstile und Risiken für chronische Erkrankungen (Abb. [3]) [25].

Abb. 3 Zusammenhang zwischen Depression und körperlichen Erkrankungen, adaptiert nach [26].

Spezifische Prägnanztypen eines Zusammenhangs zwischen körperlicher Erkrankung und Depression können an Beispielen wie folgt beschrieben werden:

Körperliche Behinderung / Amputation. Eine erste Gruppe von Erkrankungen wirkt über die durch sie verursachten Behinderungen. Als Beispiel einer Depression, die im Sinne einer psychologischen Anpassungsreaktion beginnt, können Untersuchungen bei Menschen mit einer geplanten Amputation gelten. So weisen 27 % aller Patienten mit einer Amputation der unteren Extremität Hinweise auf eine Depression auf. Seidel u. Mitarb. konnten als wichtige Prädiktoren neben einer geringen Prothesenakzeptanz mit Auswirkungen auf die psychosoziale Anpassung ein höheres Alter und vermehrte Schmerzen identifizieren [26].

Muskuloskeletale Erkrankungen, Bindegewebs- und rheumatische Erkrankungen. Als zweite Gruppe körperlicher Erkrankungen, die stark mit einer Depression verbunden sein können, sind muskuloskelettale Erkrankungen, Bindegewebs- und rheumatische Erkrankungen zu nennen, die mit schmerzhaften Bewegungseinschränkungen einhergehen. Hierbei kommt es zu einem engen Zusammenspiel zwischen Schmerzen und Depression [27].

Eine Sonderrolle nimmt hierbei das Fibromyalgiesyndrom (FMS) ein, welches mit einer polytopen Schmerzhaftigkeit des Bewegungsapparates, begleitenden vegetativen Beschwerden sowie psychischen Auffälligkeiten einhergeht. Während die rheumatologische und neurologische Literatur das FMS als primär somatisches Krankheitsbild ansieht, betrachten psychosomatische Autoren das FMS als eine somatoforme Schmerz- bzw. Somatisierungsstörung. Oft liegt neben einem FMS eine Depression vor, wobei je nach Standpunkt von der Komorbidität einer somatischen Erkrankung oder einer psychischen Erkrankung mit einer Depression gesprochen werden kann. Wegen der heterogenen Ausprägung des klinischen Bildes sprechen sich manche Autoren für eine Subgruppenunterteilung aus, bei der FMS-Subtypen mit und ohne psychische Komorbidität bzw. mit und ohne maladaptive Schmerzbewältigung unterteilt werden sollten [28].

Demenz. Bei Depression werden in 70 % der Fälle Gedächtnisstörungen und in 40 % der Fälle Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeit beklagt [29]. Stehen die beklagten kognitiven Symptome bei einer Depression im Vordergrund spricht man auch von einer „Pseudodemenz“. Mit zunehmendem Alter häufiger, aber auch bereits von jüngeren Betroffenen, wird nicht selten die Befürchtung einer beginnenden Alzheimerdemenz geäußert. Nach der Berliner Altersstudie treten jedoch bis zum 85. Lebensjahr depressive Erkrankungen häufiger auf als Alzheimererkrankungen. Andererseits ist das Risiko, eine Alzheimererkrankung zu erleiden, nach einer depressiven Episode doppelt so hoch und erhöht sich weiter mit jeder weiteren Episode [30]. Aufgrund der Symptomüberlappung kann die Differenzierung zu einer beginnenden Demenz sehr schwierig sein, zumal die Demenz mit depressiven Symptomen wie Antriebsminderung oder Affektlabilität beginnen kann („Pseudodepression“).

Die Differenzierung zwischen einer Depression und einer Demenz kann durch die Symptomüberlappung sehr schwierig sein, zumal eine Demenz mit depressiven Symptomen beginnen kann.

