Diabetische Polyneuropathie – Strategien bei Non-Respondern einer Schmerztherapie

Obwohl heutzutage fast jeder Patient mit einer schmerzhaften diabetischen Neuropathie (DPNP) seinem Arzt die Schmerzen mitteilt, werden nur ein Drittel in Bezug auf diese Schmerzen behandelt, konstatierte Prof. Dr. Dan Ziegler, Düsseldorf, auf einem Symposium in Leipzig. Und dies trotz guter Behandlungsmöglichkeiten. PD Dr. Roman Rolke, Bonn, stellte in diesem Zusammenhang die COMBO-DN-Studie vor, in welcher 2 bewährte Therapeutika bei Non-Respondern im Hochdosisregime und als Kombination verglichen wurden.

Die zentrale Fragestellung dieser Studie, so Rolke, war: Sollen Patienten mit schmerzhafter DPNP, die auf eine First-Line-Monotherapie nicht angesprochen haben, besser höherdosiert werden oder ist in diesem Fall eine Kombination wirkungsvoller? In einer ersten Phase der COMBO-DN-Studie wurden 804 Patienten mit DPNP über 8 Wochen entweder mit Duloxetin (60 mg/d) oder Pregabalin (300 mg/d) in der Standarddosierung behandelt. Die zweite Studienphase von ebenfalls 8 Wochen Dauer inkludierte lediglich die Non-Responder, also Patienten, bei denen eine Schmerzreduktion von weniger als 30 % erreicht wurde. Messinstrument war der Brief Pain Inventory – Modified Short Form (BPI-MSF).

Duloxetin als Monotherapie überlegen

Nach der initialen Monotherapie-Phase in Standarddosierung zeigte sich eine signifikante Überlegenheit von Duloxetin gegenüber der Behandlung mit Pregabalin (p < 0,001). Auch in Bezug auf die als Cut-off definierte Respons war Duloxetin im Vorteil: 52,0 % hatten eine 30 %ige Schmerzreduktion erreicht, im Unterschied zu 36,9 % unter Pregabalin. Die Überlegenheit von Duloxetin äußerte sich auch in einer im Vergleich zu Pregabalin stärker ausgeprägten Verbesserung der allgemeinen Aktivität, des Gehvermögens und des Schlafes.

In der zweiten Phase, also der Behandlung der Non-Responder, wurden die Monotherapien entweder hochdosiert, Duloxetin auf 120 mg/d und Pregabalin auf 600 mg/d. Oder die beiden Medikamente wurden in der Standarddosierung kombiniert. Ergebnis: Wohl konnte in jedem dieser Arme eine weitere Schmerzreduktion protokolliert werden; allerdings war kein Vorteil der hochdosierten Monotherapie versus der Kombination zu verzeichnen. Die Nebenwirkungen waren unter Duloxetin insbesondere Übelkeit und unter Pregabalin Benommenheit. Diese traten aber bereits in der Standarddosierung im bekannten Ausmaß auf. Durch die Höherdosierung oder Kombination wurden keine weiteren Signale ausgesendet, führte Rolke weiter aus. Bei unzureichender Schmerzkontrolle der DPNP sind dies also gangbare Optionen. Einschränkend fügte der Neurologe jedoch hinzu, dass bei polypharmazierten Patienten stets die Anzahl der verordneten Medikamente so gering wie möglich gehalten werden sollte. Einmal aus Gründen der Compliance, aber auch wegen möglicher Interaktionen.

Reimund Freye, Baden-Baden

Quelle: Vorsymposium: "Komplikationen bei Diabetes mellitus: Mit neuen Erkenntnissen zum individuellen Therapieziel?" im Rahmen der 48. Jahrestagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), Leipzig, 8. Mai 2013. Veranstalter: Lilly Deutschland