Einleitung
Die chronische Schulterinstabilität mit knöchernen Substanzverlusten der Schultergelenkspfanne stellt
auch heute eine Herausforderung in der operativen Versorgung dar. In den vergangenen Jahren sind im Zuge
einer voranschreitenden minimalinvasiven Chirurgie arthroskopische anatomische und extraanatomische
knöcherne Augmentationsverfahren vorgestellt worden.
Dabei sollte neben der Pathomorphologie, Biologie und Biomechanik insbesondere auch das assoziierte
intraartikuläre Verletzungsspektrum sowohl der knöchernen als auch der weichteiligen Komponenten in der
Therapie Berücksichtigung finden. So ist bekannt, dass chronisch rezidivierende anteroinferiore
Schulterinstabilitäten eine hohe Prävalenz an begleitenden Weichteilpathologien, wie Bankart- bzw. ALPSA
(Anterior Labroligamentous Periosteal Sleeve Avulsion)-Läsionen, SLAP (Superior Labrum Anterior
Posterior)-Läsionen, kapsuläre Insuffizienzen, HAGL (Humeral Avulsion of Glenohumeral Ligament)-Läsionen
und Rotatorenmanschettenpartialläsionen, aufweisen [11], [13], [21].
Obwohl bei knöchern bedingten Instabilitäten die Knochenblockapposition den wesentlichen Faktor in
der Wiederherstellung der Stabilität der Schulter darstellt, sollten relevante Begleitpathologien
adressiert werden.
Obwohl bisher zu dieser Thematik keine biomechanischen Daten vorliegen ist davon auszugehen, dass eine
Kapsel-Labrum-Rekonstruktion im Anschluss an die Spananlagerung einen zusätzlichen Stabilisierungseffekt
liefert. Auch die klinischen Ergebnisse aus den offenen Knochenblockverfahren mit Versorgung der
Weichteilpathologien unterstützen diese Vermutung [16], [18].
Über die reinen ossären Substanzverluste ohne knöchernes Fragment hinaus kann eine Indikation für eine
knöcherne Augmentation auch in akuten und chronischen Fragmentdefekten des Glenoids bestehen. Eine
pathomorphologische Einteilung klassifiziert diese knöchernen Defekte in 3 Typen [15]: Der Typ I besteht in akuten Glenoidfrakturen, wobei ein Typ Ia eine knöcherne
Avulsionsläsion im Sinne einer knöchernen Bankart-Läsion, ein Typ Ib eine solitäre Glenoidfraktur und
ein Typ Ic die akute, mehrfragmentäre Situation darstellt. In Fällen einer akuten, mehrfragmentären und
nicht zu rekonstruierbaren Frakturkonfiguration kann auch hier eine knöcherne Augmentation indiziert
sein. Ein Typ II kennzeichnet den chronischen Fragmentdefekt, bei welchem das verbleibende in
Fehlstellung verheilte oder pseudarthrotische Fragment in seiner Größe nicht den vorherrschenden Defekt
widerspiegelt. Es ist nicht bekannt, ab welchem Verhältnis von Defekt zu Fragment in der chronischen
Situation ebenfalls ein knöcherner Aufbau erfolgen sollte. Womöglich sollte auch hier, bei sehr weit
medial liegendem Fragment, welches an einer Artikulation nicht mehr teilnimmt, dieses keine
Berücksichtigung finden und alleinig der vorhandene knöcherne Defekt der vorderen Pfanne für die
Indikationsstellung ausschlaggebend sein. Chronische Erosionsdefekte (Typ III) können in einen
Substanzverlust von < 25 % (Typ IIIa) und > 25 % (Typ IIIb) ohne vorliegendes Fragment unterteilt
werden. Biomechanisch sind diese Defekte gut untersucht [8], [19]. So ist aus biomechanischen Arbeiten bekannt, dass ein Glenoiddefekt von
6 mm Länge, welches einer Breite von 25 % oder einer Länge von 19 % entspricht, die Stabilität der
Schulter auch nach einem Bankart-Repair signifikant reduziert und hier die Indikation zu einem
knöchernen Aufbau besteht [20].
