Key words
Endometriosis - fibromyalgia - psychosomatics
Schlüsselwörter
Endometriose - Fibromyalgie - Psychosomatik
Introduction
The diagnostic criteria for persistent somatoform pain disorders (F 45.4) apply to
many female patients with chronic pain; in patients with chronic pelvic pain the rate
is around 60–80 % [1]. The definition of chronic pain disorder according to the ICD 10 is as follows.
“The predominant complaint is persistent, severe and distressing pain which cannot
be fully explained by a physiological process or a physical disorder. It occurs in
association with emotional conflict or psychosocial problems that are sufficient to
allow the conclusion that they are the main causative influences. The result is usually
a marked increase in support and attention, either personal or medical. Pain presumed
to be of psychogenic origin occurring during the course of depressive disorders or
schizophrenia should not be included here.” [2]
Persistent pain syndrome occurs in patients of every social class and with every level
of education. However it occurs more frequently in persons of a lower socio-economic
status, where it also takes a less favourable course [3], [4]. It is also interesting to note that the percentage of persons not receiving care
for chronic pain is 59.5 %, making it the second highest after addictive disorders
[5].
[Table 1] lists various possible causes and findings for chronic pain syndrome, using persistent
pelvic pain as an example.
Table 1 Possible causes of and findings in chronic pelvic pain [1].
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Causes and findngs
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Gynaecological disease
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endometriosis/adenomyosis
-
malignant gynaecological disease
-
Pelvic Inflammatory Disease and its consequences (PID)
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Ovarian Retention syndrome/Ovarian Remnant syndrome (Residual Ovary syndrome)
-
adhesions
-
leiomyomas
-
cervical stenosis with haematometra
-
dysmenorrhoea
-
pain during ovulation
-
malformations (e.g. accessory ovaries, duplex uterus)
-
pelvic venous stasis (pelvic varicosities)
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Urological disease
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Gastrointestinal disease
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irritable bowel syndrome
-
chronic constipation
-
chronic inflammatory bowel disease
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malignant intestinal disease
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stenoses of the small or large intestine
-
chronic intestinal pseudo-obstruction
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Disease of the musculoskeletal systems or of the connective tissue
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fibromyalgia
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myofascial paint, trigger points
-
chronic back pain
-
neuralgia/neuropathic pain syndrome
-
Pelvic floor dysfunction
-
cicatricial pain
-
malignant disease of the musculoskeletal system and of the connective tissue
-
nerve compression syndrome
-
hernias
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Psychological disorders
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Fibromyalgia (FMS)
Fibromyalgia or fibromyalgia syndrome (FMS) is defined as persistent pain in several
areas of the body with painful response to pressure at 11 or more points out of 18
tender points. Other core symptoms include sleep disturbance and debilitating fatigue
[6]. Although the aetiology of FMS is unknown, certain risk indicators have been identified
which were found to be correlated with increased incidence. Frequently cited, precipitating,
psychosocial factors include lifestyle factors such as smoking, obesity and a lack
of physical activity, and psychological factors include physical and sexual abuse
in childhood and adulthood, as well as increased stress at work [6]. It has been surmised that genetic factors also been play a role, with FMS occurring
more frequently in certain families [7]. The current guidelines on FMS propose a biopsychosocial model for the pathogenesis
of FMS: physical and/or biological and/or psychosocial stressors trigger vegetative
and endocrine reactions as well as reactions of the central nervous system in persons
with a suitable predisposition, resulting in FMS. The predisposition, the vegetative
and endocrine reactions, and the response of the central nervous system have a heterogeneous
presentation. FMS is the final outcome of various aetiopathogenetic factors and pathophysiological
mechanisms.
Possible pathophysiological mechanisms currently being discussed are changed central
pain sensitization and dysfunction of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis or of
the peripheral pain generators [6]. At least in one subgroup of FMS patients, impairments to the peripheral nervous
system were noted [8]. There is no evidence for an association between FMS and hormonal disorders or cosmetic
breast implants; these suggested aetiologies are sometimes put to gynaecologists by
“lay” women [6]. It is also important to remember the overlap between FMS and persistent somatoform
pain disorders (F45.40) and chronic pain disorder with somatic and psychological factors
(F45.41).
The incidence of FMS is estimated to be 3.5 %. Although the gender ratio for FMS patients
does not differ much between genders in epidemiological studies, FMS is often considered
a “female disorder” [8]. It is notable that the ratio between men and women who attend outpatient surgeries
and clinics differs significantly, with a much higher percentage of women compared
to men visiting a physician [9]. However, it should be noted that women in general are more likely to seek medical
assistance for chronic physical complaints than men [10].
