Herzinsuffizienz – Aktuelle Erfolge und Risiken der mechanischen Kreislaufunterstützung

Zusammenfassung

Die Inzidenz der schweren Herzinsuffizienz nimmt weltweit zu und zeigt eine Verteilung vor allem in der älteren Bevölkerungsgruppe. Die Therapieoptionen haben sich im Verlauf der letzten Jahre erheblich erweitert und verbessert. Gemessen an diesem Bedarf ist die Anzahl der Herztransplantationen – insbesondere in Deutschland – rückläufig und verschlimmert so den bereits seit Jahren bekannten Organmangel. Die Verwendung einer mechanischen Kreislaufunterstützung (Mechanical Cirulatory Support; MCS) hat hier erheblich zugenommen. Im Langzeiteinsatz sind vor allem linksventrikuläre Unterstützungssystemen (Left Ventricular Assist Devices; LVAD) von zunehmender Bedeutung als Überbrückung zur Herztransplantation (BTT) oder als Dauertherapie (DT). Der Artikel gibt eine aktuelle Übersicht zu Patientenselektion, Devicewahl, Studienergebnissen, Komplikationen und Besonderheiten bei Patienten mit einem ventrikulären Unterstützungssystem. Es wird gezeigt, dass VADs ein effektives Instrument zur Therapie der schweren Herzinsuffizienz geworden sind. Die besser haltbaren und kompakteren kontinuierlichen Flusspumpen haben dabei die empfindlichen und übergroßen pulsatilen Pumpen vor allem in der Langzeitbehandlung abgelöst.

Abstract

The growing number of patients suffering from severe congestive heart failure (HF) worldwide still means a challenge for the therapeutic options, mainly in the older population. According to the rapid development in the possibilities for mechanical circulatory support (MCS), the increasing use of left ventricular assist devices (LVADs) as bridge to transplantation (BTT) or destination therapy (DT) reflects a change in the up-to-date therapy of HF. This article gives a broad overview concerning indications, patient selection, choice of the device and mainly a study update.

It is clearly shown, that VAD therapy has become an effective tool in the treatment of HF, and that the modern continuous flow pumps have replaced the older, bulky, pulsatile devices, especially in the LVAD sector.

Herzinsuffizienz - Mechanical Cirulatory Support - Left Ventricular Assist Device - pulsatile Flusspumpen - kontinuierliche Flusspumpen - Transplantation

congestive heart failure - mechanical circulatory support - left ventricular assist device - pulsatile flow pumps - continous flow pumps - transplantation

Kernaussagen

• Ventrikuläre Unterstützungssysteme (VAD = „ventricular assist device“) sind ein effektives Instrument zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz. Die besser haltbaren und kompakteren kontinuierlichen Flusspumpen haben dabei die empfindlichen und übergroßen pulsatilen Pumpen vor allem in der Langzeitbehandlung abgelöst.

• In Kompetenzzentren wird nach Indikation ein VAD vor allem zur Unterstützung der Linksherzinsuffizienz (LVAD) implantiert – dabei je nach Intention als Überbrückung zur Herztransplantation bei jüngeren und geeigneten Patienten (BTT) oder als sogenannte „destination therapy“ (DT) bei Patienten, die für eine Herztransplantation nicht in Frage kommen.

• Gut vorbereitet ist das Risiko der Implantationsoperation auf ein Minimum gesunken, wobei Blutungen das Hauptrisiko der Frühphase bilden. Sie hängen aber in ihrer Inzidenz entscheidend vom jeweiligen Antikoagulationsschema ab. Thrombembolische Ereignisse sind nach der akuten Phase immer eine potenzielle Bedrohung.

• Die Eintrittsstelle der Versorgungsleitung, die sogenannte Driveline, stellt die Achilles-Verse der LVAD-Therapie dar. Vor allem im Langzeiteinsatz steigt das Infektionsrisiko in diesem Bereich an. Striktes Einhalten der regelmäßigen, sterilen Verbandswechsel nach strengen Vorgaben, Dokumentation und rasche Reaktion auf Veränderungen mit aggressivem Behandlungskonzept sind deshalb unverzichtbar und haben die Infektionsrate deutlich vermindert.

• Die Haltbarkeit der Versorgungselemente, wie Controller, Ladestation, Konnektoren sowie Strom- und Datenkabel werden weiter Herausforderungen im Langzeitbetrieb an die Hersteller und Anwender stellen.