Dieser knöcherne Aufbau ist arthroskopisch heute sowohl anatomisch oder extraanatomisch als auch durch
intra- oder extraartikuläre Positionierung des Knochenblocks durchführbar.
Dabei bedienen sich anatomische Verfahren eines Knochenblocks aus einer anderen Körperregion als der
Schulter (z. B. Beckenkammspan, distale Tibia), welcher auf Glenoidniveau zum Ausgleich des Defekts
positioniert wird. Hingegen verändern extraanatomische Verfahren die Anatomie des Schultergürtels. Die
Art der Spanpositionierung wird durch die relative Lage des Knochenblocks zur Gelenkkapsel definiert.
Eine extraartikuläre Spanlage ist dabei durch eine Reinsertion der Kapsel am ursprünglichen Glenoid
charakterisiert, sodass der intraartikuläre Teil des Glenoids identisch bleibt.
Ob hierdurch eine Normalisierung der biomechanischen Kraftverhältnisse mit einer Reduktion des
Kraft/Flächen-Verhältnisses erreicht wird, ist fraglich.
Arthroskopische knöcherne Augmentationsverfahren
Arthroskopische knöcherne Augmentationsverfahren
Die arthroskopischen Techniken der knöchernen Augmentation von anterioren Glenoiddefekten gehen auf
etablierte Verfahren der offenen Chirurgie zurück.
Zwei grundlegende Techniken können hierbei unterschieden werden: der Korakoidtransfer und die
knöcherne Augmentation mittels eines Beckenkammspans.
Lafosse et al. publizierten 2007 die arthroskopische Modifikation des Korakoidtransfers nach Latarjet
[10] ([Abb. 1]). Die operative Intervention
wird in Beach-Chair-Position durchgeführt. Hierzu wird nach diagnostischer Arthroskopie der Processus
coracoideus präpariert. Um dies zu erreichen, muss das Rotatorenintervall reseziert werden. Nach Anlage
eines korakoidalen Portals werden 2 Bohrlöcher angelegt, mit einem Führungsfaden eine Armierung
vorgelegt und das Korakoid osteotomiert. Für die Positionierung des Transfers wird ein horizontaler
Subscapularissplit durchgeführt und abschließend dieses mit Schrauben am vorderen Pfannenrand
fixiert.
Abb. 1 Arthroskopischer Korakoidtransfer (mit freundlicher Genehmigung von Elsevier aus
Lafosse L, Lejeune E, Bouchard A et al. The arthroscopic Latarjet procedure for the treatment of
anterior shoulder instability. Arthroscopy 2007; 23: 1242.e1–1242.e5 [10]).
Für den offenen Korakoidtransfer sind mittlerweile zuverlässige Langzeitergebnisse vorhanden [7]. Hinsichtlich der arthroskopischen Technik wurden erste kurzfristige
klinische und radiologische Ergebnisse von 12 prospektiv eingeschlossenen Patienten publiziert [1]. In dem instabilitätsspezifischen Rowe-Score erzielten die Patienten 92
Punkte bei einem Außenrotationsdefizit von 6° im Vergleich zur gesunden Gegenseite. Im kurzen
Nachuntersuchungszeitraum von 12 Monaten trat eine Reluxation auf.
Arthroskopische Knochenblockstabilisation
Arthroskopische Knochenblockstabilisation
Extrakapsuläre Spanpositionierung
Ein anatomisches Knochenblockverfahren mit extrakapsulärer Spanpositionierung am vorderen Glenoidhals
wurde von Taverna et al. beschrieben [17] ([Abb. 2]).
Abb. 2 Arthroskopischer extrakapsulärer Beckenkammspan.
