Iatrogene Läsionen des Nervus lingualis

Einleitung

Unter Nervenläsionen sind Schäden an peripheren Nerven durch mechanische, thermische, ischämische, lokaltoxische, elektrische, elektromagnetische oder ionisierende Einwirkungen sowie immunologisch und erregerbedingte Läsionen zu verstehen. Gelegentlich werden auch neurodegenerativ bedingte Erkrankungen zu den peripheren Nervenläsionen gezählt. Akzidentelle oder iatrogene Nervenläsionen sind im Rahmen von operativen Eingriffen oder durch andere (zahn-)ärztliche Handlungen/Eingriffe hervorgerufene Schädigungen. Iatrogen ist dabei wertneutral und bezieht sich auf die Verursachung, nicht aber ein Verschulden durch den (Zahn-) Arzt/Operateur [1].

Neben Schädigungen anderer somatosensibler Äste des N. trigeminus (N. alveolaris inferior, N. buccalis, N. infraorbitalis) ist auch eine Läsion des Nervus lingualis (N. ling.) als eine typische Gefahr im Rahmen von bestimmten operativen Eingriffen der Oral- und MKG-Chirurgie zu betrachten. Iatrogene Läsionen des N. ling. sind besonders charakteristisch als nicht vorhersehbare Folge von operativen Entfernungen der unteren Weisheitszähne, die in Deutschland 2011 bei gesetzlich Versicherten nach BEMA mehr als 1,15 Mio. Mal abgerechnet wurden [2]. Die Leistungsdefinition beschreibt die Entfernung eines verlagerten/retinierten Zahnes durch Osteotomie, wodurch klar wird, dass als operative Entfernung nur ein Teil der abgerechneten Häufigkeit für die Entfernung von unteren Weisheitszähnen in Ansatz kommt, dass es sich aber sehr wohl um einen häufig ausgeführten Routineeingriff handelt. Geht man von einer Häufigkeit für persistierende Ausfälle im Innervationsgebiet des N. ling. nach operativen Weisheitszahnentfernungen von 0,37 % bis zu 2 % [3], [4] aus, so erleiden immerhin mehrere hundert Patienten pro Jahr in Deutschland eine derartige Schädigung. Somit handelt es sich keineswegs um ein seltenes Ereignis! Die damit einhergehenden Folgen (Taubheit und Geschmacksverlust in den vorderen zwei Dritteln der betroffenen Zungenhälfte) beeinträchtigen den Patienten ganz erheblich in seiner Lebensführung und sind deshalb nicht selten Grund für haftungsrechtliche Auseinandersetzungen.

Deshalb ist dieses Risiko auch in die gängigen Aufklärungsbögen zu den entsprechenden Operationen aufgenommen worden. Die Patienten müssen präoperativ nach eingehender mündlicher Aufklärung durch ihre Unterschrift dokumentieren, davon Kenntnis bekommen zu haben, über das klinische Erscheinungsbild bei Realisierung des Risikos informiert und trotzdem mit dem Eingriff einverstanden zu sein. Dies setzt ein vertrauensvolles Arzt-Patienten-Verhältnis voraus und verlangt zudem vom Operateur fundierte Kenntnisse über die topografisch-anatomischen Grundlagen sowie alle Fertigkeiten, um einer Nervenschädigung in allen operativen Phasen vorzubeugen und so seiner Sorgfaltspflicht nachzukommen. Die exakte Dokumentation im Operationsbericht – und nicht nur die Aufzeichnung von Abrechnungspositionen – ist obligat und Grundlage für gutachterliche und juristische Entscheidungen.

Bei eingetretener Irritation gilt es, das Schädigungsbild kompetent zu beurteilen. Unter Zugrundelegung der aktuellen Empfehlungen muss dem Patienten die optimale Therapie zugänglich gemacht werden, dafür muss er im Bedarfsfall verantwortungsbewusst und rechtzeitig an entsprechend personell und apparativ-instrumentell ausgerüstete Zentren überwiesen werden. So wird auch haftungsrechtlichen Auseinandersetzungen entgegengewirkt.

In den letzten Jahrzehnten haben umfangreiche wissenschaftliche Untersuchungen unser Verständnis für intakte und gestörte Nerventätigkeit bereichert und die Zuordnung von klinischen Beschwerdebildern zu pathologisch-anatomischen Substraten konkretisiert. Es wurden Indikationsstellungen für bestimmte Therapieregimes in Abhängigkeit vom Beschwerdebild des Patienten, vom klinischen Verlauf, vom objektiven Befund sowie vom zugrunde liegenden Schädigungsprofil des Nervengewebes bestimmten Zeitfenstern zugeordnet. Das Vorgehen kann dabei von einem hoffnungsvollen Abwarten bei berechtigter Aussicht auf eine spontane Funktionswiederkehr bis zur sofortigen oder verzögerten Revision/Rekonstruktion des Nervs reichen. Als Basis dafür dienen größere retrospektive Studien und Metaanalysen aus den letzten Jahren [5]–[8]. Diese können neben der gemeinsamen Stellungnahme der DGZMK und der DGMKG [9] Handlungsrichtschnur sein sowie in einigen Aspekten Konkretisierungen und Ergänzungen herbeiführen.