Zur Differenzialdiagnose dienen neuropsychologische Tests sowie eine Beobachtung des Alltagsverhaltens. Apparative Untersuchungen wie Liquoranalyse oder eine Positronenemissionstomografie können eine beginnende Demenzerkrankung mit hoher Wahrscheinlichkeit feststellen. Liegt das volle Syndrom einer depressiven Episode vor, sollte auch bei Anzeichen einer komorbiden beginnenden Demenz therapeutisch die Depressionsbehandlung im Vordergrund stehen.

Morbus Parkinson. Eine dritte Gruppe von Erkrankungen greift direkt in die Affektregulation ein. Eine typische Hirnerkrankung als Beispiel hierfür ist der Morbus Parkinson. Die Prävalenz für eine depressive Störung beträgt bei Patienten mit einem Morbus Parkinson etwa 40 % [31]. Bei bis zu 30 % der Parkinsonpatienten manifestieren sich depressive Symptome vor dem Auftreten motorischer Zeichen [11]. Das Vorlaufen der depressiven Symptome spricht gegen eine psychologisch erklärbare Anpassungsreaktion. Das Ausmaß der Depression korreliert auch nicht mit dem Schweregrad der körperlichen Einschränkungen. Insgesamt ist damit beim Morbus Parkinson von einer direkt durch die organische Schädigung mitbedingten depressiven Störung zu sprechen [31]. So kann durch die bilaterale elektrische Stimulation des Nucleus subthalamicus („Tiefenhirnstimulation“) eines schweren Morbus Parkinson neben der Besserung der motorischen Funktionen ein günstiger Effekt auf die kognitiven und depressiven Symptome erreicht werden. Die Tiefenhirnstimulation kann aber auch mit unerwünschten psychischen Nebenwirkungen einhergehen bis hin zur Induktion einer Depression [32]. Dieser enge Zusammenhang zwischen einer Hirnerkrankung und einer Depression liegt am ehesten am neuropathologischen Schädigungsmuster des Morbus Parkinson. So wird zum einen ein Dopaminmangel in mesolimbischen Projektionen von Dopaminneuronen aus der ventralen tegmentalen Area in den limbischen Kortex und zum anderen ein kortikales noradrenerges Defizit durch Verlust von Projektionsneuronen aus dem Locus coeruleus angenommen [31]. Neben den schon auf Seite 33 beschriebenen Erkrankungen, wie zerebraler Insult und HIV-Erkrankung, wird auch bei der mit einer höheren Depressionsprävalenz (17–46 %) einhergehenden Multiplen Sklerose ein hirnorganisches pathoanatomisches Korrelat diskutiert, u. a. wird eine Schädigung im Bereich des Fasciculus arcuatus der linken Hemisphäre angenommen [33]. Dagegen konnte trotz der mit einer wesentlich ungünstigeren Prognose einhergehenden amyotrophen Lateralsklerose (mittlere Überlebensdauer 3,5 Jahre nach Auftreten erster Symptome) eine nur geringe Depressionsprävalenz (9–11 %) festgestellt werden [34]. Ein Grund hierür könnte sein, dass im Gegensatz zu Morbus Parkinson, zerebraler Insult und Multipler Sklerose die amyotrophe Lateralsklerose außerhalb von der für die Depression vermuteten Netzwerkstruktur, nämlich vorwiegend im ersten und zweiten Motoneuron, abläuft.

Depression und somatische Erkrankungen

Schwere somatische Erkrankungen und Behinderungen müssen nicht zwangsläufig mit einer Depression einhergehen. Sie können aber als Belastungsfaktoren im Sinne einer Krankheitsverarbeitungsstörung, symptomverstärkend bei organisch bedingten Schlaf- oder Antriebsstörungen oder direkt depressionsauslösend insbesondere bei Beteiligung subkortikaler Nervengruppen oder Schleifensysteme wirken.

Depressiogene Pharmaka und Substanzmissbrauch

Zur differenzialdiagnostischen Abklärung eines depressiven Syndroms gehört auch eine genaue Medikamentenanamnese, zumal vielen Präparaten ein potenziell depressiogener Effekt zugeschrieben wird. Wirkweise häufig eingesetzter Pharmaka, Evidenzgrad der Störung und vermuteter Pathomechanismus sind in Tab. [5] zusammengefasst.