Operative Technik
Nach Präparation des vorderen Glenoidrands und Entnahme des Beckenkammspans werden 2 Fadenanker am
vorderen Glenoidrand platziert und jeweils ein Fadenschenkel nach anteroinferior und nach posterior
ausgeleitet. Anschließend werden mit einem Kirschner-Draht 2 Löcher im Beckenkammspan angelegt und
die beiden ventralen Fadenschenkel durch diese geführt. Durch Zug an den posterioren Fäden kann nun
der Beckenkammspan über die einliegende Drehkanüle nach intraartikulär transportiert werden. Nach
temporärer Fixierung mittels eines perkutan angelegten Kirschner-Drahts wird die endgültige
Fixierung des Spanes mit 2 Titanschrauben, die durch ein tiefes anteroinferiores Portal eingebracht
werden, durchgeführt. Abschließend wird der Kapsel-Labrum-Komplex am originären Glenoidrand fixiert,
sodass der Span letztendlich extrakapsulär zu liegen kommt.
Ergebnisse
Die Beschreibung der Technik nach Taverna et al. erfolgte am Kadavermodell, sodass zum jetzigen
Zeitpunkt keine In-vivo-Ergebnisse zu finden sind [17]. Es ist allerdings
fraglich, ob aufgrund der Verwendung von Drehkanülen jeder Glenoiddefekt ausgleichbar ist, da der
Knochenspan durch die Drehkanüle transportiert werden muss. Weiterhin sind 2 Fadenanker nur für die
Platzierung des Spanes bestimmt, was zusätzliche Kosten bedeutet. Abschließend bleibt die Frage, ob
der extrakapsulär positionierte Span ähnlichen biomechanischen Belastungen ausgesetzt ist wie z. B.
ein intraartikulär platzierter Beckenkammspan, mit daraus potenziell veränderten
Resorptionsprozessen.
Intraartikuläre Spanpositionierung
Intraartikuläre Spanpositionierung
Die Techniken der arthroskopischen intraartikulären anatomischen Techniken gehen auf die Prinzipien der
Knochenblockaugmentationen aus der offenen Chirurgie unter Verwendung eines J-förmigen oder
trikortikalen Beckenkammspans zurück [3], [14].
Arthroskopische J-Span-Plastik
Die als J-Span-Plastik nach Resch bekannte Technik ist kürzlich als arthroskopisch durchführbare
Variante beschrieben worden [2], [3] ([Abb. 3]).
Abb. 3 Arthroskopische J-Span-Plastik.
Operative Technik
Die Positionierung des Patienten erfolgt in Seitenlage. Nach Entnahme eines Beckenkammspans, analog
zur offenen Technik mit J-förmiger Präparation, werden 2 FiberWire-Fäden durch den langen Anteil und
ein K-Draht durch den kurzen Anteil des Spanes vorgelegt.
Für die arthroskopische Technik werden insgesamt 4 Portale benötigt.
Das Einbringen des Spanes erfolgt über das tiefe anteroinferiore Portal, hierzu wird von
intraartikulär ein horizontaler Split der Kapsel sowie des Subscapularis durchgeführt und die
Hautinzision des tiefen anteroinferioren Portals auf ca. 2 cm erweitert. Ein Glenoidretraktor wird
eingeführt, der beim Einbringen des Spanes als Rutsche dient. Nun wird, analog zur offenen Technik,
mit einem 15-mm-Meißel etwa 5 mm medial des Glenoidrands ein Spalt für die Aufnahme des langen
Spanschenkels geschaffen. In diesem Spalt werden 2 mit FiberWire armierte Drähte nach posterior
durchgeführt und diese Fäden mit den Fäden des J-Spans verbunden. Entlang des Glenoidretraktors kann
nun abschließend der Span unter Zug an den Fäden nach intraartikulär gebracht werden. Mit einem
Impaktor kann der Span nun eingebolzt werden, hierbei ist der Pin, der am kurzen Anteil des Spanes
eingebracht wurde, hilfreich.
Ergebnisse
Zum jetzigen Zeitpunkt existiert ein Fallbeispiel eines Patienten [3].
Ergebnisse in einer größeren Fallzahl finden sich bislang nicht. Somit ist derzeit unklar, ob diese
arthroskopische Modifikation vergleichbare Resultate wie die offenen J-Span-Plastik liefert.
