S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESKES, der AKE, der DGCH^[a], der DGAI^[b] und der DGAV^[c]

Zusammenfassung

Fragestellung: Enhanced recovery after surgery (ERAS) Programme sind der Standard im perioperativen Management. Berücksichtigt werden muss der nachgewiesene Einfluss einer krankheitsassoziierten Mangelernährung auf die postoperative Morbidität und Letalität. So bedürfen Patienten mit metabolischem Risiko oder manifester Mangelernährung sowie solche Patienten mit postoperativen Komplikationen besonderer ernährungsmedizinischer Aufmerksamkeit.

Methodik: Die bestehenden Leitlinien der deutschen und europäischen ernährungsmedizinischen Fachgesellschaften (DGEM, ESPEN) zur enteralen und parenteralen Ernährung wurden zusammengeführt und in Einklang mit den prozeduralen Vorgaben der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) und des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) aktualisiert und erweitert.

Ergebnisse: Von der Arbeitsgruppe wurden 41 in der Leitlinienkonferenz konsentierte Empfehlungen zur perioperativen Ernährung mit folgender Empfehlungsstärke erarbeitet: 9-mal A (Empfehlung basiert auf schlüssiger Literatur guter Qualität, die mind. eine randomisierte Studie enthält), 12-mal B (Empfehlung basiert auf gut durchgeführten, nicht randomisierten Studien), 13-mal C (Empfehlung basiert auf Berichten und Meinungen von Expertenkreisen und/oder klinischen Erfahrungen anerkannter Autoritäten) und 7-mal KKP (klinischer Konsenspunkt).

Schlussfolgerung: Eine perioperative supplementierende künstliche Ernährung ist auch bei Patienten ohne offensichtliche Mangelernährung indiziert, sofern vorhersehbar ist, dass der Patient für eine längere postoperative Zeitdauer unfähig zur adäquaten oralen Kalorienzufuhr sein wird.

Abstract

Purpose: While enhanced recovery after surgery (ERAS) programmes are the standard of perioperative management special nutritional care has to be attributed to malnourished patients and those at metabolic risk with special regard to those with complications.

Methods: Existing guidelines of the German and European societies of nutritional medicine (DGEM, ESPEN) on enteral and parenteral nutrition in surgery were merged and in accordance with the principles of the Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF; German Association of the Scientific Medical Societies) and Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (AeZQ; German Agency for Quality in Medicine) revised and extended.

Results: The working group developed 41 consensus-based recommendations for perioperative nutrition. The recommendation strength is: 9x A (recommendation based on significant literature of good quality, at least one randomized controlled trial), 12x B (recommendation based on well-designed trial without randomization), 13x C (recommendation based on expert opinions and/or clinical experience of respected authorities) und 7x CCP (clinical consensus point).

Conclusion: Even in patients without obvious malnutrition perioperative nutritional support is indicated when oral food intake is not feasible or inadequate for a longer period of time.

Schlüsselwörter

Leitlinie - perioperative Ernährung - enteral - parenteral - Sondenernährung - Feinnadelkatheterjejunostomie - Immunonutrition

Keywords

guideline - perioperative nutrition - nutritional support - enteral - parenteral - tube feeding - fine needle catheter jejunostomy - immunonutrition

1 Einleitung

Enhanced recovery after surgery (ERAS) ist ein Konzept zur Verbesserung der Rehabilitation nach chirurgischen Eingriffen, verbunden mit einer Verminderung der Komplikationsrate, einer Verkürzung der Krankenhausverweildauer und einer Verminderung der Kosten. Dieses optimierte „Fast-Track“-Programm ist zum perioperativen Standard von Kolonoperationen geworden [1] [2] [3] [4] (Ia). ERAS-Programme haben sich auch für andere große abdominale Operationen bewährt, wie z. B. Pankreasresektionen [5] (IIa) oder große Beckeneingriffe [6]. Aus metabolischer und ernährungsmedizinischer Sicht sind die zentralen Aspekte des perioperativen Managements:

• Einbeziehung der Ernährung in das therapeutische Gesamtkonzept

• Screening und Erfassung des metabolischen Risikos bei der Aufnahme

• Vermeidung längerer Nüchternheitsperioden, insbesondere präoperativ

• frühestmögliche Wiederaufnahme der Nahrungszufuhr postoperativ

• Verminderung von katabolen Stressfaktoren und solchen mit Beeinträchtigung der Funktion des Gastrointestinaltrakts

• Blutzuckermonitoring

• frühe Mobilisierung zur Stimulation von Proteinsynthese und Muskelfunktion

Die Ernährung ist ein wesentlicher Bestandteil des interdisziplinären und interprofessionellen ERAS-Programms. Für den Chirurgen muss die mechanistische Herangehensweise an den Patienten um die metabolische Dimension einer Operation erweitert werden. So ist das ERAS-Programm auch ein metabolisches Konzept. Ein früher oraler Kostaufbau wird angestrebt. Eine längerfristig verminderte orale Kalorienzufuhr kann gerade nach großen Eingriffen das Risiko für Komplikationen im weiteren postoperativen Verlauf erhöhen. Dies gilt ganz besonders bei bereits präoperativ bestehendem ernährungsmedizinischem Defizit und großen Eingriffen im oberen Gastrointestinaltrakt. Bei diesen Risikopatienten ist ein flexibles Vorgehen erforderlich, sodass auch die Indikation zur supplementierenden enteralen/parenteralen Ernährung geprüft werden muss [7]. Deswegen wird auch für ERAS empfohlen, bei den Patienten schon bei der chirurgischen Aufnahme ein ernährungsmedizinisches Risikoscreening durchzuführen [4].

Krankheitsspezifische Mangelernährung in der Chirurgie (siehe auch [8])

Mangelernährung wird allgemein im Zusammenhang mit Fasten und Hungern bei Fehlen von Nahrung assoziiert. Das Vorkommen in der westlichen Welt wird insbesondere aufgrund der Zunahme an Übergewicht und Adipositas in der Bevölkerung weder realisiert noch verstanden. Krankheitsspezifische Mangelernährung ist subtiler, als es durch die World Health Organisation (WHO)-Definition der Unterernährung mit einem Body-Mass-Index (BMI) < 18,5 kg/m² abgebildet wird. Ein krankheitsassoziierter Gewichtsverlust führt in der Definition der WHO gerade bei Patienten mit Übergewicht nicht notwendigerweise zu einem niedrigen BMI. Der Gewichtsverlust für sich bedeutet eine Veränderung der Körperzusammensetzung, die ein „metabolisches Risiko“ nach sich zieht, welches bei Patienten vor großen, insbesondere Tumoroperationen, berücksichtigt werden muss.

Da die krankheitsspezifische Mangelernährung häufig nicht erkannt wird, bleibt sie auch unbehandelt. Der Einfluss metabolischer Faktoren wird bei der kritischen Analyse der postoperativen Morbidität und des Outcomes deshalb meist nicht berücksichtigt. Sehr viele retrospektive [9] [10] [11] [12] [13] [14] und prospektive [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] große Studien haben den Zusammenhang zwischen einer Einschränkung des Ernährungsstatus und der postoperativen Komplikationsrate und der Letalität herausgearbeitet. Das Vorliegen einer krankheitsspezifischen Mangelernährung ist häufig Ausdruck der Grunderkrankung, wie z. B. bei einem Tumor oder einer chronischen Organinsuffizienz [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41]. Eine aktuelle systematische Übersicht von 10 Studien zeigte, dass die Anwendung eines validierten Instruments zur Messung des Ernährungsstatus bei chirurgischen Patienten mit gastrointestinalen Tumoroperationen als Prädiktor für die Krankenhausverweildauer dient [42]. Eine krankheitsspezifische Mangelernährung ist auch relevant für Patienten nach Organtransplantation [43] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51].

Das metabolische Risiko als signifikanter Faktor der Krankenhausletalität ist bei älteren Menschen mit den Daten des europäischen “NutritionDay” an über 15 000 Patienten gezeigt worden [52].

Nach den prospektiven Daten einer großen multizentrischen europaweit durchgeführten Untersuchung finden sich die meisten Risikopatienten im Krankenhaus in der Chirurgie, Onkologie, Geriatrie und Intensivmedizin. Die univariate Analyse dieser Studie zeigte als signifikante Faktoren für das Risiko von Komplikationen im Krankenhaus: die Schwere der Erkrankung, das Alter > 70 Jahre, die Durchführung einer Operation und das Vorliegen einer Tumorerkrankung [53]. Im Hinblick auf die demografische Entwicklung in der westlichen Welt müssen Chirurgen von einer Risikoakkumulation bei alten Menschen vor großen Tumoroperationen ausgehen [54].

Das krankheitsassoziierte metabolische Risiko kann sehr leicht mit dem „Nutritional Risk Screening“ [55] erfasst werden. Dieses Screeninginstrument ist auch für chirurgische Patienten in aktuellen Studien validiert worden [53] [56] (IIa). In einer großen Kohortenstudie hat sich bei abdominalchirurgischen Patienten eine verminderte Nahrungsaufnahme in der Woche vor der Krankenhausaufnahme als ein noch besserer Risikoprädiktor gezeigt [57] (IIa). Für ältere chirurgische Patienten (> 65 Jahre) konnten in einer systematischen Übersicht von 15 Studien aus den Jahren 1998 – 2008 nur der Gewichtsverlust und das Serumalbumin als prädiktive ernährungsmedizinische Parameter des postoperativen Ergebnisses gefunden werden [58].

Diese Daten sprechen in der klinischen Praxis für

• ein Screening auf Mangelernährung (z. B. Nutritional Risk Screening – NRS 2002) präoperativ bei der stationären Aufnahme oder dem ersten Patientenkontakt durch geschultes Personal

• die Definition eines krankheitsassoziierten „schweren metabolischen Risikos“ bei chirurgischen Patienten im Falle des Vorliegens eines der folgenden Kriterien:

  • Gewichtsverlust > 10 – 15 % innerhalb von 6 Monaten

  • BMI < 18,5 kg/m²

  • Subjective Global Assessment (SGA) – Grad C oder NRS 2002 > 3

  • Serumalbumin < 30 g/L, sofern präoperativ Ausschluss einer Leber- oder Nierenfunktionsstörung

• Beobachtung und Dokumentation der oralen Nahrungsaufnahme

• routinemäßige Verlaufskontrolle des Gewichts und des BMI

Die Indikationen für eine supplementierende künstliche Ernährung sind Prävention und Behandlung von Katabolie und Mangelernährung. Dies betrifft vor allem den perioperativen Erhalt des Ernährungsstatus. Die Erfolgskriterien für die „therapeutische“ Indikation zur künstlichen Ernährung sind die sogenannten „Outcome“-Parameter Morbidität, Krankenhausverweildauer und Letalität. Auch das Kosten-Nutzen-Verhältnis muss berücksichtigt werden. Die Verbesserung des Ernährungsstatus und der Lebensqualität sind wichtige ernährungsmedizinische Ziele im postoperativen Verlauf [59] [60] [61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69] [70] [71] [72].

Eine supplementierende künstliche Ernährung findet ihre Indikation auch bei Patienten ohne offensichtliche krankheitsspezifische Mangelernährung, wenn vorhersehbar ist, dass der Patient für eine längere postoperative Zeitdauer unfähig sein wird, zu essen oder eine adäquate orale Kalorienmenge zu sich zu nehmen. Auch in diesen Situationen wird ohne Verzögerung zum Beginn einer künstlichen Ernährung geraten. Es gilt, nicht erst bis zur Manifestation einer krankheitsspezifischen Mangelernährung zu warten, sondern bei Bestehen eines metabolischen Risikos eine Ernährungstherapie frühzeitig zu beginnen.

Orale Nahrungssupplementation (ONS) und enterale Ernährung (EE) (Sondenernährung) wie auch die parenterale Ernährung (PE) bieten die Möglichkeit, im Falle einer unzureichenden oralen Nahrungsaufnahme eine adäquate Kalorienzufuhr sicherzustellen. Die vorliegende Leitlinie gibt evidenzbasierte Empfehlungen für den Einsatz der oralen/enteralen und/oder parenteralen Ernährung für chirurgische Patienten. Im Fokus steht die Ernährungstherapie

• bei Risikopatienten

• bei großen Tumoroperationen

• bei Auftreten von schweren Komplikationen

In vielen Aspekten ist die Evidenz für den Nutzen der perioperativen Ernährungstherapie unbefriedigend. Es besteht weiterhin Bedarf an prospektiven randomisierten Studien mit ausreichender Zahl homogener Patienten und klar definierten Endpunkten. Die meisten vorliegenden Studien selektierten die Patienten beim Einschluss nicht nach dem metabolischen Risiko. Das typische Dilemma zeigt eine aktuelle systematische Übersicht zur Ernährung nach partieller Duodenopankreatektomie [73]. Zwar konnten 15 Studien mit 3474 Patienten eingeschlossen werden. Dennoch konnte weder Evidenz für eine enterale noch für eine parenterale Supplementierung beim oralen Kostaufbau gezeigt werden, da die Qualität der Studien für die Durchführung einer Metaanalyse nicht ausreichend war.

2 Methodik

Die vorliegende Leitlinie stellt die Aktualisierung der ESPEN-Leitlinie zur enteralen Ernährung „Chirurgie und Transplantation“ von 2006 [15] und der DGEM-Leitlinie „Parenterale Ernährung: Chirurgie und Transplantation“ von 2009 [74] dar. Beide Leitlinien wurden zusammengefasst. Die Aktualisierung der Leitlinie wurde von einer Expertengruppe von Chirurgen verschiedener Fachrichtungen einschließlich eines Anästhesisten erarbeitet. Es handelt sich hierbei um eine S3-Leitlinie der DGEM (AWMF-Registernummer 073/005). Die Methodik ist im Leitlinienreport ausführlich beschrieben, wo sich auch die Suchstrategien und Evidenztabellen finden. Der Leitlinienreport ist über die Internetseite der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) abrufbar (www.awmf.org, AWMF-Registernummer der Fachgesellschaft 073). Ein Auszug zum methodischen Vorgehen bei der Leitlinienerstellung wurde bereits in der Aktuellen Ernährungsmedizin veröffentlicht [75].

Neben dem Empfehlungsgrad wird auch die Outcomebewertung bei den Empfehlungen mitangegeben (biomedizinische Endpunkte [BM], patientenzentriertes Outcome [PC], gesundheitsökonomische Parameter [HE], medizinische Entscheidungsfindung [DM], Mehr-Komponenten-Outcome-Modelle [MC]) [76].

3 Grundlegende Fragen

3.1 Ist eine präoperative Nüchternheit notwendig?

Kommentar: Es gibt keine Evidenz, dass Patienten unter Zufuhr von klaren Flüssigkeiten 2 – 3 Stunden präoperativ während der Narkoseeinleitung ein größeres Aspirations/Regurgitations-Risiko haben als nach einer traditionellen Nüchternheitsperiode (12 Stunden oder länger). Es ist gezeigt worden, dass klare Flüssigkeiten bei den meisten Patienten aus dem Magen rasch abtransportiert werden [59] (Ia). Viele nationale Anästhesie-Gesellschaften haben deswegen ihre Nüchternheitsleitlinien geändert [77] [78] [79] [80] und empfehlen die Flüssigkeitszufuhr bis zu 2 Stunden vor Narkosebeginn einer elektiven Operation. Ausnahmen dieser Empfehlungen gelten für Patienten mit besonderem Risiko wie Notfallpatienten und solche mit bekannter Magenentleerungsstörung [59] (Ia). Seit der Implementierung dieser Leitlinien, gibt es keinen Bericht über einen dramatischen Anstieg narkosebedingter Komplikationen durch Aspiration, Regurgitation sowie der hieraus folgenden Morbidität und Letalität [71]. Als eine ERAS-Komponente hat eine aktuelle Metaanalyse [2] (Ia) signifikante Vorteile im Hinblick auf eine niedrigere Komplikationsrate und eine kürzere Krankenhausverweildauer gezeigt.

3.2 Ist eine präoperative metabolische Konditionierung eines elektiv chirurgischen Patienten durch Glukosezufuhr sinnvoll?

Kommentar: Die präoperative Einnahme eines Glukosedrinks (CHO) mit 800 mL in der Nacht und mit 400 mL 2 Stunden vor der Operation geht nicht mit dem Risiko einer erhöhten Aspiration einher [59] [77] [78] [79] [81]. Fruchtlimonaden können als sichere Alternative ohne Unterschied in der Magenentleerungszeit gesehen werden [82] (IIa).

Orale Glukoselösungen führen außerdem zu einer Verbesserung des postoperativen Wohlbefindens [83] [84] [85] [86] [87] (Ib). Zwei Studien haben den Einfluss einer präoperativen Glukoselösung auf die postoperative Übelkeit und das Erbrechen (PONV) bei Patienten nach laparoskopischer Cholezystektomie untersucht [88] [89]. Eine dieser Studien zeigte eine Verminderung im PONV bei Glukosegabe verglichen mit Nüchternheit ohne signifikanten Unterschied zu einem Placebo [88] (Ib).

Bei Patienten mit kolorektalen Eingriffen hat die Einnahme einer hypoosmolaren 12,5 %igen Glukoselösung zu einer Verminderung der postoperativen Insulinresistenz [90] [91] [92] (Ib) und einem Erhalt der Muskelmasse geführt [81] (Ib). Eine Verbesserung der Muskelstärke wurde 1 Monat nach der Operation im Vergleich zu einer Kontrollgruppe gezeigt [81] (Ib). In einer weiteren prospektiven randomisierten kontrollierten Studie fand sich innerhalb der ersten 7 Tage keine Verbesserung der Muskelfunktion, gemessen an der Griffstärke [87]. Signifikant besser waren im Vergleich mit Patienten mit konventioneller Nüchternheit jedoch kardiale Ejektionsfraktion und psychosomatischer Status. In der Gruppe der nüchternen Patienten kam es zu einem signifikanten Anstieg der Insulinresistenz, welcher in der CHO-Gruppe nicht beobachtet wurde. Komplikationsrate und Krankenhausverweildauer unterschieden sich in beiden Studien nicht [81] [87] (Ib).

Auch nach elektiver laparoskopischer Cholezystektomie oder Hernienoperation hat die präoperative Gabe eines Glukosedrinks eine verminderte postoperative Insulinresistenz [93] [94] (Ib) und geringere Entzündungsreaktion [93] gezeigt.

Nach großen gastrointestinalen Eingriffen konnte kein Effekt auf die Komplikationsrate und die Krankenhausverweildauer nachgewiesen werden [81] (Ib). Eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie mit 36 Patienten vor elektiver kolorektaler Operation (Nüchternheit vs. Wasser vs. Maltodextrindrink) zeigte eine signifikant kürzere Krankenhausverweildauer (Studiendrink vs. Wasser; p = 0,019) und Tendenz zu einer früheren Erholung der Magen-Darm-Tätigkeit [95] (Ib).

Eine aktuelle gut durchgeführte prospektive randomisierte kontrollierte Studie mit 142 Patienten vor kolorektalen Eingriffen und Leberoperationen ergab keine signifikanten Unterschiede zwischen dem CHO-Getränk und der Kontrollgruppe im Hinblick auf die postoperative Plasmaglukosesensitivität, die Insulinresistenz und die Entzündungsreaktion (C-reaktives Protein). Als Zeichen einer verminderten Stressantwort war jedoch der Plasmakortisonspiegel in der Interventionsgruppe signifikant niedriger am postoperativen Tag 1. Innerhalb einer 28-Tage-Periode konnte kein Unterschied zwischen der Interventions- und Kontrollgruppe für die Griffstärke und den mittleren Armumfang gezeigt werden [96] (Ib).

Drei Studien bei herzchirurgischen Patienten mit primärem Endpunkt der Insulinsensitivität haben keinen signifikanten Unterschied zwischen der Interventions- und Kontrollgruppe gezeigt [97] [98] [99] (Ib). Während die Magenentleerungszeit durch den Glukosedrink in keiner der Studien negativ beeinflusst wurde, stieg in einer Studie die Häufigkeit eines PONV an [97] [98] [99] (Ib) [Evidenztabelle 1]).

Evidenztabelle 1 Metabolische Konditionierung.