• Literatur

• 1 Cornelius CP. Nervläsionen und -therapie. In: Grötz KA, Hrsg. Handbuch MKG 2014 – MKG-Update 2014. Wiesbaden: Med Publico; 2014
• 2 [Anonym] Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung Jahrbuch 2012. Köln: KZBV; 2013
• 3 Gülicher D, Gerlach K. Inzidenz, Risikofaktoren und Verlauf von Sensibilitätsstörungen nach operativer Weisheitszahnentfernung. Mund Kiefer GesichtsChir 2000; 4: 99-104
• 4 Handschel J, Figgener L, Joos U. Die forensische Bewertung von Verletzungen der Nerven und des Kieferknochens nach Weisheitszahnentfernungen im Blickwinkel der aktuellen Rechtsprechung. Mund Kiefer GesichtsChir 2001; 5: 44-48
• 5 Hillerup S, Stoltze K. Lingual nerve injury II. Observations on sensory recovery after micro-neurosurgical reconstruction. Int J Oral Maxillofac Surg 2007; 36: 1139-1145
• 6 Susarla SM, Kaban LB, Donoff RB et al. Does early repair of lingual nerve injuries improve functional sensory recovery?. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 1070-1076
• 7 Bagheri SC, Meyer RA, Khan HA et al. Retrospective review of microsurgical repair of 222 lingual nerve injuries. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 715-723
• 8 Cornelius CP. Reparatur- und Rekonstruktionsverfahren der Nn. lingualis und alveolaris inferior. MKG-Chirurg 2013; 6: 184-204
• 9 Hausamen JE, Reich R, Hoffmeister B. Differentialtherapie nach Läsionen des N. alveolaris inferior und N. lingualis. Gemeinsame Stellungnahme der DGZMK und der DGMKG. Dtsch Zahnärztl Z 2003; 58: 438-440
• 10 Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Kopf und Neuroanatomie. Stuttgart: Thieme; 2012
• 11 Racz L, Maros T. Anatomische Variationen des Nervus lingualis beim Menschen. Anat Anz 1981; 149: 64-71
• 12 Kiesselbach JE, Chamberlain JG. Clinical and anatomic observations on the relationship of the lingual nerve to the mandibular third molar region. J Oral Maxillofac Surg 1984; 42: 565-567
• 13 Pogrel MA, Renaut A, Schmidt B et al. The relationship of the lingual nerve to the mandibular third molar region: an anatomic study. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53: 1178-1181
• 14 Miloro M, Halkias LE, Slone HW et al. Assessment of the lingual nerve in the third molar region using magnetic resonance imaging. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 134-137
• 15 Holzle FW, Wolff KD. Anatomic position of the lingual nerve in the mandibular third molar region with special consideration of an atrophied mandibular crest: an anatomical study. Int J Oral Maxillofac Surg 2001; 30: 333-338
• 16 Voss H, Herrlinger R. Taschenbuch der Anatomie. Jena: Fischer; 1964
• 17 Pagel D, Herrligkoffer K. Singuläre Vertikalinzision bei der Entfernung unterer dritter Molaren. Oralchirurgie Journal 2012; 12: 24-27
• 18 Bonsmann M, Kettner R, Wunderlich S. Dentoalveoläre Chirurgie. In: Hausamen JE, Machtens E, Reuther J, et al., Hrsg. Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – Operationslehre und -atlas. 4. Aufl. Heidelberg: Springer Verlag; 2012: 29-66
• 19 Wagner W. Zahnentfernung. In: Schwenzer N, Ehrenfeld M, Hrsg. Zahnärztliche Chirurgie. Stuttgart: Thieme; 2000: 35-61
• 20 Neumann F. Der Einfluss des chirurgischen Vorgehens zum Schutz des Nervus lingualis bei der Entfernung unterer Weisheitszähne – eine prospektive Studie. [Med. Diss.] Greifswald; 2003
• 21 Hägler G, Reich R. Risiko und Vermeidung von Läsionen des N. lingualis bei der Weisheitszahnosteotomie. Mund Kiefer GesichtsChir 2002; 6: 34-39
• 22 Choi EH. Untersuchungen zur mikrochirurgischen Entfernung unterer Weisheitszähne mittels okklusalen Zugangs. [Med. Diss.] Göttingen; 2012
• 23 Schwartz LJ. Lingual anesthesia following mandibular odontectomy. J Oral Surg 1973; 31: 918-920
• 24 Meyer RA, Bagheri SC. Nerve injuries from mandibular third molar removal. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2011; 19: 63-78
• 25 Hoffmeister B. Verletzung des Nervus lingualis – Eine klinische und tierexperimentelle Studie. Berlin: Quintessenz; 1989
• 26 Smith WP. The relative risk of neurosensory deficit following removal of mandibular third molar teeth: the influence of radiography and surgical technique. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013; 115: 18-24
