Klausurtagung – Positionspapier Junges Forum der DGOU 2010 – Teil 2

Table of Contents

Position Paper of the Youth Forum DGOU 2010 – part 2

Abstract

The aim of the "Youth Forum of the DGOU” during the Convention 2010 in Heidelberg was to place a statement concerning the professional politics in the field of Orthopaedic and Trauma Surgery.

The Bologna Process realizes a standardization of the academic training within the European Union. For medicine this concept would raise the opportunity to opt out after three years with a bachelor degree applying for alternative occupations within the health care system. However, these alternative occupations are rarely defined and, in addition, the current structure of medical school in Germany provides the highest possible education for doctors in a direct and very well established way. Thus, reforming medical school in Germany into a Bachelor-master’s system is an ambivalent approach, which considers a thorough reappraisal.

There is currently no necessity for an speciality training in emergency medicine. The rapid and qualified treatment by the specific subspecialty provides a high standard of care for the patient. The high frequency exposure of the trauma and orthopaedic resident with emergency cases is an essential part of the current professional training.

The "Junge Forum der DGOU” continues to understand the speciality training "Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie" as the basic module of the profession. After that it should be possible to continuing subspecialty training and obtaining "spezielle Unfallchirurgie” bzw "spezielle orthopädische Chirurgie”. After that further subspecialty training should be encouraged.

Zusammenfassung

Der Bologna-Prozess strebt eine Vereinheitlichung des Hochschulbetriebs innerhalb der EU an. Bei der praktizierten Zweiteilung der Studiengänge ergäbe sich im Fach Medizin nach 3 Jahren bei einem Bachelor-Abschlusses der Vorteil einen alternativen Beruf im Gesundheitssystem einzuschlagen. Diese potenziellen Berufe sind bis dato jedoch kaum definiert. Zudem ist das heutige bereits reformierte Medizinstudium inhaltlich so strukturiert, dass die Ziele der ärztlichen Ausbildung auf direktem Weg und mit hoher Qualität erreicht werden. Daher handelt es sich bei einer Reformierung des Medizinstudiums in einen Bachelor-Master-Studiengang um ein ambivalentes Modell mit Chancen und Risiken, die es kritisch abzuwägen gilt.

Hinsichtlich der oft diskutierten Frage des Facharztes für Notfallmedizin schließt sich das Junge Forum der DGOU der Meinung der großen Fachgesellschaften an. Eine inhaltliche Ausrichtung einer zentralen Notaufnahme ist notwendig – es besteht jedoch keine Notwendigkeit für die Einführung eines eigenen Facharztes für die Notaufnahme, da gerade die Versorgung des Patienten durch einen nichtfachspezifischen Facharzt die rasche qualifizierte und fachgebundene Versorgung verzögert.

Das Junge Forum steht weiterhin zum gemeinsamen Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie als Grundbaustein der unfallchirurgisch/orthopädischen Ausbildung. Dann sollte die Weiterbildung zum speziellen Unfallchirurgen bzw. speziellen orthopädischen Chirurgen erfolgen. Danach sollte es eine Möglichkeit zum Erwerb von speziellen Zusatzbezeichnungen wie Wirbelsäulenchirurgie etc. geben.

Das Ziel des Jungen Forums der DGOU auf seiner Klausurtagung 2010 in Heidelberg war, wie bereits berichtet, Stellung zu aktuellen berufspolitischen Themen im Fach Orthopädie und Unfallchirurgie zu beziehen, Defizite aufzuzeigen und ggf. Lösungsansätze zu erarbeiten. Über einige der Hauptthemen – Abwanderung deutscher Ärzte ins Ausland, nichtärztliche Chirurgie-Assistens und Weiterbildung im neuen Fach O&U – wurde bereits berichtet [1].

Im zweiten Teil unseres Positionspapiers möchten wir nun Stellung zu dem bereits laufenden Bologna-Prozess, der Ausbildung in den allerorts entstehenden Interdisziplinären Notaufnahmen und der Frage nach Spezialfachärzten via Zusatzbezeichnung nehmen.

Vereinheitlichung des europäischen Hochschulbetriebs: Mehr Risiken als Chancen? (Foto: imagesource).

