Gerinnungsmonitoring der direkten oralen Antikoagulanzien

Abstract

The introduction of the new oral direct anticoagulants dabigatran, rivaroxaban and apixaban within the past few years has changed clinical practice as these drugs do not need routine laboratory testing compared to the traditional vitamin K antagonists. However, in specific clinical situations such as invasive emergency procedures, severe haemorrhage or deteriorating renal function measurement of the anticoagulatory effect may be required. The effects of the intake of an oral direct inhibitor on readily available qualitative laboratory tests such as prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (aPPT) and thrombin time (TT) depend on which oral direct inhibitor the patient has taken, the dose and the time the drug was last taken and the sensitivity of the test reagents. A quantitative determination of the Xa-inhibitors rivaroxaban and apixaban plasma concentration is possible using a specifically calibrated anti-factor Xa assay. The diluted thrombin time test (Hemoclot) is useful for measuring the plasma concentration of the thrombin inhibitor dabigatran. When interpreting global coagulation tests of patients on direct oral inhibitors one should be aware that these new anticoagulants can affect screening and diagnostic clotting tests.

A good communication between clinicious and other laboratory is necessary to deal with the various effects of DOACs on coagulation assay.

Kernaussagen

• Ein generelles therapiebegleitendes Gerinnungsmonitoring, wie es seit vielen Jahrzehnten unter Verwendung von Vitamin-K-Antagonisten üblich ist, ist unter Einnahme der neuen Anti-Xa- und Thrombininhibitoren nicht erforderlich.

• Treten bei Patienten, die mit den DOAK behandelt werden, spezielle klinische Situationen auf (z. B. notfallmäßige Operationen oder Interventionen, akute Blutungen, akutes Organversagen), können für den behandelnden Arzt Informationen über die Wirkspiegel vom Plasma des Patienten von Bedeutung sein.

• Da die DOAK an zentraler Stelle in das Gerinnungssystem eingreifen, zeigen sie eine Interferenz mit den globalen Gerinnungstests wie z. B. Thromboplastinzeit (TPZ; Quick/INR), aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) und Thrombinzeit (TZ) und mit speziellen gerinnungsphysiologischen Untersuchungen.

• Die Veränderungen in der Gerinnungsdiagnostik sind sowohl abhängig vom Wirkmechanismus des DOAK und der entsprechenden Halbwertszeit als auch vom Zeitpunkt der Tabletteneinnahme, der Dosierung und von dem im Gerinnungslabor verwendetem Testsystem/Reagens.

• Zur Interpretation der hämostaseologischen Messergebnisse muss dem behandelnden Arzt und dem Labormediziner bekannt sein, welches DOAK zu welchem Zeitpunkt eingenommen wurde.

• Mit den Globaltests der Gerinnung können unter Behandlung mit DOAK lediglich abschätzende (semiquantitative) Aussagen getroffen werden: Liegt unter Einnahme von Rivaroxaban die Thromboplastinzeit (Quick/INR) im Normbereich (vorausgesetzt, es wurde im Labor ein auf Rivaroxaban empfindliches Reagens, z. B. Neoplastin Plus benutzt), ist eine klinisch relevante Restwirkung von Rivaroxaban im Patientenplasma unwahrscheinlich. Unter Einnahme von Dabigatran weist eine aPTT > 80 s im Talspiegel auf ein erhöhtes Blutungsrisiko hin, eine im Normbereich liegende TZ lässt auf die Abwesenheit einer klinisch relevanten Wirkung von Dabigatran schließen.

• Für die Quantifizierung der Plasmakonzentration von Anti-Xa-Inhibitoren stehen speziell auf die jeweilige Substanz kalibrierte chromogene Anti-Xa-Tests zur Verfügung. Für die Quantifizierung der Plasmakonzentration von Dabigatran kann die kalibrierte verdünnte Thrombinzeit (Hemoclot) eingesetzt werden.

• Eine Messung der Medikamentenkonzentrationen ist im klinischen Alltag jedoch bislang routinemäßig nicht vorgesehen, da die gemessenen Plasmakonzentrationen klinisch noch nicht für jede Konstellation interpretiert werden können.

• Insgesamt muss der Einsatz hämostaseologischer Labormethoden zum Nachweis der DOAK den lokalen Gegebenheiten entsprechend geplant und kontinuierlich zwischen Labor und Klinik abgestimmt werden.

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