Symptombezogene, realistische Ziele chirurgischer Eingriffe bei Patienten mit Rhinosinusitis

Wie kann der erkrankten Schleimhaut mit ­chirurgischen Maßnahmen geholfen werden?

Viele Veränderungen in der Nasenhöhle und in den Nebenhöhlen sind auf Schleimhauterkrankungen zurückzuführen, die mit einer verstärkten Produktion von Entzündungsmediatoren oder einer herabgesetzten Immunität einhergehen. Es kann eine genetische Prädisposition vorliegen, z. B. eine Atopie und eine allergische Rhinitis – oder seltener – eine angeborene Immunschwäche. Häufig liegen jedoch schwer verständliche entzündliche Veränderungen vor, z. B. spät einsetzendes Asthma und Polyposis nasi ([Tab. 1]).

Tab. 1 Ziele der Chirurgie und symptombezogene realistische Erwartungen bei chronischer Rhinosinusitis.

Pathologie	Ziele	Symptombezogene realistische Erwartungen
chronische bakterielle Rhinosinusitis (resistent gegenüber medikamentöser Therapie)	Verbesserung der mukoziliären Clearance und ­Sinusbelüftung, Ermöglichen der Nasenspülung	Obstruktion: hilfreich Geruch: bei teilweisem Verlust oft ­hilfreich Schleimhaut: Schleim wird klar, verschwindet aber evtl. nicht Druck oder Schmerz: hilfreich, wenn ein Zusammenhang mit den o. g. ­Symptomen besteht erneute Verschlechterung bei purulenten Episoden und Verbesserung, wenn nach Antibiose nicht purulent
rezidivierende akute, bakterielle Rhinosinusitis (endoskopische Bestätigung wenigstens einer Episode)	Verbesserung der mukoziliärer Clearance und Sinusbelüftung und damit Schaffung schlechterer Bedingungen für den Unterhalt einer Entzündung	Obstruktion: kein assoziiertes Symptom Geruchsstörung: kein assoziiertes Symptom Mukus: kein assoziiertes Symptom Druck oder Schmerz: hilfreich, aber Vorsicht, da viele Arten des Gesichtsschmerzes und Drucks nicht durch eine Rhinosinusitis bedingt sind; gute, objektive Befunde am besten durch Endoskopie oder CT (selbst dann hat 1 von 3 asymptomatischen Personen Veränderungen im CT!)
Pilzrhinosinusitis	Verbesserung von mukoziliärer Clearance und ­Sinusbelüftung sowie Veränderung der Umgebung, um weniger günstige Bedingungen für Pathogene zu schaffen bei invasiver Form evtl. Entfernung erkrankten Gewebes plus antimykotische Therapie	Obstruktion: hilfreich Geruch: hilfreich, wenn mit Polyposis assoziiert Mukus: einer der wenigen Umstände, wo Chirurgie gewöhnlich die Mukusproduktion reduziert Druck oder Schmerz: ungewöhnliches Merkmal einer Pilzinfektion
Polyposis nasi und idiopathische Rhinitis	Entfernung der erkrankten Schleimhaut Reduzierung der Schleimhautoberfläche Unterstützung des Zugangs für Spülungen und medikamentöse topische, endonasale Therapie	Obstruktion: hilfreich, langsam progrediente Rückkehr der Symptome nach durchschnittlich 4 Jahren möglich Geruch: Verbesserung in 70%, aber oft nur für weniger als 6 Monate; bei Eröffnung der Riechspalte (s. Text) sind die Resultate wesentlich besser Mukus: oft enttäuschend Druck und Schmerz: selten mit Polyposis assoziiert
Polyposis assoziiert mit spät einsetzendem Asthma	Reduzierung der Schleimhautoberfläche Reduzierung des Mukosa-Mukosa-Kontakts Wiederherstellung der mukoziliären Clearance Unterstützung des Zugangs für topische ­endonasale Therapie	Obstruktion: hilfreich Geruch: Verbesserung in 70%, aber nur für weniger als 6 Monate; werden die Siebbeinzellen entfernt, um die Lateralisation der mittleren Muschel zu ermöglichen, zusätzliche Verbesserung bezüglich Qualität und Dauer Mukus: inkonsistent Druck oder Schmerz: seltenes Symptom
Polyposis assoziiert mit Asthma und Aspirinsensitivität	Abtragen des erkrankten Gewebes und Reduzierung der Oberfläche, aus der Polypen entstehen	Obstruktion: hilfreich, aber Verbesserung oft nur für 1–2 Jahre Geruch: oft enttäuschend Schleim: enttäuschend Druck oder Schmerz: seltenes Symptom
Polyposis assoziiert mit purulenter Erkrankung	Wiederherstellung der mukoziliären Clearance Reduzierung der Schleimhautoberfläche Belüftung der Nasennebenhöhlen	Obstruktion: gut Geruch: gut Schleim: gut Druck oder Schmerz: gut
Polyposis assoziiert mit zystischer Fibrose	Abtragung erkrankten Gewebes Reduzierung der Schleimhautoberfläche Wiederherstellung der mukoziliären Clearance Erleichterung des Zugangs für Spülungen und topische endonasale Therapie	Obstruktion: gut, aber oft nicht länger als 1 Jahr Geruch: schlecht Schleim: keine Verbesserung – erfordert regelmäßige Spülungen Druck oder Schmerz: selten ein Symptom

Die Chirurgie kann viele von der zugrunde liegenden Pathologie abhängige Ziele ([Abb. 1]) haben:

Abb. 1 a, b Ansichten vor und nach einer Sphenoethmoidektomie – demonstrieren viele der im Text aufgelisteten Ziele.

• Eröffnung der Nebenhöhlenostien zur Wiederherstellung der mukoziliären Funktion

• Entfernung erkrankten Gewebes zur Verringerung der nasalen Obstruktion

• verbesserte endonasale Applikation der topischen Medikamente auf die erkrankten Schleimhäute, besonders in den Nebenhöhlen

• Reduzierung von entzündlich veränderten Schleimhautarealen, die nach topischer Therapie persistieren, z. B. von Polypen

• Eröffnung der Riechspalte zur Verbesserung des Geruchssinns

• Entfernung gutartiger Veränderungen (die Behandlung invertierter Papillome erfordert eine besondere Qualifizierung – siehe später unter „Sonderfälle“)

• Entfernung von Fremdkörpern aus den Nebenhöhlen, z. B. einer Zahnwurzel aus dem Sinus maxillaris oder einer saprophytären Aspergillose

• Reduzierung von Mukosa-Mukosa-Kontaktflächen: manche Autoren sehen in diesen einen ätiologischen Faktor in der Polypenentstehung; die Beseitigung von Kontaktstellen verbessert auch die mukoziliäre Clearance

• Entfernung knöcherner anatomischer Varianten, die Obstruktionen der Luftwege verursachen, z. B. eine über­große Concha bullosa.