Bologna-Prozess

Die Planung der Vereinheitlichung des europäischen Hochschulbetriebs geht auf eine Erklärung der Bildungsminister der zu diesem Zeitpunkt 4 größten Mitgliedsländer der Europäischen Union im Jahr 1998 zurück (Frankreich, Deutschland, Italien und England). Diese Erklärung forderte u. a. die Möglichkeit ein, die im Ausland erbrachten Leistungen im europäischen Hochschulraum unbürokratisch anerkennen zu lassen und die studentische Mobilität zu fördern und ein Kreditpunktesystem zu erlassen.

"Bei seiner ärztlichen Tätigkeit muss der Arzt
die erforderliche berufliche Freiheit
sowie die fachlichen und ethischen Voraussetzungen besitzen,
die ihm ein unabhängiges Handeln erlauben."

aus: Grundsätze ärztlicher Ethik,
Europäische Berufsordnung [2]

1999 entstand die "Bologna-Erklärung", die eine Weiterentwicklung der in der Sorbonne-Erklärung festgehaltenen Forderungen darstellt. Die Umsetzung sollte bis zum Jahr 2010 erfolgen. Die Bildungsminister von 29 europäischen Nationen beschlossen darüber hinaus die Einführung eines konsekutiven, 2-stufigen Abschlusssystems, dessen Abschlüsse meist als "Bachelor" und "Master" bezeichnet werden [3].

Ziele

Der Bologna-Prozess verfolgt 3 Hauptziele: Die Förderung von Mobilität, von internationaler Wettbewerbsfähigkeit und von Beschäftigungsfähigkeit. Als Unterziele wurden u. a. folgende definiert [4]:

• Die Einführung eines Systems leicht verständlicher und vergleichbarer Abschlüsse (Bachelor und Master), die Einbeziehung der Promotionsphase als dritte Stufe in den Bologna-Prozess, wobei sie gleichzeitig als erste Berufstätigkeit anerkannt wird, die Schaffung eines 2-stufigen Systems von Studienabschlüssen,

• die Einführung eines Leistungspunktesystems, des European Credit Transfer System (ECTS).

Die Zielvorgaben der Studienbelastung ("workload"), welche für Deutschland erarbeitet wurden und für einen Bachelor-/Master-Studiengang notwendig sind, stellen sich wie folgt dar [4]:

• 1800 Arbeitsstunden/Jahr

• 40 Stunden pro Woche in 45 Wochen pro Jahr (6 Wochen Urlaub, 1 Woche Krankheit pro Jahr)

Bachelor- und Master-Abschnitt des Medizinstudiums

Die Zweiteilung des Medizinstudiums, welches in einen Bachelor- oder einen Master-Abschluss mündet, ist Gegenstand kontrovers geführter Debatten, insbesondere, da sich die Frage nach dem Ausbildungsziel des jeweiligen Abschlusses stellt.

Der erste Studienabschnitt wäre mit einem Grundstudium vergleichbar, welcher nicht allein auf eine ärztliche, sondern auf ein breites Feld von Tätigkeiten im Gesundheitswesen bzw. im Bereich der medizinischen/biologischen Wissenschaften vorbereiten würde. Nach diesem Abschnitt entscheidet sich, ob man in dem aufbauenden Master-Studiengang den Karriereweg zum Arzt verfolgen möchte oder ob man einen alternativen Karriereweg, z.B. im Bereich der biomedizinischen Wissenschaften, einschlagen möchte.

Der zu vermittelnde Stoff in diesem Grundstudium der Medizin sollte demnach verschiedenen Berufsmöglichkeiten gerecht werden. So kann der Fokus in dieser Zeit nicht allein auf der Ausübung des Arztberufs liegen, wie es zurzeit der Fall ist. Dies birgt das Risiko einer Qualitätsminderung der ärztlichen Grundausbildung [5].

Demgegenüber steht das aktuelle Modell eines Medizinstudiums, dessen primäres Ziel die Ausbildung zum klinisch und wissenschaftlich tätigen Arzt ist. Dieses Medizinstudium ist so strukturiert, dass dieses Ausbildungsziel möglichst direkt und mit höchster Qualität erreicht werden kann.

Im Hinblick auf eine zukunftsorientierte Ausbildung von Medizinern weisen beide Modelle Stärken und Schwächen auf, wobei man für das Bachelor-/Master-Modell eher von Chancen und Risiken sprechen sollte, da mit diesem Modell bis dato wenige Erfahrungen vorliegen [5].