The following steps are suggested when making a basic diagnosis:
-
Completion of a pain profile or a regional pain scale by the patient
-
Targeted investigation of additional key symptoms (fatigue, sleep disorder)
-
Complete medical history including history of medication
-
Complete physical examination (incl. skin, neurological and orthopaedic findings)
This basic examination is necessary to exclude rheumatic disease (erythrocyte sedimentation
rate, C-reactive protein, blood count, rheumatic parameters), myopathies (creatinine
kinase), hypercalcaemia (calcium), and hypothyroidism (basal thyroid-stimulating hormone
levels) [6].
If there is a suspicion that symptoms have (additional) somatic causes, this will
affect subsequent diagnostic tests.
As the most common, psychological co-morbidities of FMS are depressive and anxiety
disorders, screening for heightened psychological symptoms (anxiety and depression)
is recommended. This can be done using the German version of the Patient Health Questionnaire
PHQ-4 [11].
Endometriosis
Endometriosis is a clinically relevant and important cause of chronic pelvic pain.
It is one of the most common gynaecological medical conditions, although there are
no reliable data regarding its incidence and prevalence in the literature. In Germany,
around 40 000 women are newly diagnosed with endometriosis annually. The long time
(6 years on average) to diagnosis is problematic, as is the associated chronic course
of the condition [12]. Hurd et al. proposed 3 criteria which would indicate that endometriosis was the
cause of chronic pelvic pain: 1. pain occurs cyclically; 2. surgical confirmation;
and 3. medication or surgical therapy results in longer term improvement [13]. Almost every woman with symptomatic endometriosis has more or less severe dysmenorrhoea.
If this cardinal symptom is not present, other potential causes should be considered
in the differential diagnosis of pelvic pain [14]. Some epidemiological investigations have suggested an association between endometriosis
and other chronic pain disorders such as migraine and chronic irritable bowel syndrome
[15], [16], [17], [22], [23], [24].
Psychosomatic Factors Affecting the Therapy of Chronic Pain Syndrome in Gynaecological
Practice
Psychosomatic Factors Affecting the Therapy of Chronic Pain Syndrome in Gynaecological
Practice
In the treatment of endometriosis, gynaecologists are predestined for the role of
therapy “guide”. Often the relationship between physician and patient has developed
over several years, which offers a good basis for coordinating therapy. There is no
such role for FMS, so the obvious course in this case would be to place the coordination
of treatment in the hands of a physician with the necessary specialist knowledge and
experience of treating FMS [6], [25].
Although there is not much scientific evidence for this, a calm, empathetic approach
which offers active support and focuses on symptoms and on how to deal with them is
helpful to create an initial stable working relationship [10]. The relationship between physician and patient is often experienced by both parties
as difficult, particularly when the course of the disorder is unfavourable; the physician
may feel that his expertise is being challenged, while the patient may be dissatisfied
with the treatment she has received. In this case, the physician needs to critically
reflect on his or her problematic feelings towards the patient (counter-transference)
and the dysfunctional motives and patterns of behaviour can be critically evaluated
and possibly even used in therapy.
Typically, the following emotions may be triggered in the physician [10]:
-
helplessness, uncertainty, perplexity, failure
-
the feeling of first being idealised, then devalued,
-
pressure to make decisions, feeling of having been deceived, wish to expose the other;
feeling oneself under pressure
-
power struggle, feeling of powerlessness, manipulation
-
boredom, impatience, disappointment, anger, annoyance; frustration; rejection of the
patient; wish to avoid the patient
-
disappointment
Therapeutic goals
In gynaecological practice, the following main goals can be achieved:
-
improvement of the patientʼs quality of life
-
preventing the disorder from becoming chronic and the patient from harming herself,
e.g. through extensive avoidance behaviour or iatrogenically through repeated diagnostics
und risky therapies
-
providing support if the pain has become chronic
-
expanding the patientʼs explanatory model to include biopsychosocial factors and ways
of coping
-
motivating the patient to have psychotherapy with referral for specialised psychotherapy
if the indications are present [10]
Examples of communicating therapeutic goals are given in [Table 2].
Table 2 Therapeutic goals [10]:
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“Even if we have to assume that the complaint will not disappear quickly or entirely,
is there something that could nevertheless increase the quality of your life and make
your life more worth living?”
“What do you think could be an important result of treatment for you?”
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“You said that you used to be so optimistic: could you imagine one of the goals being
the improvement and lightening of your mood? So that you would be able to take up
your hobby again?”
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“Would it help if you no longer had to fear that your complaint might have a serious
underlying cause?”
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The clearer the communication, the more this will foster the patientʼs capacity to
control processes herself and the patientʼs self-efficacy [18] ([Table 3]).
Table 3 Examples of phrasing showing the physicianʼs basic empathy [10].
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Communicate confidence
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“At present there are no indications showing any serious physical underlying cause
of your pain.”
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Put high expectations and demands into perspective
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“In my experience, you should not tackle too much in one go. Let us move forward step
by step in many small steps.”
