Invasive Notfalltechniken – Entlastung des Pleuraraumes

Zusammenfassung

Der Einsatz invasiver Techniken am Notfallort – z.B. die Koniotomie, die Thoraxdrainage, die intraossäre Punktion oder in seltenen Fällen die Notamputation – ist bei bestehender Indikation alternativlos und für jeden Notarzt gleichermaßen eine große Herausforderung. Personelle, zeitliche und örtliche Rahmenbedingungen sind häufig ungünstig. Selbst bei regelmäßiger Teilnahme am Notarztdienst bleiben Ultima-Ratio-Maßnahmen am Notfallort, insbesondere im Rahmen pädiatrischer Notfälle, eine Seltenheit. Neben der theoretischen Ausbildung sind praxisorientierte Kurskonzepte erforderlich, um eine hohe Qualität dieser Maßnahmen zu erreichen. Dieser Artikel stellt die Entlastung des Pleuraraumes hinsichtlich Indikation, Durchführung, Problemen und Risiken bei der Anwendung an Erwachsenen und Kindern vor. Er ist der zweite Teil einer Serie von insgesamt vier Artikeln zum Thema „Invasive Notfalltechniken“.

Abstract

On-scene invasive emergency procedures, such as cricothyroidotomy, chest drain, intraosseous puncture or even on-field-amputation, are often unavoidable, when indicated, and present a major challenge for the emergency physician. Personal, temporal or local conditions are often unsuitable. Even with regular intervention by the emergency medical service, “last resort” measures occur very infrequently, particularly in relation to paediatric emergencies. Beside a theoretical education, practice-oriented course concepts are necessary to achieve a high quality of these measures. This article presents the use of decompression of the pleura on adults and children, with reference to indication, implementation, problems and risks. It is the second part of a series of four articles on the subject of invasive emergency techniques.

Kernaussagen

• Die Entlastung des Pleuraraumes ist präklinisch indiziert bei klinisch vermutetem oder diagnostiziertem Spannungspneumothorax. Ein vital stabiler Patient (z. B. mit einem Thoraxtrauma) profitiert wahrscheinlich nicht von einer präklinischen Thoraxdrainage.

• Ein schweres Thoraxtrauma wird allerdings nur in ca. 50 % aller Fälle korrekt erkannt. Präklinisch unerkannte Spannungspneumothoraces gelten dabei als eine der Haupttodesursachen beim Polytrauma.

• Eine engmaschige, repetitive Kontrolle von Vitalparametern (z. B. EKG, Blutdruck, SpO₂ und Auskultation) muss immer vorgenommen werden – v. a. hinsichtlich einer möglichen Progredienz eines Pneumothorax.

• Bei der Anlage einer Thoraxdrainage unterscheidet man die offen-chirurgische und die Punktionstechnik. Beim liegenden Patienten kann beim Spannungspneumothorax der ventrale Zugang erwogen werden, der laterale Zugangsweg wird in der Literatur insgesamt bevorzugt – vermutlich aufgrund der zunehmenden Breitenausbildung in Traumaversorgungskonzepten, z. B. nach ATLS^®.

• Die Komplikationsraten bei prä- und innerklinisch etablierten Thoraxdrainagen sind gering, in der Literatur nahezu identisch. Fehllagen sind beim ventralen Zugang eher selten.

• Der Notarzt sollte die Anlage einer präklinischen Thoraxdrainage mit den ihm jeweils zur Verfügung stehenden Mitteln sicher beherrschen.

Schlüsselwörter:

invasive Notfalltechniken - Koniotomie - Entlastung des Pleuraraumes - intraossärer Zugang - Notamputation

Key words:

invasive emergency techniques - cricothyroidotomy - decompression of the pleura - intraosseous device - on-field-amputation