Viele Fragen noch offen

Das Ausbildungsziel "zur Weiterbildung in klinischer Tätigkeit befähigten Arzt" erscheint in einem einstufigen Medizinstudium, welches eine Ausbildung mit hohem Bezug zur klinischen Tätigkeit aufweist, direkter erreichbar zu sein, da es eine frühe Integration des für den Arztberuf spezifischen Kontext in die Ausbildung erleichtert.

Demgegenüber böte eine Zweiteilung des Studiums in einen Bachelor- und einen Master-Abschnitt den Studierenden, die sich erst während des Studiums gegen den Arztberuf entscheiden, die Möglichkeit auf einen Abschluss ohne Zeitverlust.

Allerdings weist das Modell eines 2-geteilten Medizinstudiums noch einige offene Fragen auf. Zunächst ist festzustellen, dass für einen Bachelor der Medizin im Moment noch ein Absolventenprofil fehlt. Außerdem besteht bei der Umsetzung des Bachelor-/Master-Modells die Gefahr, dass der Bachelor-Studiengang als ein auf 3 Jahre verlängertes, vorklinisches Grundstudium konzipiert wird und die in den letzten Jahrzehnten mühsam erreichte bessere Verzahnung von vorklinischen und klinischen Inhalten wieder zunichtegemacht wird [5].

Tatsächlich zeigt die bisherige Erfahrung, dass die Ziele, welches die Bologna-Reform erreichen wollte in weiter Ferne liegen. So weist eine Studie des Bundesministeriums für Bildung und Forschung aus dem Jahr 2008 darauf hin, dass die Zahl der Studienabbrecher seit der Einführung der Bologna-Reform gestiegen ist, eine mangelnde wissenschaftliche Qualität der Studenten vorliegt, die Mobilität der Studierenden gesunken ist und die erzielten Abschlüsse geringer vergleichbar sind als zuvor [2], [6].

Zentrale Notaufnahme ja, Facharzt für die Notaufnahme nein (Foto: Thieme Verlagsgruppe).

Interdisziplinäre Notaufnahme – Facharzt für innerklinische Notfallmedizin

Im Rahmen der Weiterbildung zum Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie sind Rotationen in eine Notaufnahme zwingend vorgesehen. Mit dem steigenden Interesse an interdisziplinären Notaufnahmen und der damit verbundenen Überlegung einer eigenen Facharztweiterbildung für die Notaufnahme/innerklinische Notfallmedizin ergibt sich die Frage der Kernkompetenz und der möglichen Verschlechterung der fachspezifischen Weiterbildung im Fach O&U.

Betrachtet man hierzu die aktuellen Positionen der verschiedenen Fachgesellschaften lassen sich 2 Strömungen ableiten. Hier gibt es zunächst einmal die Ansicht der Deutschen Gesellschaft interdisziplinäre Notaufnahme (DGINA), die bereits in vielen Veröffentlichungen die Einführung dieses Facharztes als dringend erforderlich ansieht [7], [8].

Auf europäischer Ebene wurde bereits hierzu ein Curriculum (EUSEM) entwickelt [9]. Die Argumentation für den Notfallmediziner weist ausdrücklich auf die Qualitätsverbesserung der Versorgung hin, da hier durch den teilweise fehlenden Facharztstandard in Notaufnahmen die Fortführung der qualitativ hochwertigen präklinischen Versorgung momentan nicht gewährleistet sei.

Auf der anderen Seite stehen die Vertreter der Orthopädie und Unfallchirurgie, Anästhesie, Chirurgie, Inneren Medizin, Neurochirurgie, Pädiatrie und Radiologie. Diese Vertreter haben sich auf einer Konsensuskonferenz auf die inhaltliche Ausrichtung einer zentralen Notaufnahme verständigt und sehen keine Notwendigkeit für die Einführung eines eigenen Facharztes für die Notaufnahme. Gerade die Versorgung des Patienten durch einen nichtfachspezifischen Facharzt verzögert die rasche qualifizierte und fachgebundene Versorgung. Weiter wird von den Fachgesellschaften darauf hingewiesen, dass gerade die adäquate und fachbezogene initiale Behandlung des Notfallpatienten das patientenbezogene Behandlungsergebnis signifikant positiv beeinflusst [10], [11], [12].

