Positive Kosten-Nutzen-Analyse – L-Ornithin-L-Aspartat bei hepatischer Enzephalopathie

Erstmals belegt eine pharmakoökonomische Studie, dass die Kosten der stationären Behandlung von Patienten mit hepatischer Enzephalopathie (HE) mit L-Ornithin-L-Aspartat (Hepa-Merz®) um 40 % geringer sind im Vergleich zu einer Lactulose-Therapie. L-Ornithin-L-Aspartat (kurz: LOLA) ist in der Therapie der latenten und manifesten Leberenzephalopathie signifikant und klinisch relevant wirksam, es führt darüber hinaus bei einer schon bestehenden standardisierten Basistherapie mit Lactulose und Metronidazol zu einem Zusatznutzen hinsichtlich der Ammoniaksenkung und der Verbesserung des mentalen Status.

In Deutschland werden jedes Jahr mehr als 20 000 Menschen wegen einer Leberzirrhose im Krankenhaus behandelt. Bei bis zu 4 von 5 Patienten entwickelt sich eine hepatische Enzephalopathie [ 1 ] – ein neuropsychiatrisches Krankheitsbild, das vor allem auf der gestörten Entgiftung des neurotoxischen Ammoniaks durch die zirrhotische Leber beruht. Nicht nur übermäßiger Alkoholkonsum, auch eine nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) oder Hepatitis B- und C-Virusinfektionen können Ursache für die letztendlich irreversiblen Parenchymveränderungen der zirrhotischen Leber sein. Darüber hinaus kann eine HE durch gastrointestinale Blutungen, Diruretika oder Sedativa ausgelöst bzw. verstärkt werden. Seit vielen Jahren werden neben L-Ornithin-L-Aspartat nichtresorbierbare Disaccharide sowohl bei der Behandlung der akut auftretenden HE als auch zur Remissionserhaltung eingesetzt, Lactulose führt allerdings zu zahlreichen Nebenwirkungen wie etwa Flatulenzen, Diarrhoen und Übelkeit und ist deshalb mit einer verminderten Compliance assoziiert.

Klinikkosten und Aufenthaltsdauer: LOLA günstiger als Lactulose

Die Jahreskosten für eine Lactulose-Therapie im Krankenhaus belaufen sich pro Patient auf durchschnittlich 3322 US-Dollar (umgerechnet rund 2632 Euro). Verglichen mit dem Einsatz von L-Ornithin-L-Aspartat liegen damit die Kosten deutlich höher. Zum Vergleich: Für LOLA-Patienten ergeben sich stationäre Behandlungskosten von 1980 Dollar; das sind umgerechnet rund 1568 Euro, was folglich 40 % unter den bei Lactulose entstehenden Klinikausgaben liegt. Auch die Dauer des Krankenhausaufenthaltes beträgt bei den Lactulosepatienten im Mittel 11,07 Tage (6–20 Tage); bis zur Remission der HE-Symptomatik vergehen im Durchschnitt 10,15 Tage (5–20 Tage). Bei LOLA-Patienten reduziert sich dagegen der Aufenthalt um die Hälfte auf durchschnittlich 6,47 Tage, bis zur Remission der der HE-Sympotmatik dauert es 4,32 Tage – und das zusammen spart schließlich Geld. Dies sind die Ergebnisse einer dreijährigen Studie von Dr. Juan Miguel Abdo-Francis und seinen Kollegen in der klinischen Abteilung der Gastroenterologie am Hospital General de Mexico, die erstmals die Therapie der HE mit LOLA oder Lactulose im klinischen Alltag unter pharmakoökonomischen Aspekten verglichen [ 2 ]. Eingeschlossen wurden 80 Patienten mit einem HE-Grad von 2–4 (West-Haven-Kriterien), die im Zeitraum von 3 Jahren stationär von den Gastroenterologen behandelt wurden. Die Hälfte von ihnen erhielt alle 8 Stunden 20 g Lactulose oral oder über eine nasogastrische Sonde, die Vergleichgruppe mit ebenfalls 40 Patienten bekam alle 8 Stunden 3–10 g L-Ornithin-L-Aspartat oral oder parenteral.

Zirrhosepatienten mit HE haben eine Überlebenswahrscheinlichkeit von nur 16–22 % innerhalb von 5 Jahren. Demgegenüber liegt die Überlebensrate bei Patienten ohne HE im gleichen Zeitraum bei 55–70 %. Entsprechend groß ist die Bedeutung einer effektiven Behandlung. Wesentlicher Therapieansatz bei HE-Patienten ist deshalb die Senkung der infolge einer eingeschränkten Entgiftungsleistung der Leber erhöhten Ammoniakspiegel. Im Gegensatz zu nichtresorbierbaren Disacchariden wie Lactulose oder Lactitol und schwer resorbierbaren Antibiotika, die die intestinale Ammoniakproduktion vermindern, ist L-Ornithin-L-Aspartat die einzige Pharmakotherapie, die die extraintestinale Ammoniakentgiftung in Leber, Muskulatur und Gehirn steigert. Dabei werden 2 Schlüsselwege stimuliert: die Harnstoffsynthese und die Glutaminsynthese. Die Wirksamkeit von LOLA bei oraler und intravenöser Gabe wurde in placebokontrollierten Doppelblindstudien sowohl auf pharmakologischer Ebene (Ammoniaksenkung) wie auch auf psychometrisch-klinischer Ebene (Verbesserung des mentalen Status) signifikant nachgewiesen [ 3 ], [ 4 ].

L-Ornithin-L-Aspartat leistet Zusatznutzen bei HE

Bei Patienten mit manifester hepatischer Enzephalopathie reduzieren L-Ornithin-L-Aspartat-Infusionen die erhöhten postprandialen Ammoniakspiegel und führen zudem zu einer Verbesserung des HE-Grades der Patienten. Das ergab eine Studie mit 80 Zirrhosepatienten im Alter zwischen 22 und 76 Jahren, einem HE-Grad 1–4 (West-Haven-Kriterien) und Blutammoniakspiegeln von mehr als 50 μmol/l. Alle Patienten erhielten bereits eine standardisierte Therapie mit Lactulose und Metronidazol. Die eine Hälfte bekam zusätzlich täglich intravenös 20 g L-Ornithin-L-Aspartat, die andere Placebo. Das Ergebnis: Bereits am vierten Tag erreichte der ammoniaksenkende Effekt unter LOLA im Vergleich zu Placebo statistische Signifikanz und verstärkte sich weiter bis zum letzten Behandlungstag. Auch der Anteil an Patienten mit HE-Status 0 vergrößerte sich mit 92,5 % unter LOLA klinisch bedeutsam [ 5 ].

Die Wirksamkeit von L-Ornithin-L-Aspartat ist nach den Kriterien der Evidenzbasierten Medizin (EBM) bestens nachgewiesen und mit dem Evidenzgrad 1b belegt. Dies gilt für die intravenöse Therapie mit Hepa-Merz® Infusionslösungs-Konzentrat, die auch bei Präkoma und Koma eingesetzt wird, als auch für die orale Therapie mit Hepa-Merz® Granulat [ 3 ], [ 4 ].

Quelle: Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt.

• Literatur

• 1 Bajaj JS et al. World Gastroenterol 2012; 14: 3609
• 2 Abdo-Francis JM et al. Rev Gastroenterol Mex 2010; 75: 135-141
• 3 Kircheis G et al. Hepatology 1997; 26: 1351-1360
• 4 Stauch S et al. J Hepatol 1998; 28: 856-864
• 5 Ahmad I et al. J Coll Phys Surg Pak 2008; 18: 684-687