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Communicate openness with regard to diagnostic and therapeutic decisions
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“We need to do this laparoscopic investigation because …”
“I expect the findings to be unremarkable, that means …”
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Do not focus only on medical topics but inquire into psychosocial aspects
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“One aspect we should not lose sight of, in addition to the physical findings, is
the question of how you are managing to cope in your daily life with all the pain.”
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Inquire about psychosocial aspects which could be relevant for the symptoms
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“Many of my patients with similar symptoms to yours have told me that these symptoms
tended to worsen when they were under stress or had a lot on their plate; would you
say this is also true for you?”
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Do not lose sight of physical aspects
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“Recently we were able to identify some stressors in your life and you have started
to focus more on your own needs. How has the physical aspect of things progressed
in the meantime?”
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Do not attempt to deny the patientʼs real suffering; instead, ask about the patientʼs
subjective ideas about her disease
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“I can see that you are really suffering with these stomach pains. I have heard that
you have been suffering for a long time. You have probably often thought about where
your symptoms come from. What are your conjectures?”
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Do not accept the patientʼs own explanations too quickly and uncritically
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“I can really understand why you came to that conclusion. But I think it is still
too early to say what the cause could be.”
“In my experience, there is usually not a single cause; often several causes come
together.”
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Show commitment and engagement (and keep promises!)
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“I will be contacting my colleague to discuss your case.”
“I will look into the options and find out more before our next appointment.”
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Do not give in to the impulse to take action (too) quickly
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“Let us not jump the gun here.”
“We need to take the time to monitor your progress over the next few weeks.”
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Primary Therapy
First-line therapy is particularly important in gynaecological practice. Appropriate
treatment in the early stage of a chronic pain syndrome can help prevent a subsequent
unfavourable course due to iatrogenic factors [19]. Often patients prefer to be treated by their own gynaecologists and not referred
to other physicians [20]. At this stage, treatment generally consists of psychosomatic primary care.
Multimodal pain therapy is a central therapy concept for disorders which take a severe
course; it requires interdisciplinary diagnostics with the involvement of at least
2 medical specialties (it is mandatory that one of them is a psychiatric, psychosomatic
or psychological specialty), and treatment includes the simultaneous use of at least
3 of the following active therapies under medical supervision: psychotherapy, special
physiotherapy, relaxation training, ergotherapy, medical training therapy, sensorimotor
training, workplace training, art or music therapy or other exercise therapies. Therapy
must additionally include a review of the course of treatment using a standardised
therapeutic assessment and discussion of the patientʼs progress by an interdisciplinary
team [21].
Active listening techniques should be used in discussions with the patient (see [Table 4]).
Table 4 Examples of active listening [10].
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Summarising
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“I understand you to mean that …”
“I would summarise this as follows …”
“Did I understand you correctly that …?”
“If I try to imagine that for myself, then this means that …”
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Prefacing a change of topic or interruption
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“Excuse me for interrupting you at this point …”
“Just a minute, there is something I would like to ask …”
“Our time is almost up, therefore …”
“There is something I would still like to know …”
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Signalling willingness to work together
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“Do you find it difficult to talk about it?”
“Of course, it is not an easy topic to discuss.”
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A review of the findings with the patient is pivotal as this discussion is held at
a key time between diagnosis and therapy. When talking with patients, physicians should
use language which is understood by the patient. The patientʼs complaints should be
discussed and her experience validated through reconfirmation (“normalisation”), which
may help calm the patient. Here again, it can be useful to take up metaphors used
by the patient herself and to be aware of the “vicious circle” model for interpersonal
communication of Friedemann Schulz von Thun and of stress physiology models. Indicating
to the patient that she is not alone with her complaints and experiences can also
be useful [10].
Serious Course
There are some indications which suggest when a syndrome will take a serious course.
Indicators include:
-
the existence of several complaints
-
frequent or persistent complaints (with rare pain-free intervals)
-
relevant psychosocial stressors, e.g. chronic conflicts at work or in the family
-
relevant psychological co-morbidities, e.g. depression, anxiety, addiction
-
dysfunctional assumptions regarding the syndrome, e.g. catastrophising thinking, severe
anxiety relating to health, and dysfunctional behaviour, e.g. high demands, avoidance
behaviour
-
severe functional impairment, e.g. significantly reduced functional capacity, incapacity
for work, social withdrawal, physical deconditioning
-
relationship between physician and patient considered “difficult” by both sides
Psychotherapeutic co-treatment is an important element of therapy when treating severe
syndromes and should be initiated early on. In these cases it is useful to develop
a good communication with other clinics, physicians and healthcare providers who have
previously treated the patient or are currently treating her, not least to avoid multiple
diagnoses and treatments. It is useful to build up and maintain a personal network
with other caregivers treating the patient (specialist in internal medicine, neurologist/psychiatrist/psychologist,
physiotherapist, psychotherapist, orthopaedist, etc.). Such a network will make it
easier to coordinate and implement the joint patient care concept.