Versorgung in fachgebunde Hände

Unserer Ansicht nach tritt nach dem Aspekt der optimalen Patientenversorgung v. a. auch der Ausbildungsaspekt in den Vordergrund der Überlegungen. Für die Facharztweiterbildung zum Orthopäden und Unfallchirurgen ist die Tätigkeit in der Notaufnahme essenziell. Eine Reduktion der Weiterbildung in der Notaufnahme auf die 6 Monate, wie sie in der Weiterbildungsordnung im Rahmen des Common-Trunks als Minimum benannt wird [2], und die bei einer Einführung des Facharztes für die Notaufnahme nur noch im Sinne der Rotation in eine andere Fachabteilung abgeleistet würde, sehen wir nicht als ausreichend für die Ausbildung zum Facharzt Orthopädie und Unfallchirurgie an. Nicht nur für evtl. spätere Arbeit in der Praxis stellt diese weiterbildungsbegleitende Aufgabe einen wichtigen Baustein dar; auch die Versorgung von schwerverletzten Patienten gehört in die fachbezogenen Hände durch das Fach O&U. Wir unterstützen, die von den o. g. Fachgesellschaften formulierten Anforderungen an eine zentrale Notaufnahme, welche in den Händen der Fachdisziplin O&U in Assoziation der übrigen Fachgebiete verbleibt.

Die neuesten Vorschläge deuten eine Entwicklung in Richtung einer Zusatzbezeichnung klinische Notfallmedizin an, hier fehlen bisher jedoch konkrete ausgestaltete Weiterbildungspläne. Weiter stellte die DGINA (Deutsche Gesellschaft Interdisziplinäre Notaufnahme) ein modulares Konzept zur Ausbildung in der Notfallmedizin vor. Dieses enthält sicher einige gute Ansätze, die eine weitere Beurteilung bedürfen [13].

Das Junge Forum wird die weitere Entwicklung dieses Weiterbildungsaspekts und originären Aufgabenbereichs der O&U aufmerksam begleiten, um ihn für die zukünftigen Kollegen zu erhalten.

Die Stellungnahme des Jungen Forum lautet:

1. "FA für Orthopädie und Unfallchirurgie".

2. Anschließend: "Spezielle Unfallchirurgie" bzw. "Spezielle orthopädische Chirurgie".

3. Anschließend: (bzw. parallel zu Punkt 2) Möglichkeit einer speziellen Zusatzbezeichnung nach Absolvierung eines dafür vorgesehenen Curriculums

Spezialfacharzt – Zusatzweiterbildung: Pro & Contra

Die Spezialisierung in der orthopädischen und unfallchirurgischen Chirurgie ist allgegenwärtig und auch in der Zukunft unabwendbar.

Das Junge Forum setzt sich dafür ein, dass nach der Erlangung des "Facharztes für Orthopädie und Unfallchirurgie" weiterhin die Möglichkeit zur Erlangung der "Speziellen Unfallchirurgie" bzw. "Speziellen orthopädischen Chirurgie" gekoppelt an spezielle operative Eingriffe und Weiterbildungsstätten bestehen bleibt. Vor dem Hintergrund einer von der speziellen Unfallchirurgie abhängigen Erlangung der Bezeichnung "D-Arzt" sollte diese Weiterbildungsstruktur nicht verändert werden. Der "D-Arzt" ist im Rahmen einer Niederlassung attraktiv. Die hohe Qualität des BG-lichen Heilverfahrens könnte unter Umständen ohne "Spezielle Unfallchirurgen" abnehmen.

Die bis dato existierende fundierte und breit gefächerte Weiterbildung könnte unter einer zu frühen Spezialisierung leiden und sich so auf die Versorgungsqualität der Patienten auswirken. So könnten entsprechende Verletzungen nur noch vom Spezialisten operiert werden – unter Umständen wäre so eine zeitnahe Versorgung nicht möglich oder nur mit einer deutlich erhöhten Personalvorhaltung realisierbar. Eine zu frühe Subspezialisierung birgt die Gefahr aufgrund von mehr Attraktivität im Vergleich zu einer breiten und länger andauernden Basisausbildung, dass im Gesamten die Basisversorgung personell und schließlich auch qualitativ leidet, denn sie wird im Vergleich zu den Subspezialisierungen an großen Häusern lokalisiert bleiben müssen und steht nicht in gleichem Maße der finanziell attraktiven Variante der Niederlassung zur Verfügung. Daher scheint zunächst die spezielle Weiterbildung in den Fachrichtungen Unfallchirurgie und Orthopädie durchaus sinnvoll.