• 27 Valmaseda-Castellon E, Berini-Aytes L, Gay-Escoda C. Lingual nerve damage after third lower molar surgical extraction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90: 567-573
• 28 Leung YY, Cheung LK. Risk factors of neurosensory deficits in lower third molar surgery: a literature review of prospective studies. Int J Oral Maxillofac Surg 2011; 40: 1-10
• 29 Khoury J, Mihailidis S, Ghabriel M et al. Anatomical relationships within the human pterygomandibular space: Relevance to local anesthesia. Clin Anat 2010; 23: 936-944
• 30 Schulz P. Die Verletzungen des N. lingualis. Dtsch Zahnarztekalend 1981. München: Carl Hanser-Verlag; 1981: 21-33
• 31 Morris CD, Rasmussen J, Throckmorton GS et al. The anatomic basis of lingual nerve trauma associated with inferior alveolar block injections. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 2833-2836
• 32 Cornelius CP. Erkrankungen der Nerven im Mund-Kiefer-Gesichts-Bereich. In: Schwenzer N, Ehrenfeld M, Hrsg. Spezielle Chirurgie. Stuttgart: Thieme; 2002: 55-98
• 33 Smith MH, Lung KE. Nerve injuries after dental injection: a review of the literature. J Can Dent Assoc 2006; 72: 559-564
• 34 Hillerup S, Jensen RH, Ersboll BK. Trigeminal nerve injury associated with injection of local anesthetics: needle lesion or neurotoxicity?. J Am Dent Assoc 2011; 142: 531-539
• 35 Garisto GA, Gaffen AS, Lawrence HP et al. Occurrence of paresthesia after dental local anesthetic administration in the United States. J Am Dent Assoc 2010; 141: 836-844
• 36 Ehrenfeld M, Cornelius CP, Altenmüller E. Nervinjektionsschäden nach Leitungsanästhesie im Spatium pterygomandibulare. Dtsch Zahnärztl Z 1992; 47: 36-39
• 37 Kunkel M. Häufigkeit von Nervenschädigungen nach dentalen Lokalanästhesien in den USA. MKG-Chirurg 2011; 4: 40-41
• 38 Hemprich A, Frerich B. Erkrankungen der Kiefer- und Gesichtsnerven. In: Horch HH, Hrsg. Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie. München: Urban & Fischer; 2007: 318-365
• 39 Vogel C. Fehler, die dem Zahnarzt vorgeworfen werden. Dtsch Zahnärztl Z 1980; 35: 366-368
• 40 [Anonym] Aufklärungspflicht des Zahnarztes vor einer Leitungsanästhesie. Medizinrecht 2011; 29: 723-725
• 41 Seddon HJ. Three types of nerve injury. Brain 1943; 66: 238-288
• 42 Sunderland S. A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain 1951; 74: 491-516
• 43 Kärcher H, Schultes G. Mikronervenchirurgie im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich. In: Horch HH, Hrsg. Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie. 4. Aufl. München: Urban & Fischer; 2007: 368-385
• 44 Brand KE, Mackinnon SE. Microsurgical Repair of peripheral Nerves and Nerve Grafts. In: Aston SJ, Beasley RW, Thorne CHM, Hrsg. Grabb and Smithʼs Plastic Surgery. 5. Aufl. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997
• 45 Hillerup S, Stoltze K. Lingual nerve injury in third molar surgery I. Observations on recovery of sensation with spontaneous healing. Int J Oral Maxillofac Surg 2007; 36: 884-889
• 46 Mueller CA, Pintscher K, Renner B. Clinical test of gustatory function including umami taste. Ann Otol Rhinol Laryngol 2011; 120: 358-362
• 47 Erakat MS, Chuang SK, Shanti RM et al. Interval between injury and lingual nerve repair as a prognostic factor for success using type I collagen conduit. J Oral Maxillofac Surg 2013; 71: 833-838
• 48 Cornelius CP, Roser M, Ehrenfeld M. Mikroneurale Wiederherstellung nach iatrogenen Läsionen des N. lingualis und des N. alveolaris inferior. Mund Kiefer GesichtsChir 1997; 1: 213-223
• 49 Pogrel MA. The results of microneurosurgery of the inferior alveolar and lingual nerve. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: 485-489
• 50 Fagin AP, Susarla SM, Donoff RB et al. What factors are associated with functional sensory recovery following lingual nerve repair?. J Oral Maxillofac Surg 2012; 70: 2907-2915
• 51 Hölzle F, Riediger D, Ehrenfeld M. Mikronervenchirurgie. In: Hausamen JE, Machtens E, Reuther J, et al., Hrsg. Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – Operationslehre und -atlas. 4. Aufl. Heidelberg: Springer; 2012: 709-718
• 52 Jones RH. The use of vein grafts in the repair of the inferior alveolar nerve following surgery. Aust Dent J 2010; 55: 207-213