Psychotherapeutic treatment for FMS is recommended if the following combination of
factors is present [6]:
-
maladaptive coping strategies (e.g. catastrophising, inappropriate physical avoidance
behaviour or dysfunctional coping mechanisms) and/or
-
relevant impact on symptoms by everyday stressors and/or
-
interpersonal problems and/or
-
co-morbid psychological disorder
Recommended evidence-based methods include relaxation therapy and cognitive behavioural
therapy combined with aerobic training as part of a multimodal concept. The data on
all other types of psychotherapy is insufficient to be able to state whether they
are effective or not [6]. It is not always easy to motivate a patient for psychotherapy, and motivation must
be regarded as an important interim goal of treatment.
Medication for pain relief and to treat psychological complaints should only be given
after the benefits and risks have been critically weighed up; medication should only
be given for a limited period of time, and its use, i.e., the alleviation of symptoms,
must be properly explained to the patient prior to prescribing the medication.
In every therapy, regular evaluation is important. If a therapy does not result in
any subjective improvement of symptoms, it should be discontinued. For psychotherapeutic
therapies we recommend a re-evaluation every 3 months [6].
Conclusions
-
Chronic pain syndrome is a common clinical picture in gynaecological practice.
-
Primary therapy should start with the gynaecologist and must include basic psychosomatic
care.
-
Creation of a network of caregivers is useful to improve patient care.
Einleitung
Man geht davon aus, dass auf viele Patientinnen mit chronischen Schmerzen die Diagnosekriterien
der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (F 45.4) zutreffen, beim chronischen Unterbauchschmerz
liegt die Quote etwa bei 60–80 % [1]. Die Definition der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung nach ICD 10 lautet wie
folgt: „Die vorherrschende Beschwerde ist ein andauernder, schwerer und quälender
Schmerz, der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht
vollständig erklärt werden kann. Er tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten
oder psychosozialen Belastungen auf, die schwerwiegend genug sein sollten, um als
entscheidende ursächliche Faktoren gelten zu können. Die Folge ist meist eine beträchtlich
gesteigerte persönliche oder medizinische Hilfe und Unterstützung. Schmerzzustände
mit vermutlich psychogenem Ursprung, die im Verlauf depressiver Störungen oder einer
Schizophrenie auftreten, sollten hier nicht berücksichtigt werden.“ [2]
Chronische Schmerzsyndrome können bei Patientinnen jeder Schicht und jedes Bildungsgrads
auftreten. Sie kommen aber bei niedrigerem sozioökonomischem Status häufiger vor und
nehmen dann auch eher einen ungünstigen Verlauf [3], [4]. Interessant zu betrachten ist auch die Höhe der „Nicht-Versorgungsquote“ bei chronischen
Schmerzsyndromen, sie liegt bei 59,5 % und damit am zweithöchsten nach den Suchterkrankungen
[5].
In [Tab. 1] sind die vielfältigen möglichen Ursachen und Befunde der chronischen Schmerzsyndrome
am Beispiel des chronischen Unterbauchschmerzes dargestellt.
Tab. 1 Mögliche Ursachen und Befunde des chronischen Unterbauchschmerzes [1].
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Ursachen und Befunde
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gynäkologische Erkrankungen
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Endometriose/Adenomyosis
-
maligne gynäkologische Erkrankungen
-
Pelvic Inflammatory Disease und deren Folgen (PID)
-
Ovarian Retention Syndrome/Ovarian Remnant Syndrome (Residual Ovary Syndrome)
-
Adhäsionen
-
Leiomyome
-
zervikale Stenose mit Hämatometra
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Dysmenorrhö
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Ovulationsschmerz
-
Fehlbildungen (z. B. akzessorische Ovarien, Uterus duplex)
-
venöse Stauung im kleinen Becken (pelvine Varikosis)
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urologische Erkrankungen
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gastrointestinale Erkrankungen
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Reizdarmsyndrom
-
chronische Obstipation
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chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
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maligne intestinale Erkrankungen
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Dünn- oder Dickdarmstenosen
-
chronische intestinale Pseudoobstruktion
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Erkrankungen des Muskel-/Skelettsystems und des Bindegewebes
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Fibromyalgie
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myofasziale Schmerzen, Triggerpunkte
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chronische Rückenschmerzen
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Neuralgien/neuropathisches Schmerzsyndrom
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Beckenbodendysfunktion
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Narbenschmerzen
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maligne Erkrankungen des Muskel-/Skelettsystems und des Bindegewebes
-
Nervenkompressionssyndrome
-
Hernien
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psychische Störungen
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Fibromyalgiesyndrom (FMS)
Fibromyalgiesyndrom (FMS)
Das FMS wird durch chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen und Druckschmerzhaftigkeit
von mindestens 11 von 18 Tender Points definiert. Weitere Kernsymptome sind Schlafstörungen
und Müdigkeit bzw. Erschöpfungsneigung [6]. Zwar ist die Ätiologie des FMS ungeklärt, es lassen sich jedoch Risikoindikatoren
identifizieren, die mit einer erhöhten Inzidenz korreliert sind. Es handelt sich dabei
im psychosozialen Bereich um die vermehrte Angabe von Lebensstilfaktoren wie Rauchen,
Übergewicht und mangelnde körperliche Aktivität sowie im psychischen Bereich um körperliche
Misshandlung und sexuellen Missbrauch in Kindheit und Erwachsenenalter sowie Stress
am Arbeitsplatz [6]. Außerdem werden genetische Faktoren vermutet, da das FMS familiär gehäuft vorkommt
[7]. Die aktuelle Leitlinie zum FMS postuliert in der Pathogenese ein biopsychosoziales
Modell: Physikalische und/oder biologische und/oder psychosoziale Stressoren lösen
bei einer entsprechenden Prädisposition vegetative, endokrine und zentralnervöse Reaktionen
aus, aus denen das FMS resultiert. Sowohl die Prädisposition als auch die vegetativen,
endokrinen und zentralnervösen Reaktionen sind heterogen. Das FMS ist eine Endstrecke
verschiedener ätiopathogenetischer Faktoren und pathophysiologischer Mechanismen.