• Literatur

• 1 Deakin CD, Nolan JP, Soar J et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2010; 81: 1305-1352
• 2 Soar J, Perkins GD, Abbas G et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation 2010; 81: 1400-1433
• 3 Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU). S3-Leitlinie Polytrauma/ Schwerstverletzten-Behandlung. AWMF Registrier-Nr. 012/019. http://www.AWMF.org/leitlinien (Stand: 20.06.2012)
• 4 ATLS: Advanced Trauma Life Support for doctors – Student Course Manual. 9th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2012
• 5 Waydhas C, Sauerland S. Thoraxtrauma und Thoraxdrainage: Diagnostik und Therapie – Ein systematisches Review, Teil 1: Diagnostik. Notfall Rettungsmed 2003; 6: 541-548
• 6 Bernhard M, Helm M, Mutzbauer TS et al. Invasive Notfalltechniken. Notfall Rettungsmed 2010; 13: 399-414
• 7 Aul A, Klose R. Präklinische Thoraxdrainage – Indikationen und Technik. Notfall Rettungsmed 2005; 8: 49-56
• 8 Schupfner R, Rupprecht H, Wagner W. Outcome-Analyse präklinisch gelegter Thoraxdrainagen. Zentralbl Chir 2013; 138: 334-341
• 9 Klein U, Laubinger R, Malich A et al. Erstversorgung bei Thoraxtrauma. Anaesthesist 2006; 55: 1172-1188
• 10 Aufmkolk M, Ruchholtz S, Hering M et al. Wertigkeit der subjektiven Einschätzung der Thoraxverletzungsschwere durch den Notarzt. Unfallchirurg 2003; 106: 746-753
• 11 Schlechtriemen T, Schaefer S, Stolpe E, Altemeyer KH. Präklinische Traumaversorgung von Traumapatienten in der Luftrettung. Ergebnisse des medizinischen Qualitätsmanagements bei Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma und Polytrauma der Jahre 2000 und 2001. Unfallchirurg 2002; 105: 974-985
• 12 Westhoff J, Kälicke T, Muhr G, Kutscha-Lissberg F. Die Wirklichkeit der präklinischen Versorgung des Thoraxtraumas – Ergebnisse einer prospektiven Studie. Anaesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2002; 37: 395-402
• 13 Deneuville M. Morbidity of percutaneous tube thoracostomy in trauma patients. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 673-678
• 14 Seitz S, Kanz KG, Huber-Wagner SM et al. Der präklinische Pneumothorax-Indikation und Technik für die Dekompression. Der Notarzt 2005; 21: 125-129
• 15 Bardenheuer M, Carlsson J, Tebbe U, Sturm J. Das stumpfe Thoraxtrauma. Präklinisches und frühes klinisches Management. Notfall Rettungsmed 1999; 1: 117-131
• 16 Bardenheuer M, Obertacke U, Waydhas C, Nast-Kolb D. Epidemiologie des Schwerverletzten. Eine prospektive Erfassung der präklinischen und klinischen Versorgung. Unfallchirurg 2000; 103: 355-363
• 17 Otte D, Pohlemann T, Wiese B, Krettek C. Änderung des Verletzungsmusters polytraumatisierter Patienten in den zurückliegenden 30 Jahren. Unfallchirurg 2003; 106: 448-455
• 18 Sartorelli KH, Vane DW. The diagnosis and management of children with blunt injury of the chest. Semin Pediatr Surg 2004; 13: 98-105
• 19 Cooper A, Barlow B, Di Scala C et al. Mortality and truncal injury: the pediatric perspective. J Pediatr Surg 1994; 29: 33-38
• 20 Schweigkofler U, Reimertz C, Seekamp A, Hoffmann R. Notärztliche Versorgung von Traumapatienten. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2008; 3: 423-438
• 21 Nakayama DK, Ramenofsky ML, Rowe MI. Chest injuries in childhood. Ann Surg 1989; 210: 770-775
• 22 Dietz HG, Illing P, Schmittenbecher PP et al. Hrsg. Praxis der Kinder- und Jugendtraumatologie. Heidelberg: Springer; 2011
• 23 Bölükbas S, Ghezel-Ahmadi D, Kwozalla AK, Schirren J. Diagnostik und Behandlungskonzepte beim Thoraxtrauma. Chirurg 2011; 82: 843-850
• 24 Schelzig H, Kick J, Orend KH, Sunder-Plassmann L. Thoraxverletzungen. Chirurg 2006; 77: 281-297