Dem "Speziellen Unfallchirurgen" bzw. "Speziellen orthopädischen Chirurgen" könnten sich jedoch weitere spezielle Zusatzbezeichnungen anknüpfen (z. B. Wirbelsäulen-, Becken-, Tumor-, Schulter-, Kniechirurgie etc.). Kollegen mit diesen Zusatzbezeichnungen könnten dann spezielle Leistungen auf hohem Niveau anbieten und ggf. auch damit werben, oder vielleicht sogar gesondert mit den kassenärztlichen Vereinigungen/Krankenkassen abrechnen.

Außerdem sehen wir die Gefahr, dass in Zukunft nur wenige Kollegen eine fundierte Unfallchirurgie- bzw. OrthopädieWeiterbildung absolvieren werden, da es attraktiver sein wird, sich direkt nach dem "FA für Orthopädie und Unfallchirurgie" zu superspezialisieren!

So würden aller Voraussicht nach attraktive und lukrative Bereiche (z. B. Knie, Schulter, Endoprothetik) einen großen Zustrom erleben, während weniger attraktive bzw. lukrative Bereiche einen Mangel an Nachwuchs erleiden könnten.

Weitere Informationen unter http://www.jf-dgou.de

Für das Junge Forum DGOU:

Dr. med. M. Münzberg
Universitätsklinikum Freiburg Department Orthopädie und Traumatologie

PD Dr. med. M. Perl
Universitätsklinikum Ulm, Klinik für Unfallchirurgie, Hand-, Plastische- und Wiederherstellungschirurgie

Dr. med. D. C. Kubosch
Universitätsklinikum Freiburg Department Orthopädie und Traumatologie

Dr. med. C. Kopschina
Klinikum Nürnberg Süd, Klinik für Unfall- und Orthopädische Chirurgie

Dr. med. J. P. Schüttrumpf
Universitätsmedizin Göttingen, Abteilung für Unfallchirurgie, Plastische und Wiederherstellungschirurgie

J. Kühle
Universitätsklinikum Freiburg Department Orthopädie und Traumatologie

Dr. med. R. Häne
Krankenhaus Rummelberg, Orthopädisch Unfallchirurgische Klinik

Dr. med. M. Kreutz
Remigius-Krankenhaus-Opladen, Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie

Dr. med. B. Moradi
Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg

K. Dragowsky
Unfallkrankenhaus Berlin, Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie

Dr. med. D. Depeweg
Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg

Literatur

• 1 Münzberg M, Perl M, Kopschina C. Position Paper of the Youth Forum DGOU 2010 – part 1.  Z Orthop Unfall.. 2011;  Jan; 149 7-11
• 2 http://www.bundesaerztekammer.de Stand 3.3. 2011
• 3 http://www.bologna-berlin2003.de/en/main_documents/index.htm Stand 3.3.2011
• 4 http://www.bologna-berlin2003.de/pdf/bologna_declaration.pdf Stand 3.3.2011
• 5 Gerke W, Breipohl W, Forster J, et all. Medizinische Ausbildung und der Bologna-Prozess,. http://www.gesellschaft-medizinische-ausbildung.org 2005
• 6 Bundesministerium für Bildung und Forschung .10. Studierendensurveys. 2008
• 7 Bey T A, Hahn S A, Moecke H. The current state of hospital-based emergency medicine in Germany.  Int J Emerg Med. 2008;  1 273-7
• 8 Fleischmann T, Fulde T. Emergency medicine in modern Europe.  Emerg Med Australas. 2007;  19 300-302
• 9 http://www.digina.de Stand 11.10.2010
• 10 Gries A, Seekamp A, Welte T, et all. Notfallbehandlung:.  Zentral und interdisziplinär Dtsch Arztebl. 2010;  107 A-268 / B-236 / C-232
• 11 Hacke W, Donnan G, Fieschi C, et all. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials.  Lancet. 2004;  363 768-774
• 12 Velmahos G C, Fill C, Vassiliu P, et all. Around the clock attending radiology coverage is essential to avoid mistakes in the care of trauma patients.  Am Surg. 2001;  67 1175-1177
• 13 Dodt C. Mitteilungen der DIGNA.  Notfall Rettungsmed. 2011;  14 (1) 80