Die arthroskopische trikortikale Beckenkammspanplastik
Die arthroskopische trikortikale Beckenkammspanplastik
In einer eigenen Erstbeschreibung wurde auch die intraartikuläre trikortikale Beckenkammspanplastik als
arthroskopisches Verfahren vorgestellt [14] ([Abb. 4]).
Abb. 4 Arthroskopische trikortikale Beckenkammspanplastik.
Operative Technik
Ähnlich des arthroskopischen J-Spans wird der Patient in Seitenlage positioniert und der betroffene
Arm über einen Armhalter leicht abduziert. Für diese Technik werden 4 Portale benötigt, das
posteriore Standardportal, ein anteroinferiores Portal, ein anterosuperiores oder suprabizipitales
Portal und ein tiefes anteroinferiores Portal.
Nach Anlage der Portale und Präparation des vorderen Pfannenrands erfolgt die Entnahme des
trikortikalen Knochenblocks aus dem ipsilateralen Beckenkamm. Das Einbringen des trikortikalen
Beckenkammspans erfolgt über das anteroinferiore Arbeitsportal. Hierzu muss die Drehkanüle entfernt
werden, die Hautinzision um ca. 1 cm erweiterter werden und der Knochenblock nun mit einer geraden
Fasszange eingebracht werden. Die Positionierung erfolgt zwischen Pfannenrand und Subscapularis bzw.
Kapsel-Labrum-Komplex. Die Höhenpositionierung kann mit einem über das posteriore Portal
eingebrachten Wechselstab sichergestellt werden. Sollte ein lateraler Überstand dennoch auftreten,
kann dieser nach definitiver Fixierung des Beckenkammspans mittel Kugelfräse auf die gewünschte Höhe
nivelliert werden.
Nach entsprechender Positionierung des Spanes wird über das tiefe anteroinferiore Portal der sog.
Twist-Drill Guide (Arthrex, Naples, Florida) eingebracht werden. Das Charakteristikum dieser
Spezialbohrhülse ist, dass sie ein doppellumiges Design aufweist, über welches ein 1,0-mm-K-Draht
zur temporären Fixierung und, über das 2. Lumen, die Bohrung und das Einbringen der Schrauben
erfolgen kann. Die Positionierung der Bohrhülse erfolgt nun gegen das kaudale Drittel des Spanes,
wobei die K-Draht-Führungshülse nach kranial zeigen muss. Über diesen wird nun der 1,0-mm-K-Draht
zur temporären Fixation bikortikal eingebracht.
Ein weiterer 1,0-mm-K-Draht kann nun über das eigentliche Bohrlumen eingebracht werden und dient als
Führung für den kanülierten Bohrer. Nach Gewindeschneiden kann nun die erste 3,0–3,7 × 26 mm
Bio-Compression Screw (Arthrex, Naples, Forida) eingebracht werden.
Über den ersten K-Draht kann nun die Bohrhülse 180° nach kranial geschwenkt und entsprechend o. g.
Technik die 2. Schraube parallel zur ersten eingebracht werden ([Abb. 4]).
Nach Anpassung der lateralen Ausdehnung des Spanes wird der Kapsel-Labrum-Komplex in PushLock-Technik
am orginären Glenoid fixiert. Auf diese Art und Weise wird eine partielle Deckung der ventralen
Spananteile erreicht.
Ergebnisse
Zum jetzigen Zeitpunkt wurden 15 Patienten und 16 Schultern mit dieser arthroskopischen
Beckenkammspanplastik versorgt. Entsprechend des Defektmusters wurden in 10 Patienten ein Typ-III-,
in 5 Patienten ein Typ-II- und in 1 Patient ein Typ-Ic-Glenoiddefekt klassifiziert. Hinsichtlich der
klinischen und radiologischen Untersuchungen erfolgte die Evaluation der Patienten prospektiv.
Klinische Ergebnisse
Nach einem durchschnittlichen Follow-up von 13 Monaten erzielten die Patienten im Mittel 85 Punkte im
Constant-Score, 87 Punkte im Rowe-Score, 76 % im Western Ontario Shoulder Instability Index und 84 % im
Subjective Shoulder Value.