Reference	Level of evidence	Study design	Intervention		Participants	Eligibility criteria	Outcome	Results	Rating
			Type	Period
Noblett et al. 2006 [95]	Ib	prospective randomized controlled trial	three arms: CHO group: 100 g Precarb, dissolved in 800 mL of water the night before surgery and 50 g of Vitajoule dissolved in 400 mL of water 3 h before prior to surgery water group: 800 mL of water the night before surgery and 400 mL of water 3 h prior to anesthesia fasted group: fasting from midnight the night before surgery	not given	total n = 35 CHO n = 12 water n = 11 fasted n = 12	eligible: elective colorectal resection; exclusion: diabetes mellitus, gastroesophageal reflux disease, disorders of gastric emptying	primary outcome measure: length of postoperative hospital stay; secondary outcome measure: return of gastrointestinal function, grip strength	median post-operative LOS: fasted 10 d, water 13 d, CHO 7.5 d (CHO vs. water p = 0.019); median time first flatus: fasted 3 d, water 3 d, CHO 2 d (ns.); median time 1st bowel movement: fasted 3.5 d, CHO 2 d (ns.); grip strength as mean drop in %: fasted 11 %, water 8 %, CHO 5 % (ns.). Oral CHO leads to a reduced postoperative hospital stay, and a trend towards earlier return of gut function	+
Yuill et al. 2005 [81]	Ib	prospective randomized controlled trial	two arms: CHOD group: 800 mL carbohydrate drink (12.6 g carbohydrates/100 mL + electrolytes) on the evening prior to surgery, approximately 12 h before anesthesia and further 400 mL 2 – 3 h before the induction of anesthesia. No other food or fluid was permitted control group: 800 mL placebo drink (fluid and electrolytes) on the evening before prior to surgery and 400 mL 2 – 3 h before anesthesia	18 month	total n = 65 CHOD n = 31 control n = 34	eligible: patients undergoing major, elective abdominal surgery; exclusion: impaired renal function, liver cirrhosis, diabetes, metabolic abnormalities, gastric stasis/obstruction, emergency and laparoscopic procedures	primary outcome measure: tolerance of oral fluids; secondary outcome measure: effect of carbohydrate loading on body composition, biochemical parameters and length of hospital stay	safety: No single perioperative aspiration occurred to preoperative fluid consumption. At discharge loss of muscle mass (arm muscle circumference) was significantly greater in the control group (– 1.1 ± 0.15 cm) when compared with the CHOD group (– 0.5 ± 0.16 cm). Baseline insulin and glucose were comparable in the two groups and did not differ postoperatively. There was no difference in postoperative morbidity and LOS	+
Mathur et al. 2010 [96]	Ib	prospective randomized controlled trial	two arms: CHO group: evening before surgery: between 19.00 and 24.00 h 800 mL PreOP solution (12.5 % CHO, 50 kcal/100 mL, 290 Osm/kg); day of surgery: 400 mL CHO drink, before scheduled induction of anesthesia to be taken over 20 min control group: at the same time same quantity of flavoured water with artificial sweetener – identical in taste and appearance to the CHO drink	18 month	total n = 162 CHO group n = 80 placebo group n = 82	eligible: patients undergoing elective colorectal surgery and liver resection; exclusion: age below 18 or above 80 years, pregnancy, inability to consume clear fluids, gastrointestinal obstruction, liver cirrhosis, diabetes mellitus, corticosteroid treatment exceeding 5 mg/day and ASA grade IV or higher, no restriction to non-laparoscopic procedures or epidural anesthesia.	primary outcome measure: postoperative fatigue and LOS; secondary outcome measure: residual gastric fluid volume (aspiration, dilution method), gastric pH, plasma glucose, serum insulin concentration	no significant difference in VAS and LOS; no significant difference in the postoperative course for insulin resistance (HOMA), grip strength, MAMC, TBP; significantly lower cortisol level in the CHO group on postoperative day 1 only	±
Hausel et al. 2005 [88]	Ib	prospective randomized controlled trial	three arms: CHO group: evening before surgery: 800 mL of PreOP drink (12.5 % CHO, 50 kcal/100 mL); morning of surgery: 400 mL of PreOP drink Fasted group: fasting from midnight; premedication standardized at least two hours after morning drink, no glucose containing infusions before surgery Placebo group: flavoured water (0 kcal/100 mL) at the same time points	not given	total n = 172 CHO n = 55 fasted n = 58 placebo n = 59	eligible: patients who were able to intake clear fluids according to the guidelines of the Swedish Association of Anaesthetists; exclusion criteria: conditions that impair gastrointestinal motility, gastroesophageal reflux, pregnancy, and the potential for difficult airway management, diabetes, ASA > III, suspected jaundice, or documented choledocholithiasis, operation after noon	primary outcome measure: postoperative nausea and pain scores (VAS) and episodes of PONV up to 24 h after surgery, VAS 1 week before surgery, and 24 h after surgery	the incidence of PONV was lower in the CHO than in the fasted group between 12 and 24 h after surgery (p < 0.039). Nausea scores in the fasted and placebo groups were higher after operation than before admission to the hospital (p < 0.018 and < 0.001), whereas there was no significant change in the CHO group. No intergroup differences in VAS	+
Hausel et al. 2001 [83]	Ib	prospective randomized controlled trial	three arms: CHO group: evening before surgery: 800 mL of PreOP drink (12.5 % CHO, 50 kcal/100 mL); morning of surgery: 400 mL of PreOP drink fasted group: fasting from midnight; premedication standardized at least two hours after morning drink, no glucose containing infusions before surgery, colorectal: unless contraindicated low-thoracic epidural analgesia placebo group: flavoured water (0 kcal/100 mL) at the same time points	not given	total n = 252 laparoscopic cholecystect-omy n = 174 colorectal surgery n = 78	eligible: patients who were able to intake clear fluids according to the guidelines of the Swedish Association of Anaesthetists; exclusion criteria: conditions that impair gastrointestinal motility, gastroesophageal reflux, pregnancy, and the potential for difficult airway management, diabetes, ASA > III, suspected jaundice, or documented choledocholithiasis, operation after noon	primary outcome measure: preoperative discomfort according to VAS questionnaire with 11 variables (baseline, before intake of the drink on the morning of surgery, 40 min and 90 min after the morning drink; fasted group at the corresponding time points); secondary outcome measure: residual gastric fluid volume (aspiration, dilution method), gastric pH, plasma glucose, serum insulin concentration	no difference in VAS at any time point between laparoscopic cholecystectomy and colorectal surgery. After the morning drink (40 and 90 min) CHO less hungry (p < 0.05) and less anxious (p < 0.05) than the other groups, either drink less thirsty than the fasted group, CHO group less unfit (significant compared to fasted group), no difference with placebo. Over time: fasted group: trend to increasing preoperative discomfort in 5 of 11 variables (no change in other), CHO decreasing trend in 5 variables (no change in other), placebo: decreasing unfitness, malaise, but increasing nausea, tiredness, and ability to concentrate. Before morning drink no differences in plasma glucose and serum insulin between CHO, placebo and fasting; after the morning drink significant (p < 0.0001) increase in CHO at 40 and 90 min vs. placebo and fasting; at the induction of anesthesia: CHO group: glucose concentration slightly but significantly (p < 0.01), and insulin concentration still larger (p < 0.05) compared with placebo and fasting	+
Breuer et al. 2006 [97]	Ib	prospective randomized controlled trial	three arms: CHOD group: 800 mL 12.5 % carbohydrate drink in the evening and 400 mL 2 h before surgery placebo group: 800 mL flavoured water in the evening and 400 mL 2 h before surgery. fasted group: fasting overnight for surgery	not given	total n = 160 CHO n = 56 Placebo n = 60 fasted n = 44	eligible: adult patients (> 18 years), including type II (non-insulin dependent) diabetes undergoing elective coronary artery bypass graft or valve replacement, who were able to intake clear fluids according to current national guidelines; exclusion: conditions likely to impair GI-motility or enhance gastroesophageal reflux, potentially difficult airway management, ASA > IV, nonelective or emergent surgery, infection, pregnancy, maltose or fructose intolerance, diabetes type I	primary outcome measure: postoperative insulin resistance (PIR) as indicated by lower insulin requirements; secondary outcome measure: improvement of preoperative discomfort (VAS) without affecting gastric fluid volume (GFV) (passive reflux), morbidity as measured by organ function	PIR was not different, no difference in insulin administration and dose. Patients with CHO and placebo were less thirsty than controls (p < 0.01 and p = 0.06). Ingested liquids did not cause increased GFV or other adverse events. No technical difference during surgery. CHO group: less intraoperative inotropic support after initiation of cardiopulmorary bypass weaning vs. placebo and fasting (p < 0.05), no difference in morbidity	+
Järvela et al. 2008 [99]	Ib	randomized controlled trial	two arms: CHOD group: oral intake until the preoperative evening, fasting overnight, 400 mL of PreOP drink (12.5 % CHO, 50 kcal/100 mL) 2 h before induction of anaesthesia control group: fasting overnight, no drink in the morning	8 month	total n = 101 CHO: n = 50, control: n = 51	eligible: scheduled for elective coronary artery bypass graft; exclusion: diagnosed diabetes, delayed gastric emptying for any reason	primary outcome measure: postoperative insulin resistance (PIR) as indicated by lower insulin requirements; secondary outcome measure: gastric drainage, postoperative nausea and vomiting	PIR was not reduced, no difference in blood glucose, postoperative and total drainage were greater (p = 0.005) in the treatment group, but less than the amount of preoperative drink. Postoperative nausea and vomiting (PONV) were not reduced	±
Meisner et al. 2008 [85]	Ib	prospective randomized controlled trial	two arms: CHO group: oral food until midnight, PreOP drink (12.5 % CHO, 50 kcal/100 mL) ad libitum until 2 h before induction of anesthesia control group: fasting from midnight	not given	total n = 42 CHO: n = 19 control: n = 23	eligible: women (> 18 year) undergoing elective gynecological laparoscopic surgery; exclusion: delayed gastric emptying, gastroduodenal affections with disturbed motility, severe cardiopulmonary disease, diabetes mellitus, renal failure, medication and diseases influencing gastric motility, secretion, and function of the lower esophageal sphincter	primary outcome measure: pre- and postoperative discomfort measured with a modified questionnaire from the University of Lübeck (Hüppe et al., Anästhesist 2000); secondary outcome measure: gastric residual volume (GRV)	CHO patients drank in median 250 mL (range 80 – 600 mL), time of fasting was significantly shorter 4.5 vs. 11.3 h. Pre- and postoperative discomfort was significantly lower in the CHO group: preoperatively lower incidence of “feeling cold” and pre- and postoperatively of “thirst/having a dry mouth”. No significant difference in GRV. No differences with regard to blood pressure, heart rate, requirement for vasopressors and infusions	+
Bopp et al. 2011 [86]	Ib	prospective randomized controlled trial	two arms: CHO group: oral food until midnight, 200 mL PreOp drink (12.5 % CHO, 50 kcal/100 mL) 2 h before induction of anesthesia control group: NPO with fasting from midnight	6 month	total n = 109 CHO: n = 55 control: n = 54	eligible: consecutive adult ASA I-III patients undergoing elective day-stay ophthalmological surgery; exclusion: nonelective surgery, pregnancy, GI obstruction, gastroesophageal reflux, diabetes mellitus, stomach hernia, obesity, potential difficult airway management, could make their own choice about participation	primary outcome measure: pre- and postoperative discomfort; secondary outcome measure: satisfaction with anaesthesia	patients in the CHO group were not as hungry (p < 0.05), not as thirsty (p < 0.001) preoperatively, and not as thirsty after surgery (p < 0.05). Satisfaction with the premedication was comparable. Satisfaction with anaesthesia care before discharge was significantly higher in the CHO group (p < 0.05)	+
Kaska et al. 2010 [87]	Ib	prospective randomized controlled trial	three arms: control group A: preoperative fasting from midnight before surgery CHO i. v. group B: intravenously 500 mL glucose 10 % with 10 mL of 7.45 % KCl and 10 mL of 20 % MgSO4 twice evening before surgery, between 6 h and 2 h before commencement of surgery CHO orally group C: oral intake of 400 mL PreOp drink (12.6 % maltodextrin) twice evening and morning preoperative up to 2 h before surgery	not given	total n = 221 control n = 75 CHO i. v. n = 72 CHO orally n = 74	eligible: age 35 – 70 years, no blood transfusion during surgery expected, BMI 20 – 30 kg/m2, no metabolic disease, no diabetes, ASA < 3, left ventricle dysfunction, moderate or severe valve disease, atrial fibrillation	primary outcome measure: hospital stay, complication rate; secondary outcome measure: psychosomatic status (mod. Beck questionnaire), biochemical markers including insuline resistance (QUICKI index), gastric residual volume, muscle-grip-strength	no difference in the length of stay and in the rate of complications between the three groups. Best preoperative psychosomatic conditions in group C (p < 0.029) and significantly better general perioperative clinical Status of patients in group C and B. Significant rise in the index of insulin resistance (QUICKI) only in group A (p < 0.05). Improved postoperative systolic and diastolic function of the left ventricle (p < 0.04) and significantly higher postoperatively ejection fraction in group C (p < 0.03). No significant difference in gastric residual volume in all groups	+

Abbreviations: + = indicated benefits; ± = no indicated benefits; – = indicated disadvantages; CHO = carbohydrate; CHOD = carbohydrate drink; GFV = gastric fluid volume; GI = gastrointestinal; GRV = gastric residual volume; HOMA = homeostatic model assessment; i. v. = intravenous; LOS = length of stay; MAMC = mid-arm muscle circumference, NPO = nil per os; PIR = postoperative insulin resistance; PONV = postoperative nausea and vomiting; QUICKI Index = quantitative insulin sensitivity check Index; TBP = total body protein; VAS = visual analogue scale

Eine aktuelle Metaanalyse von 21 sehr heterogenen Studien mit 1685 Patienten hat bei abdominalchirurgischen Patienten nach präoperativer Kohlenhydratgabe eine signifikant kürzere Krankenhausverweildauer gezeigt, die bei orthopädischen Patienten jedoch nicht beobachtet wurde [100] (Ia).

Es gibt zwischenzeitlich präoperative Getränke, die zusätzlich zur Glukose mit Glutamin, Antioxidanzien und Grünem-Tee-Extrakt angereichert sind. Bei Patienten mit laparoskopischer Cholezystektomie zeigte die zusätzliche Anreicherung mit Glutamin signifikante Vorteile in Bezug auf die postoperative Insulinresistenz (HOMA-IR), antioxidative Abwehr (Glutathion-Serum-Spiegel) und Entzündungsantwort (Interleukin-6-Serumspiegel) [101] (Ib). Bei Patienten mit Pankreasoperationen hat die Präkonditionierung mit Glutamin, Antioxidanzien und Grünem-Tee-Extrakt gegenüber einem Placebo zu einer signifikanten Erhöhung der Vitamin-C-Plasmaspiegel und verbesserten endogenen antioxidativen Kapazität geführt, wobei die oxidative Stress- und die Entzündungsantwort nicht reduziert wurden [102] (Ib).

Der Einsatz von selbst hergestellten Produkten wie gesüßtem Tee ist bisher nicht in kontrollierten Studien untersucht worden. Aufgrund der derzeitigen Datenlage wird diese sehr kostengünstige Intervention in dem überzeugenden Konzept zur Verminderung des postoperativen Diskomforts empfohlen. Zur Klärung der Frage der Beeinflussung des Outcomes insgesamt sind weitere Daten aus größeren randomisierten Studien erforderlich.

Kommentar: Positive Effekte auf die postoperative Stressantwort wurden nach parenteraler Infusion von 1,5 – 2 g Glukose pro kg Körpergewicht und 1 g Aminosäure pro kg Körpergewicht präoperativ (16 – 20 h) beobachtet [103] (IIa). Im Vergleich zur peroralen Gabe weist die intravenöse Zufuhr bei Patienten mit kolorektalen Eingriffen ebenfalls günstige Auswirkungen auf den Allgemeinzustand und die Insulinresistenz sowie die Ejektionsfraktion auf. Das psychische Wohlbefinden wird weniger beeinflusst [87] (Ib).

Die ESPEN-Leitlinie zur parenteralen Ernährung in der Chirurgie von 2009 empfiehlt bei Patienten, die nicht enteral ernährt werden können, die intravenöse Gabe von 200 g Glukose präoperativ [104].

3.3 Ist eine postoperative Unterbrechung der oralen Nahrungsaufnahme grundsätzlich notwendig?

Kommentar: Die orale Nahrung (Fruchtjoghurt, Suppe und/oder orale Nahrungssupplementierung) kann bei den meisten Patienten sofort nach der Operation begonnen werden. Weder eine ösophagogastrale Dekompression durch eine Magensonde noch ein verzögerter oraler Kostaufbau haben sich nach Cholezystektomie oder kolorektalen Resektionen als günstig erwiesen [105] [106] [107] (Ib). Die frühe normale Kostzufuhr oder Einnahme von Trinknahrung einschließlich klarer Flüssigkeiten ab dem 1. oder 2. postoperativen Tag, hat keine Verzögerung der Wundheilung insbesondere der von Anastomosen an Kolon oder Rektum gezeigt [108] [109] [110] (Ib), [111] (Ia) und hat zu einer signifikanten Verkürzung des Krankenhausaufenthalts geführt [112] (Ib). Dies ist durch eine Cochrane-Analyse [113] (Ia) bestätigt worden. Aktuelle Metaanalysen [114] [115] haben signifikante Vorteile im Hinblick auf die postoperative Infektionsrate und Rekonvaleszenz gezeigt. Die frühe postoperative Nahrungszufuhr war in einer weiteren Studie signifikant assoziiert mit einer Senkung der Rate an Komplikationen im Vergleich zu einem traditionell postoperativ verzögertem Kostaufbau ohne negative Beeinflussung von Letalität, Anastomosenheilung, Wiedereintreten der Darmfunktion oder der Krankenhausverweildauer [116] (Ia). Der frühe orale Kostaufbau ist eine Schlüsselkomponente des ERAS. Hier ist durch eine Metaanalyse eine signifikant niedrigere Rate an Komplikationen und eine kürzere Krankenhausverweildauer gezeigt worden [2] (Ia).

Im Vergleich mit der traditionell verzögerten Nahrungszufuhr postoperativ hat ein frühzeitiges Nahrungsangebot zu einer signifikant früheren Toleranz der oralen Nahrung an Tag 2 ohne Erhöhung der Rate an Atonien und der Notwendigkeit der Magensonde geführt. Kein Unterschied bestand in der Länge der postoperativen Darmatonie und der frühpostoperativen Lebensqualität [117] (Ib). Kontrollierte Daten beziehen sich häufig auf untere gastrointestinale Eingriffe. Sogar nach einer Gastrektomie wurde bei Verzicht auf nasojejunale Sonden mit einem frühen oralen Kostaufbau ein signifikant kürzerer Krankenhausaufenthalt gezeigt [118] [119] (Ib).

Im Vergleich zur konventionellen offenen Chirurgie wird der frühe orale Kostaufbau besser nach laparoskopischen Kolonresektionen toleriert, wahrscheinlich durch methodenbedingtes Einsetzen einer früheren Peristaltik und Darmpassage [120] (Ib), [121] [122] (IIa). Keine Unterschiede wurden jedoch beobachtet, wenn ein vollständiges ERAS-Protokoll zur Anwendung kam [123] (Ib). Die Menge der Kalorienzufuhr sollte der gastrointestinalen Funktion und individuellen Toleranz angepasst werden [111] [116] (Ia), [109] [110] [124] [125] [126] (Ib).

Probleme beim postoperativen Kostaufbau

Für die Behandlung der postoperativen Darmatonie bieten sich medikamentös folgende Optionen an: Cholinesterase-Inhibitoren (Neostigmin, Pyridostigmin), die Prokinetika Metoclopramid und Erythromycin, Opioid-Rezeptor-Antagonisten und Kaugummi [127]. Das früher eingesetzte Cholinergikum Ceruletid (Takus^®) und der Serotonin-Rezeptor-Antagonist Motilium (Cisaprid^®) sind nicht mehr verfügbar. Neu ist der Einsatz von Ghrelin-Agonisten.

Die Behandlung der postoperativen Darmatonie mit Cholinzitrat wurde in einer großen prospektiven randomisierten placebokontrollierten Multicenterstudie bei 122 Patienten nach elektiven kolorektalen Eingriffen untersucht [128] (Ib). Hierbei zeigte sich vor allem, dass eine behandlungsbedürftige Darmatonie relativ selten auftrat. Ein signifikanter Einfluss der Prüfmedikation konnte nicht verifiziert werden.