Tabelle 5 Potenziell depressiogen wirkende Pharmaka nach [5].

Substanzklasse, Wirkstoff	Art der Störung	Evidenzgrad der Störung	Vermuteter Pathomechanismus
Antihypertensiva:  ACE-Hemmer  Enalapril	depressiver und antidepressiver Effekt	B	Abbauhemmung zerebraler Transmitter, z. B. Endorphin
β-Blocker  Propranolol  Timolol (Augentropfen)	Depression	A B	zentrale β-Rezeptorblockade mit Folgen für die katecholaminerge Neurotransmission. Inhibition der Noradrenalinfreisetzung, Serotoninantagonismus
Kalziumantagonist  Diltiazem, Nifedipin  Verapamil	Depression Depression und antidepressiver Effekt	B B	Transmitterimbalance, die durch Enzymhemmung der Dopamin-β-Hydroxylase hervorgerufen wird
Antisympathonikum  Reserpin  α-Methyldopa  Clonidin	Depression	A A B	Veränderung des Transmittergleichgewichts
Antiarrhythmikum Digitalis, Lidocain	Depression	C	?
Antihistaminikum Cimetidin	Depression Manie	B	Vitamin-B6-Antagonismus
Antimykotikum Amphotericin B	Depression	B	zerebrale cholinerge und histaminerge Rezeptorblockade
Kortikoid Prednison	Depression	A	Einfluss des Kortikoids auf Strukturen des Hippokampus
Diuretikum Thiazide	Depression	C	?
Magen-Darm-Prokinetikum Metoclopramid	Depression	B	Dopaminantagonismus, erhöhte Dopaminsensibilität durch vorherige Rezeptorblockade, v. a. bei Diabetikern
Nichtsteroidale Antirheumatika Indometacin	schizoaffektive Störung	B	durch Zyklooxygenasehemmung Prostaglandinmangel. Chemische Strukturverwandtschaft zu Serotonin
Orales Kontrazeptivum	Depression	A	ausschlaggebend ist der Östrogenanteil, erniedrigter Tryptophan- und Pyridoxinspiegel
Zytostatikum Vincristin Vinblastin	Depression	C C	Enzymhemmung der Dopamin-β-Hydroxylase (Schlüsselenzym der Biosynthese des Noradrenalins)
Virustatikum Acyclovir Amantadin Interferon-α Interleukin-2	Depression	B C B B	Katecholaminfreisetzung, Steigerung des Dopaminumsatzes. Aktivierung der Indolmain-2,3-dioxygenase
Evidenzgrad: A hohe epidemiologische Evidenz, B mittelgradige epidemiologische Evidenz, C geringe Evidenz, nur vereinzelt Fallberichte

Neben den dargestellten Medikamenten konnten bei Antikonvulsiva, insbesondere in hohen Plasmaspiegeln, dysphorisch-depressive Verstimmungen festgestellt werden. Benzodiazepine können eine schwere depressive Episode bedingen. Während der Absetzphase können zusätzlich Symptome einer agitierten Depression auftreten.

Hoher Nikotin- oder Koffeingebrauch können beim Absetzen eine depressive Symptomatik provozieren. Auf die hohe Komorbidität zwischen schädlichem Alkohol-, Schmerz- und Schlafmittelgebrauch mit einer Depression wurde bereits hingewiesen. Eine adäquate Mitbehandlung einer Suchterkrankung ist für den Therapieverlauf entscheidend [5] [36].

Cave: Bei jeder Anamnesenerhebung mit Hinblick auf eine Depression ist eine Medikamenten- und Suchtmittelanamnese zwingend erforderlich. Stark depressiogene Medikamente sollten ausgetauscht und ein schädlicher Gebrauch von Alkohol und Medikamenten thematisiert werden!

Depression als direkte Folge einer somatischen Erkrankung

Eine Übersicht über mögliche somatische Erkrankungen als Ursache für depressive Störungen gibt Tab. [6].

Tabelle 6 Mögliche somatische Erkrankungen als Ursache für depressive Störungen (nach [10]).

