Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern – Apixaban im primären und sekundären Einsatz VKA überlegen

Die antikoagulatorische Therapie mit dem direkten oralen Faktor-Xa-Hemmer Apixaban (Eliquis^®) senkt das Risiko für Schlaganfall und systemische Embolie bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (NVAF) signifikant besser als Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und Acetylsalicylsäure (ASS). Das hatten die Studien ARISTOTLE [ 1 ] und AVERROES [ 2 ] gezeigt, die 2012 zur Zulassung des neuen oralen Antikoagulans (NOAK) zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit NVAF und mindestens einem weiteren Risikofaktor wie Schlaganfall oder TIA, Alter ≥ 75 Jahre, Hypertonus, Diabetes mellitus und symptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse ≥ II) führten.

In der ARISTOTLE-Studie mit über 18 000 Patienten reduzierte Apixaban Schlaganfall und systemische Embolie (primärer Endpunkt) gegenüber Warfarin um 21 %, schwere Blutungen um 31 % und die Gesamtmortalität um 11 %. Intrakranielle Blutungen wurden sogar um 58 % vermindert. In der AVERROES-Studie mit 5600 Patienten konnte Apixaban – verglichen mit ASS bei Patienten, die für VKA nicht geeignet waren – den primären Endpunkt um 55 % senken, ohne das Blutungsrisiko zu steigern: Die jährliche Ereignisrate für schwere Blutungen war mit 1,4 % versus 1,2 % vergleichbar. Diese Daten bedeuteten das endgültige Aus für ASS in der Schlaganfallprophylaxe bei VHF, wie Prof. Johann Bauersachs, Hannover, bei einem Pressegespräch in Dresden berichtete.

Überlegene Wirksamkeit unabhängig vom Ausgangsrisiko

Aktuelle Subgruppenanalysen zeigten, dass der Effekt von Apixaban auf Schlaganfall, systemische Embolie und schwere Blutungen unabhängig von den Ausgangsrisiken wie hohem CHADS₂-Score [ 3 ], eingeschränkter Nierenfunktion [ 4 ] oder Alter der Patienten [ 5 ] war. Bei Niereninsuffizienz zeigte sich, dass Patienten mit stärker eingeschränkter Funktion (eGFR ≤ 50 ml/min) besonders profitierten, so Bauersachs: „Schwere Blutungen waren in diesem Hochrisikokollektiv nur halb so häufig wie unter Warfarin.“ Auch bei älteren Patienten im Alter ab 65 Jahren beziehungsweise ab 75 Jahren war Apixaban besonders erfolgreich in der Verhinderung von Schlaganfall oder systemischer Embolie. Intrakranielle Blutungen konnten in dieser Population auf ein Drittel reduziert werden.

Subgruppenanalysen beider Studien zeigten, dass Apixaban in der Sekundärprävention noch effektiver ist: Bei Patienten mit Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA) in der Anamnese wurde das Risiko für den primären Endpunkt um 24 % und für intrakranielle Blutungen um 63 % gegenüber Warfarin gesenkt [ 6 ], gegenüber ASS sogar um 71 % bei vergleichbarer Blutungsrate [ 7 ].

Standarddosis für Apixaban ist zweimal täglich 5 mg. Bei fragilen Patienten mit Alter über 80 Jahre, Gewicht unter 60 kg und Serum-Kreatinin ≥ 1,5 mg/dl wird die Dosis halbiert (zweimal 2,5 mg/d), ohne dass es dabei zu einer verminderten Wirkung kommt.

Michael Koczorek, Bremen

Quelle: Pressegespräch „Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern mit Apixaban im klinischen Alltag – Aktuelle Aspekte und bisherige Erfahrungen“, am 11. Oktober 2013 im Rahmen der Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) in Dresden. Veranstalter: Bristol-Myers Squibb und Pfizer Deutschland.

• Literatur

• 1 Granger CB et al. NEJM 2011; 365: 981-992
• 2 Connolly SJ et al. NEJM 2011; 364: 806-817
• 3 Lopes et al. Lancet 2012; 380: 1749-1758
• 4 Hohnloser SH et al. Eur Heart J 2012; 33: 2821-2830
• 5 Halvorsen S et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61 (10_S): DOI: 10.1016/S0735-1097(13)60315-0.
• 6 Easton JD et al. Lancet Neurol 2012; 11: 503-511
• 7 Diener HC et al. Lancet Neurol 2012; 11: 225-231