Als pathophysiologische Mechanismen werden eine veränderte zentrale Schmerzverarbeitung,
eine Dysfunktion der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse sowie periphere Schmerzgeneratoren
diskutiert [6]. Zumindest bei einer Subgruppe von FMS-Patienten liegt eine Schädigung des peripheren
Nervensystems vor [8]. Es gibt keine Evidenz für einen Zusammenhang zwischen dem FMS und hormonellen Störungen
oder kosmetischen Brustimplantaten, hierbei kann es sich jedoch um laienätiologische
Vorstellungen handeln, die von den Patientinnen durchaus an den Gynäkologen herangetragen
werden könnten [6]. Zu bedenken ist die Überlappung des FMS mit anhaltenden somatoformen Schmerzstörungen
(F45.40) und der chronischen Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren
(F45.41).
Die Prävalenz wird auf 3,5 % geschätzt. Obwohl sich in epidemiologischen Studien das
Geschlechterverhältnis bei FMS-Patienten nicht sehr unterscheidet, gilt das FMS als
„Frauenkrankheit“ [8]. Es fällt jedoch auf, dass in klinischen Einrichtungen das Verhältnis Männer zu
Frauen dagegen sehr unterschiedlich mit einem deutlich höheren Frauenanteil ist [9]. Dabei muss man berücksichtigen, dass Frauen generell bei chronischen körperlichen
Beschwerden häufiger medizinische Leistungen in Anspruch nehmen als Männer [10].
Als Basisdiagnostik werden folgende Maßnahmen empfohlen:
-
Ausfüllen einer Schmerzskizze oder der regionalen Schmerzskala durch den Patienten
-
gezielte Exploration weiterer Kernsymptome (Müdigkeit, Schlafstörungen)
-
vollständige medizinische Anamnese inkl. Medikamentenanamnese
-
vollständige körperliche Untersuchung (inkl. Haut, neurologischer und orthopädischer
Befund)
Das Basislabor dient dem Ausschluss von rheumatischen Erkrankungen (Blutsenkungsgeschwindigkeit,
C-reaktives Protein, kleines Blutbild, Rheumaparameter), Muskelerkrankungen (Kreatininkinase),
Hyperkälzämie (Kalzium) und einer Hypothyreose (Thyreoidea-stimulierendes Hormon basal)
[6].
Besteht der Verdacht auf somatische (Mit-)Ursachen der Symptomatik, ist die weitere
Diagnostik davon abhängig.
Da die häufigsten komorbiden seelischen Störungen beim FMS depressive und Angststörungen
sind, wird ein Screening auf vermehrte seelische Symptombelastung (Angst und Depression)
empfohlen. Dies ist z. B. mit der deutschen Version des Patientenfragebogens zur Gesundheit
PHQ-4 [11] möglich.
Endometriose
Die Endometriose ist eine klinisch relevante und wichtige Ursache für chronischen
Unterbauchschmerz. Sie gilt als eine der häufigsten gynäkologischen Erkrankungen,
wobei verlässliche Angaben zur Inzidenz und Prävalenz in der Literatur fehlen. In
Deutschland wird von etwa 40 000 Neuerkrankungen pro Jahr ausgegangen. Problematisch
sind auch das lange im Durchschnitt 6 Jahre betragende Intervall bis zur Diagnosestellung
und der damit verbundene chronische Verlauf [12]. Hurd et al. postulierten 3 Kriterien, nach denen angenommen werden kann, dass ein
chronischer, pelviner Schmerz durch Endometriose verursacht wird: 1. der Schmerz tritt
zyklisch auf, 2. es ist eine operative Bestätigung erfolgt und 3. durch eine medikamentöse
und/oder chirurgische Therapie wird eine anhaltende Besserung erzielt [13]. Fast jede Frau mit symptomatischer Endometriose leidet unter mehr oder weniger
schwerer Dysmenorrhö. Wenn dieses Kardinalsymptom fehlt, sollten andere Differenzialdiagnosen
des Unterbauchschmerzes bedacht werden [14]. Es gibt außerdem epidemiologische Untersuchungen, die auf eine Assoziation der
Endometriose mit anderen chronischen Schmerzerkrankungen wie Migräne und chronischem
Reizdarmsyndrom hinweisen [15], [16], [17], [22], [23], [24].
