Commentaire de travail de M. Efthymiou et al., pp. 312

M. Efthymiou, A. C. F. Taylor, P. V. Desmond, P. B. Allen, R. Y. Chen. Chaude ou froide, en 2 ou multiples fois, à la pince ou à l'anse: quelle résection pour les polypes minuscules (<5mm)

La méthode de résection des polypes “diminutive” ou <5mm est sous les faux des projecteurs du fait du caractère protecteur incomplet de la vidéocoloscopie pour le cancer colorectal (CCR). Cette protection de l'ordre de 7à à 8à% est artificiellement meilleure pour le cancer colique (CC) du côlon gauche que droit sauf si le délai de surveillance est suffisamment long (>12 ans). Parmi les causes de non protection outre le taux d'omission, l'ablation incomplète d'adénome qui donnait place à un CCR métachrone est une hypothèse avancée. Cette question est pertinente car les “diminutive” polypes représente 60 à 80% des polypes et 40 à 60% sont des adénomes. En outre, un tiers des CCR d'intervalle surviennent dans un segment colique où l'ablation d'un polype de moins de 5mm avait été réalisée. La méthode d'ablation repose sur la pince chaude, la pince froide (dite biopsie-exérèse), la résection à l'anse diathermique ou froide (décapitation). L'originalité de l'étude de Efthimiou et al est d'une part son caractère prospective avec pour “référence” la mucosectomie réalisé dans le même temps endoscopique après une ablation à la pince froide et d'autre part la recherche de facteur prédictif indépendant d'ablation incomplète par biopsie-exérèse. Ainsi, dans une série de 52 patients avec 54 polypes <5mm, l'ablation par biopsie-exérèse à l'aide une pince de type radial jaw 3 (Boston Scientific) dont les mâchoires pleinement ouvertes sont distantes de 7 mm, la mucosectomie consécutive a montré une exérèse complète dans 39% des cas (IC 95%: 26-53). Le taux d'exérèse complète n'etait pas lié à la taille du polype (≥ ou <3mm: 36 vs 50%) ni au nombre de biopsies réalisées pour l'exérèse (> ou ≤2 biopsies: 29 vs 43%. Par contre, il était lié à la localisation du “diminutive” polypes (côlon droit vs gauche: 83 vs 33%) et à sa nature (adénome vs hyperplasique: 62 vs 24%). En analyse par régression logistique binomiale, seule la nature du polype était prédictive d'une exérèse complété 5,1 plus fréquente (IC 95%: 1,5–16,9) plus fréquente pour els adénomes de moins de 5 mm.

Ce résultat souligne le caractère faussement rassurant de la biopsie exérèse à la pince à biopsie qui est incomplète dans 47 à 74% des cas, à comparer dans deux autres séries avec un taux de polype résiduel dans 17% et 11% des cas après exérèse à la pince chaude ou à l'anse froide par décapitation. La seule étude qui a comparé l'exérèse à l'anse diathermique, l'anse froide et la pince chaude, a montré un taux de résection incomplète de respectivement 5%, 14% et 22%.

Au total, cette étude confirme qu'il faut proscrire la biopsie exérèse à la pince froide et favoriser la l'anse froide avec un résidu de polype dans 11 à 14% et de 11 à 22% pour l'ablation avec la pince chaude.