Metoclopramid und Erythromycin sind Prokinetika mit unterschiedlich starker Wirkung. Metoclopramid ist ein Dopamin D2-Rezeptor-Antagonist, teilweise 5-HT₄-Rezeptor-Antagonist und ein mäßiger Antagonist von vagalen und zentralen 5-HT₃-Rezeptoren. Man geht davon aus, dass 5-HT₄-Rezeptoren die Freisetzung von Azetylcholin aus enterischen Motoneuronen stimulieren. Dies macht auch die Kombination mit einem Azetylcholinesterase-Inhibitor zur Wirkungsverlängerung sinnvoll. Zu beachten sind durch den zentralen Wirkmechanismus mögliche extrapyramidale Reaktionen wie Schwindel, Müdigkeit, Dystonie und Dyskinesie. Erythromycin, welches primär als Makrolid-Antibiotikum Anwendung findet, verfügt auch über eine direkte Wirkung auf Motilin-Rezeptoren auf enterischen Neuronen und Muskelzellen [129].

In einer prospektiv randomisierten Studie an Intensivpatienten konnte für Erythromycin im Vergleich mit Metoclopramid eine stärkere Wirkung nachgewiesen werden [130] (Ib). Die intravenöse Gabe ist wirksamer als die orale/enterale Applikation. Als Nebenwirkungen werden vor allem kardial immer wieder Arrhythmien beschrieben [129].

Neostigmin als reversibler Azetylcholinesterase-Inhibitor ist ein potenter Stimulator der gastrointestinalen Motilität. Beide Medikamente sind Optionen bei einer hartnäckigen Paralyse, können aber bei Vorliegen eines mechanischen Ileus auch eine zusätzliche Belastung darstellen.

Eine Cochrane-Analyse von 2008 [131] (Ia) hat vor allem für den Opioidrezeptor-Antagonisten Alvimopan günstige Effekte gezeigt, weitere Studien mit intravenöser Gabe von Lidocain und Neostigmin empfohlen und von den übrigen Substanzen abgeraten. In einer danach erschienenen multizentrischen prospektiven randomisierten und placebokontrollierten Studie wurde für Opioidrezeptor-Antagonisten nur eine nicht signifikante Reduktion der Zeit bis zur Toleranz der ersten festen Kost und zum Eintreten von Flatus bzw. Stuhlgang gezeigt. Mögliche Vorteile bestehen für Patienten mit patientenkontrollierter Analgesie im Vergleich zu solchen mit Bolusinjektion der Opiate [132] (Ib).

Eine große randomisierte Studie mit 161 Patienten hat für den Einsatz von Bisacodyl [133] (Ib) eine signifikant kürzere Zeit bis zur gastrointestinalen Erholung mit Toleranz oraler Nahrung gezeigt (3 vs. 3,7 Tage; p = 0,007). Auch die Zeit bis zur ersten Defäkation war einen Tag signifikant kürzer (3,0 vs. 4,0 Tage; p = 0,001). Keine Unterschiede fanden sich für die Morbidität und Letalität.

Popescu et al. [134] (Ib) haben in einer Phase-2-Studie den Ghrelin-Agonisten TZP-101 randomisiert placebokontrolliert bei 236 Patienten nach Kolonresektion untersucht. Das Medikament wurde gut vertragen, beschleunigte die Zeit bis zum ersten Stuhlgang (p = 0,03) und führte bei einer signifikant größeren Zahl von Patienten zu einer Erholung innerhalb von 72 Stunden (p < 0,001).

Der Einsatz von Kaugummi mit dem Ziel postoperativ die Darmmotilität zu stimulieren, wurde aufgrund der verfügbaren Daten bislang kontrovers diskutiert. In einer Metaanalyse von 5 randomisierten kontrollierten Studien konnte signifikant gezeigt werden: früher beginnender Flatus und Stuhlgang, kürzere stationäre Verweildauer bei vergleichbarer Komplikationsrate, kürzere Wiederaufnahme- und geringere Reoperationsrate [135] (Ia).

Wann immer postoperativ eine eingeschränkte gastrointestinale Toleranz über mehrere Tage anhält, sollte neben der obligatorischen Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr die Indikation zur supplementierenden parenteralen Substratzufuhr geprüft werden.

4 Indikation zur künstlichen Ernährung

4.1 Wann ist eine künstliche Ernährung beim chirurgischen Patienten indiziert?

Kommentar: Der Einfluss des Ernährungsstatus auf die postoperative Morbidität und Letalität ist sowohl in retrospektiven [9] [10] [11] [12] [13] als auch in prospektiven Studien [14] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [136] [137] klar gezeigt worden. Eine inadäquate orale Nahrungszufuhr für mehr als 14 Tage geht mit einer erhöhten Letalität einher [138] (Ib).

Drei multivariate Analysen haben für hospitalisierte Patienten im Allgemeinen sowie explizit für chirurgische Patienten mit Tumoroperationen gezeigt, dass ein Ernährungsdefizit ein unabhängiger Risikofaktor für das Entstehen von Komplikationen ist, mit einer erhöhten Letalität einhergeht und die Länge der Krankenhausverweildauer sowie die Kosten beeinflusst [33] [57] [139].

Ernährungsdefizite sind häufig assoziiert mit der zugrunde liegenden Erkrankung (z. B. Karzinom) oder einer chronischen Organdysfunktion [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [136] [140] [141] (siehe die entsprechenden organspezifischen Leitlinien). In einer prospektiven multizentrischen Observationsstudie von Patienten mit Magenkarzinom [142] waren Dysphagie und Magenausgangsstenose signifikante unabhängige Faktoren für das Risiko einer Anastomoseninsuffizienz nach Gastrektomie. Der Ernährungsstatus beeinflusst auch das Behandlungsergebnis nach Organtransplantationen [43] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [141] sowie die Morbidität und Letalität nach der Operation geriatrischer Patienten [52].

Die allgemeine Indikation zur künstlichen Ernährung in der Chirurgie ist die Prävention und die Behandlung einer krankheitsspezifischen Mangelernährung, wie der Ausgleich eines Ernährungsdefizits vor der Operation und der Erhalt des Ernährungsstatus nach der Operation, insbesondere wenn längere Perioden der Nüchternheit und der schweren Katabolie zu erwarten sind. Morbidität, Krankenhausverweildauer und Letalität sind die wesentlichen Endpunkte für die Evaluation des Nutzens einer Ernährungstherapie im Krankenhaus.

Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus oder im Rahmen einer Palliation sind primäre Ziele der künstlichen Ernährung die Verbesserung des Ernährungsstatus und der Lebensqualität [60] [61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69] [70] [71] [72] [123] [143].

Die enterale Zufuhr sollte grundsätzlich bevorzugt werden. Ausnahmen sind:

• intestinale Obstruktion oder Ileus

• schwerer Schock

• Darmfistel (high output)

• schwere intestinale Blutung

Der Effekt einer enteralen Ernährung auf das postoperative Outcome ist in vielen Studien, jedoch nicht homogen, untersucht worden [96] [144] [145] [146] [147] [148] [149] [150] [151] [152] [153] [154] [155] [156] [157] [158] [159] [160] [161] [162] [163] [164] [165] [166] [167] [168] [169] [170] [171] [172] [173] [174] [175] [176] [177] (Ib) ([Evidenztabelle 2]).

Evidenztabelle 2 Randomisierte kontrollierte Studien zur enterale Ernährung beim chirurgischen Patienten.

Reference	Level of evidence	Study design	Participants	Surgery	Nutritional Regimen	Results	Rating
Lim et al. 1981 [180]	Ib	randomized controlled trial	n = 19	oesophagus	TF (gastrostomy) vs. TPN for 4 weeks	TPN: quicker positive nitrogen balance and weight gain	+ despite the advantages enteral feeding first choice
McArdle et al.1986 [181]	Ib	randomized controlled trial	n = 20 (no strict randomisation)	cystectomy	TF (jejunal) vs. TPN or normal food	improvement of intestinal function, postoperatively early positive nitrogen balance 3.60 ± 0.32 days, return of bowel sounds 3.00 ± 0.32 days	+
Fletcher et al. 1986 [182]	Ib	randomized controlled trial	n = 28	aortic replacement	TF vs. PN vs. crystalloids	no difference in nitrogen balance	±
Nissila et al. 1989 [183]	Ib	randomized controlled trial	n = 22	abdominal	TF vs. TPN	no difference in nature killer cell-function	±
Magnusson et al. 1989 [184]	Ib	randomized controlled trial	n = 20	colorectal	TF with glucose only vs. glucose i. v.	improvement of glucose tolerance (p < 0.01)	+
Hwang et al. 1991 [185]	Ib	randomized controlled trial	n = 24	bile duct	TF (nasoduodenal) vs. crystalloids	improved nitrogen-balance (– 1.91 ± 1.05 g/day in TF-group vs. – 5.84 ± 0.48 g/day in crystalloids-group)	+
Suchner et al. 1996 [186]	Ib	randomized controlled trial	n = 34	neurosurgery	TF vs. TPN	TF: Improvement of visceral protein synthesis and of nutrition index (p < 0.05), tolerance of substrates and of intestinal function; TPN: Exogenous insulin demand was enhanced in the parenterally fed group, and bilirubin (p < 0.05), amylase (p < 0.05), and lipase (p < 0.01) rose significantly, as did gamma-glutamyl-transferase (p < 0.0005) and alkaline phosphatase (p < 0.0005)	+
Hochwald et al. 1997 [187]	Ib	randomized controlled trial	n = 29	abdominal	TF vs. crystalloids	decrease of fat oxidation (FEED-group 0.36 ± 0.04 meq/dL vs. IVF-group 0.85 ± 0.07 meq/dL, p < 0.0001) and catabolism (IVF-group 0.91 ± 0.10 µmol Leucine/kg/min. vs. FEED-group 0.37 ± 0.09 µmol Leucine/kg/min, p = 0.002), improvement of nitrogen balance (IVF-group – 0.10 ± 0.01 µmol Leucine/kg/min vs. FEED-group 0.30 ± 0.03 µmol Leucine/kg /min, p < 0.001)	+
Beier-Holgersen 1999 [188]	Ib	randomized controlled trial	n = 60	abdominal	TF vs. placebo	no impact on cell-mediated immunity	±
Brooks et al. 1999 [189]	Ib	randomized controlled trial	n = 19	abdominal	TF vs. crystalloids	no impact on intestinal permeability	±
Hu et al. 2003 [190]	Ib	randomized controlled trial	n = 135	abdominal-impaired liver function	TF vs. TPN vs. control	EN: earlier reaching positive nitrogen balance, lower loss of body weight, postoperatively no change in intestinal permeability (day 1: L/M ratio 0.026 ± 0.004 vs. day 5: L/M ratio 0.030 ± 0.004 vs. day 10: L/M ratio 0.027 ± 0.005) (significant at day 5 in TPN [L/M ratio 0.027 ± 0.003 vs. 0.038 ± 0.009, p < 0.01])	+
Sagar et al. 1979 [144]	Ib	randomized controlled trial	n = 30	abdominal	TF vs. crystalloids + dextrose (ED)	Less weight loss (median loss of 0 kg in ED-group vs. median loss of 1.85 kg in control-group [p < 0.01]), reduced negative nitrogen balance, shortened LOS (median 14 days in ED-group vs. 19 days in control-group; p < 0.05)	+
Ryan et al. 1981 [145]	Ib	randomized controlled trial	n = 14	abdominal	TF vs. crystalloids	less weight loss (2.4 % loss of weight in ED-group vs. 6.1 % loss of weight in control-group; p < 0.005)	+
Bastow et al. 1983 [146]	Ib	randomized controlled trial	n = 122	moderately and severely undernourished women with fracture of the femoral neck	TF vs. normal food	in particular in severe MN: shorter rehabilitation, reduced LOS (median 29 days vs. 38 days; p = 0.04), improvement of anthropometric parameters (p < 0.01) and serum protein (p = 0.3)	+
Shukla et al. 1984 [147]	Ib	randomized controlled trial	n = 110	abdominal and orolaryngeal	preoperative TF vs. normal food	less complications, reduced mortality, reduced LOS	+
Smith et al. 1985 [148]	Ib	randomized controlled trial	n = 50	abdominal	TF vs. crystalloids	no difference in nutritional parameters, increased LOS (p < 0.01)	–
Muggia-Sullam et al. 1985 [149]	Ib	randomized controlled trial	n = 19	abdominal	TF vs. TPN	no difference	±
Adams et al. 1986 [150]	Ib	randomized controlled trial	n = 46	trauma	TF vs. TPN	no difference in rate of complications and nitrogen balance	+
Bower et al. 1986 [151]	Ib	randomized controlled trial	n = 20	abdominal	TF vs. TPN	no difference in adequacy of nutritional support. Reduced cost for EN	+
Moore et al. 1989 [152]	Ib	randomized controlled trial	n = 59	trauma	TF vs. TPN	less severe infections (17 % of TEN vs. 37 % of TPN), no difference in nitrogen balance (day 5 TEN: – 0.3 ± 1.0 gm/day vs. TPN 0.1 ± 0.8 gm/day)	+
Delmi et al. 1990 [153]	Ib	randomized controlled trial	n = 59	hip fracture (age > 60 years)	ONS vs. normal food	significantly less complications and mortality in hospital (44 % vs. 87 %) and after 6 months (40 % vs. 74 %), significantly reduced LOS (24 days vs. 40 days)	+
Schroeder et al. 1991 [154]	Ib	randomized controlled trial	n = 32	abdominal	TF vs. crystalloids + dextrose	improved wound healing (2.50 ± 1.17 nmol hydroxyproline/g Gortex tube in ED-group vs. 1.49 ± 0.88 nmol hydroxyproline/g Gortex tube in control-group [p = 0.02]), no other difference	+
Kudsk et al. 1992 [155]	Ib	randomized controlled trial	n = 98	trauma	TF vs. TPN	significantly less infections (pneumonias [TF 11.8 % vs. TPN 31 %, p < 0.02], intra-abdominal abscess [TF 1.9 % vs. TPN 13.3 %, p < 0.04], and line sepsis [TF 1.9 % vs. TPN 13.3 %, p < 0.04])	+
Von Meyenfeldt 1992 [156]	Ib	randomized controlled trial	n = 101	abdominal	preoperative TF or ONS vs. TPN	lower rate of intraabdominal abscess in undernourished patients compared to undernourished controls (p < 0.05)	+
Iovinelli et al. 1993 [157]	Ib	randomized controlled trial	n = 48	laryngectomy	TF vs. TPN	no difference in weight, triceps skin folds, mid-arm circumference, albumin, TF reduced LOS (34 ± 11 days in TPN-group vs. 26 ± 11 days in TF-group; p < 0.05)	+
Dunham et al. 1994 [179]	Ib	randomized controlled trial	n = 37	severe trauma (ISS ≥ 15)	TF vs. TPN vs. PN/TF	no difference in mortality, higher mortality in intestinal dysfunction	–
Beier-Holgersen 1996 [158]	Ib	randomized controlled trial	n = 60	abdominal	TF vs. placebo	less infections (2 of 30 patients in TF-group vs. 14 of 30 patients in placebo-group; p = 0.0009).	+
Baigrie et al. 1996 [159]	Ib	randomized controlled trial	n = 97	abdominal	TF vs. TPN	trend towards less infections	± safe
Carr et al. 1996 [160]	Ib	randomized controlled trial	n = 30	abdominal	TF vs. crystalloids	significantly improved nitrogen balance on day 1 (mean [SD] 13.2 [11.6] g vs. 5.3 [2.7] g; p < 0.005), no difference in intestinal permeability in the intervention group, but increase in control group, less complications (p < 0.005)	+safe
Watters et al. 1997 [162]	Ib	randomized controlled trial	n = 28	oesophageal + pancreatic resection	TF vs. crystalloids	reduced respiratory function (18 – 29 % lower; p = 0.07), less mobility (p < 0.05)	–
Reynolds et al.1997 [163]	Ib	randomized controlled trial	n = 67	abdominal	TF vs. TPN	no difference in complications	±
Sand et al. 1997 [164]	Ib	randomized controlled trial	n = 29	gastrectomy	TF vs. TPN	less expensive (PN four times as expensive as EN)	+
Shirabe et al. 1997 [165]	Ib	randomized controlled trial	n = 26	liver resection	TF vs. TPN	no significant difference in outcome	±
Singh et al. 1998 [166]	Ib	randomized controlled trial	n = 43	perforation-peritonitis	TF vs. crystalloids	less complications (8 vs. 22 septic complications; p < 0.05)	+
Sullivan et al. 1998 [167]	Ib	randomized controlled trial	n = 17	fracture of femoral neck	nocturnal TF vs. normal food	no significant difference in „in-hospital Outcome“ (0 % vs. 30 %; p = 0.216), but in 6-months mortality (0 % vs. 50 %; p = 0.036).	+
Beattie et al. 2000 [168]	Ib	randomized controlled trial	n = 101	abdominal	normal food ± ONS	Improved nutritional status, QOL (p < 0.001), reduced morbidity (lower chest and wound infections [7 of 52 patients in treatment-group vs. 15 of 49 patients in control-group; p < 0.05])	+
MacFie et al. 2000 [169]	Ib	randomized controlled trial	n = 100	abdominal	normal food + ONS (perioperative; preoperative; postoperative) vs. normal food alone	no difference in outcome	no routine ±
Espaulella et al. 2000 [170]	Ib	randomized controlled trial	n = 171	fracture of femoral neck	normal food + ONS vs. normal food + placebo	no advantages in regard to rehabilitation and mortality, significantly less complications over 6 months (in-hospital complications [odds ratio 1.88 (95 % CI 1.01 – 3.53), p = 0.05], total complications [odds ratio 1.94 (95 % CI 1.02 – 3.7), p = 0.04])	no routine ±
Pacelli et al. 2001 [176]	Ib	randomized controlled trial	n = 241	undernutrition – abdominal	TF vs. PN	no difference in rate of complications and mortality	no benefits ±
Bozzetti et al.2001 [177]	Ib	randomized controlled trial	n = 317	undernutrition – abdominal	TF vs. PN	EN: Significantly less complications (34 % EN vs. 49 % PN [relative risk 0.69, 95 % CI 0.53 – 0.90, p = 0.005]) and reduced LOS (13.4 days EN vs. 15.0 days PN [p = 0.009])	+
Braga et al. 2001 [171]	Ib	randomized controlled trial	n = 257	abdominal – upper GI cancer	TF vs. PN	EN: Significantly less expensive (four-fold less; $25 vs. $90.60/day, respectively), tendency to less infections and shorter length of hospital stay	+
Malhotra et al. 2004 [172]	Ib	randomized controlled trial	n = 200	peritonitis following gut perforation	TF vs. PN (dextrose only)	TF: safe, tendency to less complications of morbidity from wound infection (relative risk 0.66 [95 % CI 0.407 – 1.091]), wound dehiscence (relative risk 0.44 [95 % CI 0.141 – 1.396]), pneumonia (relative risk 0.70 [95 % CI 0.431 – 1.135]), leakage of anastomoses (relative risk 0.54 [95 % CI 0.224 – 1.293]) and septicaemia (relative risk 0.66 [95 % CI 0.407 – 1.091]) and shorter ICU stay (mean duration 1.59 vs. 2.10 days, p = 0.908) and LOS (mean duration 10.59 vs. 10.70 days, p = 0.865), tendency to higher rate of vomiting, diarrhoea, abdominal distension	+ safe
Smedley et al. 2004 [173]	Ib	randomized controlled trial	n = 179	abdominal – lower gastrointestinal	perioperative ONS vs. no ONS vs. preoperative only vs. postoperative only	perioperative ONS: postoperative significantly less weight loss (p < 0.050), fewer minor complications (p < 0.050), cost-effective	+
Mack et al. 2004 [174]	Ib	randomized controlled trial	n = 36	pancreato-duodenectomy	TF via double-gastrojejunostomy tube vs. standard care	TF: significantly less gastro-paresis (25 % in control vs. 0 % in GJT; p = 0.03), significantly shorter LOS (15.8 ± 7.8 days in control-group vs. 11.5 ± 2.9 days in GJT-group; p = 0.01) and hospital charges (82.151 ± 56.632 $ in control-group vs. 52.589 ± 15.964 $ in GJT-group; p = 0.036)	+
Sullivan et al. 2004 [175]	Ib	randomized controlled trial	n = 57	geriatric patients with hip fracture	TF/ONS vs. standard care	TF: greater total daily nutrient intake during the first week, high rate of intolerance to TF, no difference in the rate of postoperative life-threatening complications or mortality within six months	±

Abbreviations: + = indicated benefits; ± = no indicated benefits; – = indicated disadvantages; CI = confidence interval; ED = elemental diet; FEED = enteral feeding; GJT = gastrojejunostomy tube; IVF = intravenous fluid; LOS = length of stay; MN = malnutrition; ONS = oral nutritional supplements; QOL = quality of life; (T)EN = (total) enteral nutrition; TF = tube feeding; (T)PN = (total) parenteral nutrition; SD = standard deviation

Die Arbeitsgruppe hat 35 kontrollierte Studien mit Endpunkten des Outcomes durchgesehen. Hierbei wurden vor allem Patienten nach gastrointestinalen Eingriffen eingeschlossen, jedoch auch nach Trauma oder Schenkelhalsfraktur. Die enterale Ernährung wurde definiert als Einsatz einer oralen bilanzierten Diät (Trinknahrung) und/oder Sondennahrung. Eine frühzeitige enterale Ernährung wurde mit einer normalen Nahrung, der parenteralen Zufuhr von Kristalloiden und einer totalen parenteralen Ernährung verglichen. 24 der 35 Studien zeigten signifikante Vorteile der enteralen Ernährung bezüglich einer Verminderung der Rate an infektiösen Komplikationen, der Krankenhausverweildauer und der Kosten (Ib).