Therapie chronischer Schmerzsyndrome in der Gynäkologie unter psychosomatischen Gesichtspunkten
Therapie chronischer Schmerzsyndrome in der Gynäkologie unter psychosomatischen Gesichtspunkten
Bei der Endometriose ist der Gynäkologe dafür prädestiniert, in der Therapie die Funktion
des „Therapielotsen“ zu übernehmen. Meist besteht eine über Jahre gewachsene Arzt-Patientinnen-Beziehung,
die eine gute Basis für die Therapiekoordination darstellt. Für das FMS gibt es diese
Funktion nicht, sodass sich hier eher anbietet, dass die Behandlungskoordination in
Händen eines Arztes liegt, der die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen zur Behandlung
eines FMS hat [6], [25].
Auch wenn es dafür wenig wissenschaftliche Evidenz gibt, ist eine gelassene, empathische,
aktiv-stützende, symptom- und bewältigungsorientierte Grundhaltung hilfreich, um zunächst
eine tragfähige, partnerschaftliche Arbeitsbeziehung aufzubauen [10]. Die Arzt-Patientinnen-Beziehung wird vor allem bei schwereren Verläufen von beiden
Seiten oft als schwierig erlebt, vonseiten des Behandelnden z. B. weil er seine Expertise
infrage gestellt sieht, seitens der Patientin z. B. wegen verminderter Zufriedenheit
mit der Behandlung. Eigene unangenehme Gefühle des Behandlers (Gegenübertragung) in
Bezug auf die Patientin sowie eigene dysfunktionale Motive und Verhaltensmuster können
aber kritisch reflektiert und ggf. therapeutisch genutzt werden.
Typischerweise werden folgende Gefühle beim Behandler ausgelöst [10]:
-
Hilflosigkeit, Unsicherheit, Ratlosigkeit, Scheitern
-
Gefühl, erst idealisiert, dann entwertet zu werden
-
Entscheidungsdruck, Getäuscht-Fühlen, Entlarven-Wollen; sich unter Druck gesetzt fühlen
-
Machtkampf, Ohnmachtserleben, Manipulation
-
Langeweile, Ungeduld, Enttäuschung, Wut, Ärger; Frustration; Ablehnung der Patientin;
Wunsch, sich zu entziehen
-
Enttäuschung
Therapieziele
Als Therapieziele kommen in der gynäkologischen Praxis vor allem folgende Punkte in
Betracht:
-
Verbesserung der Lebensqualität
-
Verhinderung von Chronifizierung und Selbstschädigung, z. B. durch ausgeprägtes Schon-
und Vermeidungsverhalten oder iatrogen durch repetitive Diagnostik und riskante Therapien
-
Begleitung bei eingetretener Chronifizierung
-
Erweiterung des Erklärungsmodells des Patienten hin zu einem biopsychosozialen Modell
und seiner Bewältigungsmöglichkeiten
-
Motivation und Überweisung zu einer Fachpsychotherapie bzw. fachbezogenen Psychotherapie,
falls die Indikation hierfür gegeben ist [10]
Beispiele für die Kommunikation der Therapieziele sind in [Tab. 2] aufgeführt.
Table 2 Therapieziele [10]:
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„Selbst wenn wir davon ausgehen müssen, dass die Beschwerden nicht rasch oder vollständig
verschwinden, – gibt es etwas, was Ihnen Ihr Leben trotzdem lebenswert oder lebenswerter
gestalten würde?“
„Was könnte denn sonst ein wichtiges Ergebnis der Behandlung für Sie sein?“
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„Sie haben doch gesagt, Sie waren früher so optimistisch: können Sie sich vorstellen,
dass es auch ein Ziel sein könnte, dass Ihre Stimmung wieder besser wird? Dass Sie
wieder Ihr Hobby aufgreifen können?“
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„Würde es Ihnen vielleicht mehr helfen, wenn Sie nicht mehr solche Angst haben müssten,
dass Ihren Beschwerden eine bedrohliche Ursache zugrunde liegt?“
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Je eindeutiger kommuniziert wird, umso besser wird die Fähigkeit zur Selbststeuerung
und damit die Selbstwirksamkeit der Patientinnen unterstützt [18] ([Tab. 3]).
Table 3 Beispiele von Formulierungen im Sinne einer Empathie geprägten Grundhaltung [10].