Krankheitsgruppe	Erkrankung
Endokrinopathien	Diabetes mellitus Hyper- / Hypothyreose Hyper- / Hypoparathyreodismus Morbus Cushing Morbus Addison
kardiovaskuläre Erkrankungen	Herzinfarkt Herzinsuffizienz
Infektionskrankheiten	Viruspneumonie Mononukleose Influenza
Neoplasien	Pankreaskarzinom Leukämie
metabolische Störungen	Urämie Leberinsuffizienz Vitamin-B12-Mangel Folsäuremangel Hypoproteinämie Porphyrie
gastrointestinale Störungen	Pankreatitis entzündliche Darmerkrankungen Morbus Whipple
Kollagenosen	Lupus erythematodes Polymyalgia rheumatica Panarteritis nodosa
Hirnerkrankungen	Hirntumor Schlaganfall Morbus Parkinson Encephalitis disseminata Alzheimerkrankheit Epilepsie Enzephalopathie

Endokrinopathien. Bei depressiven Patienten muss an eine Über- oder Unterfunktion der Nebennierenrinde (Morbus Cushing, Morbus Addison) und der Schilddrüse gedacht werden. So konnten bei ca. 12 % der depressiven und über 50 % der therapierefraktären depressiven Patienten eine subklinische Hypothyreose nachgewiesen werden. Die Lebenszeitprävalenz für eine Depression ist gegenüber der Normalbevölkerung (10 %) bei subklinischer Hypothyreose auf das 5-Fache erhöht (56 %) [10]. Hyper- und Hypoglykämien im Rahmen eines evtl. noch unerkannten Diabetes mellitus können depressive Symptome hervorrufen, insbesondere Wesensänderung mit Verlangsamung und vegetativen Symptomen wie Schwitzen, Angst und Tachykardie.

Multiple Sklerose. Neben multifokalen zeitlich und räumlich disseminiert auftretenden neurologischen Symptomen können weitere psychische Symptome hinzutreten. Zudem können lange vor der ersten neurologischen Manifestation depressive, aber auch maniforme Symptome auftreten, die den neurologischen Symptomen Jahre vorausgehen können. Bei Verdacht auf eine Multiple Sklerose, z. B. bei fluktuierenden Lähmungen, vorübergehenden Sehstörungen, Doppelbildern oder Sensibilitätsstörungen, sollte eine Kernspintomografie des Kopfes erfolgen [33].

Vaskuläre Depression. Die Trias: Depression plus vorwiegender Verlangsamung plus exekutiver Störung bei gleichzeitig vorliegender subkortikaler arteriosklerotischer vaskulärer Enzephalopathie (SAE) findet man häufig im höheren Lebensalter. Für diese Situation wurde auch der Begriff vaskuläre Depression geprägt, wobei eine Vorhersage bzgl. einer Depression aus den neuroradiologischen Darstellungen der SAE kaum möglich ist. Somit scheint die Klassifikation unter der Gruppe einer organischen depressiven Störung nicht angebracht. Liegt bei einer klinischen Depression aber die volle Trias aus Depression, Verlangsamung und SAE vor, ist das Ansprechen auf eine antidepressive Behandlung reduziert [36].

Schädel-Hirn-Trauma. Jede Hirnkontusion kann neben einem akuten Verwirrtheitszustand mit einer organisch bedingten affektiven Störung einhergehen; so auch mit einer depressiven Störung. Gerade nach Schädel-Hirn-Traumen mit parenchymatöser Schädigung können noch Jahre danach Kopfschmerzen, Schwindel, Erschöpfbarkeit, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen sowie Einschränkungen in der kognitiven Leistungsfähigkeit persistieren, die teils nur subjektiv wahrgenommen werden, teils testpsychologisch sich objektivieren lassen. Neben einer psychophysischen Minderbelastbarkeit besteht oftmals eine erhöhte Reizbarkeit (= Pseudoneurasthenie) [35] [37]. Meist erfüllen die psychischen Symptome nach Schädel-Hirn-Traumen aber nicht alle Kriterien einer Depression.