• 25 Biewener A, Holch M, Müller U et al. Einfluß von logistischem und medizinischem Rettungsaufwand auf die Letalität nach schwerem Trauma. Unfallchirurg 2000; 103: 137-143
• 26 Gries A, Zink W, Bernhard M et al. Einsatzrealität im Notarztdienst. Notfall Rettungsmed 2005; 8: 391-398
• 27 Regel G, Seekamp A, Pohlemann T et al. Muss der verunfallte Patient vor dem Notarzt geschützt werden?. Unfallchirurg 1998; 101: 160-175
• 28 Searl CP, Ahmed ST eds. Core Topics in Thoracic Anesthesia. Cambridge: Cambridge University; 2009
• 29 Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick M et al. Outcome in 757 severely injured patients with traumatic cardiorespiratory arrest. Resuscitation 2007; 75: 276-285
• 30 Lee C, Revell M, Porter K, Steyn R. The prehospital management of chest injuries: a consensus statement. Emerg Med J 2007; 24: 220-224
• 31 Böhmer R, Schneider T, Wolcke B Hrsg. Taschenatlas Rettungsdienst. Ingelheim: Naseweis-Verlag; 2011
• 32 Scholz B, Aul A, Kleinschmidt S. Anlage einer Thoraxdrainage. Notfall Rettungsmed 2008; 11: 325-331
• 33 Klopp M, Hoffmann H, Dienemann H. Die Thoraxdrainage. Dtsch Med Wochenschr 2009; 134: 536-539
• 34 Schupfner R, Knorr F. Pädiatrischer Notfall – Stumpfes Thoraxtrauma. Notarzt 2012; 28: 165-167
• 35 Heng K, Bystrzycki A, Fitzgerald M et al. Complication of intercostal catheter insertion using EMST techniques for chest trauma. ANZ J Surg 2004; 74: 420-423
• 36 Laws D, Neville E, Duffy J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax 2003; 58 (Suppl. 03)
• 37 Kearney PA, Rouhana SW, Burney RE. Blunt rupture of the diaphragm: Mechanism, Diagnosis and treatment. Ann Emerg Med 1998; 8: 1326-1330
• 38 Schmitz D, Waydhas C, Nast-Kolb D. Präklinische Versorgung beim Thoraxtrauma. Notfall Rettungsmed 2007; 10: 255-265
• 39 Tang AT, Velissaris TJ, Weeded DF. An evidence-based approach to drainage of the pleural cavity: evaluation of best practice. J Eval Clin Pract 2002; 8: 333-340
• 40 Waydhas C, Sauerland S. Thoraxtrauma und Thoraxdrainage: Diagnostik und Therapie – Ein systematisches Review, Teil 2: Therapie. Notfall Rettungsmed 2003; 6: 627-639
• 41 Leigh-Smith S, Harris T. Tension pneumothorax-time for a re-think?. Emerg Med J 2005; 22: 8-16
• 42 Tomlinson MA, Treasure T. Insertion of a chest drain: how to do it. Br J Hosp Med 1997; 58: 248-252
• 43 Netto FA, Shulman H, Rizoli SB et al. Are needle decompressions for tension pneumothoraces being performed appropriately for appropriate indications?. Am J Emerg Med 2008; 26: 597-602
• 44 Marinaro J, Kenny C, Smith S et al. Needle thoracostomy in trauma patients: what catheter length is adequate?. Acad Emerg Med 2003; 10: 495-495
• 45 Fitzgerald M, Mackenzie CF, Marasco S et al. Pleural decompression and drainage during trauma resuscitation. Injury 2008; 39: 9-20
• 46 Cullinane DC, Morris JA, Bass JG, Rutherford EJ. Needle thoracostomy may not be indicated in the trauma patient. Injury 2001; 32: 749-752
• 47 Jones R, Hollingsworth J. Tension pneumothoraces not responding to needle thoracocentesis. Emerg Med J 2002; 19: 176-177
• 48 Conces Jr DJ, Tarver RD, Gray WC et al. Treatment of pneumothoraces utilizing small caliber chest tubes. Chest 1988; 94: 55-57
• 49 Baldt MM, Bankier AA, Germann PS et al. Complications after emergency tube thoracostomy: assessment with CT. Radiology 1995; 195: 539-543
• 50 Genzwürker HV, Volz A, Isselhorst C, Gieser R et al. Polytrauma mit Spannungspneumothorax bei liegender Thoraxdrainage. Anaesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2005; 40: 756-761
• 51 Scalea TM, Rodriguez A, Chiu WC et al. Focused assessment with sonography for trauma (FAST): results from an international consensus conference. J Trauma 1999; 46: 466-472
• 52 Bliss D, Silen M. Pediatric thoracic trauma. Crit Care Med 2002; 30: 409-415