In 8 der 35 Studien wurden keine Vorteile beobachtet [149] [159] [163] [165] [169] [170] [175] [176] (Ib). Einige Autoren wiesen auf mögliche Nachteile der enteralen Ernährung hin, welche nicht in allen Studien beobachtet wurden. Die Nachteile betrafen eine verlängerte Krankenhausverweildauer [148] (Ib), eine verminderte Lungenfunktion nach Ösophagus- und Pankreasresektion durch abdominelle Distension [162] (Ib) oder eine verzögerte Magenentleerung nach Pankreasresektion mit der Folge einer verlängerten Krankenhausverweildauer [178] (IIa). Diese Probleme könnten Folge einer zu hohen Zufuhrrate der enteralen Ernährung in der frühen postoperativen Phase sein. Bei Patienten mit schwerem Polytrauma ist besonders auf die Toleranz der Menge der enteralen Ernährung zu achten [179] (Ib) (siehe DGEM-Leitlinie „Klinische Ernährung in der Intensivmedizin“). Verglichen mit einer parenteralen Ernährung, beeinflusst eine frühe enterale Ernährung die postoperative Infektionsrate bei unterernährten Patienten mit gastrointestinalen Tumoren, jedoch nicht bei Patienten in gutem Ernährungsstatus [171] (Ib).

In 7 von 11 randomisierten kontrollierten Studien [180] [181] [182] [183] [184] [185] [186] [187] [188] [189] [190] ([Evidenztabelle 2]) wurden lediglich Surrogatparameter des Outcomes gemessen, wie z. B. positive Effekte der enteralen Ernährung auf die Stickstoffbilanz und Substrattoleranz. Vier der 11 Studien zeigten keine signifikanten Unterschiede zwischen einer frühen enteralen und einer Standard-Krankenhausernährung [182] [183] [188] [189] (Ib). Die Vorteile einer frühzeitigen enteralen Nahrungszufuhr innerhalb von 24 Stunden sind in 2 Metaanalysen (1 davon Cochrane) gezeigt worden [113] [114].

Zwei Metaanalysen von Studien, bei denen die enterale Ernährung mit einer parenteralen Ernährung bei chirurgischen und internistischen Patienten verglichen wurde, ergaben eine signifikant verminderte Rate an Infektionen [191] (Ia) und einen verkürzten Krankenhausaufenthalt [192] (Ia) bei enteral ernährten Patienten.

Auf Patienten nach gastrointestinalen Eingriffen fokussierend hat eine weitere Metaanalyse [115] von 29 Studien mit 2552 Patienten diese günstigen Auswirkungen bestätigt (Ia). Es konnte jedoch keine Verminderung der Letalität gezeigt werden.

Bei Patienten nach Schenkelhalsfraktur, die anhand des Ernährungsstatus vor der Randomisierung stratifiziert wurden, zeigte eine nächtliche nasogastrale Ernährung bei den unterernährten Patienten eine signifikante Verminderung der Rehabilitationszeit und der postoperativen Verweildauer [146] (Ib). In einer weiteren Studie mit Sondenernährung ergab sich kein Einfluss auf das Outcome im Krankenhaus; die 6-Monate-Letalität wurde jedoch reduziert [167] (Ib). In einer Studie von Delmi et al. [153] (Ib) verbesserte sich bei Einsatz von einer Trinknahrung einmal täglich das Ergebnis nach 6 Monaten signifikant durch niedrigere Komplikationsrate und Letalität.

4.1.1 Wann ist eine kombiniert enterale/parenterale („duale“) Ernährung beim chirurgischen Patienten indiziert?

Kommentar: Die Leitlinien der American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) empfehlen die Durchführung einer postoperativen parenteralen Ernährung für Patienten, die ihren Energiebedarf oral für 7 – 10 Tage nicht decken können [193]. Die Auswirkungen einer parenteralen Ernährung werden im Vergleich zu einer oralen/enteralen Standardernährung im Hinblick auf die Prognose von chirurgischen Patienten kontrovers diskutiert (siehe auch Kommentar zu 4.1) [149] [150] [151] [152] [155] [156] [157] [159] [163] [164] [165] [171] [176] [194] [195] [196] [197] [198] [199] [200] [201] ([Evidenztabelle 3]). Die Arbeitsgruppe begutachtete die gefundenen 23 randomisierten Studien von Patienten nach abdominalchirurgischen Eingriffen unter Einschluss von Patienten mit Lebertransplantation und Polytrauma. In diesen Studien wurde eine (totale) parenterale Ernährung entweder mit einer enteralen Ernährung, der Zufuhr von Kristalloiden oder einer normalen Krankenhausernährung verglichen.

Evidenztabelle 3 Randomisierte kontrollierte Studien zur perioperativen parenteralen Ernährung.

Reference	Level of evidence	Study design	Participants	OP	Type	Results	Rating
Muggia-Sullam et al. 1985 [149]	Ib	randomized controlled trial	n = 19	visceral	EN vs. TPN	no difference	±
Adams et al. 1986 [150]	Ib	randomized controlled trial	n = 46	trauma	EN vs. TPN	no difference in rate of complications and nitrogen balance	±
Bower et al. 1986 [151]	Ib	randomized controlled trial	n = 20	visceral	EN vs. TPN	in both groups adequate nutritional support lower cost for EN	–
Moore et al.1989 [152]	Ib	randomized controlled trial	n = 59	trauma	EN vs. TPN	less severe infections (17 % of TEN vs. 37 % of TPN), no difference in nitrogen balance (day 5 TEN – 0.3 ± 1.0 vs. TPN 0.1 ± 0.8 gm/day)	–
Reilly et al. 1990 [194]	Ib	randomized controlled trial	n = 28	visceral – liver transplantation	TPN ± BCAA vs. controls	better nitrogen balance and shorter LOS in intensive care with TPN, no difference for enrichment with BCAA	+
VA 1991[195]	Ib	randomized controlled trial	n = 395	malnutrition before laporotomy or non-cardiac thoractomy	7 days preoperative and 3 days postoperative TPN vs. controls	significantly less non-infectious complications in severe malnutrition (5 % vs. 43 %; p = 0.03; relative risk 0.12 (95 % CI, 0.02 – 0.91); otherwise no difference	±
Kudsk et al. 1992 [155]	Ib	randomized controlled trial	n = 98	trauma	EN vs. TPN	EN less infections (pneumonias: EN 11.8 % vs. TPN 31 %, p < 0.02; intra-abdominal abscess: EN 1.9 % vs. TPN 13.3 %, p < 0.04, and line sepsis: EN 1.9 % vs. TPN 13.3 %, p < 0.04)	–
Von Meyenfeldt et al. 1992 [156]	Ib	randomized controlled trial	n = 101	visceral	Preoperative EN vs. TPN vs. controls	less intraabdominal abscesses with weight loss > 10 % in comparison to the malnourished control group, however TEN vs. TPN comparable	+
Sandstrom et al. 1993 [138]	Ib	randomized controlled trial	n = 300	visceral	TPN vs. glucose solution	60 % of all patients were able to start eating 8 to 9 days after operation. Patients on glucose alone during 14 days had a significantly higher mortality rate. Routine TPN was advantageous in 20 % of unselected patients	±
Iovinelli et al. 1993 [157]	Ib	randomized controlled trial	n = 48	laryngectomy	EN vs. TPN	no difference in weight, triceps skin folds, mid-arm circumference, albumin, TF reduced LOS (34 ± 11 days in TPN-group vs. 26 ± 11 days in TF-group; p < 0.05)	–
Brennan et al. 1994 [196]	Ib	randomized controlled trial	n = 117	visceral – pancreas resection	TPN vs. controls	no benefit – significantly more complications in TPN (p = 0.03)	–
Dunham et al. 1994 [179]	Ib	randomized controlled trial	n = 37	severe polytrauma (ISS ≥ 15)	EN vs. TPN vss PN/EN	no difference in mortality rates between the groups, but mortality is significantly related to the nutrition-associated complications (p = 0.01)	–
Fan et al. 1994 [197]	Ib	randomized controlled trial	n = 124	visceral – liver resection	oral vs. oral + PN	low rate of complications in PN (34 % vs. 55 %; relative risk 0.66 (95 % CI 0.45 – 0.96)	+
Wicks et al. 1994 [198]	Ib	randomized controlled trial	n = 24	visceral – liver transplantation	EN vs. TPN	no difference in anthropometric parameters, intestinal function and infection rate	±
Jauch et al. 1995 [199]	Ib	randomized controlled trial	n = 44	visceral	three groups: hypocaloric glucose or xylitol/sorbitol amino acid solutions vs. NaCl 0.9 %	hypocaloric infusions regarding functional proteins and nitrogen-balance more favorable. No metabolic difference between glucose and xylitol	+
Baigrie et al. 1996 [159]	Ib	randomized controlled trial	n = 97	visceral	EN vs. TPN	tendency towards less complications in the EN group	± safe
Reynolds et al. 1997 [163]	Ib	randomized controlled trial	n = 67	visceral	EN vs. TPN	no difference in complications	±
Sand et al. 1997 [164]	Ib	randomized controlled trial	n = 29	gastrectomy	EN vs. TPN	EN more economical. TPN four times as expensive as EN	–
Shirabe et al.1997 [165]	Ib	randomized controlled trial	n = 26	liver resection	EN vs. TPN	no significant difference in outcome	±
Hu et al. 1998 [200]	Ib	randomized controlled trial	n = 40	orthopaedics – spine	TPN vs. controls	significantly lower drop in albumin and prealbumin (p < 0.025; p < 0.006), lower albumin and prealbumin correlates with the increased risk of pneumonia and urinary tract infections (p < 0.035), no significant difference in the rate of wound infections	+
Pacelli et al. 2001 [176]	Ib	randomized controlled trial	n = 241	malnutrition – visceral	EN vs. PN	no difference in the rate of complication and mortality	±
Bozzetti et al. 2001 [177]	Ib	randomized controlled trial	n = 317	malnutrition – visceral	EN vs. PN	EN: Significantly less complications (EN 34 % vs. PN 49 % [relative risk 0.69; 95 % CI 0.53 – 0.90; p = 0.005]) and reduced LOS (EN 13.4 days vs. PN 15.0 days [p = 0.009])	–
Braga et al. 2001 [171]	Ib	randomized controlled trial	n = 257	visceral stomach (n = 121), pancreas (n = 110), oesophagus (n = 26)	EN vs. PN	no difference in the rate of complications, LOS and mortality, EN 4x more economical	±

Abbreviations: + = indicated benefits; ± = no indicated benefits; – = indicated disadvantages; CI = confidence interval; BCAA = branched-chain amino acids; EN = enteral nutrition; LOS = length of hospital stay; PN = parenteral nutrition; TEN = total enteral nutrition; TF = tube feeding; TPN = total parenteral nutrition

Enterale und parenterale Ernährung wurden in 15 Studien verglichen, von denen 6 signifikante Vorteile für die enterale Ernährung zeigten, vor allem durch die niedrigere Rate an infektiösen Komplikationen, einen kürzeren Krankenhausaufenthalt und niedrigere Kosten (Ib) (siehe auch Kommentar zu 4.1). Kein signifikanter Unterschied wurde in 8 von 15 Studien gefunden, wobei die meisten Autoren dennoch die enterale Ernährung aufgrund der niedrigeren Kosten favorisieren [152] [156] [158] [169] (Ib).

Mehrere Autoren haben auf mögliche Vorteile der parenteralen Ernährung hingewiesen, wenn eine eingeschränkte Toleranz zur enteralen Ernährung durch intestinale Dysfunktion vor allem in der frühen postoperativen Phase besteht [179]. Diese ist dann auch mit einer niedrigeren Energiezufuhr assoziiert. So ist eine adäquate Energiezufuhr bei limitierter gastrointestinaler Toleranz durch eine parenterale Ernährung besser zu erreichen [202] (IIa).

Eine Metaanalyse von Braunschweig et al. [191] verglich enterale mit parenteraler Ernährung unter Einschluss von 27 Studien mit 1828 chirurgischen und nichtchirurgischen Patienten. Hier zeigte sich eine signifikant niedrigere Infektionsrate bei oraler/enteraler Ernährung. Bei mangelernährten Patienten resultierte aus der parenteralen Ernährung jedoch eine signifikant niedrigere Letalität mit einer Tendenz zu niedrigeren Infektionsraten. Heyland et al. [203] schlossen 27 Studien in einer Metaanalyse zur parenteralen Ernährung bei chirurgischen Patienten ein (Ia). Hier konnte ein Einfluss der parenteralen Ernährung auf die Letalität der chirurgischen Patienten nicht gezeigt werden. Es fand sich jedoch auch hier bei den parenteral ernährten Patienten eine niedrigere Komplikationsrate. Insgesamt kann angenommen werden, dass bei Patienten mit normalem Ernährungsstatus im Fall eingeschränkter oraler und enteraler Kalorienzufuhr (> 60 %) in den ersten 7 – 10 postoperativen Tagen eine parenterale Ernährung zur Deckung des Energiebedarfs nicht unbedingt erforderlich ist.

Eine supplementierende parenterale Ernährung (kombinierte Ernährung) ist nicht notwendig, wenn die erwartete Periode der parenteralen Ernährung unter 4 Tagen liegt. Wenn die voraussichtliche Dauer zwischen 4 und 7 Tagen liegt, kann die Ernährung hypokalorisch über einen peripheren Zugang (2 g Glukose und 1 g Aminosäuren pro kg Körpergewicht pro Tag) verabreicht werden. Berücksichtigt werden muss bei eingeschränkter Flüssigkeitstoleranz das erforderliche hohe Volumen bei peripher venöser Ernährung.

Noch immer besteht ein Mangel an kontrollierten Daten zur kombinierten Ernährung nach elektiv chirurgischen Eingriffen. Eine randomisierte kontrollierte Studie nach Ösophagusresektion zeigte eine signifikant verbesserte Insulinsensitivität und verminderte Glukosespiegel bei kombinierter Ernährung [204] (Ib). Dhaliwal et al. [205] analysierten 2004 die bis dahin durchgeführten Studien bei kritisch kranken Patienten. Zwei dieser Studien aus den 80er-Jahren kamen von derselben Arbeitsgruppe und betrafen Patienten mit schweren Verbrennungen und Trauma. In der Metaanalyse dieser Studien konnte kein Vorteil für die kombinierte Ernährung bezüglich Letalität, Infektionsrate, Krankenhausverweildauer und Länge der Beatmungsdauer gezeigt werden. Heyland et al. [206] raten deswegen in den kanadischen Leitlinien vom Beginn einer kombinierten enteralen und parenteralen Ernährung bei kritisch kranken Patienten generell ab. Empfohlen wird die individuelle Entscheidung in Abhängigkeit vom Ausmaß der enteralen Dysfunktion und Toleranz.

Für kritisch Kranke sind aktuell 3 prospektiv randomisierte multizentrische Studien erschienen, die der Frage nachgegangen sind, ob bei Patienten mit enteraler Intoleranz eine parenterale Zufuhr frühzeitig („early“) innerhalb von 4 Tagen oder spät („late“) nach 7 Tagen erfolgen sollte. Die Ergebnisse sprechen dafür, eine frühzeitige parenterale Supplementierung bei mangelernährten Patienten und solchen mit voraussichtlich längerem Intensivaufenthalt spätestens ab Tag 4 zu beginnen [207] [208] [209] [210] (siehe DGEM-Leitlinie „Klinische Ernährung in der Intensivmedizin“).

Bei großen chirurgischen Eingriffen erfolgt zumeist routinemäßig die Platzierung eines zentralen Venenkatheters. Es ist die Meinung der Expertengruppe, dass bei gegebener Indikation zur künstlichen Ernährung dieser Zugang auch für die supplementierende parenterale Substratzufuhr ggf. auch hypokalorisch, genutzt werden sollte. Eine randomisierte kontrollierte Studie hat gezeigt, dass bei einer hypokalorischen parenteralen Ernährung bis zu 25 kcal/kg KG und 1,5 g/kg KG Protein pro Tag kein erhöhtes Risiko für Hyperglykämien und infektiöse Komplikationen besteht, dies jedoch bereits zu einer signifikanten Verbesserung der Stickstoffbilanz führt [211] (Ib). Die Indikation zur Implantation eines zentralen Venenkatheters mit dem ausschließlichen Ziel einer künstlichen Ernährung sollte kritisch gestellt werden. Eine Erhöhung der Energiezufuhr kann auch über eine peripher venöse Lipidzufuhr erreicht werden. Ziel der supplementierenden parenteralen Ernährung ist die Deckung des Energiebedarfs.

Die indirekte Kalorimetrie ist die einzig validierte Messmethode zur Erfassung des Ruheenergieumsatzes eines Patienten. Allerdings ist die indirekte Kalorimetrie aufwendig und steht nicht flächendeckend zur Messung des Ruheenergieumsatzes zur Verfügung. Daneben stehen auch Näherungsformeln zur rechnerischen Ermittlung des Grundumsatzes zur Verfügung, die für den Routineeinsatz validiert sind. Dazu zählt z. B. die häufig zitierte Formel von Harris und Benedict aus dem Jahr 1919, die das Körpergewicht, die Körpergröße, das Alter und das Geschlecht berücksichtigt und grobe Richtwerte zur Errechnung des Ruheenergieumsatzes, z. B. 25 kcal/kg KG/Tag. Alle diese Näherungsformeln bilden jedoch extreme metabolische Situationen und die Stoffwechselsituation von Patienten mit extremem BMI nur ungenau ab. Hier sollte in Einzelfallabwägung über die Anwendung einer indirekten Kalorimetrie entschieden werden.

Für kritisch kranke Patienten ist zur Vermeidung von Hyperglykämien eine intensivierte Insulintherapie empfohlen worden. Die Arbeitsgruppe vertritt die Meinung, dass eine intensivierte Insulintherapie aufgrund des nicht kalkulierbaren Risikos einer Hypoglykämie für chirurgische Patienten auf der Normalstation nicht geeignet ist. Im Falle einer Erhöhung des Glukosespiegels auf > 150 mg% sollte im Fall einer parenteralen Ernährung die Glukosezufuhr reduziert werden (siehe DGEM-Leitlinie „Besonderheiten der Überwachung bei künstlicher Ernährung“ [212]).

Kommentar: In 2 randomisierten kontrollierten Studien sind die Kosten-Nutzen-Vorteile eines Dreikammerbeutels (all-in-one) gegenüber einem Mehrflaschensystem gezeigt worden [213] [214] (Ib). In der retrospektiven Analyse einer großen US-Datenbank [215] sind bei Verwendung eines Dreikammerbeutels signifikant weniger Sepsisepisoden nachgewiesen worden.

Kommentar: Die Anwendung von Ernährungsprotokollen und SOPs hat sich als vorteilhaft für die Sicherstellung der Durchführung der künstlichen Ernährung und das Erreichen des Kalorienziels gezeigt [216] [217] (III).

