Fallbericht: Spektrale Tomosynthese-Galaktografie mit photonenzählendem Detektor

Seit Beginn dieses Jahrtausends verbreitet sich die digitale Vollfeldmammografie rasant. Als Ergänzung etablieren sich langsam neue Verfahren wie die Tomosynthese oder die Kontrastmittelmammografie.

Eine besonders dosissparende Art der digitalen Mammografie ist mit sogenannten photonenzählenden Detektoren mit Slit-Scan-Systemen im Einsatz. Auch diese Detektoren können für die weiterführenden Verfahren eingesetzt werden. Dabei bietet diese Detektorenart den Vorteil, dass mit nur einer Aufnahme höher- und niederenergetische Photonen voneinander separiert werden können. Dual-Energy-Aufnahmen bzw. spektrale Aufnahmen brauchen auf diese Art nur einen Scan und haben daher keine Bewegungsartefakte.

Im vorliegenden Fallbeispiel wurde eine solche spektrale Technik mit einer nahezu dreidimensionalen Aufnahmetechnik, der Tomosynthese, kombiniert. Das Verfahren wurde genutzt, um jodhaltiges Kontrastmittel in einer Galaktografie nahezu überlagerungsfrei zu visualisieren (nähere Erklärungen zur Technik siehe Schmitzberger J et al. Radiology 2011; 259: 558 – 564).

Es handelt sich hierbei um eine 61-jährige Patientin, die sich mit blutigem Ausfluss aus der linken Brustwarze vorstellte. Der Ausfluss bestand seit 3 Monaten und konnte in der körperlichen Untersuchung reproduzierbar provoziert werden, die ansonsten unauffällig war.

Mammografie und Ultraschall waren bei der Patientin kurzfristig zuvor durchgeführt worden und hatten keinen suspekten Befund erbracht. In der daraufhin durchgeführten Galaktografie war ein unklares Areal retromamillär mit Kontrastmittelüberlagerungen erkennbar ([Abb. 1, ]Pfeil), jedoch kein umschriebener Gangabbruch oder ein typisches Papillom. Insgesamt war eine „Überspritzung“, d. h. zu viel Kontrastmittel im Gangsystem zu verzeichnen. Daraufhin wurde direkt im Anschluss eine zusätzliche spektrale Tomosynthese-Galaktografie ohne erneute Kontrastmittelapplikation in Low-Dose-Technik (0,5 mGy AGD für die Tomosynthese im Vergleich zu 1,1 mGy AGD der herkömmlichen Galaktografie) durchgeführt. Dabei zeigte sich im Kontrastmittelbild deutlich eine Kontrastmittelaussparung innerhalb eines Milchgangs als Korrelat für ein später histologisch gesichertes Papillom ([Abb. 2a]). Eine zusätzlich durchgeführte MRT ([Abb. 2b]) ergab ebenfalls einen Hinweis für ein Papillom, ohne weitere suspekte Befunde aufzuzeigen.

Abb. 1 Herkömmliche Galaktografie mit digitaler Vollfeldmammografie (GE Essential, GE Healthcare, Buc, Frankreich). Der Pfeil kennzeichnet das auffällige Areal.

Abb. 2 a 3 mm-Schicht der spektralen Tomosynthese (Jodbild) mit Gangaussparung (Pfeil). b STIR-Sequenz der MRT, Darstellung des Milchgangs (ohne KM) mit entsprechender Aussparung (Pfeil).

Im vorliegenden Fall konnte mithilfe eines experimentellen Prototypgeräts (Philips, Stockholm, Schweden) die 3mm-Schicht der spektralen Tomosynthese eine genaue Darstellung der Pathologie zeigen. Studien, die die Modalität Tomosynthese mit der herkömmlichen Galaktografie oder der MRT vergleichen, sind bisher nicht bekannt. Wie auch der vorliegende Fall zeigt, ist die Kernspintomografie prinzipiell eine strahlungsfreie Alternative, die die Pathologie in diesem Fall ebenfalls aufzeigen kann. Schwab SA et al. konnten in einer Veröffentlichung in Radiology 2008 in einer Untersuchung an 23 Patientinnen zeigen, dass darüber hinaus auch eine Darstellung mithilfe einer direkten Gadoliniuminjektion in den betreffenden Milchgang möglich ist (Schwab SA et al. Radiology 2008; 249: 54 – 61).

Blutiger Ausfluss ist kein ungewöhnliches Symptom bei Patientinnen, die sich in Brustzentren vorstellen. Das Symptom ist zumeist extrem beunruhigend für die Patientinnen, wird jedoch in der Mehrzahl der Fälle „nur“ durch eine Papillomatose verursacht. Da eine maligne Entartung der Papillomatose innerhalb der nächsten Jahre bzw. eine Assoziation mit Brustkrebs in bis zu 30 % der Fälle beschrieben wurde, ist eine operative Sanierung der Papillomatose für gewöhnlich anzuraten (Ferrris-James DM et al. Radiographics 2012; 32: 1009 – 1030). Auch im vorliegenden Fall wurde eine offene Operation durchgeführt, die das histologische Ergebnis eines Milchgangpapilloms erbrachte.