Koronarintervention bei einer Patientin mit akuter myeloischer Leukämie

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Die 63-jährige Patientin wurde wegen einer Leukopenie und einer peripheren Blastenausschwemmung zur weiteren Diagnostik eingewiesen. Bei der klinischen Untersuchung standen ein reduzierter Allgemeinzustand, ein makulopapulöses Exanthem im Gesicht und am Oberkörper sowie eine generalisierte Lymphadenopathie im Vordergrund.

Untersuchungen: In der Knochenmarkzytologie konnte eine akute myeloische Leukämie (AML) M1 nach FAB-Klassifikation bei normalem Karyotyp diagnostiziert werden. Bioptisch konnte zudem eine extramedulläre Infiltration der AML sowohl der Haut als auch der Lymphknoten gesichert werden. Im EKG zeigten sich keine Ischämiezeichen, in der Echokardiographie eine normale Pumpfunktion.

Therapie und Verlauf: Die Patientin erhielt eine Induktions-Chemotherapie mit sequentiell hochdosiertem Cytosinarabinosid und Mitoxantron, worunter die extramedullären Manifestationen der AML an Haut und Lymphknoten gut rückläufig waren. Im Rahmen der Chemotherapie-assoziierten Aplasie entwickelte sich ein Nicht-ST-Hebungs-Infarkt mit einer schweren ischämischen Kardiomyopathie, hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz und kardialen Dekompensation mit pulmonaler Stauung und respiratorischer Insuffizienz. In der Koronarangiographie zeigte sich ein proximaler Verschluss des Ramus circumflexus (RCX), der mittels Dilatation und Implantation eines unbeschichteten Stents erfolgreich rekanalisiert werden konnte. Danach kam es zur raschen kardiopulmonalen Rekompensation. Trotz der substitutionspflichtigen Thrombozytopenie erhielt die Patientin eine duale antithrombozytäre Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel. Nach jeder Thrombozytentransfusion wurde eine Loading-Dosis Clopidogrel von 600 mg p. o. zur Prophylaxe einer Stentthrombose verabreicht. Hierunter kam es zu keinerlei Blutungskomplikationen. Die Patientin konnte schließlich nach Erholung der Hämatopoese in kompletter Remission beschwerdefrei entlassen werden.

Folgerung: Koronarangiographie und Stent-Implantation sind sicher bei substitutionspflichtiger Thrombozytopenie durchführbar, wobei trotz erhöhten Blutungsrisikos zusätzlich eine duale antithrombozytäre Therapie mit ASS und Clopidogrel nach Leitlinien erfolgen kann, deren Dauer sich nach der individuellen Patientensituation richten sollte.

Abstract

History and admission findings: A 63-year-old woman was referred to our hospital for evaluation of leukocytopenia and blast cells in the peripheral blood smear. The general condition was reduced, a maculo-papulous exanthema of the face and upper body as well as a general lymphadenopathy were found.

Investigations: Bone marrow examination revealed the diagnosis of acute myeloid leukemia (AML) FAB M1 and a normal karyotype. Extramedullary manifestations of AML were demonstrated in skin and lymphnode biopsies. ECG showed no signs of ischemia, echocardiography a normal left-ventricular function.

Treatment and course: The patient received induction treatment using sequential high-dose cytosinarabinosid and mitoxantrone, which rapidly resolved the extramedullary skin- and lymphnode-manifestations of the AML. During the chemotherapy-associated bone marrow aplasia a non-ST-elevation infarction (NSTEMI) developed combined with severe ischemic cardiomyopathy, high-grade mitral valve deficiency and serious congestive heart failure with respiratory failure. Coronary artery angiography showed a complete occlusion of the proximal ramus circumflexus. Percutanous coronary intervention (PCI) with implantation of a bare-metal stent was performed, which resulted in prompt improvement of the condition. Despite the transfusion-dependent thrombocytopenia a dual antiplatelet therapy with acetylsalicylic acid and clopidogrel was given. After each unit of platelets transfused a loading dose of 600 mg clopidogrel was given to prevent stent thrombosis. The patient did not experience major bleeding and was discharged in complete remission of AML and completely cardially recompensated.

Conclusion: Coronary angiography and stenting can generally be safely performed in patients with transfusion-dependent thrombocytopenia. Despite a higher risk of bleeding an oral dual antiplatelet therapy with aspirin and e. g. clopidogrel according to the guidelines should be performed, but its duration should be adapted to the individual patient circumstances.

Schlüsselwörter

akute myeloische Leukämie (AML) - Koronarsyndrom (ACS) - Myokardinfarkt - Koronarintervention - Antikoagulation

Keywords

acute myeloid leukemia (AML) - myocardial infarction - acute coronary syndrome (ACS) - coronary intervention - antiplatelet therapy

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