4.2 Gibt es eine Indikation zur parenteralen Supplementierung von Glutamin?

Kommentar: Es besteht Konsens in der Arbeitsgruppe, dass die in der multizentrischen REDOXS-Studie bei kritisch Kranken gezeigte erhöhte Letalität in der Glutamingruppe [218] (Ib) nicht den Einsatz bei elektiv chirurgischen Patienten mit postoperativer Intensivüberwachung betrifft.

Zur parenteralen Supplementierung mit Glutamin-Dipeptid hat die Arbeitsgruppe 9 kontrollierte randomisierte Studien bei chirurgischen Patienten durchgesehen [219] [220] [221] [222] [223] [224] [225] [226] [227] ([Evidenztabelle 4]). Zwei der Studien lagen nur als Abstract vor. Hierbei handelte es sich um nicht enteral ernährte chirurgische Patienten mit den Endpunkten Morbidität und Letalität. In 8 der Studien wurden Patienten vor elektiven chirurgischen Eingriffen untersucht, in einer Studie nach abdominellen Notfalleingriffen. Alle Studien zeigten signifikante Vorteile der Glutaminsupplementierung, 7 im Hinblick auf die postoperative Verweildauer und 2 im Hinblick auf die postoperative Morbidität. Dies stimmte mit den Resultaten einer früheren Metaanalyse elektiv-chirurgischer Patienten überein [228] (Ia). In einer weiteren Metaanalyse von europäischen und asiatischen nicht enteral ernährten chirurgischen Patienten bestätigten sich die Vorteile der Glutaminsupplementierung [229] (Ia). Eine signifikante Verbesserung der Erholung der postoperativen Immunfunktion wurde in 2 Studien mit immunologischen Endpunkten gezeigt [230] [231] [232] [233] (Ib).

Evidenztabelle 4 Randomisierte kontrollierte Studien zur Glutamin-Supplementierung bei parenteraler Ernährung von chirurgischen Patienten.

Reference	Level of evidence	Study design	Participants	Patients	Glutamine dosage	Results	Rating
Morlion et al. 1998 [225]	Ib	randomized controlled trial	n = 28	visceral-colorectal	0.3 g/kg/day alanine-glutamine vs. standard isonitrogen, isocaloric for 5 days postoperatively	significantly shorter LOS (6.2 days shorter), improved nitrogen-balance (cumulative balance over 5 days: – 7.9 ± 3.6 vs. – 23.0 ± 2.6 g nitrogen) and regeneration of immune defence (improved lymphocyte recovery on day 6 [2.41 ± 0.27 vs. 1.52 ± 0.17 lymphocytes/nL] and improved generation of cysteinyl-leukotrienes from polymorphonuclear neutrophil granulocytes [25.7 ± 4.89 vs. 5.03 ± 3.11 ng/mL])	+
Fürst et al. 1999 [220]	Ib	randomized controlled trial	n = 126	multicenter: visceral, thorax	0.5 g/kg/day alanine-glutamine vs. standard isonitrogen for 5 days postoperatively	significantly lower LOS, no difference in rate of complications	+
Jacobi et al. 1999 [221]	Ib	randomized controlled trial	n = 34	visceral (oesophagus, stomach)	0.4 g/kg/day glutamine for 5 days postoperatively	glutamine group postoperatively: Lower rate of complications, significantly faster compensation of HLA-DR expression on monocytes, no general advantage in postoperative immune function	+
Jian et al. 1999 [222]	Ib	randomized controlled trial	n = 120	multicenter: visceral	0.5 g/kg/day alanine-glutamine vs. standard isonitrogen, isocaloric for 6 days postoperatively	significantly lower LOS (12.5 days vs. 16.5 days; p = 0.02)	+
Powell-Tuck et al.1999 [227]	Ib	randomized controlled trial	n = 168	mixed – also visceral	supplemention of 20 g/day glutamine vs. standard for the whole period of PN	significantly lower LOS only in surgical patients (15.5 days vs. 21.7 days, p < 0.05)	+
Mertes et al. 2000 [224]	Ib	randomized controlled trial	n = 37	visceral	0.5 g/kg/day alanine-glutamine vs. standard isonitrogen, isocaloric for 5 days postoperatively	significantly lower LOS (12.8 ± 2.6 vs.17.5 ± 6.4 days; p < 0.05)	+
Karwowska et al. 2000 [223]	Ib	randomized controlled trial	n = 30	abdominal aorta surgery	0.202 g/kg/day alanine-glutamine vs. standard isonitrogen, isocaloric for 10 days postoperatively	Significantly shorter LOS (12.5 ± 1.2 vs. 15.1 ± 3.0 days, p = 0.005), significantly better nitrogen balance (POD 2 and 3 [p = 0.001], POD 4 to 7 [p < 0.001], POD 10 [p = 0.01]), improved regeneration of immune function	+
Neri et al. 2001 [226]	Ib	randomized controlled trial	n = 33	visceral	0.3 g/kg/day alanine-glutamine vs. standard isonitrogen, isocaloric for 10 days postoperatively	significantly shorter LOS (11.5 ± 2.5 vs. 15 ± 3 days; p < 0.05), significantly better nitrogen balance	+
Fuentes Orozco et al. 2004 [219]	Ib	randomized controlled trial	n = 33	visceral – secondary peritonitis	0.4 g/kg/day alanine-glutamine vs. standard isonitrogen, isocaloric for 10 days postoperatively	significantly less infectious complications (4 in study-group vs. 12 in control-group; p < 0,005)	+
Albers et al. 2005 [394]	Ib	randomized controlled trial	n = 80	newborns and children with OP on intestinal tract	0.4 g/kg/d L-glutamine in 2.5 % solution, isonitrogen, isocaloric	no significant difference in intestinal permeability, nitrogen balance and outcome	±

Abbreviations: + = indicated benefits; ± = no indicated benefits; – = indicated disadvantages; LOS = length of hospital stay; PN = parenteral nutrition; POD = postoperative day

Für gut ernährte chirurgische Patienten nach großen gastrointestinalen Eingriffen wurden in einer großen randomisierten multizentrischen Studie (n = 428) keine signifikanten Vorteile für die postoperative Komplikationsrate und die Krankenhausverweildauer bei den Patienten mit parenteraler Supplementierung mit 0,4 g Dipeptid/kg KG pro Tag vor der Operation und 5 Tage nach dem Eingriff gefunden [234].

In 3 aktuellen Metaanalysen mit Einschluss von jeweils 14, 16 und 40 prospektiven randomisierten kontrollierten Studien mit 587, 773 und mehr als 2000 Patienten sind signifikante Vorteile der Glutaminsupplementierung im Hinblick auf die infektiöse Morbidität und die Krankenhausverweildauer gezeigt worden [235] [236] [237] (Ia). Dennoch verbleibt eine gewisse Unsicherheit. Die methodologische Analyse der in die Metaanalysen eingegangenen Einzelstudien durch die ÄZQ hat eine erhebliche Inkonsistenz und Heterogenität der Einzelstudien gezeigt [238]. Dies gilt vor allem für die nicht einheitliche Definition der infektiösen Komplikationen und Heterogenität bei der Krankenhausverweildauer. Außerdem muss kritisch gesehen werden, dass die Mehrheit der in die meisten Studien eingeschlossenen Patienten, insbesondere jene mit kolorektalen Eingriffen, keiner generellen parenteralen Ernährung bedurften.

Aufgrund der aktuellen Studienlage ist aus der heutigen Sicht eine exklusive parenterale Ernährung für 5 – 7 Tage bei den meisten chirurgischen Patienten ohne komplizierten Verlauf und insbesondere nach kolorektalen Eingriffen nicht indiziert [1] [2]. Ob eine parenterale Glutaminzufuhr bei oraler/enteraler Ernährung positive Auswirkungen haben kann, ist auf der Basis der derzeitigen Daten nicht zu beantworten. Mögliche günstige Auswirkungen einer kurzfristigen perioperativen Glutamininfusion für eine Dauer von 72 Stunden mit Beginn 24 Stunden vor der Operation, bedürfen der weiteren Klärung [230].

4.3 Besteht eine Indikation zur parenteralen Supplementierung von n-3-Fettsäuren?

Kommentar: Eine Metaanalyse von 13 prospektiven randomisierten kontrollierten Studien bei 892 chirurgischen Patienten hat signifikante Vorteile der parenteralen Supplementierung mit n-3-Fettsäuren im Hinblick auf die postoperative Infektionsrate und die Krankenhausverweildauer gezeigt [239] (Ia). Dies ist in einer weiteren Metaanalyse mit Einschluss von 23 Studien und 1502 Patienten bestätigt worden [240] (Ia). Die methodologische Prüfung der Metaanalyse und der Einzelstudien hat ein Fehlen homogener Kriterien für die Definition von infektiösen Komplikationen und eine beträchtliche Heterogenität bei der Krankenhausverweildauer gezeigt [238]. Es muss außerdem kritisiert werden, dass die meisten Studien in der Mehrheit Patienten nach kolorektalen Operationen eingeschlossen haben, bei denen aus heutiger Sicht eine parenterale Ernährung nicht indiziert war. Aufgrund dieser methodologischen Probleme der Einzelstudien erhält die Empfehlung den Empfehlungsgrad B. Die möglichen Vorteile einer präoperativen 3-tägigen Infusion von n-3-Fettsäuren bedürfen weiterer Klärung [241] (Ib).

4.4 Wann ist eine präoperative künstliche Ernährung indiziert?

Kommentar: Mit dem Ziel einer Senkung der postoperativen Komplikationsrate ist beim Vorliegen einer Mangelernährung in mehreren prospektiv randomisierten Studien der Nutzen einer präoperativen künstlichen Ernährung gezeigt [147] [156] [195] [201] (Ib) und durch 2 Metaanalysen belegt worden [203] [242] (Ia). Hierbei wurden die Patienten für eine Dauer von mindestens 7 – 10 Tagen präoperativ künstlich ernährt.

Von der ESPEN ist 2006 das schwere metabolische Risiko bei Vorliegen eines der folgenden Kriterien definiert worden:

• Gewichtsverlust > 10 – 15 % innerhalb von 6 Monaten

• BMI < 18,5 kg/m²

• SGA Grad C oder NRS 2002 > 3

• Serumalbumin < 30 g/L (Ausschluss einer Leber- oder Niereninsuffizienz)

Diese Parameter reflektieren sowohl den Ernährungsstatus als auch die krankheitsassoziierte Katabolie.

Die Arbeitsgruppe beurteilt in Übereinstimmung mit der Literatur die Hypoalbuminämie als evidenzbasierten prognostischen Faktor bei chirurgischen Patienten [137] [243]. Diese ist jedoch mehr Ausdruck der Krankheitsschwere und der krankheitsassoziierten Katabolie als des Ernährungsstatus. Auch neuere Daten bestätigen die prognostische Bedeutung des Serumalbumins für das Entstehen postoperativer Komplikationen [139] [244] [245].

Sehr aktuell haben Kuppinger et al. [57] bei Patienten mit abdominalchirurgischen Eingriffen die verminderte Nahrungsaufnahme in der Woche vor der stationären Aufnahme in ihrem Patientengut als einzigen unabhängigen Risikofaktor für das Entstehen postoperativer Komplikationen herausgearbeitet.

Die Höhe des präoperativen Gewichtsverlustes und des Serumalbuminspiegels zeigten in der Untersuchung von Pacelli et al. [246] bei 145 Patienten mit Gastrektomie oder subtotaler Magenresektion keinen signifikanten Einfluss auf das Entstehen postoperativer Komplikationen (IIa). Bei genauerer Betrachtung der Daten zeigt sich jedoch, dass die so definierten Risikopatienten prozentual mehr postoperative Komplikationen aufwiesen. Die Studie war für diese Fragestellung statistisch nicht ausgelegt. Diese Studiendaten zeigen jedoch, dass die Zahl von Patienten mit Magenkarzinom und kritischem Gewichtsverlust oder erniedrigtem Serumalbumin unter 20 % liegen dürfte.

Zum Vergleich einer parenteralen und enteralen Ernährung präoperativ liegen nur wenig kontrollierte Daten vor.

In einer prospektiven randomisierten kontrollierten Studie konnte kein klarer Vorteil einer präoperativen parenteralen Ernährung gezeigt werden [156]. Die Metaanalyse von Braunschweig aus randomisierten Studien [191] spricht für die parenterale Ernährung bei mangelernährten Patienten, da eine signifikant niedrigere Letalität mit Tendenz zu niedrigeren Infektionsraten bei den mangelernährten Patienten mit parenteraler Ernährung beobachtet wurde (siehe auch 4.1). Heyland et al. [203] (Ia)haben in ihrer Metaanalyse einen günstigen Einfluss der parenteralen Ernährung auf die Senkung der Komplikationsrate nur bei den mangelernährten Patienten gezeigt (siehe auch 4.1). Jie et al. [247] haben eine aktuelle Serie von 1085 Patienten mit Nutritional Risk Screening (NRS-2002) vor abdominalchirurgischer Operation vorgestellt (IIa). 512 Patienten waren nach dem NRS Risikopatienten. Diese erhielten aufgrund der Erfahrung des Chirurgen ohne Kenntnisse über den NRS enterale oder parenterale Ernährung für 7 Tage präoperativ. Unterschiede in der Infektionsrate und der Krankenhausverweildauer wurden bei Patienten mit einem NRS von 3 und 4 im Fall einer präoperativen Ernährung nicht gefunden. Von 120 Patienten mit einem NRS von mehr als 5 profitierten diejenigen, welche eine präoperative Ernährung erhielten: signifikant niedrigere Komplikationsrate (25,6 vs. 50,6 %, p = 0,008) und kürzere Krankenhausverweildauer (13,7 ± 7,9 vs. 17,9 ± 11,3 Tage; p = 0,018). Aufgrund der Daten empfiehlt die Arbeitsgruppe, die orale oder enterale Supplementierung, wann immer möglich, zu bevorzugen. Auch für den Fall einer zur Deckung des Kalorienbedarfs notwendigen parenteralen Ernährung, wie bei einer Stenose im oberen Gastrointestinaltrakt, sollte die orale Kalorienzufuhr z. B. durch Trinknahrung erhalten bleiben.

4.4.1 Wann besteht die Indikation zur präoperativen oralen Nahrungssupplementierung/enteralen Ernährung?

Kommentar:
Orale Nahrungssupplementierung durch Trinknahrung (orale bilanzierte Diät)/enterale Ernährung

Unabhängig vom Ernährungsstatus wurde die präoperative Einnahme von Trinknahrung als eine Standardproteindiät bei allgemeinchirurgischen Patienten in 3 kontrollierten randomisierten Studien untersucht [169] [173] [248] (Ib). Während 2 Studien keinen signifikanten Unterschied im Outcome zeigten, konnte Smedley et al. [173] eine signifikante Reduktion der Rate an geringen Komplikationen beobachten. Außerdem führte die postoperative Fortsetzung der präoperativ begonnenen Einnahme von Trinknahrung zu einer Verminderung des postoperativen Gewichtsverlustes ([Evidenztabelle 6]).

Es muss kritisch diskutiert werden, dass viele der in die Studien eingeschlossenen Patienten, mit Resektionen wegen eines kolorektalen Karzinoms keine Risikopatienten waren.

Dies könnte eine Erklärung sein, warum die Metaanalyse dieser Studien [249] (Ia) keinen signifikanten Nutzen zeigte.

Bemerkenswert ist, dass Burden et al. [248] bei den Patienten mit Gewichtsverlust eine signifikante Verminderung der Rate an Wundinfektionen laut der Definition nach Buzby zeigten. Da sehr viele Patienten ihren Energiebedarf präoperativ durch die normale Ernährung nicht decken, ist es der Konsens der Arbeitsgruppe, diese Patienten unabhängig vom Ernährungsstatus zur präoperativen Einnahme oraler Trinknahrung zu motivieren.

Immunonutrition

Die präoperative Einnahme von immunmodulierender Trinknahrung, angereichert mit immunmodulierenden Substraten (Arginin, n-3-Fettsäuren und Ribonukleotiden) für 5 – 7 Tage, reduziert die postoperative Morbidität und die Länge der Krankenhauverweildauer nach großen abdominellen Tumoreingriffen [250] [251] [252] [253] (Ib). Mangelernährte Patienten scheinen davon besonders zu profitieren [254] (Ib). Für mangelernährte onkologische Patienten haben die Leitlinien der American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) eine starke Empfehlung bestätigt [255]. Mit Bezug auf die immunmodulierenden Substrate sind die meisten randomisierten Studien mit Arginin, n-3-Fettsäuren und Ribonukleotiden in gleicher Dosierung durchgeführt worden. Keine zusätzlichen Vorteile wurden in einer randomisierten kontrollierten Studie bei kardiochirurgischen Hochrisikopatienten unter zusätzlicher Supplementierung mit Glyzin gezeigt [256]. In der prospektiv kontrollierten Studie von Gianotti et al. [257] (Ib) wurden 305 gastrointestinale Tumorpatienten ohne schwere Mangelernährung zum Erhalt einer präoperativen oder perioperativen Ernährung mit der immunmodulierenden Diät randomisiert. In beiden Gruppen wurden eine signifikant verminderte infektiöse Komplikationsrate und eine verminderte Krankenhausverweildauer beobachtet. Jedoch gab es in dieser Studie lediglich eine Kontrollgruppe ohne zusätzliche Ernährung. Eine Kontrollgruppe mit Gabe einer enteralen Standardnahrung fehlte. Deshalb kann argumentiert werden, dass die beobachteten Effekte auch mit einer Standardnahrung erreichbar gewesen wären.

In weiteren randomisierten kontrollierten Studien mit Patienten nach großen abdominellen Tumoreingriffen konnten keine Vorteile bei ausschließlicher Gabe der immunmodulierenden Diät nach der Operation gezeigt werden [258] [259] (Ib). Deswegen geht die Expertengruppe davon aus, dass der größte Nutzen in der präoperativen Phase erreicht wird. Sowohl in der Analyse einer US-amerikanischen Datenbank als auch durch die Studie von Braga et al. [260] (IIa) konnte der günstige Kosten-Nutzen-Effekt der Immunonutrition gezeigt werden. Für gut ernährte Patienten kann ab einer Infektionsrate von 0,91 %, für mangelernährte Patienten > 3,31 % bereits eine Kostenersparnis erwartet werden [261] (III). Es besteht immer noch ein Mangel an gut konzipierten randomisierten kontrollierten Studien mit Fokussierung auf homogene Kollektive mit großen abdominellen chirurgischen Tumoreingriffen.

Eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie (n = 244) mit präoperativer enteraler Immunonutrition (Arginin, n-3-Fettsäuren und Ribonukleotiden) vs. einer normalen Krankenhauskost für 5 Tage ergab bei gut ernährten Magenkarzinompatienten vor elektiver Gastrektomie keine klinischen Vorteile [262] (Ib). In einer doppelblinden randomisierten Studie von Hübner et al. [263] (Ib) wurde der Einfluss einer präoperativen Immunonutrition bei chirurgischen Patienten ab einem NRS ≥ 3 untersucht. Auch hier konnten keine Vorteile in der Interventionsgruppe beobachtet werden.

Kürzlich untersuchten Sultan et al. [264] (Ib) 195 Patienten mit Ösophagus- und Magenkarzinomen in 3 Gruppen: n-3-Fettsäuren-supplementierte enterale Ernährung vs. standardenterale Ernährung für 7 Tage vor und nach Operation vs. eine ausschließlich postoperative Supplementierung. Kein Unterschied fand sich in den Gruppen in Morbidität, Letalität und Krankenhausverweildauer. Auch die HLA-DR-Expression auf Monozyten oder die aktivierten T-Lymphozyten als Surrogatparameter für die Immunabwehr waren ohne Unterschied. In einer weiteren Studie zum perioperativen Einsatz der immunmodulierenden Nahrung für 3 Tage vor und nach dem Eingriff wurde für die Interventionsgruppe ein signifikanter Anstieg bei der totalen Lymphozytenrate an Tag 3 und 5 sowie eine Verschiebung zur B-Zellproliferation an Tag 5 und 7 gezeigt [265] (Ib).

Eine Metaanalyse von 6 prospektiven randomisierten kontrollierten Studien mit Einschluss von 628 Patienten mit Operationen von Ösophagus und Magen konnte keine Konsistenz in den klinischen Outcomeparametern bei enteraler Immunonutrition zeigen [266] (Ia). Während diese Metaanalyse als Ergebnis den Einsatz der Immunonutrition bei diesen Patienten nicht rechtfertigt, muss der Einschluss von methodologisch schwachen Studien kritisiert werden. Zusätzlich sind die Heterogenität bei Verwendung verschiedener immunmodulierender Nahrungen zu nennen sowie die nicht einheitliche peri-, prä- und postoperative Applikation. Zusätzlich waren 3 der Studien zum Zeitpunkt der Gabe („Timing“) für die Beurteilung klinischer Outcomeparameter nicht ausgelegt.