Chorea Huntington. Depressive Verstimmungen und Apathie können den typischen choreatischen Hyperkinesien Jahre vorausgehen. Es kann sich auch eine organische Wesensänderung mit vermehrter Reizbarkeit, Impulsivität oder Triebenthemmung entwickeln. Hinweise, dass eine Hirnerkrankung zugrunde liegt, können aus der Familienanamnese kommen. Bei entsprechender Anamnese ist eine genetische Testung möglich. Berichte über Suizide nach Mitteilung einer positiven genetischen Diagnose einer Chorea bei motorisch asymptomatischen Menschen haben mit dazu beigetragen, dass eine entsprechende Diagnostik in einen klaren Rahmen von Beratung und Betreuung eingebettet sein muss. Schizophrenieforme Symptome treten meist erst nach Auftreten neurologischer Symptome in Erscheinung [35].

Enzephalopathien. Hepatische, urämische und septische Erkrankungen können über die Induktion einer Enzephalopathie bis hin zu einem Delir eine breite Palette psychischer Symptome bedingen. Im Vordergrund stehen Störungen von Konzentration, Orientierung, Aufmerksamkeit. Selten imponieren vordergründig depressive Syndrome. Wegweisend ist die somatische Anamnese sowie Laboruntersuchungen [35] [37].

Elektrolytstörungen. Sowohl bei der Hypo- als auch der Hypernatriämie dominiert tendenziell eher ein delirantes Bild. Bei der chronischen Hyponatriämie kann aber auch ein depressives Zustandsbild imponieren mit im Vordergrund stehender Verlangsamung und Interessenlosigkeit. Eine Hyponatriämie kann gerade bei Ein- bzw. Aufdosierung eines SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) auftreten und dadurch eine vorbestehende depressive Antriebsstörung noch durch eine hirnorganisch bedingte Apathie verstärken. Daher sind bei einer antidepressiven Medikation, z. B. Hyponatriämie bei SSRI, Elektrolytkontrollen unumgänglich [35] [37].

Epilepsien. Hier können prä-, per-, post-, interiktale und alternative depressive Verstimmungszustände unterschieden werden. Im klinischen Alltag imponiert häufig die interiktale dysphorische Störung, insbesondere bei Epilepsien vom Temporallappentyp. Der zeitliche Verlauf der Symptomatik in Zusammenhang mit einem bekannten Anfallsleiden sollte genau erfasst werden. Zur Erstdiagnose bei Verdacht auf ein Anfallsleiden dienen wiederholte EEG-Ableitungen [35] [37].

Stoffwechselerkrankungen. Bei der Porphyrie liegt eine erbliche Stoffwechselstörung der Hämbiosynthese in der Leber und in den Erythrozyten vor. Zur lebensbedrohlichen akuten Porphyrie kann es insbesondere bei der akuten Porphyrie, z. B. durch Medikamente kommen, wodurch ein buntes klinisches Bild mit gastrointestinalen Symptomen wie Erbrechen, Obstipation, aber auch Diarrhö, assoziiert mit depressiven Symptomen wie Adynamie, resultieren kann. Die Diagnose ist mitunter schwierig zu stellen. „Drandenken“ ist hier der Schlüssel zur Diagnose [35] [37].

Neoplasien. Hier ist das Pankreaskarzinom hervorzuheben, da häufig die Depression mit unspezifischem Gewichtsverlust und intestinalen Beschwerden das Initialsyndrom darstellen kann [5].

Jede körperliche Erkrankung kann eine Depression begünstigen. Oft kann eine Depression vorlaufend zur offen auftretenden somatischen Symptomatik sein.

Diagnostischer Stufenplan (S3-LL / NVL Unipolare Depression)

1. Bei Vorliegen eines Verdachtes auf eine depressive Störung sollte geklärt werden, ob eine Veränderung von Stimmung und / oder Antrieb vorliegt (Hauptsymptome).

2. Es ist zu klären, ob die Änderung in Stimmung und Antrieb eher einer depressiven Symptomatik oder einer anderen psychischen Störung zuzuordnen ist (Differenzialdiagnostik).