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Zuversicht vermitteln
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„Es gibt im Moment keinerlei Hinweise, dass es eine schwerwiegende körperliche Ursache
für Ihren Schmerz gibt.“
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hohe Ansprüche und Erwartungen relativieren
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„Meiner Erfahrung nach sollten Sie sich da nicht zu viel auf einmal vornehmen. Lassen
Sie uns in vielen kleinen Schritten vorwärtsgehen.“
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Transparenz hinsichtlich diagnostischer und therapeutischer Entscheidungen vermitteln
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„Wir sollten diese Bauchspiegelung durchführen, weil…“
„Ich erwarte ein unauffälliges Ergebnis, das heißt…“
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Gespräch nicht bei medizinischen Themen bewenden lassen, sondern psychosoziale Aspekte
erfragen
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„Ein Aspekt, den wir neben den körperlichen Untersuchungsergebnissen nicht aus den
Augen verlieren sollten, ist die Frage, wie es Ihnen mit all den Schmerzen überhaupt
in Ihrem Alltag geht.“
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psychosoziale Aspekte erfragen, die mit der Beschwerdesymptomatik in Verbindung stehen
könnten
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„Viele meiner Patientinnen mit ähnlichen Beschwerden wie Ihren berichten mir, dass
sich diese unter Stress und Belastung noch mal verschlechtern; kennen Sie das auch
von sich?“
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körperliche Ebene nicht aus dem Blick verlieren
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„Wir konnten ja in letzter Zeit einige Belastungen in ihrer Lebenssituation identifizieren
und Sie haben angefangen, mehr auf Ihre Bedürfnisse zu achten. Wie haben sich denn
Ihre körperlichen Beschwerden in der Zwischenzeit entwickelt?“
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der Patientin die Beschwerden nicht absprechen, sondern ihre subjektive Krankheitstheorie
erfragen
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„Ich sehe, dass es Ihnen mit diesen Bauchschmerzen wirklich schlecht geht. Ich höre,
dass Sie mit ihren Beschwerden schon einen langen Leidensweg hinter sich haben. Wahrscheinlich
haben Sie auch schon oft überlegt, wo ihre Beschwerden eigentlich herkommen. Was sind
denn Ihre Vermutungen?“
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Erklärungsansätze der Patientin nicht voreilig und unkritisch übernehmen
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„Ich kann Ihre Überlegungen aus Ihrer Sicht gut nachvollziehen. Ich denke aber, es
ist noch zu früh, sich auf Ursachen festzulegen.“
„Meiner Erfahrung nach ist es so, dass es das meist nicht die eine Ursache gibt, sondern
dass da oft mehrere Dinge zusammen kommen.“
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Engagement und Verbindlichkeit zeigen (und einhalten!)
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„Ich werde mich in Ihrem Interesse mit dem Kollegen kurzschließen“.
„Ich werde mich bis zu unserem nächsten Termin über entsprechende Möglichkeiten informieren.“
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Impuls zu (zu) raschem Handeln nicht nachgeben
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„Lassen Sie uns da nichts überstürzen“.
„Wir sollten uns die Zeit nehmen, den Verlauf der nächsten Wochen zu beobachten.“
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Basistherapie
Der Versorgung in der gynäkologischen Praxis kommt eine besondere Bedeutung zu. Bereits
in der Frühphase einer chronischen Schmerzerkrankung hilft ein angemessener Umgang,
einen ungünstigen Verlauf durch iatrogene Faktoren zu verhindern [19]. Oft besteht auch der Wunsch der Patientin darin, von ihrem Gynäkologen behandelt
zu werden und nicht weiter überwiesen zu werden [20]. Zur Anwendung gelangt in dieser Behandlungsphase vor allem die Psychosomatische
Grundversorgung.
Als zentrales Therapiekonzept bei schweren Verläufen gilt die multimodale Schmerztherapie,
sie erfordert eine interdisziplinäre Diagnostik durch mindestens 2 Fachdisziplinen
(obligatorisch eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin)
und ist durch die gleichzeitige Anwendung von mindestens 3 der folgenden aktiven Therapieverfahren
unter ärztlicher Behandlungsleitung definiert: Psychotherapie, spezielle Physiotherapie,
Entspannungsverfahren, Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie, sensomotorisches
Training, Arbeitsplatztraining, Kunst- oder Musiktherapie oder sonstige übende Therapien.
Sie umfasst weiter die Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes
therapeutisches Assessment mit interdisziplinärer Teambesprechung [21].
In der Gesprächsführung sollte das aktive Zuhören praktiziert werden (siehe [Tab. 4]).
Table 4 Beispiele für aktives Zuhören [10].