In einer Cochrane-Metaanalyse von 6 qualitativ hochwertigen Studien bei Patienten mit gastrointestinalen Operationen [249] zeigte sich durch die Immunonutrition ein signifikanter Vorteil bei der postoperativen Komplikationsrate. Die Autoren selbst stehen einer allgemeinen Empfehlung jedoch zurückhaltend gegenüber [249].

Es bleibt offen, ob zukünftige Studien auf die Kombination von metabolischer und immunologischer Konditionierung mit gemischten Substanzen zielen sollen oder auf eine reine „Pharmakonutrition“ mit Einzelsubstanzen. In jedem Fall muss ein solches Konzept in ein ERAS-Protokoll integriert werden.

4.4.2 Wann ist eine präoperative parenterale Ernährung indiziert?

Kommentar: Die Vorteile einer präoperativen parenteralen Ernährung für 7 – 14 Tage sind nur evident bei Patienten mit schwerer Mangelernährung vor großen gastrointestinalen Eingriffen [195] [201].

Wenn eine parenterale Ernährung für 10 Tage präoperativ durchgeführt und postoperativ 9 Tage fortgeführt wird, ist die Komplikationsrate signifikant um 30 % niedriger mit Tendenz zur Reduktion der Letalität [201] (Ib). Zur Definition des schweren metabolischen Risikos s. o..

Durch parenterale Ernährung kann eine Erholung der physiologischen Funktion und des Körpergesamtproteins innerhalb von 7 Tagen erwartet werden. Zu einer weiteren signifikanten Verbesserung kommt es jedoch auch noch in der zweiten Woche [267] (IIa).

Es gibt keine kontrollierten Studien, welche eine präoperative parenterale Ernährung für 7 Tage mit der Dauer von 10 – 14 Tagen vergleichen. Während die ASPEN-Leitlinien die Durchführung der parenteralen Ernährung für 7 Tage [268] empfehlen, vertritt die Arbeitsgruppe die Meinung, dass bei Patienten mit schwerem metabolischem Risiko der potenzielle Nutzen einer weiteren Erholung und Konditionierung des Patienten die präoperative Verlängerung der Krankenhausverweildauer auf 10 – 14 Tage rechtfertigt.

Eine kürzlich veröffentlichte Cochrane-Analyse zur präoperativen parenteralen Ernährung bei Patienten mit gastrointestinalen Operationen zeigte eine signifikante Reduktion der Komplikationen von 45 auf 28 % [249] (Ia). Diese Autoren diskutierten einen Bias, da 3 der eingeschlossenen Studien mehr als 20 Jahre alt waren. Unklar ist, warum 2 wichtige Studien [195] [201] nicht eingeschlossen wurden.

Der früh postoperative Anstieg der Entzündungsmediatoren IL-6 und IL-8 fällt signifikant höher aus, wenn anstatt enteral parenteral ernährt wird [269] (Ib). Es muss bei einer parenteralen Ernährung eine mögliche Erweiterung des Extrazellulärraums beachtet werden. Hiermit können ein Absinken der Serumalbuminkonzentration und ein Anstieg der Rate pulmonaler Komplikationen einhergehen [270] (Ib).

Die parenterale Gabe von Glukose sollte bei Patienten, die nicht enteral ernährt werden können, in der Nacht vor der Operation erfolgen, da positive Effekte auf die postoperative Stressreaktion nach parenteraler Infusion von 1,5 – 2 g/kg KG Glukose und 1 g/kg KG Aminosäuren 16 – 20 Stunden vor der Operation gezeigt worden sind [103] (s. Empfehlung 3).

5 Postoperative Ernährung

5.1 Welche Patienten profitieren von einer frühen postoperativen Sondenernährung?

Kommentar: Aktuelle Daten einer randomisierten kontrollierten Studie bestätigen, dass die frühzeitige orale Ernährung auch bei Patienten nach partieller und totaler Magenresektion durchgeführt werden kann [3] [119] (Ib). Eine weitere prospektive randomisierte kontrollierte Studie zeigte, dass eine nasojejunale Sonde bei Patienten nach Gastrektomie nicht notwendig ist und auch keine Vorteile für die Länge der Krankenhausverweildauer bringt [118] (Ib). Nur begrenzt sind kontrollierte Daten verfügbar für Patienten nach Ösophagusresektion. Eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie bei Patienten nach totaler Laryngektomie mit primärem pharyngealem Verschluss zeigte, dass der Beginn einer oralen Ernährung am ersten Tag sicher war [271] (Ib).

Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren, Ösophaguskarzinomen, Magen- und Pankreaskarzinomen weisen durch die Tumorerkrankung per se ein erhöhtes metabolisches Risiko auf [19] [22] [23] [24] [31] [36] [38] [39] [136] (siehe DGEM-Leitlinie „Klinische Ernährung in der nichtchirurgischen Onkologie“). Erhöht ist auch das Risiko für die Entstehung septischer Komplikationen [19] [22] [23] [24] [39] [136] [272] [273]. Postoperativ ist die orale Nahrungsaufnahme häufig durch Schwellung, Verlegung oder verzögerte Magenentleerung behindert, sodass eine Deckung des Kalorienbedarfs oral nicht möglich ist.

Polytraumapatienten haben auch bei normalem Ernährungsstatus ein hohes Risiko für die Entwicklung septischer Komplikationen und eines Multiorganversagens. Zur Reduktion septischer Komplikationen soll eine frühzeitige enterale Ernährung erfolgen [152] (Ib), [66] (Ia), [155] (Ib), und dies möglichst innerhalb von 24 h, um auch einen günstigen Einfluss auf das Entstehen des Multiorganversagens zu nehmen [274]. Für Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma ist die frühzeitige enterale Ernährung mit einer geringeren Infektionsrate assoziiert und eine günstige Tendenz in Richtung Überleben und Rehabilitation gezeigt worden [275] (Ia).

5.2 Welche Sondennahrungen sollten eingesetzt werden?

Kommentar: Die meisten Patienten können adäquat mit einer Standardnahrung versorgt werden. Dies gilt auch für den Fall eines direkten Zugangs zum Dünndarm durch Feinnadelkatheterjejunostomie. Die Gabe einer Oligopeptiddiät ist nicht erforderlich.

Die verfügbaren Daten von mehreren randomisiert kontrollierten Studien zum Nutzen einer immunmodulierenden Sondennahrung mit Arginin, n-3-Fettsäuren und Ribonukleotiden mit und ohne Glutamin [276] [277] [278] [279] [280] [281] [282] [283] [284] [285] [286] [287] [288] (Ib) zeigen klinische Vorteile. In manchen dieser Studien gibt es keinen klaren Unterschied zwischen kritisch Kranken und elektiv chirurgischen Patienten auf der Intensivstation (siehe DGEM-Leitlinie „Klinische Ernährung in der Intensivmedizin“). Elf Metaanalysen haben bei allgemeinchirurgischen und Traumapatienten eine verminderte Rate postoperativer Komplikationen und nachfolgend eine Verkürzung der Krankenhausverweildauer gezeigt, eine weitere Metaanalyse auch für Kopf-Hals-Tumorpatienten [289] [290] [291] [292] [293] [294] [295] [296] [297] [298] [299] (Ia). Eine sehr aktuelle Metaanalyse schließt 26 prospektive randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 2496 Patienten ein [298]. Die methodologische Analyse der Metaanalysen [293] [294] [295] [296] und der Einzelstudien durch die ÄZQ ergab jedoch Vorbehalte gegenüber einer starken Empfehlung zum Einsatz der immunmodulierenden Formel. Dies ist der Heterogenität der Einzelstudien mit unterschiedlicher Applikation und dem Fehlen homogener Kriterien für die Definition von Komplikationen und Krankenhausverweildauer zuzuschreiben [238]. Drei randomisiert kontrollierte Studien zeigten den Nutzen einer postoperativen Immunonutrition sowohl bei mangelernährten [254] als auch bei gut ernährten Patienten mit gastrointestinalen Karzinomen [250] [251] (Ib). Bei Patienten mit Magenresektion wegen eines Karzinoms führte die frühzeitige postoperative Immunnutrition zu signifikant weniger Wundheilungsproblemen, Nahtbrüchen und Infektionen [300] (Ib).

Während die Metaanalysen von Marimuthu et al. [298] bei ausschließlich postoperativer Gabe der Immunonutrition signifikante Vorteile auf die Rate infektiöser und nicht infektiöser Komplikationen sowie die Krankenhausverweildauer zeigte, ist dies in aktuellen randomisierten klinischen Studien bei Patienten nach großen abdominalchirurgischen Eingriffen nicht gezeigt worden [258] [259] (Ib). In der Metaanalyse von Osland et al. [299] haben sich die Vorteile sowohl für die perioperative als auch die postoperative Gabe gezeigt. So ist die Frage des optimalen Zeitraums der Gabe nicht klar beantwortet. Die Arbeitsgruppe ist der Auffassung, dass günstigerweise mit der Gabe bereits präoperativ begonnen werden sollte (siehe Empfehlung 20).

Eine US-amerikanische Datenbank [261] (IIb) sowie die Daten von Braga et al. [260] (IIb) haben die Kosteneffektivität der immunmodulierenden Diäten sowohl für gut ernährte als auch für mangelernährte Patienten gezeigt.

Die Langzeitbeobachtung über 10 Jahre von 32 Patienten mit Kopf- und Halstumoren, die perioperativ eine argininangereicherte Diät erhalten hatten, zeigte für die Interventionsgruppe ein signifikant besseres Langzeit- und tumorspezifisches Überleben sowie signifikant weniger lokoregionäre Tumorrezidive [301] (Ib).

Obwohl sich in mehreren prospektiven randomisierten kontrollierten Studien bei kritisch kranken Patienten, besonders solche mit Polytrauma und Verbrennungen, Vorteile für die Anreicherung einer enteralen Diät mit Glutamin gezeigt haben [302] [303] [304] [305] (Ib), liegen derzeit keine guten Daten für Patienten nach großen abdominalchirurgischen Eingriffen oder Kopf- und Halseingriffen vor.

Für die enterale Gabe von Synbiotika mit Laktobazillen und Ballaststoffen sind in mehreren randomisierten klinischen Studien signifikante Vorteile mit niedrigerer Rate an Infektionen sowohl für Patienten nach großen abdominalchirurgischen Eingriffen (Pankreas und hepatobiliären Resektionen sowie Lebertransplantationen) als auch für Patienten mit Polytrauma gezeigt worden [306] [307] [308] [309] [310] [311] [312] [406] [407] [408] [409] [410] [411] [412] ([Evidenztabelle 5]) (Ib). Ein klinischer Unterschied in Abhängigkeit von der Gabe lebender versus hitzeabgetöteter Laktobazillen [307] [308] [309] (Ib) konnte nicht beobachtet werden. Neben der Verminderung der Rate infektiöser Komplikationen haben Kanazawa et al. [310] bei Patienten mit Gallengangkarzinomen und hepatobiliären Resektionen signifikante Vorteile im Hinblick auf die Notwendigkeit und Dauer einer Antibiotikatherapie sowie die Krankenhausverweildauer gezeigt [311] [312] (Ib) ([Evidenztabelle 5]).

Evidenztabelle 5 Randomisierte kontrollierte Studien zum Einsatz von Probiotika bei der enteralen Ernährung chirurgischer Patienten.

Reference	Level of evidence	Study design	Disease	Participants	Application period	Treatment arms	Route	Infections	Statistical significance	Mortality	Statistical significance	Rating
Rayes et al. 2002 [307]	Ib	randomized controlled trial	liver trans-plantation	n = 95	7 days postoperatively	synbiotics + enteral nutrition inactivated probiotics + prebiotics + enteral nutrition selective bowel decontamination	nasojejunal	1. 4/31 (13 %) 2. 11/32 (34 %) 3. 15/32 (48 %)	p = 0.017	0 %	n. a.	+
Rayes et al. 2005 [308]	Ib	randomized controlled trial	liver transplantation	n = 66	14 days postoperatively	synbiotics + enteral nutrition prebiotics + enteral nutrition	oral/nasojejunal	1. 1/33 (3 %) 2. 16/33 (48 %)	p < 0.05	0 %	n. a.	+
Eguchi et al. 2011 [406]	Ib	randomized controlled trial	liver donor, liver transplantation	n = 50	2 days preoperatively to 14 days postoperatively	synbiotics none	oral/tube jejunostomy	1. 1/25 (4 %) 2. 6/25 (24 %)	p = 0.033	0 %	n. a.	+
Rayes et al. 2002 [407]	Ib	randomized controlled trial	abdominal surgery	n = 90	5 days postoperatively	probiotics + enteral nutrition inactivated probiotics + enteral nutrition total parenteral nutrition + enteral nutrition	nasojejunal	1. 3/30 (10 %) 2. 3/30 (10 %) 3. 9/30 (30 %)	p = 0.01	n. a.	n. a.	+
McNaught et al. 2002 [408]	Ib	randomized controlled trial	abdominal surgery	n = 129	9 days (median) preoperatively to 5 days (median) postoperatively	probiotics standard treatment	oral	1. 7/53 (13 %) 2. 10/65 (15 %)	n.s.	1. 7/64 (11 %) 2. 2/65 (3 %)	n.s.	±
Anderson et al. 2004 [409]	Ib	randomized controlled trial	abdominal surgery	n = 137	12 days (median) preoperatively to 5 days (median) postoperatively	synbiotics placebo capsules + sucrose powder	oral	1. 20/65 (31 %) 2. 23/72 (32 %)	n.s.	1. 9/72 (13 %) 2. 5/65 (8 %)	n.s.	±
Nomura et al. 2007 [410]	Ib	randomized controlled trial	pancreato-duodenectomy	n = 70	perioperatively	probiotics placebo	nasogastral	1. 7/30 (23 %) 2. 18/34 (53 %)	p = 0.02	n. a.	n. a.	+
Rayes et al. 2007 [309]	Ib	randomized controlled trial	pancreato-duodenectomy	n = 80	1 day preoperatively to 8 days postoperatively	synbiotics + enteral nutrition prebiotics + enteral nutrition	oral/nasojejunal	1. 5/40 (13 %) 2. 16/4 (40 %)	p = 0.005	n. a.	n. a.	+
Kanazawa et al. 2005 [310]	Ib	randomized controlled trial	hepato-biliary resection	n = 44	14 days postoperatively	synbiotics + enteral nutrition enteral nutrition	jejunal	1. 4/21 (19 %) 2. 12/23 (52 %)	p < 0.05	1. 0/21 (0 %) 2. 0/23 (0 %)	n. a.	+
Sugawara et al. 2006 [311]	Ib	randomized controlled trial	hepato-biliary resection	n = 81	14 days preoperatively to 14 days postoperatively 14 days postoperatively	synbiotics + enteral nutrition (only postoperative) synbiotics + enteral nutrition	oral/jejunal	1. 5/41 (12 %) 2. 12/40 (30 %)	p < 0.05	1. 0/40 (0 %) 2. 0/41 (0 %)	n. a.	+
Usami 2011 et al. [312]	Ib	randomized controlled trial	hepatic resection	n = 61	14 days preoperatively to 11 days postoperatively	synbiotics (Bifidob., Lactob.) none	oral	1. 0/32 (0 %) 2. 5/29 (17 %)	p < 0.05	1. 0 % 2. 0 %	n. a.	+
Falcao de Arruda et al. 2004 [316]	Ib	randomized controlled trial	brain injury	n = 20	6 – 14 days	probiotics + glutamine + enteral nutrition enteral nutrition	nasoenteral	1. 5/10 (50 %) 2. 10/10 (100 %)	p = 0.03	1. 0/10 (0 %) 2. 0/10 (0 %)	n.s.	+
Kotzampassi et al. 2006 [306]	Ib	randomized controlled trial	severe multiple trauma	n = 65	15 days	synbiotics + enteral nutrition maltodextrin + enteral nutrition	PEG or nasogastral	1. 63 % 2. 90 %	p = 0.01	1. 5/35 (14 %) 2. 9/30 (30 %)	n.s.	+
Spindler-Vesel et al. 2007 [411]	Ib	randomized controlled trial	severe multiple trauma	n = 113	from ICU admission	synbiotics + enteral nutrition enteral nutrition (glutamine) enteral nutrition (fermentable fibers) enteral nutrition (peptides)	nasogastral	1. 5/26 (19 %) 2. 16/32 (50 %) 3. 17/29 (59 %) 4. 13/26 (50 %)	p = 0.021	n. a.	n. a.	+
Giama-rellos-Bourboulis et al. 2009 [412]	Ib	randomized controlled trial	multiple injuries	n = 72	15 days	synbiotics (Synbiotic 2000 forte) placebo	–	Sepsis: 1. 14 % 2. 36 % VAP: 1. 14 % 2. 33 %	p = 0.028 p = 0.047	n. a.	n. a.	+

Abbreviations: + = indicated benefits; ± = no indicated benefits; – = indicated disadvantages; ICU = Intensive Care Unit, n. a. = not applicable; n.s. = not significant; PEG = percutaneous endoscopic gastrostomy; VAP = ventilator-associated pneumonia

Eine Metaanalyse von 13 randomisierten klinischen Studien mit 962 Patienten hat für den Einsatz von Probiotika und Synbiotika bei elektiv chirurgischen Patienten eine Reduktion der postoperativen Sepsis (p = 0,03 bzw. p = 0,02) ergeben [313] (Ia). Für Traumapatienten hat eine Metaanalyse von 5 Studien mit 281 Patienten signifikante Vorteile für die Reduktion der Rate an nosokomialen Infektionen (p = 0,02), der Rate ventilatorassoziierter Pneumonien (3 Studien; p = 0,01) und der Intensivliegedauer (2 Studien; p = 0,001) gezeigt. Ein Einfluss auf die Letalität bestand nicht [314] (Ia). Die Autoren weisen auf die erhebliche Heterogenität der Studiendesigns hin. In einer danach erschienenen Studie konnten bei älteren Patienten über 70 Jahren nach gastrointestinalen Eingriffen erneut, jedoch nicht signifikante Vorteile mit einer niedrigeren Inzidenz postoperativer Infektionen in der Synbiotikagruppe gezeigt werden [315] (Ib).

Für Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma wurden in einer prospektiven randomisierten kontrollierten Studie signifikante Vorteile bei Gabe einer Formel mit Glutamin und Probiotika im Hinblick auf die Infektionsrate und die Verweildauer auf der Intensivstation gezeigt [316] (Ib).

Die Frage der am besten geeigneten Probiotikaspezies ist noch nicht geklärt. Weitere klinische Studien mit hoher Patientenzahl sind notwendig.

5.3 Wie soll die Sondenernährung postoperativ erfolgen?

Kommentar: Zahlreiche Studien haben die Vorteile einer postoperativen enteralen Ernährung über eine während der Operation distal platzierte Sonde, z. B. als Feinnadelkatheterjejunostomie (FKJ) oder nasojejunal gelegte Sonde gezeigt [280] [317] [318] [319] [320] [321] [322] [323] (IIa). Auch in prospektiven randomisierten kontrollierten Studien ist die Implantation einer FKJ zur enteralen Ernährung nach großen abdominalchirurgischen Eingriffen untersucht worden [318] [324].

Für Patienten nach Ösophagusresektion zeigte eine Beobachtungsstudie signifikante Vorteile der sicheren längerfristigen enteralen Ernährung über die FKJ, insbesondere beim Vorliegen von Anastomosenproblemen [321] (IIb), [325] (III). Für die frühzeitige enterale Ernährung nach Ösophagusresektion und die katheterassoziierten Komplikationen fand sich in einer prospektiven randomisierten kontrollierten Studie kein signifikanter Unterschied zwischen dem Einsatz einer nasoduodenalen Sonde oder einer FKJ [324] (Ib).

Da nasojejunale und nasoduodenale Sonden signifikant häufiger und früher dislozieren [73] [326] (Ia), stimmt die Arbeitsgruppe der Auffassung zu, dass die FKJ der nasojejunalen oder -duodenalen Sonde zur längerfristigen enteralen Ernährung überlegen ist [326].

