Akutes koronares Syndrom und Vorhofflimmern – Intensität und Dauer der antithrombotischen Therapie

Zusammenfassung

Etwa 10 % der Patienten mit akuten koronaren Syndromen (ACS) haben ein bekanntes oder neu aufgetretenes Vorhofflimmern. Dieses ist mit einer Verschlechterung der Prognose nach ACS verbunden. Die Leitlinien empfehlen eine duale Thrombozytenhemmung bei Patienten mit ACS über die Dauer von 12 Monaten. Insbesondere die perkutane koronare Intervention (PCI) mit Stentimplantation erfordert eine duale Thrombozytenhemmung mit Acetylsalicylsäure (ASS) und einem ADP-Rezeptor-Antagonisten. Probleme ergeben sich bei Patienten mit der Notwendigkeit einer oralen Antikoagulation, wie bei der häufigsten Indikation, dem Vorhofflimmern. Die Kombination von oraler Antikoagulation und dualer Plättchenhemmung ist mit einem erhöhten Risiko für Blutungskomplikationen verbunden. Es gibt eine kleinere randomisierte Studie zur antithrombotischen Therapie bei diesen Patienten, die eine niedrigere Rate von Blutungen mit einer Kombination eines Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und Clopidogrel im Vergleich zur Triple-Therapie gezeigt hat. Die neuen oralen Antikoagulantien haben konsistent zur Reduktion der Rate intrazerebraler Blutungen im Vergleich zu VKAs bei Patienten mit Vorhofflimmern geführt. Randomisierte Studien zum Einsatz dieser Substanzen nach Stentimplantation im Vergleich zu VKAs liegen nicht vor. Die Entscheidung über die Intensität und Dauer der Kombination von oraler Antikoagulation und Thrombozytenhemmung sollte daher individuell nach Stentthrombose- und Blutungs-Risiko bei dem jeweiligen Patienten getroffen werden.

Summary

Atrial fibrillation which is diagnosed in about 10 % of patients with acute coronary syndromes (ACS) is associated with an impaired prognosis after ACS. Since patients with ACS are treated with coronary stent in 60–90 % of cases a combination of oral anticaogulation and platelet inihibitors is necessary in these patients. However antithrombotic combination therapy is known to increase bleeding complications. In a small randomized trial a vitamin K antagonist (VKA) + clopidogrel decreased bleeding compared to triple therapy with VKA+clopidogre+aspirin. The new oral anticoagulants have consistently been shown to decrease bleeding complications compared to VKAs regardless of additional antiplatelet therapies. Because of the lack of randomized trials the individual decision about the intensity and duration of antithrombotic combination therapy should be based on the bleeding and ischemic risk in the individual patient.

Key words

Atrial fibrillation - acute coronary syndromes - antithrombotic therapy - bleedings