Die PKV im Widerstreit der Meinungen

Eine Finanzierungsreform der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) kann grundsätzlich an folgenden Elementen der geltenden Beitragsgestaltung ansetzen:

• Pflichtversichertenkreis,

• Bemessungsgrundlage und Beitragstarif,

• Mitversicherung von Familienangehörigen,

• Deckung der Ausgaben und

• Beteiligung des Arbeitgebers.

Von diesen Ansatzpunkten einer Finanzierungsreform steht derzeit vor allem der Pflichtversichertenkreis im Mittelpunkt kontroverser Diskussionen. Abhängig Beschäftigte unterliegen mit ihren Arbeitsentgelten einer Versicherungspflicht, besitzen aber ab Überschreiten einer Jahresarbeitsentgelt- bzw. Versicherungspflichtgrenze von monatlich 4350,– Euro (2013) die Option, als freiwillig Versicherte in der GKV zu bleiben oder in die private Krankenversicherung (PKV) zu wechseln. Für bestimmte Gruppen wie Unternehmer und Selbstständige besteht keine Versicherungspflicht in der GKV und für Beamte gilt ein spezielles Versicherungssystem mit öffentlichen Beihilfen und einer anteiligen Versicherung in der PKV. Die Pflichtversicherungsgrenze ermöglicht es somit abhängig Beschäftigten mit überdurchschnittlichen Arbeitsentgelten, sich der solidarischen Umverteilung in der GKV zu entziehen. Damit einhergehend erzeugt diese Grenze insofern Selektionseffekte zuungunsten der GKV, als vornehmlich junge und gesunde Versicherte finanzielle Anreize besitzen, in die PKV zu wechseln, während kranke Mitglieder bzw. Versicherte weiterhin als „freiwillige Mitglieder“ in der GKV verbleiben.

Nachdem in den Niederlanden die Gesundheitsreform von 2006 das Nebeneinander von gesetzlicher und privater Krankenversicherung durch die Schaffung eines einheitlichen Krankenversicherungsmarkts beendete, bildet Deutschland nahezu weltweit das einzige Land mit einem dualen Krankenversicherungssystem, d. h. mit zwei substitutiven bzw. parallelen Vollversicherungen. In allen anderen Ländern bestehen soziale und private Krankenversicherungen komplementär nebeneinander und die dortigen PKVen beschränken ihre Geschäftstätigkeit weitgehend auf Zusatzversicherungen. Dieses duale System mit seiner willkürlichen Abgrenzung des Plichtversichertenkreises in der GKV lässt sich weder mithilfe normativer Ziele noch durch andere funktionale Kriterien begründen. Aus dieser Perspektive erscheinen Reformbestrebungen naheliegend, die gesamte Bevölkerung im Sinne einer „Bürgerversicherung“ in die GKV einzubeziehen und damit auch einen einheitlichen Krankenversicherungsmarkt zu schaffen. Der Begriff „Bürgerversicherung“ beinhaltet allerdings nur, dass alle Bürger einem sozialen (Voll-)Versicherungssystem angehören und impliziert noch keine Aussagen über andere Reformelemente, wie z. B. die Bemessungsgrundlage, die aus einkommens- bzw. lohnabhängigen Beiträgen oder einer Gesundheitspauschale bestehen kann, die (Mit-)Versicherung von Familienangehörigen, die Deckung der Ausgaben oder die Beteiligung des Arbeitgebers.

Unabhängig von unterschiedlichen Vorstellungen über die anderen Reformelemente besteht ein idealtypisches Gesundheitssystem aus einem einheitlichen Krankenversicherungsmarkt, in dem alle Bürger hinsichtlich der Versorgung die gleichen Wahlmöglichkeiten besitzen und alle Krankenkassen bzw. -versicherungen unter den gleichen Rahmenbedingungen miteinander konkurrieren. Da die Existenz der GKV politisch nicht zur Diskussion steht, läuft ein einheitlicher Krankenversicherungsmarkt auf die Abschaffung der PKV hinaus. Eine Konvergenz der beiden Vollversicherungssysteme wie im Rahmen der niederländischen Reform scheitert daran, dass die Finanzierung bzw. der Altersausgleich in der PKV im Unterschied zu den umlagefinanzierten niederländischen privaten Versicherungen auf einer Kapitaldeckung aufbaut. Unbeschadet aller allokativen und distributiven Mängel an der Schnittstelle zwischen GKV und PKV handelt es sich hier um historisch gewachsene Systeme, deren Abschaffung nicht unbedeutende rechtliche Probleme aufwerfen dürfte. Diese Einschränkung gilt nicht nur für eine unmittelbare Abschaffung der PKV, sondern auch für ihr temporäres Auslaufen durch eine Abschottung von neu hinzutretenden Versicherten. Schließlich spricht vor dem Hintergrund der absehbaren demografischen Entwicklung die zumindest mittelfristige Vernichtung eines nicht unbeträchtlichen Kapitalstocks unter dem Aspekt der Nachhaltigkeit gegen die Auflösung der PKV als Vollversicherung.

Das vorliegende Schwerpunktheft möchte die PKV und mit ihr das duale deutsche Krankenversicherungssystem unter einem weiten Spektrum von möglichst zahlreichen Aspekten beleuchten. Die Auswahl der Autoren sollte dabei garantieren, dass bei dieser kontroversen Thematik die unterschiedlichsten Aspekte eine angemessene Berücksichtigung finden.

Prof. Dr. E. Wille