3. Zudem sollte ärztlicherseits aufgrund des klinischen Bildes entschieden werden, ob ein Verdacht auf eine somatische, insbesondere eine hirnorganische Ursache oder eine Mitverursachung durch den schädlichen Gebrauch von Medikamenten oder Suchtmitteln vorliegt.

4. Falls kein Verdacht zu Punkt 3 geklärt werden muss, ist die Diagnose einer depressiven Störung durch genaue Erhebung des psychopathologischen Befundes (sofern nicht unter Punkt 2 bereits geschehen) und des bisherigen Verlaufes zu stellen.

Fazit

Aufgrund des komplexen, interagierenden Bedingungsgefüges zwischen psychischen und somatischen Symptomen ist eine exakte klinische Diagnostik unumgänglich. Teilsymptome einer Depression treten auch bei anderen psychischen Erkrankungen wie Angststörungen oder Abhängigkeitserkrankungen auf. Neben der exakten Anamnese mit Erhebung der Vorerkrankungen und Medikation sollte auch eine körperliche Untersuchung erfolgen, die insbesondere bei neurologischen Symptomen feinmaschig durchgeführt werden muss. In diesem Fall sollte im Rahmen eines gestuften Vorgehens ergänzend eine Laboruntersuchung, EKG und EEG bzw. CT oder MRT erfolgen. Die Erfassung einer somatischen Komorbidität hilft dem Patienten auch insofern, dass nicht nur eine Psychotherapie und / oder die Eindosierung eines Antidepressivums erfolgt, sondern dass auch eine evtl. die Depression unterhaltende somatische Erkrankung einer suffizienten Therapie zugeführt werden kann. Insbesondere Erkrankungen, die direkt das Gehirn betreffen und Endokrinopathien können als alleinige Ursachen einer Depression auftreten. Die Therapie dieser organisch begründbaren affektiven Störung wird dann im Wesentlichen durch die Behandlung der somatischen Erkrankung bestimmt.

Kernaussagen

• Depression ist eine klinische Diagnose, die durch 2 einfache Screeningfragen aufgespürt werden kann und unter Berücksichtigung der Haupt- und Zusatzsymptome untermauert wird.

• Es besteht eine ca. 50-%ige Komorbidität zu anderen psychischen oder somatischen Erkrankungen.

• Angststörungen und ein schädlicher Gebrauch oder Abhängigkeit von Alkohol oder Medikamenten sind häufig als Differenzialdiagnose oder Komorbidität zu berücksichtigen.

• Als relevante somatische Komorbiditäten liegen häufig muskuloskeletale Erkrankungen und Schmerzstörungen vor.

• Hypothyreosen, M. Parkinson, Multiple Sklerose oder eine Demenzerkrankung sind als somatische Differenzialdiagnose relevant.

• Die erstmalige Diagnosestellung einer „Unipolaren Depression“ umfasst in jedem Fall eine ausführliche ärztliche Untersuchung und ggf. laborchemische Analysen und weitere apparative Untersuchungen bei entsprechenden klinischen Hinweisen.

Über die Autoren

Bernhard Heimbach

Dr. med. Bernhard Heimbach, Jahrgang 1962. Studium der Medizin in Hamburg. Facharztausbildung in Hamburg und Freiburg. Facharzt für Neurologie. Erwerb der Zusatzqualifikationen Notfallmedizin, Geriatrie und Sozialmedizin. Leitender Arzt der Ambulanten Geriatrischen Rehabilitation der Universitätsklinik Freiburg.

Michael Hüll

Prof. Dr. med. Michael Hüll, MSc, Jahrgang 1964. Studium der Medizin in Marburg. Facharztausbildung in Tübingen und Freiburg. Arzt für Psychiatrie, Psychotherapeut. Zusatzqualifikation Geriatrie, MSc für Gesundheitsmanagement. Leiter der Sektion Gerontopsychiatrie und Neuropsychologie sowie des Zentrums für Geriatrie und Gerontologie des Universitätsklinikums Freiburg.

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