Literatur

• 1 Menon AK, Autschbach R. Circulatory Assist Devices. In: Vincent JL, Hall JB, Hrsg. Encoclopedia of Intensive Care Medicine. Berlin, Heidelberg: Springer; 2011
• 2 Kirklin JK et al.. INTERMACS database for durable devices for circulatory support: first annual report.  J Heart Lung Transplant. 2008;  27 1065-1072
• 3 Kirklin JK et al.. Second INTERMACS annual report: more than 1,000 primary left ventricular assist device implants.  J Heart Lung Transplant. 2010;  29 1-10
• 4 Kirklin JK et al.. Third INTERMACS Annual Report: The evolution of destination therapy in the United States.  J Heart Lung Transplant. 2011;  30 115-123
• 5 John R et al.. Outcomes of a multicenter trial of the Levitronix CentriMag ventricular assist system for short-term circulatory support.  J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;  141 932-939
• 6 Loforte A et al.. Levitronix CentriMag to Berlin Heart Excor: a "bridge to bridge" solution in refractory cardiogenic shock.  ASAIO J. 2009;  55 465-468
• 7 Potapov EV et al.. Prediction of survival in patients with cardiogenic shock and multiorgan failure treated with biventricular assist device.  ASAIO J. 2010;  56 273-278
• 8 Rose EA et al.. Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure (REMATCH) Study Group. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure.  N Engl J Med. 2001;  15 1435-1443
• 9 Slaughter MS et al.. HeartMate II Investigators. Advanced heart failure treated with continuous-flow left ventricular assist device.  N Engl J Med. 2009;  361 2241-2251
• 10 Fang JC. Rise of the machines--left ventricular assist devices as permanent therapy for advanced heart failure.  N Engl J Med. 2009;  361 2282-2285
• 11 Miller LW et al.. HeartMate II Clinical Investigators. Use of a continuous-flow device in patients awaiting heart transplantation.  N Engl J Med. 2007;  357 885-896
• 12 Pagani FD et al.. HeartMate II Investigators. Extended mechanical circulatory support with a continuous-flow rotary left ventricular assist device.  J Am Coll Cardiol. 2009;  54 312-321
• 13 Lahpor J et al.. European results with a continuous-flow ventricular assist device for advanced heart-failure patients.  Eur J Cardiothorac Surg. 2010;  37 357-361
• 14 Slaughter MS et al.. HeartMate II Clinical Investigators. Clinical management of continuous-flow left ventricular assist devices in advanced heart failure.  J Heart Lung Transplant. 2010;  29 (S 04)
• 15 John R, Kamdar F et al.. Improved survival and decreasing incidence of adverse events with the HeartMate II left ventricular assist device as bridge-to-transplant therapy.  Ann Thorac Surg.. 2008;  86 1234-1235
• 16 Lietz K et al.. Outcomes of left ventricular assist device implantation as destination therapy in the post-REMATCH era: implications for patient selection.  Circulation. 2007;  116 497-505
• 17 Rogers JG et al.. HeartMate II Investigators. Continuous flow left ventricular assist device improves functional capacity and quality of life of advanced heart failure patients.  J Am Coll Cardiol. 2010;  55 1826-1834
• 18 Meyer AL et al.. Patient satisfaction with the external equipment of implantable left ventricular assist devices.  Artif Organs. 2010;  34 721-725
• 19 Kugler C et al.. Health-related quality of life and exercise tolerance in recipients of heart transplants and left ventricular assist devices: A prospective, comparative study.  J Heart Lung Transplant. 2011;  30 204-210
• 20 Slaughter MS et al.. Post-operative heparin may not be required for transitioning patients with a HeartMate II left ventricular assist system to long-term warfarin therapy.  J Heart Lung Transplant. 2010;  29 616-624
• 21 Uriel N et al.. Acquired von Willebrand syndrome after continuous-flow mechanical device support contributes to a high prevalence of bleeding during long-term support and at the time of transplantation.  J Am Coll Cardiol. 2010;  56 1207-1213
• 22 Letsou GV et al.. Gastrointestinal bleeding from arteriovenous malformations in patients supported by the Jarvik 2000 axial-flow left ventricular assist device.  J Heart Lung Transplant. 2005;  24 105-109
• 23 Boyle AJ et al.. Low thromboembolism and pump thrombosis with the HeartMate II left ventricular assist device: analysis of outpatient anti-coagulation.  J Heart Lung Transplant. 2009;  28 881-887
• 24 Wieselthaler GM et al.. HVAD Clinical Investigators. Initial clinical experience with a novel left ventricular assist device with a magnetically levitated rotor in a multi-institutional trial.  J Heart Lung Transplant. 2010;  29 1218-1225
• 25 John R et al.. Improved survival and decreasing incidence of adverse events with the HeartMate II left ventricular assist device as bridge-to-transplant therapy.  Ann Thorac Surg. discussion 2008;  86 1234-1235
• 26 Kormos RL et al.. HeartMate II Clinical Investigators. Right ventricular failure in patients with the HeartMate II continuous-flow left ventricular assist device: incidence, risk factors, and effect on outcomes.  J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;  139 1316-1324
• 27 Potapov EV et al.. Tricuspid incompetence and geometry of the right ventricle as predictors of right ventricular function after implantation of a left ventricular assist device.  J Heart Lung Transplant. 2008;  27 1275-1281
• 28 John R et al.. Post-cardiac transplant survival after support with a continuous-flow left ventricular assist device: impact of duration of left ventricular assist device support and other variables.  J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;  140 174-181
• 29 Ventura PA et al.. Differential impact on post-transplant outcomes between pulsatile- and continuous-flow left ventricular assist devices.  Clin Transplant. DOI: 10.1111/j.1399-0012.2011.01433.x. [Epub ahead of print] 2011; 
• 30 Komoda T, Drews T, Hetzer R, Lehmkuhl HB. New prioritization of heart transplant candidates on mechanical circulatory support in an era of severe donor shortage.  J Heart Lung Transplant. 2010;  29 989-996
• 31 Hetzer R et al.. Long-term biventricular support with the heartware implantable continuous flow pump.  J Heart Lung Transplant. 2010;  29 822-824
• 32 Strueber M, Meyer AL, Malehsa D, Haverich A. Successful use of the HeartWare HVAD rotary blood pump for biventricular support.  J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;  140 936-937
• 33 Russel et al.. Advanced heart failure: a call to action.  Congest Heart Fail. 2008;  14 316-321