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um zusammenzufassen
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„Das habe ich jetzt so verstanden, dass…“
„Das würde ich folgendermaßen zusammenfassen…“
„Verstehe ich Sie richtig…?“
„Wenn ich versuche, mir das vorzustellen, dann ist es doch so, dass…“
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um Unterbrechungen einzuleiten
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„Da muss ich Sie jetzt unterbrechen…“
„Moment, da will ich nachfragen…“
„Wir sind bald am Ende der Zeit, daher…“
„Ich möchte noch wissen…“
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um die Bereitschaft zu einem Arbeitsbündnis zu signalisieren
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„Fällt es Ihnen schwer, darüber zu reden?“
„Es ist ja auch kein leichtes Thema.“
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Befundbesprechungen sind Schlüsselstellen am Übergang von Diagnostik zur Therapie.
Sie sollten in verständlicher Sprache erfolgen. Die Beschwerden sollten im Sinne einer
Rückversicherung („Normalisierung“) erklärt werden und die Patientin beruhigen. Auch
hier ist es nützlich, Metaphern der Patientin aufzugreifen oder Teufelskreis-Modelle
oder Modelle der Stressphysiologie einzusetzen. Nützlich kann auch der Hinweis sein,
dass die Patientin mit ihren Beschwerden und Erfahrungen nicht alleine ist [10].
Schwere Verläufe
Es gibt Indikatoren, die auf einen schwereren Verlauf hinweisen. Diese sind:
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mehrere Beschwerden
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häufige bzw. anhaltende Beschwerden (mit seltenen beschwerdefreien Intervallen)
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relevante psychosoziale Belastungsfaktoren, z. B. chronische Konflikte am Arbeitsplatz
oder in der Familie
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relevante psychische Komorbidität, z. B. Depression, Angst, Sucht
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dysfunktionale Krankheitsannahmen, z. B. katastrophisierendes Denken, starke gesundheitsbezogene
Ängste und dysfunktionale Verhaltensweisen, z. B. hohe Inanspruchnahme, Schon- und
Vermeidungsverhalten
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starke funktionelle Beeinträchtigung, z. B. deutlich reduzierte Funktionsfähigkeit,
Arbeitsunfähigkeit, sozialer Rückzug, körperliche Dekonditionierung
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Arzt-Patientin-Beziehung von beiden Seiten als „schwierig“ erlebt
Als wesentliches Therapieelement sollte bei schwereren Verläufen frühzeitig eine psychotherapeutische
Mitbehandlung erfolgen. Besonders für diese Fälle ist es sinnvoll, eine gute Kooperation
mit Vor-/Mitbehandlern und Kliniken aufzubauen, nicht zuletzt, um unnötige Mehrfachdiagnostik
und -behandlung zu verhindern. Mit den häufig beteiligten Kooperationspartnern (Internist,
Neurologe/Nervenarzt/Psychiater, Physiotherapeut, Psychotherapeut, Orthopäde etc.)
sollte ein persönliches Netzwerk aufgebaut und gepflegt werden. Innerhalb dieser Netzwerke
kann die Abstimmung eines gemeinsamen Versorgungskonzepts einfacher umgesetzt werden.
Eine psychotherapeutische Behandlung beim FMS wird bei folgenden klinischen Konstellationen
empfohlen [6]:
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maladaptive Krankheitsbewältigung (z. B. Katastrophisieren, unangemessenes körperliches
Vermeidungsverhalten bzw. dysfunktionale Durchhaltestrategien) und/oder
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relevante Modulation der Beschwerden durch Alltagsstress und/oder
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interpersonelle Probleme und/oder
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komorbide psychische Störungen
Als evidenzbasierte Methoden werden Entspannungsverfahren sowie kognitive Verhaltenstherapie
in Kombination mit aerobem Training im Rahmen eines multimodalen Konzepts empfohlen.
Für alle anderen Psychotherapieformen gilt, dass die Datenlage nicht ausreichend ist,
um diese als wirksam zu klassifizieren [6]. Die Motivation zur Psychotherapie ist nicht immer leicht zu erreichen und als wichtiges
Zwischenziel im Behandlungsverlauf anzusehen.
Medikamente zur Schmerzlinderung und zur Behandlung psychischer Beschwerden sollten
nach kritischer Nutzen-Risiko-Abwägung und nur dann eingesetzt werden, wenn die Einnahme
zeitlich begrenzt ist und ihr Ziel, also die Symptomlinderung, der Patientin angemessen
erklärt wird.
Bei jeder Therapie ist es wichtig, dass ihr Nutzen regelmäßig evaluiert wird. Bringt
eine Therapie keine subjektive Verbesserung der Symptomatik, sollte sie nicht fortgeführt
werden. Für psychotherapeutische Verfahren wird eine Evaluation alle 3 Monate empfohlen
[6].
Fazit für die Praxis
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Chronische Schmerzsyndrome sind häufig vorgetragene Beschwerdebilder in der gynäkologischen
Praxis.
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Die Basistherapie sollte in der gynäkologischen Praxis angesiedelt sein und im Rahmen
der psychosomatischen Grundversorgung stattfinden.
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Netzwerkbildung bei der Behandlung ist sinnvoll.