Die offene oder sogar laparoskopische [327] Platzierung einer FKJ weist bei standardisierter Technik und entsprechender Erfahrung eine niedrige Komplikationsrate auf. Diese beträgt 1,5 – 6 % in den meisten Serien [319] [325] [328] [329] [330] [331] [332] [333] [334] [335] [336] [337] (III), [254] [317] (IIa).

Einige Autoren sehen den routinemäßigen Einsatz der FKJ als eine Überbehandlung an und empfehlen den Einsatz nur bei Hochrisikopatienten [338] [339] (III). Zur Risikostratifizierung haben Braga et al. [340] (IIa) bei Patienten mit Pankreatoduodenektomie einen prognostischen Score für die Voraussage schwerer postoperativer Komplikationen vorgelegt und validiert. Dieser umfasst Pankreastextur, den Pankreasgangdurchmesser, den operativen Blutverlust und den ASA-Score.

Die Vorteile einer frühzeitigen enteralen Ernährung beginnend innerhalb von 24 Stunden sind klar aufgezeigt worden [113] [114] [116] (Ia) (siehe 4.1).

Die Toleranz einer Sondennahrung muss bei Patienten mit eingeschränkter gastrointestinaler Funktion sehr kritisch beobachtet werden [179] (Ib). Es kann deswegen 5 – 7 Tage dauern, bevor die enterale Substratzufuhr den Kalorienbedarf deckt [151] [158] [320] [322]. In einzelnen Fallberichten wurden Strangulation und Dünndarmischämien insbesondere bei zu rascher Substratzufuhr bei kritisch Kranken beschrieben [339] [341] [342] [343] [344] [345] [346] [347] [348] (III).

Bei Indikation zur langzeitenteralen Ernährung (> 4 Wochen) sollte die Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) insbesondere dann erwogen werden, wenn ein abdominalchirurgischer Eingriff nicht vorgesehen ist. Dies gilt besonders für Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma oder nach neurochirurgischen Eingriffen. Bei Patienten mit geplanter kurativer Resektion eines stenosierenden Ösophaguskarzinoms und Indikation zur neoadjuvanten Radiochemotherapie sollte eine präoperative PEG nur in Abstimmung mit dem verantwortlichen Chirurgen platziert werden. Die Leitlinien zur PEG-Anlage [349] empfehlen die Intervention bei der Indikation zur enteralen Ernährung für eine Zeitdauer von 2 – 3 Wochen. Trotz niedriger Komplikationsrate ist es die Auffassung der Expertengruppe, dass die Indikation bei chirurgischen Patienten erst bei einer enteralen Ernährung von mindestens 4 Wochen und länger gestellt werden sollte.

5.4 Welchen Patienten nutzt eine enterale Ernährung nach der Entlassung aus dem Krankenhaus?

Kommentar: Bei den meisten Patienten wird nach großen gastrointestinalen Eingriffen und Pankreasresektionen, gemessen am Kalorienbedarf, die orale Kalorienzufuhr für eine längere Periode inadäquat sein. Dies bedeutet das potenzielle Risiko für eine postoperative Mangelernährung. In einer Beobachtungsstudie ist bei Patienten mit kompliziertem Verlauf und Intensivbehandlung nach der Extubation eine spontane Kalorienaufnahme nicht höher als 700 kcal/Tag gezeigt worden. Dies ist in einer Periode mit einer empfohlenen Energiezufuhr von 1,2 – 1,5-mal Ruheenergiebedarf metabolisch völlig unzureichend und macht deutlich, wie wichtig die Beobachtung der spontanen oralen Nahrungsaufnahme in der Phase der Rekonvaleszenz ist [21] (IIa).

Nach Ösophagusresektion kann bei 30 % der Patienten ein Gewichtsverlust von mehr als 15 % innerhalb von 6 Monaten erwartet werden [350] (IIb). Eine prospektive Kohortenstudie hat nur bei 10 % der Patienten mit Ösophagusresektion (n = 96), die eine Rekonstruktion als Magenhochzug erhielten, eine den allgemeinen Empfehlungen folgende ausreichende Zufuhr an Mikronährstoffen gezeigt [351] (III). Mögliche Ursachen sind der Verlust an Appetit, eine verminderte enterale Toleranz mit Dumpingsyndrom, Meteorismus und Diarrhö.

In dieser Studie war die Zahl von ernährungsbezogenen Beschwerden jedoch kein unabhängiger Risikofaktor für das Vorliegen einer suboptimalen Nahrungszufuhr [351] (III). Lighart-Melis et al. haben gezeigt, dass eine präoperativ begonnene, von einer Diätassistentin durchgeführte, intensive Ernährungstherapie bei Patienten mit neoadjuvant behandeltem Ösophaguskarzinom zu einem Erhalt des Körpergewichts führt und die Rate schwerer postoperativer Komplikationen senkt. Diese Therapie wurde nach der Entlassung routinemäßig über ein Jahr fortgesetzt [323] (IIa).

So muss beachtet werden, dass diese Patienten auch postoperativ metabolische Risikopatienten sind und damit Verlaufskontrollen des Ernährungsstatus (Minimum: BMI) einschließlich der Dokumentation der Menge an oraler Nahrungszufuhr zu empfehlen sind.

Eine Verlaufskontrolle des Ernährungsstatus kann mit der Beobachtung des BMI leicht durchgeführt werden. Jedoch ist der BMI nicht sensitiv für Unterschiede in der Körperzusammensetzung. Die bioelektrische Impedanzanalyse (BIA) ist eine leicht durchführbare, nicht invasive Methode, welche auch bei ambulanten Patienten ohne Belastung durchgeführt werden kann [352] [353]. Der intraindividuelle Verlauf kann in einem 3-Kompartiment-Model (Extrazellulärmasse, Körperzellmasse und Fettmasse) dargestellt und beobachtet werden. Das Verhältnis der Extrazellulärmasse zur Körperzellmasse und der Phasenwinkel sind einfach verfügbare Werte, welche zuverlässige und valide Informationen über den Zellgehalt des Körpers ermöglichen. Idealerweise wird die erste Untersuchung bereits vor der Operation durchgeführt.

Eine Ernährungsberatung durch eine Fachkraft wird nach großen Abdominaloperationen dringend empfohlen und von den meisten Patienten sehr gerne angenommen. Sofern bei der Operation eine FKJ implantiert wurde, kann es von Vorteil sein, diese nicht bereits bei der Entlassung aus dem Krankenhaus zu entfernen. Wenn notwendig, kann eine supplementierende enterale Ernährung über die FKJ z. B. mit 500 – 1000 kcal/Tag über Nacht über eine längere Periode erfolgen. Eine entsprechende Unterweisung des Patienten und seiner Familie ermöglicht in den meisten Fällen die Versorgung ohne Einbindung eines Pflegedienstes. Auch bei unvermeidlichem anhaltendem Gewichtsverlust kann zumindest jedoch eine Abschwächung erwartet werden [258] (IIa).

In 6 randomisierten kontrollierten Studien ([Evidenztabelle 6]) wurde eine postoperative und poststationäre Gabe von oraler Trinknahrung untersucht [161] [168] [169] [170] [173] [175]. Die verfügbaren Daten lassen die Empfehlung einer Routinegabe nicht zu, zeigen aber einen Nutzen bei der Erholung des Ernährungsstatus, eine Senkung der Komplikationsrate und Besserung des allgemeinen Wohlbefindens sowie der Lebensqualität bei den Patienten, die ihren Kalorienbedarf in der häuslichen Umgebung nicht durch die normale Ernährung decken können. Dies gilt ganz besonders für Patienten nach großen gastrointestinalen Eingriffen wie einer Gastrektomie [354], für geriatrische Patienten mit Frakturen [12] [21] [153] aber auch nach kolorektalen Resektionen [355]. Bei Einnahme einer Trinknahrung war die Energieaufnahme jeweils in der Interventionsgruppe signifikant höher als in der Kontrollgruppe [21] [175] (IIa). Bei geriatrischen Patienten war jedoch die Compliance der Einnahme von Trinknahrung gering und dies unabhängig vom Ernährungsstatus.

Evidenztabelle 6 Randomisierte kontrollierte Studien zur postoperativen und poststationären Gabe von oraler Trinknahrung.

Reference	Level of evidence	Study design	Participants	Surgery	Nutritional regimen	Results	Rating
Keele et al. 1997 [161]	Ib	randomized controlled trial	n = 100	elective moderate or major gastrointestinal surgery	in the inpatient phase: a standard hospital diet postoperatively, vs. the same diet supplemented with an ONS (ad libitum; 1.5 kcal and 0.05 g protein per mL); in the outpatient phase: home diet, vs. home diet supplemented with the ONS for four months	during the inpatient phase: ONS group had a significantly improved nutritional intake and lost less weight (2.2 [95% CI 0.9] kg vs. 4.2, [95% CI 0.78] kg; p < 0.001); ONS group maintained the hand grip strength whereas control patients showed a significant reduction (p < 0.01). Subjective levels of fatigue increased significantly above preoperative levels in control patients (p < 0.01) but not in the ONS group. Twelve patients in the control group developed complications compared with four in the ONS group (p < 0.05); in the outpatient phase: ONS group had improved nutrient intakes but there were no significant differences in indices of nutritional status or wellbeing between the group	+
Beattie et al. 2000 [168]	Ib	randomized controlled trial	n = 101	abdominal	normal food ± ONS	improved nutritional status, QOL (p < 0.001), reduced morbidity (lower chest and wound infections [7 of 52 patients in treatment-group vs. 15 of 49 patients in control-group; p < 0.05])	+
MacFie et al. 2000 [169]	Ib	randomized controlled trial	n = 100	abdominal	normal food + ONS (perioperative; preoperative; postoperative) vs. normal food alone	no difference in outcome	no routine ±
Espaulella et al. 2000 [170]	Ib	randomized controlled trial	n = 171	fracture of femoral neck	normal food + ONS vs. normal food + placebo	no advantages in regard to rehabilitation and mortality, significantly less complications over 6 months (in-hospital complications: odds ratio 1.88; 95 % CI 1.01 – 3.53, p = 0.05, total complications: odds ratio 1.94; 95 % CI 1.02 – 3.7, p = 0.04)	no routine ±
Smedley et al. 2004 [173]	Ib	randomized controlled trial	n = 179	abdominal – lower gastrointestinal	perioperative ONS vs. no ONS vs. preoperative only vs. postoperative only	perioperative ONS: postoperative. significantly less weight loss (p < 0.050), fewer minor complications (p < 0.050), cost-effective	+
Sullivan et al. 2004 [175]	Ib	randomized controlled trial	n = 57	geriatric patients with hip fracture	TF/ONS vs. standard care	TF: greater total daily nutrient intake during the first week, high rate of intolerance to TF, no difference in the rate of postoperative life-threatening complications or mortality within six months	±

Abbreviations: + = indicated benefits; ± = no indicated benefits; – = indicated disadvantages; CI = confidence interval; EN = enteral nutrition; GI = gastrointestinal; GJT = gastrojejunostomy tube; ICU = intensive care unit; LOS = length of stay; ONS = oral nutritional supplements; PN = parenteral nutrition; QOL = quality of life; TF = tube feeding

6 Besonderheiten in der Wundheilung

6.1 Wird eine Supplementierung bei Wundheilungsstörungen und chronischen Wunden empfohlen?

Kommentar: Der frühzeitige orale/enterale Kostaufbau hat klare Vorteile für chirurgische Patienten bezüglich des Auftretens postoperativer Wundinfektionen gezeigt [113] [114] [115] [116] [356] (Ia) (siehe auch Kommentar zur Empfehlung 4 – 6). Nach einer Cochrane-Analyse von Wasiak et al. [357], die anhand von 3 verfügbaren randomisierten Studien keine ausreichende Evidenz für die Empfehlung einer frühzeitigen enteralen Ernährung bei Verbrennungspatienten zeigte, hat die aktuelle Literaturanalyse in der von der ESPEN unterstützten Leitlinie zur Ernährungstherapie bei Verbrennungen dies evidenzbasiert bestätigt [358].

Zur Frage der Zusammensetzung einer oralen/enteralen Ernährung bei Wundheilungsstörung und chronischen „Problemwunden“ liegen nur wenige kontrollierte Studien, überwiegend mit kleinen Fallzahlen, vor allem bei Dekubitalulkus vor. Die adäquate Ernährung gilt auch als Komponente der Basismaßnahmen, zu denen Lagerung, Druckentlastung, Mobilisation bei der Prophylaxe und Prävention der Entstehung eines Dekubitalulkus gehören.

Eine randomisierte Studie von Theilla et al. [359] (Ib) hat bei 28 Intensivpatienten mit akutem Lungenversagen (ALI) eine Standardnahrung versus einer Diät, die reich an Eicosapentaensäure und gamma-Linolensäure ist, über 7 Tage verglichen. In der Interventionsgruppe traten signifikant weniger neue Druckulzera auf als in der Kontrollgruppe. Kein Unterschied fand sich zwischen den Gruppen im Heilungsverlauf bereits bestehender Ulzera und den Ernährungsparametern.

In der Studie von Houwing et al. [360] (Ib) wurden 103 Patienten mit einer Schenkelhalsfraktur untersucht. Die Therapiegruppe erhielt eine zusätzliche orale eiweißreiche Supplementierung von 400 mL, die auch Arginin, Zink und Antioxidanzien enthielt. In der Kontrollgruppe wurden 400 mL eines Placebos ohne die o. g. Zusätze verabreicht. Die Studie zeigte keinen signifikanten Unterschied in der Inzidenz von Druckulzera. Es fand sich jedoch eine um 9 % signifikant geringere Inzidenz von Dekubitusfällen des Stadiums II in der Therapiegruppe. Tendenziell traten die Ulzera in der Therapiegruppe später auf (3,7 vs. 1,7 Tage).

Collins et al. [361] (Ib) untersuchten in einer doppelblinden randomisierten kontrollierten Studie 38 Patienten mit einem Alter über 60 Jahre, die verschiedene Problemwunden aufwiesen. Als Ernährungsintervention wurde über 4 Wochen eine orale Trinknahrung verabreicht. Verglichen wurde der Einsatz von Lösungen mit unterschiedlicher Energiedichte (1 vs. 2 kcal/mL) und Eiweißgehalt (8,8 vs. 19,8 g/L), welche beide zusätzlich mit Zink (3,8 vs. 5,7 mg), Eisen (4,7 vs. 4,5 mg) und Vitamin C (34 vs. 75 mg) angereichert waren. In beiden Gruppen kam es zu einer signifikanten Verbesserung im Mini-Mental-Status-Test (MMST) und in einem Wundscore zur Exsudatmenge. Die Krankenhausverweildauer war ohne Unterschied.

Stratton et al. [362] führten 2005 eine Metaanalyse zur Ernährungstherapie bei Dekubitalulkus durch. In diese Metaanalyse gingen 3 randomisierte kontrollierte Studien ein. Hierbei fanden sich bei der Ernährungsintervention geringere Exsudatmengen, welche mit weniger Verbänden und kürzeren Verbandszeiten einhergingen.

Die neueren, nach dieser Metaanalyse durchgeführten, randomisierten Studien haben folgende Ergebnisse gezeigt:

In der Studie von Ohura et al. [363] (Ib) wurden 30 Patienten mit einem Dekubitus randomisiert und eine Standarddiät gegen eine zusätzliche orale Trinknahrung über 12 Wochen geprüft. Die Höhe der Kalorienzufuhr erfolgte nach Harris-Benedict (Basal Energy Expenditure × 1,1 × 1,3 – 1,5). Das Alter der Patienten lag im Durchschnitt bei 81 Jahren. Gemessen wurden die tatsächliche Kalorienaufnahme und die Veränderung der Wundfläche. Die Kalorienaufnahme war in der Therapiegruppe signifikant höher. Die Kontrollgruppe erhielt 29,1 kcal /kg KG/ Tag, die Therapiegruppe 37,9 kcal/ kg KG/ Tag. In der Beobachtungszeit nahm die Wundfläche und -tiefe in der Therapiegruppe signifikant schneller ab. Bei 7 Patienten der Interventionsgruppe vs. 4 der Kontrollgruppe kam es innerhalb der 12 Wochen zur Abheilung.

In einer randomisierten kontrollierten Studie untersuchten van Anholt et al. [364] (Ib) nicht mangelernährte Patienten mit Dekubitus. Die Therapiegruppe erhielt täglich zusätzlich 3-mal 200 mL einer oralen Trinknahrung, wohingegen der Kontrollgruppe 3-mal 200 mL einer nicht kalorischen Lösung verabreicht wurden. Die 34 Patienten wurden 8 Wochen therapiert. In der Therapiegruppe verkleinerte sich die Ulkusgröße signifikant (10,5 vs. 11,5 cm²). Auch die im PUSH-Score gemessene Ulkusschwere nahm unter der Intervention signifikant ab. In der Therapiegruppe waren der Verbrauch an Verbandsmaterial und die Zeit für Verbandswechsel pro Woche signifikant geringer. Die Häufigkeit an Exsudat verringerte sich ebenfalls.

Cereda et al. [365] (Ib) untersuchten bei älteren Patienten mit Dekubitus (n = 28) bei einer Kalorienzufuhr von 30 kcal/kg KG/Tag randomisiert den Effekt des additiven Einsatzes von 400 mL eiweißreicher oraler Trinknahrung mit Arginin, Zink und Vitamin C über 12 Wochen und einer Nachbeobachtung über 5 Monate. In beiden Gruppen kam es zu einer signifikanten Verbesserung der Heilung. Die angereicherte Ernährungsintervention führte zu einer höheren Heilungsrate mit einem signifikanten Unterschied im PUSH-Score in Woche 12 und einer signifikanten Abnahme der Wundoberfläche (– 57 vs. – 33 %) in Woche 8.
Die Effektivität der oralen Supplementierung bei Dekubituspatienten wurde ebenfalls von Soriano et al. [366] (IIa) bestätigt. In einer offenen Studie wurde 39 Patienten mit Dekubitusulzera Grad III und IV mit Arginin, Zink und Vitamin C angereicherte Trinknahrung über 3 Wochen verabreicht. In der Interventionsgruppe kam es innerhalb von 3 Wochen zu einer signifikanten Abnahme der medianen Wundoberfläche von 23,6 auf 19,2 cm² (29 %). Die mediane Heilung der Dekubitalulzera betrug 0,34 cm²/Tag. Innerhalb von 3 Wochen sanken die Exsudatmenge der infizierten Ulzera sowie die Inzidenz von nekrotischem Gewebe signifikant.

Die regelmäßige enterale Zusatzernährung in der Therapie eines Dekubitus ist somit effektiv hinsichtlich einer schnelleren Wundheilung, einer Reduktion der Exsudatmenge und geringerer Verbandswechselzeiten. Dabei sollte die Kalorienzufuhr pro Tag 30 – 35 kcal/kg Körpergewicht betragen.

In einer randomisierten kontrollierten Studie von Berger et al. (Ib) [367] wurde bei 21 Verbrennungspatienten die tägliche intravenöse Zufuhr von Kupfer (59 µmol), Selen (4,8 µmol) und Zink (574 µmol) untersucht. Hierbei fanden sich im Vergleich mit der Kontrollgruppe signifikant höhere Plasmaspiegel der Spurenelemente. In den verbrannten Hautarealen fand sich außerdem an Tag 20 ein signifikant höherer Gewebsspiegel von Selen und Zink. Innerhalb der ersten 30 Tage war die Zahl der Infektionen signifikant niedriger in der Interventionsgruppe, vor allem durch eine Reduktion der Pneumonien. Die Wundheilung war ebenfalls verbessert, was sich in einem signifikant niedrigeren Bedarf an Hautretransplantaten zeigte. Daraus folgt, dass mit der enteralen Ernährung bei Patienten mit Wundheilungsstörungen und chronischen Wunden ausreichend Mikronährstoffe wie Zink, Selen und Kupfer zugeführt werden sollten ([Evidenztabelle 7]).

Evidenztabelle 7 Studien zur Supplementierung der enteralen Ernährung bei Problemwunden.