Radiologische Ergebnisse
In der CT-Evaluation zeigte sich präoperativ ein signifikanter Unterschied der Glenoidbreite und -fläche
im Vergleich zur gesunden Gegenseite. Die unmittelbar postoperativ durchgeführte Reevaluation zeigte
eine überdimensionierte Rekonstruktion mit einer Glenoidbreite von 32,4 mm bzw. und Glenoidfläche von
997 mm2. Aufgrund einer Remodellierung des Beckenkammspans zeigt sich im weiteren Verlauf
eine Annäherung dieser Parameter an die Ausdehnung der gesunden Gegenseite, sodass nach 1 Jahr keine
signifikanten Unterschiede gemessen werden konnten. Ähnlich verhielt es sich mit dem Glenoidindex nach
Chuang et al. [4], der mit einem Wert von 1,07 nach einem Jahr keinen
Unterschied zur Gegenseite aufwies.
Diese Anpassung an anatomische Werte wurde von anderen Arbeitsgruppen beobachtet und wird auf die
Grundlage des Wolffʼschen Gesetzes zurückgeführt.
Vergleich der Techniken
Die Apposition eines Knochenblocks ist in der Lage, die normale Gelenkbiomechanik wiederherzustellen
[6].
So fanden Ghodadra et al. bei Verwendung eines auf knöchernem Glenoidniveau platzierten Beckenkammspans
oder Korakoidtransfers Normalisierungen des glenoidalen Kontaktdrucks im Vergleich zur Defektsituation.
Für den Korakoidtransfer war dies bei großen Defekten nur mit der inferioren Fläche realisierbar. Ein
konventionell platzierter Korakoidtransfer war nicht in der Lage, einen großen Glenoiddefekt komplett
auszugleichen.
Darüber hinaus konnten Giacomo et al. eine Osteolyse von 59 % des Korakoidgrafts nach offenem
Korakoidtransfer im Verlauf von 17 Monaten nachweisen [5]. Dabei war vor allem
der oberflächliche und proximale Teil des Korakoids betroffen. Die Autoren schlussfolgern aus ihren
Ergebnissen, dass an den anderen Teilen möglicherweise ein besserer knöcherner Kontakt, eine bessere
vaskuläre Anbindung, nicht zuletzt auch durch die kurzen Beuger, und bessere biomechanische
Eigenschaften durch vermehrte Belastung diese Resorption verhindern.
Auf Basis dieser Erkenntnisse muss eine andere Indikationsstellung für einen Korakoidtransfer propagiert
werden, da hier nicht der Ausgleich des knöchernen Substanzdefekts im Vordergrund steht, sondern der
durch die kurzen Beuger zusätzlich erreichte weichteilige Stabilisierungseffekt.
Auch nach freien Spanplastiken sind partielle Spanresorptionen beobachtet worden [9], [12].
Dabei zeigte sich v. a. eine Remodellierung des Spanes hin zu einer anatomischen Glenoidkonfiguration in
dem Sinne, dass die Anteile des Spanes, die außerhalb der Kapsel liegen und nicht belastet sind,
resorbiert werden.
So scheint eine aufwendige präoperative Defektvermessung zur genauen Spanmodellierung aufgrund dieser
beobachteten Resorption nicht notwendig zu sein.
Fazit
Derzeit sind gängige offene anatomische und extraanatomische Stabilisierungsverfahren für die
Schulterinstabilität mit knöchernen Glenoiddefekten in arthroskopischer Modifikation in der Literatur
beschrieben worden. Teilweise liegen bereits ermutigende kurz- und mittelfristige klinische und
radiologische Ergebnisse einiger Techniken vor. Insbesondere für die J-förmigen und trikortikalen
Beckenkammspäne konnte eine anatomische Remodellierung des Glenoids beobachtet werden. Langfristige
Ergebnisse müssen eine Überlegenheit der minimalinvasiven Techniken gegenüber klassischen offenen
Verfahren noch zeigen.