Reference	Level of evidence	Study design	Intervention		Participants	Eligibility criteria	Outcome	Results	Rating
			Type	Period
Cereda et al. 2009 [365]	Ib	randomized controlled trial	two arms: study-group: 30 kcal/kg disease-specific nutrition treatment consisting of the standard diet plus a 400-mL oral supplement or specific enteral formula enriched with protein (20 % of the total calories), arginine, zinc, and vitamin C (p < 0.001 for all nutrients vs. control) control-group: 30 kcal/kg per day standard nutrition (hospital diet or standard enteral formula; 16 % calories from protein)	12-week follow-up	total n = 28 Study-group: n = 13 Control-group: n = 15	eligible: Residents of long-term care aged 65 and older, patients with Stage II, III, or IV lesions as assessed according to the revised (2007) National Pressure Ulcer Advisory Panel staging system. Exclusion: cute illness (e. g. infection) or chronic disease (e. g. diabetes mellitus, peripheral vascular disease, autoimmune or neoplastic disorders)	to investigate whether a disease-specific nutritional approach is more beneficial than a standard dietary approach to the healing of pressure ulcers (PUs) in institutionalized elderly patients	both groups showed significant improvement (p < 0.001). The treatment produced a higher rate of healing, the PUSH score revealing a significant difference at week 12 (– 6.1 ± 2.7 vs. – 3.3 ± 2.4; p < 0.05) and the reduction in ulcer surface area is significantly higher in the treated patients already by week 8 (– 1,140.9 ± 669.2 mm2 vs. – 571.7 ± 391.3 mm2; p < 0.05 and ~ 57 % vs. ~ 33 %; p < 0.02)	+
Theilla et al. 2007 [359]	Ib	prospective randomized controlled trial	two arms: study-group: Formula with same macronutrient composition as control-group with additions of EPA, GLA and vitamins A, C, E control-group: ready to feed, high fat, low carbohydrate, enteral formula	not given	total n = 95 Study-group: n = 46 Control-group: n = 49	eligible: acute lung injury. Exclusion: head trauma, cerebral bleeding, coagulation disorders, those receiving steroids in a dose 40.25 mg/kg/day methylprednisolone or non-steroidal anti-inflammatory agents, diarrhea, patients less than 18 years and pregnant patients	to evaluate the preventive and healing effects of an enteral diet enriched in eicosapentanoic acid (EPA) and gamma-linolenic acid (GLA) and vitamins (vitamins A, C and E) on pressure ulcers	a significantly lower rate of occurrence of new pressure ulcers in the study group compared to the control group (p < 0.05). No difference in the healing of existing pressure ulcers and nutritional parameters between the two groups	±
Berger et al. 2007 [367]	Ib	prospective, randomized controlled trial	two arms: TE-Group: daily a 250-mL 0.9 % saline solution over 12 h intravenously containing 59 µmol Cu, 4.8 µmol Se, and 574 µmol Zn and for 14 days if their burns covered 20 – 60 % BSA or for 21 days if the burns exceeded 60 % BSA vehicle (V)-group: daily a 250-mL 0.9 % saline solution for the same time as TE group containing	not given	total n = 21 TE-group: n = 11 V-group: n = 10	eligible: admission within 6 h of injury, age 16 – 65 years, burns covering > 20 % BSA, including ≥ 10 % BSA assessed as surgical on admission	to assess the effects of TE supplements on systemic substrate turnover and local protein metabolism during wound healing after major burns	plasma TE concentrations were significantly higher in the TE group. In the burned areas, the skin contents of selenium (p = 0.02) and zinc (p = 0.03) increased by day 20. The supernatantto-plasma 13C enrichment ratio in burned skin was 0.363 ± 0.094 (TE group) and 0.286 ± 0.130 (V group) after 1 h (n.s.) and 0.592 ± 0.153 (TE group) and 0.262 ± 0.171 (V group) after 6 h, which reflected lower catabolism in the TE group (p = 0.03). No significant differences in whole-body substrate turnover were found between the groups	+
Collins et al. 2005 [361]	Ib	randomized controlled trial	two arms: supplement group 1: 4 week supply of 1-kcal supplement provided 1 kcal/mL, 25 % micronutrients, 1050 kJ (~ 12 % total energy expenditure), 8.8 g of protein, 3.8 mg of zinc, 4.7 mg of iron, and 34 mg of vitamin C supplement group 2: 4 week supply of 2-kcal supplement provided approximately 50 % micronutrients, 1995 kJ (~ 25 % of total energy expenditure), 19.8 g of protein, 5.7 mg of zinc, 4.5 mg of iron, and 75 mg of vitamin C	not given	total n = 38 supplement group 1: n = 20 supplement group 2: n = 18	eligible: Subjects with all types of wounds including skin grafts, lacerations, skin tears, ulcers, pressure ulcers, and postsurgical wounds if they were older than 60 y and able to give informed consent; exclusion: Subjects with an allergy or intolerance to milk-based products	to determine whether provision of oral nutritional supplements, delivered by community nurses, could improve nutritional status and wound healing in home-nursed elderly	in both groups, there was significantly greater improvement in Mini-Mental State Examination scores at week 4 (95 % CI – 2.0 – 0.001, p = 0.04) and a greater decrease in the wound effusion score (95 % CI – 2.0 – 0.0, p = 0.045). Median length of stay did not differ between groups (p > 0.05)	±
Houwing et al. 2003 [360]	Ib	randomized, controlled trial	two arms: study-group: 400 mL daily of a supplement enriched with protein, arginine, zinc and antioxidants control-group: 400 mL daily of a non-caloric, water-based placebo supplement	21 months	total n = 103 study-group: n = 51 control-group: n = 52	eligible: hip fracture. Exclusion: terminal care, metastatic hip fracture, insulin-dependent diabetes, renal disease (creatinine 4176 mmol/L), hepatic disease, morbid obesity, need for therapeutic diet incompatible with supplementation and pregnancy or lactation	to investigate the effect of a high-protein supplement enriched with arginine, zinc and antioxidants on the development of PU in patients with a hip fracture	no difference in incidence of PU between supplement (55 %) and placebo (59 %), but incidence of PU stage II showed a 9 % difference (difference: 0.091; 95 % CI: 0.07 – 0.25) between supplement (18 %) and placebo (28 %). Time of onset showed a trend (p = 0.090) towards later onset of PU with supplement than placebo	±
Ohura et al. 2011 [363]	Ib	randomized controlled trial	two arms: study-group: daily calories in the range of Basal Energy Expenditure BEEx1.1x1.3 to 1.5 control-group: same nutrition management as before participating	not given	total n = 60 study-group: n = 30 control-group: n = 30	eligible: Tube-fed patients with Stage III – IV pressure ulcers with albumin 2.5 – 3.5 g/dL, OH scale 8.5 or lower, and Braden scale 9 – 17; exclusion: current condition or history of serious liver or renal disorder, severe diabetes mellitus, arteriosclerosis obliterans, or a malignant tumor (within the past 5 years), patients with unmanageable severe general condition or unavailable pressure ulcer wounds	to evaluate the effects of nutrition intervention on nutritional states and healing of pressure ulcers by standardizing or unified factors including nursing, care and treatment	significant interactions between the presence or absence of the intervention and the intervention period were noted for nutritional states (p < 0.001 for body weight, p < 0.05 for prealbumin). Significant difference in size of ulcers between subjects in the intervention group and in the control group (p < 0.001).	+
Van Anholt et al. 2010 [364]	Ib	randomized controlled trial	two arms: ONS-group: 3 times a day 200 mL of ONS in addition to the regular diet and standard wound care for a maximum of 8 weeks control-group: 3 times a day 200 mL of a non-caloric control product in addition for a maximum of 8 weeks	15 month	total n = 43 ONS-group: n = 22 control-group: n = 21	eligible: age 18 to 90 years, at least one stage III to IV pressure ulcer according to the revised European Pressure Ulcer Advisory Panel classification system and receiving standard care and a standard (institutional) diet without nutritional supplements for at least 2 weeks before the study; exclusion: malnourished patients, as indicated by a BMI below 18.5 kg/m2 for patients 18 to 70 years old or a BMI below 21 kg/m2 for those older than 70 years, severe medical conditions, non – pressure-related ulcers (e. g., diabetic ulcers), life expectancy shorter than 6 month, receiving palliative care, use of corticosteroids, and/or dietary restrictions, i. e., a protein-restricted diet	to investigate the potential of a high-protein, arginine- and micronutrient-enriched ONS and to improve healing of pressure ulcers in non – malnourished patients who would usually not be considered for extra nutritional support	supplementation with the specific ONS accelerated pressure ulcer healing, indicated by a significantly different decrease in ulcer size compared with the control, over the period of 8 week (p ≤ 0.016). The decrease in severity score (Pressure Ulcer Scale for Healing) in the supplemented group differed significantly (p ≤ 0.033) from the control. Significantly fewer dressings were required per week in the ONS group compared with the control (p ≤ 0.045) and less time was spent per week on changing the dressings (p ≤ 0.022)	+
Frías Soriano et al. 2004 [366]	IIa	quasi-experimental trial	daily ONS	3 weeks	total n = 39	eligible: patients with grade III or IV pressure ulcers	to investigate the effectiveness of an oral nutritional supplement that is rich in protein and enriched with arginine, vitamin C and zinc on the healing of pressure ulcers	median wound area reduced significantly (p < 0.001) from 23.6 cm2 to 19.2 cm2, a reduction of 29 %. Median healing of wound area was 0.34 cm2 per day, taking approximately two days to heal 1 cm2. Within three weeks the amount of exudates in infected ulcers (p = 0.012) and the incidence of necrotic tissue (p = 0.001) reduced significantly	+

Abbreviations: + = indicated benefits; ± = no indicated benefits; – = indicated disadvantages; BEE = basal energy expenditure; CI = confidence interval; BSA = body surface area; EPA = eicosapentanoic acid; GLA = gamma linolenic acid; n.s. = not significant; ONS = oral nutritional support; PU = pressure ulcers; PUSH = pressure ulcer scale for healing; TE = trace element

7 Organtransplantation

7.1 Wann ist eine enterale Ernährung vor Organtransplantation notwendig?

Kommentar: Eine Mangelernährung bestimmt den Verlauf einer chronischen Organinsuffizienz mit. Dies gilt besonders für den funktionellen Status (siehe die entsprechenden organspezifischen Leitlinien). Ernährungsmedizinische Parameter korrelieren mit dem Outcome nach Transplantation [43] [46] [47] [50] [368] (IIa und IIb). Während der oft langen präoperativen Wartezeit sollte diese Phase zur ernährungsmedizinischen Mitbehandlung genutzt werden. Vier Interventionsstudien (2 randomisiert) zur präoperativen Ernährung von Patienten auf der Warteliste für eine Organtransplantation liegen vor [369] [370] (Ib) [371] [372] (IIa). Eine Verbesserung der ernährungsmedizinischen Parameter ist in allen 4 Studien gezeigt worden. Im Fall einer ernährungsmedizinischen Intervention konnte die Beziehung zwischen Letalität und Ernährungsstatus aufgehoben werden [46] (IIb). In einer randomisierten Studie waren die vor der Transplantation verbesserten Parameter des Ernährungsstatus ohne Einfluss auf Outcome und Letalität [370] (Ib).

Erste Ergebnisse zum Einsatz einer immunmodulierenden Diät bei Patienten auf der Warteliste für eine Lebertransplantation und für 5 Tage nach der Transplantation zeigten günstige Auswirkungen auf das Gesamtkörperprotein und eine mögliche Verminderung der Rate infektiöser Komplikationen [372] (IIa).

Zur metabolischen Konditionierung des Lebendspenders und Empfängers liegen keine Daten vor. Experimentelle Ergebnisse [373], die einen Einfluss des Ernährungsstatus auf den Leberischämie-Reperfusionsschaden zeigen, sprechen für das Konzept einer metabolischen Konditionierung z. B. durch zusätzliche präoperative Glukosedrinks.

7.2 Wann ist eine künstliche Ernährung nach Organtransplantation indiziert?

Kommentar: Insgesamt ist die Datenlage für spezifische Empfehlungen nach Lebertransplantation unbefriedigend. Dies hat eine aktuelle Cochrane-Analyse von Langer et al. [374] anhand von 13 prospektiven randomisierten Studien oder solchen mit Cross-over-Design gezeigt.

Es besteht Konsens, dass eine frühe orale/enterale Nahrungszufuhr auch bei Transplantationspatienten möglich ist [375] [376]. Im Falle einer Mangelernährung sollte diese den allgemeinen Empfehlungen entsprechend frühzeitig mit einer parenteralen Ernährung kombiniert werden.

Die Absorption und Blutspiegel von Tacrolimus werden durch eine enterale Ernährung nicht beeinflusst [377] (IIb).

Nach Lebertransplantation ist eine enterale und eine parenterale Ernährung gleichwertig [198] (Ib). Zusätzlich ist bei einer enteralen Ernährung eine Reduktion der Inzidenz viraler Infektionen gezeigt worden [378] (Ib).

Verglichen mit einer Standardformel und der Kombination mit einer selektiven Dünndarmdekontamination hat der Einsatz von Synbiotika (probiotische Bakterien wie Lactobacillus plantarum) und Präbiotika zu einer signifikanten Reduktion der Rate an Infektionen nach Lebertransplantationen geführt [307] (Ib).

Im Vergleich mit einem lediglich Präbiotika enthaltenden Supplement konnte ebenfalls bei Einsatz von Synbiotika eine signifikante Senkung der bakteriellen Infektionsrate gezeigt werden [308] (Ib).

Die Implantation einer FKJ ist auch nach Lebertransplantation sicher möglich [379] (IIb).

Eine enterale Ernährung ist auch bei erhöhter intestinaler Sekretion nach Dünndarmtransplantation möglich und kann mit niedrigen Zufuhrraten in der ersten postoperativen Woche durchgeführt werden [380] [381] [382] [383] (III).

Bei der Frage der Lipidzufuhr, haben MCT-/LCT-Emulsionen verglichen mit reinen LCT-Emulsionen günstige Auswirkungen auf die Regeneration der Funktion des retikuloendothelialen Systems gezeigt [384] (IIa). Der Stoffwechsel beider Lipidemulsionen war ohne Unterschied [385] (Ib).

Im Vergleich mit einer normalen oralen Krankenhauskost sowie einer parenteralen Supplementierung mit 20 %iger MCT-/LCT-Emulsion hat sich der Einsatz einer n-3-Fischöl-angereicherten Lipidemulsion für 7 Tage nach Lebertransplantation günstig auf das Ausmaß des Ischämieschadens, die Rate infektiöser Komplikationen und die postoperative Verweildauer ausgewirkt [386] (Ib).

Die Erfahrungen mit dem Einsatz von enteralen immunmodulierenden Nahrungen sind noch immer limitiert. Die ersten kontrollierten Daten haben nach Lebertransplantation gezeigt, dass ungünstige Effekte auf die Immunsuppression wahrscheinlich nicht auftreten [372] (IIa).

In einer bisher nicht voll publizierten randomisierten kontrollierten Studie konnten jedoch auch keine Vorteile gezeigt werden [387]. Eine andere kontrollierte Studie ist aufgrund ungenügender Rekrutierung vorzeitig abgebrochen worden [388].

Die Bedeutung einer Präkonditionierung des Organspenders und des Spenderorgans durch Hochdosisgabe von Arginin mit dem Ziel einer Bildung von Stickstoffmonoxid (NO) und einer vermehrten Bildung von Glutamin und Glutathion ist immer noch in der Diskussion.

Es liegen keine klinischen Studien zum Einsatz von Glutamin in der parenteralen Immunonutrition vor. Die Daten aus Tierexperimenten zur parenteralen Ernährung mit Glutamin nach Dünndarmtransplantation haben günstige trophische Effekte mit verminderter Mukosapermeabilität und bakterieller Translokation gezeigt [389].

So können derzeit keine Empfehlungen zum Einsatz einer Immunonutrition gegeben werden.

8 Besondere Aspekte in der Kinderchirurgie

Kommentar: Bei neugeborenen und frühgeborenen Kindern resultiert die frühzeitige enterale Ernährung in einer verbesserten Entwicklung der Immunkompetenz und im niedrigeren Risiko für septische Komplikationen [390].

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass der Energiebedarf bei Neugeborenen nach größeren chirurgischen Eingriffen um 20 % steigt und sich danach wieder innerhalb von 12 – 24 Stunden normalisiert [391]. Postoperativ wird bei Kindern eine Wasserretention während der ersten 24 Stunden beobachtet, einhergehend mit erhöhten ADH-Spiegeln. Aus diesem Grund sollte die Flüssigkeitszufuhr eingeschränkt werden und auf die Natriumzufuhr besonders geachtet werden [392] [393]. Keine Vorteile haben sich gezeigt, wenn eine parenterale Ernährung bei Neugeborenen und Kindern vor gastrointestinalen Eingriffen mit Glutamin supplementiert wurde [394] (Ib).

Ein Kurzdarmsyndrom kann bei Kindern durch genetischen/angeborenen oder erworbenen Verlust an Dünndarmresorptionsfläche entstehen. Während einer langzeitparenteralen Ernährung bestimmen assoziierte Probleme und Komplikationen wie Einschränkung der Leberfunktion, Thrombose, Embolie und Sepsis die Prognose [395].

Eine aktuelle Metaanalyse von 5 randomisierten kontrollierten Studien und 3 qualitativ guten prospektiven Kohortenstudien hat günstige Auswirkungen einer Supplementierung der parenteralen Ernährung mit n-3-Fettsäuren auf biochemische Parameter der mit dem Kurzdarm assoziierten Lebererkrankungen (IFALD) gezeigt. Diese hatten jedoch keine Auswirkungen auf die Letalität [396] (Ia). So kann sich derzeit der Einsatz einer mit n-3-Fettsäuren angereicherten parenteralen Ernährung bei Kindern nicht auf eindeutige Daten stützen. Für Kinder mit Kurzdarm und Hyperbilirubinämie (totales Bilirubin > 3 mg/dl) für mehr als 3 Monate wird auch bei adäquater parenteraler Ernährungstherapie die Vorstellung in einem Dünndarmtransplantationszentrum empfohlen [397]. Zur frühzeitigen Indikationsstellung für eine Dünndarmtransplantation kann die Dringlichkeit eingeschätzt werden [398]. Im Falle eines reversiblen Leberschadens ist die isolierte Dünndarmtransplantation anzustreben. Nach erfolgreicher Dünndarmtransplantation kann die parenterale Ernährung zumeist innerhalb weniger Monate beendet werden.

9 Besonderheiten in der bariatrischen Chirurgie

Kommentar: Konsens besteht über den frühzeitigen Beginn einer oralen Ernährung nach bariatrischen Eingriffen [399] [400] [401]. Es gibt keine Unterschiede zum Vorgehen nach Operationen des oberen Gastrointestinaltrakts. Eine hypokalorische, jedoch eiweißreiche Ernährung ist Teil der Ernährungsstrategie. Bei unkompliziertem Verlauf ist eine supplementierende parenterale Ernährung nicht erforderlich. Zusätzlich besteht das Risiko für katheterassoziierte Komplikationen [402] (IIb).

Sogar nach schweren Komplikationen bariatrischer Eingriffe hat sich eine enterale Ernährung im Hinblick auf die Senkung der Morbidität, Letalität und auch die Kosteneffektivität als günstig erwiesen [403] [404] [405] (IIa). Für die enterale Ernährung kommen nasojejunale Sonden, die FKJ oder die Gastrostomie im Restmagen in Betracht [403] [404] [405] (IIa).

Interessenkonflikt

Gemäß den AWMF-Richtlinien wurden die bestehenden potenziellen Interessenkonflikte zu Beginn der Leitlinienarbeit von allen Autoren bzw. Arbeitsgruppenmitgliedern dargelegt. Die Autoren/Arbeitsgruppenmitglieder haben bei folgenden Punkten entsprechende Angaben gemacht:
Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder Mitglied eines wissenschaftlichen Beirats eines Unternehmens: B. Reith, S. C. Bischoff, H. Lochs.
Vortragshonorare von Unternehmen: A. Weimann, B. Reith, P. Rittler, S. C. Bischoff, H. Lochs.
Finanzielle Zuwendungen für Forschungsvorhaben vonseiten eines Unternehmens: A. Weimann, J. P. Breuer, B. Reith, P. Rittler, S. C. Bischoff.
Die anderen Autoren haben keinen Interessenkonflikt.
Einzelheiten sind im Leitlinienreport des Leitlinien-Updates Klinische Ernährung hinterlegt.

^a DGCH e. V. = Deutsche Gesellschaft für Chirurgie e. V.

^b DGAI e. V. = Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V.

^c DGAV e. V. = Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e. V.

^* DGEM Steering Committee: Bischoff SC, Lochs H, Weimann A sowie das DGEM-Präsidium

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